糖尿病病人的護(hù)理新版

第七章內(nèi)分泌代謝疾病病人護(hù)理第六節(jié)糖尿病病人護(hù)理

楊惠糖尿病病人的護(hù)理新版1/47重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)掌握:DM臨床表現(xiàn)；慣用護(hù)理診療及辦法；DM健康指導(dǎo)。飲食護(hù)理，運(yùn)動療法護(hù)理、病情觀察及口服降糖藥和胰島素治療護(hù)理。熟悉:DM病因、概念、處理關(guān)鍵點(diǎn)。DKA搶救配合；DKA誘因和身體情況。了解:糖尿病病理、輔助檢驗(yàn)糖尿病病人的護(hù)理新版2/47概念:糖尿病是由遺傳和環(huán)境原因相互作用引發(fā)一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征代謝疾病群。病因與機(jī)制:遺傳原因+環(huán)境原因→胰島素分泌和/或作用缺點(diǎn)→代謝紊亂→血糖↑。糖尿病病人的護(hù)理新版3/47臨床特點(diǎn):三多一少:多尿、多飲、多食及消瘦。預(yù)計(jì)我國現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴(yán)重威脅人類健康世界性公共衛(wèi)生問題。

糖尿病病人的護(hù)理新版4/47糖尿病慢性并發(fā)癥大血管（心血管、腦血管、下肢血管）微血管（眼、腎、心肌?。┥窠?jīng)眼（黃斑病變、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體病變）等、糖尿病足。糖尿病病人的護(hù)理新版5/47急性并發(fā)癥DKA.高滲性昏迷急性感染。糖尿病病人的護(hù)理新版6/47【護(hù)理評定】(一)健康史詳細(xì)問詢病人有沒有糖尿病家族史。有沒有重復(fù)病毒感染,尤其是柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒等感染史。了解病人生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動等情況,體重改變,妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等。糖尿病病人的護(hù)理新版7/47【護(hù)理評定】（二）身體情況1.代謝紊亂癥群經(jīng)典病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀,即多尿、多飲、多食和體重下降。可有皮膚瘙癢（包含外陰瘙癢）、感覺異常。糖尿病病人的護(hù)理新版8/47【護(hù)理評定】2.急性并發(fā)癥—DKA機(jī)制:酮體↑↑（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。誘因:感染、胰島素劑量不足或治療中止、飲食不妥、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉及急性心肌梗死等。糖尿病病人的護(hù)理新版9/47【護(hù)理評定】（二）身體情況2.急性并發(fā)癥—DKA臨床表現(xiàn):●前期:原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲。●中期:酸中毒時(shí)表現(xiàn)為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。深入發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量降低、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細(xì)速及血壓下降?！裢砥?各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。也有少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛等急腹癥表現(xiàn)。●血糖、血酮體顯著升高，尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。糖尿病病人的護(hù)理新版10/47【護(hù)理評定】（二）身體情況2.急性并發(fā)癥—高滲性昏迷●50～70歲，約2/3病人DM病史不顯著?！裾T因:感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分，以及一些藥品如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿藥品應(yīng)用等?！衿鸩r(shí)先有多尿、多飲，但多食不顯著或食欲減退。失水隨病程進(jìn)展逐步加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲及偏癱等，最終陷入昏迷?！裱?、血鈉及血漿滲透壓顯著升高。尿糖強(qiáng)陽性，多無酮癥。糖尿病病人的護(hù)理新版11/47【護(hù)理評定】（二）身體情況2.急性并發(fā)癥—感染癤、癰,肺結(jié)核,腎盂腎炎和膀胱炎,足癬、體癬,真菌性陰道炎。糖尿病病人的護(hù)理新版12/47【護(hù)理評定】（二）身體情況3.慢性并發(fā)癥大血管病變:腦、心及肢體動脈硬化。微血管病變:腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)及心肌組織，以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ姡稍斐赡蚨景Y、失明。神經(jīng)病變:以周圍神經(jīng)病變最常見，呈對稱性肢端感覺異常（分布如襪子和手套狀），痛覺過敏等。自主神經(jīng)病變致尿潴留、胃腸功效失調(diào)和直立性低血壓等。其它病變:白內(nèi)障、青光眼、糖尿病足等。糖尿病病人的護(hù)理新版13/47糖尿病足糖尿病病人的護(hù)理新版14/47感覺異常糖尿病病人的護(hù)理新版15/47【護(hù)理評定】（三）輔助檢驗(yàn)項(xiàng)目:血糖、尿糖測定、OGTT、GHbA1、FA，血胰島素和C-肽測定。糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn):糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/d1）或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，2h≥11.1mmol/L（200mg/d1）糖尿病病人的護(hù)理新版16/47【護(hù)理評定】（四）心理-社會情況糖尿病是一個(gè)慢性代謝性疾病,需終生治療且須嚴(yán)格控制飲食,易致失去生活樂趣感,常自訴孤獨(dú)無助,產(chǎn)生消極情緒；部分病人持消極態(tài)度,或缺乏信心不能堅(jiān)持治療；因糖尿病軀體痛苦甚至殘疾威脅,產(chǎn)生沮喪、恐懼心理。糖尿病病人的護(hù)理新版17/47【護(hù)理評定】（五）治療關(guān)鍵點(diǎn)強(qiáng)調(diào)早期、長久、綜合治療及治療方法個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)。國際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病治療“五駕馬車”,包含飲食控制、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測、藥品治療和糖尿病教育。詳細(xì)治療辦法以適當(dāng)運(yùn)動鍛煉和飲食治療為基礎(chǔ),依據(jù)病情選取口服降糖藥品和胰島素治療。糖尿病病人的護(hù)理新版18/47【護(hù)理診療及合作性問題】

1．營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量與糖尿病病人胰島素分泌和（或）作用缺點(diǎn)引發(fā)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂相關(guān)。2．有感染危險(xiǎn)與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等原因相關(guān)。3．知識缺乏:缺乏糖尿病預(yù)防和自我護(hù)理知識。4．潛在并發(fā)癥:酮癥酸中毒、高滲性昏迷。糖尿病病人的護(hù)理新版19/47【護(hù)理目標(biāo)】

病人能接收糖尿病飲食,說出糖尿病飲食基本要求,自覺參加制訂并執(zhí)行飲食計(jì)劃,體重、血糖恢復(fù)到正常范圍；能采取適當(dāng)辦法預(yù)防和控制各種感染；病人對疾病有足夠認(rèn)識和了解,掌握藥品使用方法。糖尿病病人的護(hù)理新版20/47【護(hù)理辦法】

（一）飲食護(hù)理●計(jì)算總熱量理想體重（kg）:身高（cm）－105。熱量（成人）:休息狀態(tài)—105～125.5kJ/(kg·d)（25～30kcal/(kg·d)）；輕體力勞動—25.5～146kJ/(kg·d)（30～35kcal/(kg·d)）；中度體力勞動—146～167kJ/(kg·d)（35～40kcal/(kg·d)）；重體力勞動—167kJ/(kg·d)（40kcal/(kg·d)）以上。糖尿病病人的護(hù)理新版21/47【護(hù)理辦法】

（一）飲食護(hù)理●碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪分配

碳水化合物—占50%～60%；蛋白質(zhì)—占15%（0.8～1.2g/（kg·d））；脂肪—占30%。糖尿病病人的護(hù)理新版22/47【護(hù)理辦法】

（一）飲食護(hù)理●每餐熱量合理分配l/5.2/5.2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7。糖尿病病人的護(hù)理新版23/47【護(hù)理辦法】

（一）飲食護(hù)理●食用膳食纖維:≥40g/d為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物及含糖成份低水果等。糖尿病病人的護(hù)理新版24/47【護(hù)理辦法】

（一）飲食護(hù)理●注意事項(xiàng)

①按時(shí)進(jìn)食。②控制總熱量。③限制甜食。④不宜空腹鍛煉。⑤監(jiān)測體重。糖尿病病人的護(hù)理新版25/47【護(hù)理辦法】

（二）運(yùn)動鍛煉運(yùn)動減輕體重、提升胰島素敏感性,改進(jìn)血糖和脂代謝紊亂。活動適宜,循序漸進(jìn)和長久堅(jiān)持。運(yùn)動時(shí)防低血糖反應(yīng)；做運(yùn)動日志方便觀察療效和不良反應(yīng)。糖尿病病人的護(hù)理新版26/47【護(hù)理辦法】

（三）病情觀察監(jiān)測血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。觀察有沒有酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發(fā)生。糖尿病血糖控制目標(biāo)空腹非空腹理想4.4～6.14.4～8.0尚可≤7.0≤10.0差＞7.0＞10.0注:單位—mmol/L糖尿病病人的護(hù)理新版27/47【護(hù)理辦法】

（四）用藥護(hù)理1．口服降糖藥品—四類藥品促胰島素分泌劑:磺脲類:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲非磺脲類:瑞格列奈、那格列奈雙胍類:二甲雙胍葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑:羅格列酮、吡格列酮糖尿病病人的護(hù)理新版28/47【護(hù)理辦法】

（四）用藥護(hù)理1.口服降糖藥品—促胰島素分泌劑胰島B細(xì)胞表面受體結(jié)合，促進(jìn)胰島素釋放，同時(shí)胰島素敏感性?；请孱愐缘脱欠磻?yīng)為主。從小劑量開始，餐前半小時(shí)服用；孕婦及哺乳期婦女、肝腎功效不全禁用。糖尿病病人的護(hù)理新版29/47【護(hù)理辦法】

（四）用藥護(hù)理1.口服降糖藥品—雙胍類增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，嚴(yán)重者可致乳酸性酸中毒。餐中或餐后服藥可減輕不良反應(yīng)；肝腎功效不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮癥酸中毒、孕婦及哺乳期婦女禁用。糖尿病病人的護(hù)理新版30/47【護(hù)理辦法】

（四）用藥護(hù)理1.口服降糖藥品—葡萄糖苷酶抑制劑抑制小腸黏膜葡萄糖苷酶活性而延緩葡萄糖、果糖吸收，降低餐后高血糖?？芍赂姑洝⒏篂a。餐前0～30min內(nèi)服用或進(jìn)餐時(shí)嚼服；孕婦及哺乳期婦女禁用。糖尿病病人的護(hù)理新版31/47【護(hù)理辦法】

（四）用藥護(hù)理1.口服降糖藥品—胰島素增敏劑增強(qiáng)靶組織對胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。主要不良反應(yīng)為水腫。服藥期間監(jiān)測肝功效。孕婦及哺乳期婦女禁用。糖尿病病人的護(hù)理新版32/47【護(hù)理辦法】

（四）用藥護(hù)理2．胰島素—適應(yīng)證①1型DM。②2型DM經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未取得良好控制。③DKA.高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)。④合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)、急性心肌梗死、腦卒中。⑤圍手術(shù)期、妊娠和分娩。⑥全胰腺切除引發(fā)繼發(fā)性DM。糖尿病病人的護(hù)理新版33/47【護(hù)理辦法】

（四）用藥護(hù)理2．胰島素—用藥注意事項(xiàng)①保留:4～8℃冷藏保留。②準(zhǔn)確用藥:劑型、劑量準(zhǔn)確，飯前1/2-1h，用專用注射器，皮下注射為主。③吸藥次序:先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。④注射部位:皮膚疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等，注射部位應(yīng)交替使用。⑤觀察及處理不良反應(yīng):包含低血糖反應(yīng)、胰島素過敏、注射部位皮下脂肪萎縮或增生等。糖尿病病人的護(hù)理新版34/47注射方法注射部位糖尿病病人的護(hù)理新版35/47慣用胰島素注射器材糖尿病病人的護(hù)理新版36/47【護(hù)理辦法】

（五）并發(fā)癥護(hù)理1.DKA與高滲性昏迷搶救配合①重癥監(jiān)護(hù)，絕對臥床休息，保暖，吸氧。②建立兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素輸入。③嚴(yán)密觀察和統(tǒng)計(jì)神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等改變。監(jiān)測并統(tǒng)計(jì)血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血?dú)夂碗娊赓|(zhì)改變。糖尿病病人的護(hù)理新版37/47【護(hù)理辦法】

（五）并發(fā)癥護(hù)理2.感染預(yù)防和護(hù)理指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，尤其是口腔、皮膚和會陰部清潔。注射胰島素時(shí)皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，以防感染。若發(fā)覺感染征象，及時(shí)幫助醫(yī)師處理。糖尿病病人的護(hù)理新版38/47【護(hù)理辦法】

（五）并發(fā)癥護(hù)理3.足部護(hù)理①促進(jìn)足部循環(huán)，如按摩、運(yùn)動、保暖，防燙傷。②防止足部受傷，如穿輕巧柔軟、寬大鞋子，棉質(zhì)襪，及時(shí)治療雞眼、腳癬等。③保持足部清潔、干燥，勤換鞋襪，趾甲不要修剪過短以免傷及甲溝。糖尿病病人的護(hù)理新版39/47【護(hù)理辦法】

（六）心理護(hù)理加強(qiáng)護(hù)患溝通,及時(shí)講解糖尿病基本知識,治療價(jià)值,以解除焦慮、擔(dān)心心理,提升治療依從性。與病人家眷共同商討制訂飲食、運(yùn)動計(jì)劃,勉勵(lì)親屬和朋友多給予親情和溫暖,使其取得感情上支持；勉勵(lì)病人參加各種糖尿病病友團(tuán)體活動,增加戰(zhàn)勝疾病信心。糖尿病病人的護(hù)理新版40/47【護(hù)理辦法】

（七）健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)糖尿病宣傳教育，提升治療依從性。監(jiān)測血糖，復(fù)查FA.GHbA1。每年定時(shí)對眼底、心血管和腎功效檢驗(yàn)以早期發(fā)覺慢性并發(fā)癥。