腸系膜上動脈栓塞課件

腸系膜上動脈栓塞MesentericArterialEmbolismMAE孫蔣會2010-12-24腸系膜上動脈栓塞2010-12-CaseReview患者，男性，76歲，因“上腹痛7小時余”

于2010-11-020205由余杭120送至急診室。PE：神情,T36.0℃,BP179/95mmHg,P79次/分,R18次/分,Pain5',劍突下持續(xù)性脹痛，伴惡心嘔吐.過敏史：無。既往史：無。腸系膜上動脈栓塞2010-12-CaseReview腸系膜上動脈栓塞2010-12-CaseReview腸系膜上動脈栓塞2010-12-CaseReview腸系膜上動脈栓塞2010-12-CaseReview腸系膜上動脈栓塞2010-12-0240:CBC,CRP,CX3,Amy,心肌酶譜,肌鈣蛋白,EKG,腹部B超,Ivgtt(泮托拉唑+可樂必妥),心內(nèi)科會診.結(jié)果：WBC:19.2X10‘9/L,N92.6%.CRP4.5mg/L.K3.30mmol/L,Glu11.25mmol/L.心肌酶譜中谷草轉(zhuǎn)氨酶55iu/L,乳酸脫氫酶297iu/L,肌酸激酶同工酶23iu/L,Amy96iu/L正常.肌鈣蛋白正常.EKG示152次/分AF.腹部B超無明顯異常.0315心內(nèi)科會診——診斷為快速率房顫,腸系膜動脈栓塞？處理：地爾硫卓10mgiv(5min),建議腹平片,普外科會診.0323:BP192/93mmHg,P140,R26,Pain5',3L/minO2

SaO299%,Monitor.0545:左手開通第二靜脈通道，轉(zhuǎn)搶救室。

病情跟蹤腸系膜上動脈栓塞2010-12-0720：腹平片,盆腔+上腹部CT平掃結(jié)果腹平片示:不全性腸梗阻.CT平掃:

結(jié)腸及部分空腸擴張積氣,局部可見液平,提示不全腸梗阻,未見明顯軟組織腫塊,建議增強掃描；左肝,雙腎多發(fā)囊腫可能；右側(cè)腹股溝疝考慮。附見：左下肺少量滲出,胸膜增厚。0900:普外科會診右下腹觸及約?5cm包塊。建議CT增強,胃腸減壓,擬急診手術(shù),血管外科會診病情跟蹤腸系膜上動脈栓塞2010-12-1030：術(shù)前準備BG，PTAPTT，術(shù)前免疫，CT增強檢查。1145：胃腸減壓，無明顯胃內(nèi)容物引出。1217：CT增強示腸系膜上動脈栓塞或血栓形成。腸系膜上靜脈強化低。1250：留置導(dǎo)尿，引出清色尿液390ml。1300:血管外科會診,告病危,手術(shù)談話簽字“剖腹探查+腸系膜上動脈取栓術(shù)”1330：備4U血,ABG：PH7.432，PCO223.5mmHg,PO261.8mmHg1355：床邊心超:EF56%,輕度三尖瓣二尖瓣主動脈瓣肺動脈瓣返流.1536：送OR→2-9F。BP138/80mmHg,P102,R24,Pain5',3L/minSaO296%病情跟蹤腸系膜上動脈栓塞2010-12-病情跟蹤術(shù)中見屈氏韌帶以下全小腸發(fā)黑、壞死，回盲部、升結(jié)腸明顯缺血，腸系膜上動脈內(nèi)充滿血栓，切開取栓后腸系膜動脈根部動脈搏動恢復(fù)，但小腸壞死情況無改善。逐層關(guān)腹。

1800：術(shù)后談話，預(yù)后極差，家屬表示理解。BP143/70H65SaO290%1900：患者于PACU自動出院。腸系膜上動脈栓塞2010-12-定義腸系膜上動脈栓塞(AME)：是由于栓子進入腸系膜上動脈造成阻塞所引起的疾病。是一種少見的外科急腹癥,它具有起病急驟、發(fā)展迅速、病情兇險的特點,誤診率達90%-95%，若延誤治療，病死率高達60%-100%。腸系膜上動脈栓塞2010-12-病因本病男性較女性多見。年齡在40～60歲之間，大多數(shù)病人有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心房纖顫或動脈硬化史。近年來隨著人口老齡化，其發(fā)病率有升高趨勢。病因包括栓子栓塞和血栓形成。栓子多來源于有病變的心臟，如風(fēng)濕性心臟病瓣膜病變、心房纖維顫動、細菌性心內(nèi)膜炎等。其中①腸系膜上動脈栓塞發(fā)病率最高，因其口徑較粗，并且呈銳角從腹主動脈主干分出，栓子容易進入。腸系膜下動脈雖然也呈銳角從腹主動脈分出，但其口徑較小，故栓子難以進入;②腸系膜動脈血栓形成多有動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，造成血管腔變窄或閉塞；③腸系膜上靜脈血栓形成多與血流淤滯有關(guān)，多繼發(fā)于真性紅細胞增多癥、肝硬化門脈血流淤滯、血粘度增高、腹腔感染、創(chuàng)傷等。

腸系膜上動脈栓塞2010-12-腸系膜上動脈栓塞2010-12-腸系膜上動脈栓塞2010-12-發(fā)病機制腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動脈供應(yīng)區(qū)的腸管發(fā)生血運障礙，腸管缺血，缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時間超過15min，小腸黏膜絨毛結(jié)構(gòu)就會發(fā)生破壞脫落，繼而腸壁血液淤滯，充血，水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞死的毒性代謝產(chǎn)物不斷被吸收，導(dǎo)致低血容量，中毒性休克。腸壞死時，腸管擴張，蠕動消失，表現(xiàn)血運性腸梗阻。有文獻研究表明腸缺血耐受時間為12h。腸系膜上動脈栓塞2010-12-臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為突發(fā)性臍周或全腹部腹痛，多為劇烈絞痛，伴頻繁嘔吐。1/4患者伴有腹瀉，多為血便?；颊叽蠛沽芾?，面色蒼白，但腹部體征較輕，腹部多柔軟，腹脹和腹肌緊張不明顯，體征和臨床癥狀明顯不對稱。病變廣泛者可早期出現(xiàn)休克。腹腔穿刺可抽得血性液體。往往當病人嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便而腹痛有所減輕時，卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，直至發(fā)生休克，腹腔穿刺抽得血性液體時，才想到本病的可能性，為時已晚。后期則出現(xiàn)腹脹、脈速無力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周圍循環(huán)衰竭征象。國外Bergan提出觀點：劇烈急性腹痛、器質(zhì)性心臟病、強烈的胃腸排空癥狀（如腸鳴音亢進、惡心、嘔吐或腹瀉），此三聯(lián)征是早期診斷腸系膜上動脈栓塞的主要依據(jù)。如果出現(xiàn)腸鳴音消失，腹部壓痛、肌緊張等腹膜刺激征時，需要提高警惕。腸系膜上動脈栓塞2010-12-CaseReview腸系膜上動脈栓塞2010-12-CaseReview腸系膜上動脈栓塞2010-12-診斷—結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)實驗室檢查1.血象白細胞計數(shù)明顯升高，多在(25～40)×109/L。2.紅細胞比積因有血液濃縮，紅細胞比容升高。部分有血尿AMY升高易誤診。

3.血氣分析pH下降、SB下降，BE呈負值，二氧化碳結(jié)合力代償性下降等，提示有代謝性酸中毒發(fā)生。4.血清酶學(xué)檢查可見血清LDH，SGOT，SGPT、CPK升高。其它輔助檢查1.腹平片早期無特殊表現(xiàn)，影像可見大小腸均有輕度或中度擴大充氣，但可協(xié)助排除其他疾病，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹腔普遍密度增高。2.多普勒超聲檢查根據(jù)血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時，腸脹氣可干擾診斷的做出。3.診斷性腹腔穿刺抽液可有血性液體抽出。4.腹部CT增強：確定栓塞部位，對診斷的做出有重要價值.（10h內(nèi)）腸系膜上動脈栓塞2010-12-腸系膜上動脈栓塞2010-12-1331ABG1706 ABG腸系膜上動脈栓塞2010-12-0845盆腔+上腹部平掃0835腹平片腸系膜上動脈栓塞2010-12-1217盆腔+上腹部CT增強腸系膜上動脈栓塞2010-12-鑒別診斷胃腸穿孔急性胰腺炎急性闌尾炎、急性膽囊炎腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等...腸系膜上動脈栓塞2010-12-治療方法早期確診，時間就是生命，時間就是動脈，病情的演變速度與管腔閉塞程度和范圍相關(guān)。支持治療：補足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安置胃管等；鎮(zhèn)痛可用罌粟堿30～60mg/小時輸液泵向動脈內(nèi)持續(xù)輸入?？鼓芩ǎ褐饕獮槟蚣っ负玩溂っ?，可以在動脈造影時經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位(9小時以內(nèi)進行，最好在6小時以內(nèi))，也可以全身使用。介入治療：數(shù)字減影血管造影術(shù)DSA（發(fā)病12h之內(nèi)）。如果已出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則要立即進行剖腹探查。手術(shù)：取栓血管搭橋（腸系膜上動脈—腹主動脈“搭橋”手術(shù)）腸切除吻合或切除造瘺。腸系膜上動脈栓塞2010-12-急診護理要點心理護理

由于此病發(fā)病急劇且危重，病人往往合并心臟病，手術(shù)難度大，危險性高，積極做好病人及家屬的心理護理。病情觀察

此病發(fā)病急，進展快，隨時有生命危險，應(yīng)嚴密監(jiān)護，觀察有無其他部位栓塞情況的發(fā)生。注意觀察患者生命體征，血壓的變化，觀察嘔吐次數(shù)，嘔吐物的量、性狀、顏色，早期嘔吐物為胃內(nèi)物，晚期可出現(xiàn)嘔吐咖啡色內(nèi)容物；觀察腹瀉的次數(shù)、量、性狀、顏色，早期大便顏色正常，晚期可出現(xiàn)咖啡樣黑便、膿黑便。同時觀察腹部體征變化，腹痛劇烈，但腹軟，無包塊，無肌緊張，僅有臍周壓痛，既劇烈疼痛與臨床體征不相符，為本病的重要特征之一.晚期出現(xiàn)腸壞死，腹膜炎體征。早期腸鳴音可亢進，一旦腸壞死，腸鳴音減弱至消失。腸系膜上動脈栓塞2010-12-急診護理要點合并癥的觀察與護理

患者合并有心血管系統(tǒng)疾病，心功能三級,在應(yīng)用藥物時，我們嚴格掌握輸入速度濃度和速度，根據(jù)病情需要變化調(diào)節(jié)液體的輸入速度，防止液體過快引發(fā)心腎功能的變化。定期測量生命體征，嚴密觀察腹痛對生命體征的影響。術(shù)前準備一旦確診，立即完善術(shù)前準備，術(shù)前備血、禁飲食、置胃腸減壓及尿管、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等。做好搶救準備準備搶救物品、藥品。腸系膜上動脈栓塞2010-12-思考？2003-09-01中國法院網(wǎng)報道因腸系膜上動脈栓塞誤診為“急性壞死性腸炎？闌尾炎？”，河南輝縣市人民法院結(jié)束歷時2年醫(yī)療損害賠償糾紛案，判決被告某醫(yī)院賠償原告鄧某3萬余元。2009-1-12：