臨床流行病學(xué)完整教學(xué)課件

臨床流行病學(xué)完整教學(xué)課件2臨床流行病學(xué)ClinicEpidemiology3一、流行病學(xué)概念

Epidemiology,研究疾病或健康狀況在人群中的分布狀況以及影響分布的因素，探索病因，制定疾病防治措施并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的科學(xué)。緒論任務(wù)：揭示現(xiàn)象找出原因制定措施研究內(nèi)容：

傳染病和非傳染性疾病傷害健康狀況4流行病學(xué)中的基本概念：人群（population）分布（distribution）危險(xiǎn)因素（riskfactor)、暴露（exposure）疾?。╠isease）或結(jié)局（outcome）緒論5二、流行病學(xué)發(fā)展史學(xué)科形成前期

-18世紀(jì)學(xué)科形成期

18世紀(jì)末-20世紀(jì)初學(xué)科發(fā)展期（現(xiàn)代流行病學(xué)時(shí)期）

20世紀(jì)40、50年代-6Hippocrates(460-377BC)第一個(gè)流行病學(xué)家主要的流行病學(xué)著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》主要貢獻(xiàn)：流行病學(xué)觀察環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用學(xué)科形成前期7古代中國：“疫”，“時(shí)疫”，“疫癘”“疫者，民皆病也”；“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似”五疫：木火土金水疫

8意大利威尼斯－最早的檢疫14世紀(jì)外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta(拉丁語，意思為40)→

quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院中國：隋朝開設(shè)“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人9JohnGraunt(1620-1674)利用死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行死亡分布及規(guī)律性研究創(chuàng)制了第一張壽命表，計(jì)算期望壽命用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷提出設(shè)立比較組的思想將統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》10JamesLind(1716-1794)學(xué)科形成期VitC缺乏–壞血病病因假說(1747)

將12名患病船員分為6組進(jìn)行不同飲食干預(yù)的對(duì)比試驗(yàn)

開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河11EdwardJenner(1749-1823)(1796)接種牛痘預(yù)防天花開創(chuàng)了主動(dòng)免疫的先河12WilliamFarr(1807-1883)在英國首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集提出許多流行病學(xué)的重要概念：標(biāo)化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系、患病率患病率＝發(fā)病率×病程現(xiàn)代流行病學(xué)的奠基人之一公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)者之一13JohnSnow(1813-1858)倫敦寬街－霍亂爆發(fā)標(biāo)點(diǎn)地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實(shí)例14LondonEpidemiologicalSociety(1850)全世界第一個(gè)流行病學(xué)學(xué)會(huì)標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成

15LouisPasteur(1822-1895)微生物理論(germtheory)主張改革臨床實(shí)踐，減少微生物相關(guān)疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質(zhì)傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預(yù)防狂犬病巴斯德殺菌法16RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)確定了水凈化在疾病預(yù)防過程中的重要性確定微生物為致病因子時(shí)，Henle-Koch提出4條原則：在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應(yīng)特異性)能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病(充分病因)能從患該病的動(dòng)物中分離到相同病原體17JosephGoldberger(1914-1930)糙皮?。嬍橙狈?煙酸缺乏),而非傳染病20世紀(jì)學(xué)科復(fù)興飲水加氟預(yù)防齲齒(1930s－)水中高氟

氟斑牙

不易得齲齒臨床觀察

流行病學(xué)調(diào)查

公共衛(wèi)生干預(yù)18學(xué)科發(fā)展期第二次流行病學(xué)革命(現(xiàn)代流行病學(xué))－非傳染性疾病RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地19FraminghamHeartStudy分層分析法，1959NathanMantelWilliamHaenszel相對(duì)危險(xiǎn)度、比值比：Cornfield1951年20JonasEdwardSalk脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(1954)

現(xiàn)場(chǎng)：美國+加拿大+芬蘭研究對(duì)象：1-3年級(jí)兒童觀察對(duì)照設(shè)計(jì)：近100萬人安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)：40余萬人結(jié)果：保護(hù)率60%~90%21流行病學(xué)方法發(fā)展，流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)大多變量分析；logistic模型偏倚的識(shí)別與控制；隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；安慰劑和盲法；META分析；循證醫(yī)學(xué)22我國流行病學(xué)的發(fā)展

伍連德：鼠疫調(diào)查收回檢疫權(quán)消滅天花，控制霍亂

1958年翻譯蘇聯(lián)“流行病學(xué)”

1960年蘇德隆主編“流行病學(xué)”流行病學(xué)的擴(kuò)展，成為醫(yī)學(xué)的一門學(xué)科流行病學(xué)研究進(jìn)展23三、流行病學(xué)研究方法觀察法（observationalmethods）實(shí)驗(yàn)法（experimentalmethods）理論和方法的研究：理論流行病學(xué)（theoreticalmethods）緒論2425觀察法流行病學(xué)是在人群中進(jìn)行研究，所以研究者實(shí)際上不能或不能全部掌握或控制所研究對(duì)象發(fā)生的條件，觀察法就是用研究者的感覺器官去獲得研究所需要的的資料，對(duì)研究對(duì)象不施加任何干預(yù)因素。觀察性流行病學(xué)方法的分類緒論26抽樣推論樣本、p研究人群目標(biāo)人群總體μ和ρ普查和抽樣調(diào)查27

研究人群

病例組

對(duì)照組+-+-abcd是否患病

過去A/(a+b)c/(c+d)暴露率人數(shù)暴露狀況現(xiàn)在病例對(duì)照研究示意圖28aba/(a+b)cdc/(c+d)前瞻性觀察

暴露分組

結(jié)局率人數(shù)現(xiàn)在將來隊(duì)列研究基本模式29實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)對(duì)某些研究對(duì)象施加某種（干預(yù)）因素，觀察這些因素對(duì)結(jié)局的影響。根據(jù)研究對(duì)象不同，又可分為：臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）人群現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（communityfieldtrial）或社區(qū)試驗(yàn)、干預(yù)研究（interventionstudy)緒論30效應(yīng)實(shí)驗(yàn)性研究干預(yù)因素對(duì)照措施隨機(jī)分組ABCDA/(A+B)C/(C+D)研究對(duì)象分組方法實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組干預(yù)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)模式31流行病學(xué)研究的特點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)與人群的觀點(diǎn)疾病包括傳染病和非傳染性疾?。òń】禒顩r定量和對(duì)比與比較從疾病的頻率和分布入手，研究疾病病因和防治方法預(yù)防的觀點(diǎn)宏觀+微觀緒論32描述疾病與健康狀態(tài)的分布特點(diǎn)探討病因與影響流行的因素疾病監(jiān)測(cè)應(yīng)用于診斷、療效判斷、選擇治療方案及預(yù)后的評(píng)價(jià)疾病的預(yù)防與控制的對(duì)策與措施應(yīng)用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健服務(wù)的決策和評(píng)價(jià)四、流行病學(xué)的研究范圍及應(yīng)用緒論33流行病學(xué)研究實(shí)例JohnSnow倫敦寬街霍亂調(diào)查陰道腺癌病因調(diào)查Doll&Hill吸煙與肺癌關(guān)系研究反應(yīng)停與短肢畸形關(guān)系調(diào)查軍團(tuán)病心肌梗塞行為與疾病艾滋病

???????緒論34五、流行病學(xué)分支

按研究技術(shù)分緒論環(huán)境流行病學(xué)職業(yè)流行病學(xué)生態(tài)流行病學(xué)……流行病學(xué)傳染病流行病學(xué)臨床流行病學(xué)流行病學(xué)遺傳流行病學(xué)血清流行病學(xué)生態(tài)流行病學(xué)……流行病學(xué)地理流行病學(xué)分子流行病學(xué)流行病學(xué)

按研究學(xué)科分肺癌流行病學(xué)心血管流行病學(xué)精神病行病學(xué)……流行病學(xué)艾滋病流行病學(xué)腫瘤流行病學(xué)流行病學(xué)

按研究內(nèi)容分35用流行病學(xué)原理和方法去設(shè)計(jì)(Design)、測(cè)量(Measurement)和評(píng)價(jià)(Evaluation)臨床醫(yī)學(xué)中的問題。把現(xiàn)代流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合起來的一門醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科。臨床流行病學(xué)是以臨床疾病和病人為基礎(chǔ)，探索其所屬人群中疾病分布的特征、可能致病因素、轉(zhuǎn)歸以及評(píng)價(jià)防治措施的效果和效益，為改進(jìn)醫(yī)療和保健措施等提供依據(jù)的科學(xué)。六、臨床流行病學(xué)(ClinicalEpidemiology)36臨床流行病學(xué)研究的內(nèi)容

類型研究問題正常與異常如何判斷正常與異常、正常值范圍？疾病診斷試驗(yàn)方法的真實(shí)性與可靠性？試驗(yàn)策略？疾病頻率該疾病在人群中的發(fā)生率（發(fā)病、死亡）、疾病的分布特征？危險(xiǎn)因素哪些因素與疾病的發(fā)生有關(guān)、何種聯(lián)系以及聯(lián)系強(qiáng)度的高低？如何確定病因？預(yù)后疾病發(fā)展的預(yù)后如何？生存率？生命質(zhì)量？治療臨床治療方法的有效性？藥物的敏感性？以及效益分析？37七、與其它學(xué)科的關(guān)系與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的關(guān)系與臨床學(xué)科的關(guān)系與其它預(yù)防醫(yī)學(xué)的關(guān)系與電子計(jì)算機(jī)（數(shù)據(jù)庫）的關(guān)系與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科的關(guān)系緒論醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)絕對(duì)數(shù)：分類變量資料整理后所得到的數(shù)據(jù)。發(fā)病例數(shù)、死亡人數(shù)相對(duì)數(shù)分類：

率（rate）比(ratio)

比例（proportion）疾病的定量研究：絕對(duì)數(shù)與相對(duì)數(shù)率：在一定條件下，某種現(xiàn)象實(shí)際發(fā)生數(shù)與可能發(fā)生該現(xiàn)象總例數(shù)之比，用來說明該現(xiàn)象發(fā)生的頻度。

K為比例基數(shù)，常為100%、1000‰、100000/10萬。作為疾病率包含以下三個(gè)基本要素：（1）分子：為具有某陽性特征如癥狀、體征、死亡、殘疾、實(shí)驗(yàn)室異常等事件數(shù)。該陽性特征必須有明確評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；（2）分母：為陽性特征的人所在人群總數(shù)（即所有可能發(fā)生該陽性特征的例數(shù)），包括具有與不具有陽性特征的例數(shù)；（3）規(guī)定觀察時(shí)間，通常以年為時(shí)間單位。醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)比：表示分子與分母間兩種情況（如兩個(gè)絕對(duì)數(shù)值或兩個(gè)相對(duì)數(shù)）的關(guān)系可以有單位的，如每千人口的醫(yī)院床位數(shù)；也可以是無單位的，是一種比（或率）除以另一種比（或率），如比數(shù)（值）比（oddsratio,OR）、相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk,RR）、人口性別比、標(biāo)準(zhǔn)化死亡比醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)比例：表示某事物或現(xiàn)象內(nèi)部各組成部分的比重。說明部分與整體之間的關(guān)系，即部分在整體中占的比重，通常以100為比例基數(shù)，故常稱為百分比。構(gòu)成比只能說明某一部分在總體中所占比重的大小，而不能說明該事件發(fā)生頻率的高低。

醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)表某鎮(zhèn)四個(gè)鄉(xiāng)急性傳染病發(fā)生情況醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)醫(yī)學(xué)研究中常用的指標(biāo)死亡率發(fā)病率患病率罹患率病死率感染率續(xù)發(fā)率生存率醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)死亡率（mortalityrate、deathrate）表示在一定時(shí)期內(nèi)（通常指一年），在特定的人群中發(fā)生死亡的頻率。用來測(cè)量人群死亡危險(xiǎn)性。注意點(diǎn)：比例基數(shù)K

同期平均人口數(shù)死亡專率嬰兒死亡率

粗死亡率標(biāo)準(zhǔn)化死亡率標(biāo)準(zhǔn)化方法醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)死亡專率某期間內(nèi)(因某病)死亡總數(shù)疾病別死亡專率＝×K

同期平均人口數(shù)死亡專率計(jì)算的分母必須是與分子相對(duì)應(yīng)的人口。如計(jì)算宮頸癌死亡率，分母應(yīng)為女性人口；嬰兒死亡率：

某一年1歲以內(nèi)嬰兒死亡人數(shù)與當(dāng)年活產(chǎn)數(shù)之比。嬰兒：活產(chǎn)兒分娩后到1足歲之內(nèi)。活產(chǎn)：分娩后的胎兒具有以下四個(gè)指標(biāo)中的任一個(gè)即為活產(chǎn)：（1）呼吸，（2）心跳，（3）臍帶搏動(dòng)，（4)隨意肌抽動(dòng)?jì)雰核劳雎适欠从成鐣?huì)經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生狀況的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。與粗死亡率相比，不受人口構(gòu)成影響，各國之間可以直接比較。病死率（fatalityrate）表示在某時(shí)期內(nèi)某病病人中因該病死亡者的比例。

影響因素：疾病的嚴(yán)重程度、醫(yī)療水平和診斷能力的高低當(dāng)某種疾病的發(fā)病與死亡處于比較穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)：醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)發(fā)病率（incidencerate）表示在一定時(shí)期內(nèi)（通常為一年）某人群某病新病例出現(xiàn)的頻率。使用發(fā)病率時(shí)，要考慮以下幾個(gè)因素：發(fā)病時(shí)間觀察時(shí)間暴露人口數(shù)（分母）新發(fā)病例數(shù)。醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)發(fā)病率主要是根據(jù)病例報(bào)告而獲得。如報(bào)告制度不健全，診斷技術(shù)不高，則誤診、漏診病例很多時(shí)，影響其準(zhǔn)確度。發(fā)病率也可按疾病種類、年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)及不同人群而分別統(tǒng)計(jì)計(jì)算。不同人群比較要標(biāo)準(zhǔn)化罹患率（attackrate）也是衡量人群新病例發(fā)生頻度的指標(biāo)。觀察時(shí)間通常以日、周、月或一次流行或爆發(fā)期時(shí)間，即在短時(shí)期內(nèi)新病例的發(fā)生情況。使用時(shí)較發(fā)病率靈活，一般多用于小范圍和短時(shí)期的疾病流行。醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)患病率（prevalencerate）又稱現(xiàn)患率，指在特定時(shí)間內(nèi)，特定人群中某種疾病的病例數(shù)（新、舊病例數(shù)）與同期平均人口數(shù)之比。患病率可分為期間或時(shí)期患病率（periodprevalencerate）和時(shí)點(diǎn)患病率（pointprevalencerate）醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)患病率、發(fā)病率的關(guān)系：當(dāng)某人群某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定時(shí)：患病率=發(fā)病率×病程醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)例如：某大城市白血病患病率，急性白血病為6.7/百萬，慢性白血病為56.1/百萬，二者年發(fā)病率分別為32.4/百萬、29.0／百萬，急性與慢性白血病的病程分別為：急性病程(D)=P/I=6.7/32.4=0.21年≈2.5月慢性病程(D)=56.1/29.0=1.93年≈23月使患病率升高的因素病程延長未治愈者的壽命延長新病例增加（發(fā)病率增加）病例遷入健康者遷出易感者遷入診斷水平提高報(bào)告率提高使患病率降低的因素病程縮短新病例減少（發(fā)病率下降）病例遷出健康者遷入治愈率提高（病死率下降）影響患病率的因素感染率指在調(diào)查時(shí)所檢查的整個(gè)人群中某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。調(diào)查時(shí)某病感染人數(shù)感染率＝調(diào)查時(shí)受檢人數(shù)續(xù)發(fā)率（secondaryattackrate,SAR）也稱二代發(fā)病率。表示在原發(fā)病例出現(xiàn)后，受其傳染而發(fā)生的二代病例占易感者人數(shù)的比值。原發(fā)病例和續(xù)發(fā)病例（二代病例）的概念原發(fā)病例續(xù)發(fā)病例醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)續(xù)發(fā)率研究用途：分析傳染病傳染性的強(qiáng)弱、流行因素或評(píng)價(jià)防疫措施的效果。醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)新加坡的“超級(jí)傳染事件”鏈，圖中1、6、35、130、127是“超級(jí)傳染者”。謝淑云，中華流行病學(xué)雜志，2003預(yù)后測(cè)量指標(biāo)1.治愈率：

反映疾病防治近期效果。2、生存率（survivalrate）反映疾病防治遠(yuǎn)期效果。指在接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪(通常為1,3,5年)后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。通常指隨訪n年的存活率。醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)35歲肝癌死亡70歲肺癌死亡壽命損失家庭、社會(huì)的影響醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)潛在減壽人年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL)ai各個(gè)年齡組減壽值＝75－年齡組中值di

每個(gè)年齡組的死亡人數(shù)醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)減壽率（PYLL%)=PYLL/N×100%朱益民，中國公共衛(wèi)生，1999朱益民，中國公共衛(wèi)生，1999朱益民，中國公共衛(wèi)生，1999傷殘調(diào)整健康生命年

DALY（disabilityadjustedlifeyear）

指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括：

因早死所致的壽命損失（yearsoflifelost，YLL）因疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（yearslivedwithdisability，YLD）該指標(biāo)是一個(gè)定量計(jì)算因各種疾病造成的早死與傷殘對(duì)健康壽命年損失的綜合指標(biāo)，即是對(duì)疾病死亡和疾病傷殘而損失的健康壽命年的綜合測(cè)量，是用于測(cè)量疾病負(fù)擔(dān)的主要指標(biāo)之一。生命質(zhì)量人的壽命由兩部分組成，生命的質(zhì)量和生命的數(shù)量，生命質(zhì)量是決定生命價(jià)值的內(nèi)在要素，是生命價(jià)值的基礎(chǔ)。生命數(shù)量代表著人類生命量的范疇，表示個(gè)體生存時(shí)間的長度，對(duì)病人來說就是疾病的病程或個(gè)體接受某一特定醫(yī)療干預(yù)后的生存時(shí)間，對(duì)一般人或正常人來說就是平均期望壽命，其測(cè)定相對(duì)于生命質(zhì)量容易、準(zhǔn)確生命質(zhì)量包括兩個(gè)方面：第一是基本質(zhì)量，指?jìng)€(gè)體的身心和智力狀態(tài)，是區(qū)別正常人與不合格人的標(biāo)準(zhǔn)；第二是相對(duì)質(zhì)量，即生命與他人和社會(huì)相互作用的道德意義狀態(tài)。醫(yī)學(xué)研究常用指標(biāo)美國醫(yī)學(xué)博士WengerNK認(rèn)為生命質(zhì)量由3

部分組成：1.功能狀態(tài)，即病人進(jìn)行各種日常生活的能力以及是否能進(jìn)行正常人所需的各種常規(guī)活動(dòng)。包括日常生活能力、社會(huì)工作能力、智能、情緒狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)狀況5

個(gè)方面。2.重視感受狀態(tài)，即病人本人評(píng)定上述的認(rèn)識(shí)因人而異。3.癥狀，生命質(zhì)量可由疾病本身所致的癥狀及各種治療引起的副作用而改變。WHO

給生命質(zhì)量的定義為：不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)人對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)，此定義則強(qiáng)調(diào)生命質(zhì)量中的文化背景、價(jià)值觀念和個(gè)人的主觀體驗(yàn)WHO健康調(diào)查簡(jiǎn)易量表SF-36,由36

個(gè)單項(xiàng)組成，包括8

個(gè)主要方面:皆按百分制評(píng)分：生理機(jī)能;角色生理；心理健康狀況；角色心理狀況；社會(huì)機(jī)能；活力；軀體疼痛；主觀健康狀況.疾病生命質(zhì)量測(cè)定量表：腫瘤，糖尿病等三、疾病流行的強(qiáng)度散發(fā)(sporadic)：指某病在某地區(qū)的發(fā)病率呈歷年來一般水平。流行（epidemic）：指某地區(qū)某病發(fā)病率明顯超過歷年的散發(fā)發(fā)病率水平。爆發(fā)(Outbreak)

在一集體單位或小居民區(qū)短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生許多病例的現(xiàn)象。大流行（pandemic）即疾病蔓延迅速，涉及地域廣，往往在比較短的期間內(nèi)越過省界、國界、甚至洲界，而形成大流行。

描述性研究

Descriptivestudy臨床流行病學(xué)研究基本方法

利用已有的資料或?qū)ｉT調(diào)查的資料，按不同地區(qū)、不同時(shí)間及不同人群特征描述疾病或健康狀態(tài)的分布情況。探討某些因素與疾病或健康狀況間的關(guān)系，提供病因線索?；痉椒ǎ簷M斷面研究(Cross-sectionalstudy)

相關(guān)性研究（Ecologicalstudy）

病例報(bào)告（casereport）描述性研究橫斷面研究一、基本概念

在特定時(shí)間點(diǎn)與特定范圍內(nèi)，以個(gè)人為單位收集并描述人群中的有關(guān)變量(因素)以及疾病或健康狀況的分布情況；并分析有關(guān)因素與疾病之間的關(guān)系。又稱現(xiàn)況調(diào)查（prevalencestudy）或患病率研究二、橫斷面調(diào)查目的描述疾病或健康狀況、因素的分布特點(diǎn)。研究人群的有關(guān)因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)系，提供病因線索或建立病因假設(shè)。疾病監(jiān)測(cè)確定高危人群建立某些人體生理指標(biāo)的參考值范圍。三、橫斷面調(diào)查的類型普查（census）抽樣調(diào)查（Samplingsurvey）抽樣推論代表性？？目標(biāo)人群樣本結(jié)果調(diào)查實(shí)施總體μ和ρ普查（1）概念：即全面調(diào)查：在一定的時(shí)間內(nèi)，對(duì)特定范圍人群的每一個(gè)成員進(jìn)行調(diào)查。（2）目的：疾病的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷；確定一個(gè)人群某種疾病的全部病例。（3）優(yōu)點(diǎn)：①理論上所有的病人多能查到，以便能及時(shí)治療（三早）。②無抽樣誤差。（4）缺點(diǎn)：調(diào)查質(zhì)量不高，效益不高，費(fèi)用高（5）條件：疾病患病率高、檢測(cè)方法簡(jiǎn)便、又有效的治療措施、足夠的人力等。1.普查實(shí)例：第六次全國人口普查目的：提供全國基本人口數(shù)據(jù)內(nèi)容：人口普查主要調(diào)查人口和住戶的基本情況，內(nèi)容包括：性別、年齡、民族、受教育程度、行業(yè)、職業(yè)、遷移流動(dòng)、社會(huì)保障、婚姻生育、死亡、住房情況等。普查對(duì)象：中華人民共和國境內(nèi)居住的自然人。標(biāo)準(zhǔn)時(shí)點(diǎn)：2010年11月1日零時(shí)。普查方案：以戶為單位進(jìn)行登記，戶分為家庭戶和集體戶。采用按現(xiàn)住地登記的原則組織：國務(wù)院《全國人口普查條例》（第576號(hào)令）2.抽樣調(diào)查

定義：從總體中用一定方法抽出一部分研究對(duì)象作為樣本，對(duì)樣本人群進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)樣本的結(jié)果來估計(jì)總體人群的特征。樣本代表性：抽樣隨機(jī)化、足夠樣本含量抽樣方法

隨機(jī)抽樣：遵循隨機(jī)化原則，保證總體中每一個(gè)對(duì)象都有同等機(jī)會(huì)被選入作為研究對(duì)象

非隨機(jī)抽樣（如典型調(diào)查typicalsurvey)：試驗(yàn)者根據(jù)試驗(yàn)調(diào)查的目的、要求和被調(diào)查對(duì)象的總體情況，有意識(shí)地選擇某些對(duì)象進(jìn)行試驗(yàn)。實(shí)例和評(píng)價(jià)

為了解某地居民住房需求，某機(jī)構(gòu)在最佳人居環(huán)境展覽會(huì)現(xiàn)場(chǎng)采用隨機(jī)抽樣的方法選擇調(diào)查對(duì)象，并進(jìn)行問卷調(diào)查。共訪問問卷1200份，回收有效問卷1182份，其中有住宅購買意向的問卷1010份。該調(diào)查顯示，該地居民住宅需求比較旺盛，需求率達(dá)到1010/1182×100％＝85.45％。藥家鑫案法庭調(diào)查與“民意”的代表性2010年10月20日西安音樂學(xué)院學(xué)生藥家鑫駕車撞人后，因擔(dān)心被受害者記住車牌號(hào)，竟持刀連刺受害者8刀，致使本來只被撞成輕傷的受害者死亡。在西安中級(jí)法院開庭審理藥家鑫一案時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)500名旁聽人員，每人都收到一份“旁聽人員旁聽案件反饋意見表”，問卷上除了庭審的合議庭成員名單，還有兩個(gè)問題：您認(rèn)為對(duì)藥家鑫應(yīng)處以何種刑罰？您對(duì)旁聽案件庭審情況的具體做法和建議？有500人參加旁聽，但其中400人都是大學(xué)生這一特定的群體，而受害者是農(nóng)民，農(nóng)民群體參加旁聽的人很少，村民和受害人親屬才區(qū)區(qū)的25人。此外，在400名大學(xué)生中，參與問卷調(diào)查的有藥家鑫所在西安音樂學(xué)院的學(xué)生，該校學(xué)生的人數(shù)比其他學(xué)校的學(xué)生還多。3.常用的抽樣方法單純隨機(jī)抽樣(simplerandomsampling)系統(tǒng)抽樣（systematicsampling)分層抽樣（stratifiedsampling)整群抽樣（clustersampling)兩級(jí)或多級(jí)抽樣（multistagesampling)

原理：從總體N個(gè)單位中,隨機(jī)抽取n個(gè)單位作為研究對(duì)象,構(gòu)成樣本,每個(gè)單位被抽中的概率相等,均為p=n/N。

方法：抓鬮法、投硬幣法（50％）、抽簽法、摸球法和隨機(jī)數(shù)字法

標(biāo)準(zhǔn)誤：均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤：率的標(biāo)準(zhǔn)誤：（1）單純隨機(jī)抽樣隨機(jī)數(shù)字法抽樣將總體中的每個(gè)對(duì)象排序、編號(hào)；給每個(gè)對(duì)象確定一個(gè)隨機(jī)數(shù)字預(yù)先確定選擇研究對(duì)象的方法根據(jù)隨機(jī)數(shù)字選擇研究對(duì)象進(jìn)行選擇12345…1007859169543..55把隨機(jī)數(shù)字除以3余數(shù)02121…1余數(shù)是1作為研究對(duì)象單純隨機(jī)抽樣缺點(diǎn)適用于數(shù)目不大的情況總體數(shù)量大時(shí)，必須有所有人的名單，編號(hào)、抽樣麻煩，抽到的個(gè)體分散，資料收集困難，可行性不大。樣本的代表性不一定好（2）系統(tǒng)抽樣機(jī)械抽樣按照一定順序，機(jī)械地每隔若干單位抽取一個(gè)單位。方法將總體各個(gè)體單位按某種標(biāo)志排列、連續(xù)編號(hào)根據(jù)總體數(shù)N和確定的樣本數(shù)n，計(jì)算抽樣距離（N/n）第一段距離內(nèi)，隨機(jī)抽取一個(gè)號(hào)碼，作為第一個(gè)調(diào)查樣本單位將第一個(gè)樣本單位的號(hào)碼加上抽樣距離，得到第二個(gè)樣本單位，以此類推，直至滿足樣本量。優(yōu)點(diǎn):事先不需要知道總體內(nèi)的單位數(shù)現(xiàn)場(chǎng)可操作性強(qiáng)樣本在總體中的分布均勻，代表性較好抽樣誤差小于單純隨機(jī)抽樣缺點(diǎn):

抽取的間隔恰與某種周期性分布一致，樣本有偏性K=N/n從N個(gè)總體中抽取n作為研究對(duì)象總體層層層總體人群中，某個(gè)變量影響研究指標(biāo)（變異大）。將總體按影響變異較大的指標(biāo)如年齡、性別、文化水平、等進(jìn)行分為若干次級(jí)總體（層）在每一層內(nèi)單純隨機(jī)抽樣（3）分層抽樣可按年齡、性別、經(jīng)濟(jì)收入、教育水平、疾病程度等分層將一個(gè)內(nèi)部變異很大的總體分成一些內(nèi)部變異較小的層(每一層內(nèi)個(gè)體變異越小越好，層間變異越大越好)，結(jié)果準(zhǔn)確性比單純隨機(jī)抽樣更高保證總體中每一層都有個(gè)體被抽到除了能估計(jì)總體，還能分別估計(jì)各個(gè)層內(nèi)的情況組織管理更方便層內(nèi)樣本的確定：

按比例分配：最優(yōu)分配：（5）整群抽樣將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣本，被抽到群組中的全部個(gè)體均作為調(diào)查對(duì)象。(例如，按地理區(qū)域、行政區(qū)域、組織單位、班級(jí)等劃分群組)。某鄉(xiāng)以村或居民區(qū)為單位進(jìn)行整群抽樣，抽取5個(gè)村或居民區(qū)的居民為研究對(duì)象若被抽中亞群內(nèi)的所有對(duì)象組成研究樣本，稱為單純整群抽樣；若只調(diào)查群內(nèi)部分個(gè)體，稱為二階段抽樣。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、節(jié)省人力與物力要求：亞群間變異不能太大，否則抽樣誤差大。適當(dāng)擴(kuò)大樣本數(shù)（1/2）（5）多級(jí)抽樣

結(jié)合上述抽樣方法運(yùn)用于大型流行病學(xué)調(diào)查

方法從總體中抽取范圍較大的單元（一級(jí)抽樣）從一級(jí)單元中抽取范圍較小的單元（二級(jí)抽樣）

浙江省一級(jí)抽樣以縣或市、區(qū)為單位抽樣A縣C市D區(qū)E市B縣以鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道為單位抽樣甲鄉(xiāng)乙鄉(xiāng)丙鄉(xiāng)丁鄉(xiāng)以村或居民區(qū)為單位抽樣1243756以戶為單位抽樣樣本戶二級(jí)抽樣三級(jí)抽樣四級(jí)抽樣以戶為單位調(diào)查抽樣4.樣本含量估計(jì)影響樣本含量的因素1、容許誤差：樣本均數(shù)和總體均數(shù)的最大誤差；2、確定控制容許誤差的概率α；3、總體的標(biāo)準(zhǔn)差或預(yù)期現(xiàn)患率(P)

均數(shù)調(diào)查的樣本含量：

率的調(diào)查的樣本含量條件：P符合二項(xiàng)分布；α=0.05；d=10%PP為預(yù)期現(xiàn)患率例現(xiàn)擬調(diào)查小學(xué)生血紅蛋白含量，估計(jì)標(biāo)準(zhǔn)差為3g/dl，d不超過0.5g/dl，α=0.05，問需調(diào)查多少人？

本例s=3、d=0.5、α=0.05,按公式計(jì)算：

n=[(2×3)/0.5]2=144（人）

即需要調(diào)查144人。例擬調(diào)查血吸蟲感染率，據(jù)過去資料估計(jì)流行率P=30%，設(shè)α=0.05，d=0.1P，問需調(diào)查多少人?本例，P=0.30、α=0.05，按公式計(jì)算:

n=400×[(1-0.3)/0.3]=933(人)

即需要調(diào)查933人。實(shí)例：抽樣調(diào)查樣本含量估計(jì)優(yōu)點(diǎn)：省錢、省力、快速、覆蓋面大，

準(zhǔn)確性高。缺點(diǎn)：實(shí)施與分析比較復(fù)雜，不適用于率很低的疾病5.抽樣調(diào)查的特點(diǎn)一般不設(shè)對(duì)照組特定時(shí)點(diǎn)或期間確定因果聯(lián)系受限對(duì)不改變的暴露因素，可作因果推論用現(xiàn)在的暴露（特征）來替代或估計(jì)過去情況是有條件的定期重復(fù)進(jìn)行可獲得發(fā)病率資料

四、現(xiàn)況研究的特點(diǎn)1.明確目的和類型2.研究對(duì)象3.抽樣方法4.樣本含量5.資料收集：疾病、暴露因素等資料。

橫斷面6.偏倚與控制7.資料分析五、研究設(shè)計(jì)與實(shí)施原始資料的檢查與核對(duì)；數(shù)據(jù)整理和分類描述性分析

按不同的人口學(xué)特征計(jì)算各種指標(biāo)：

計(jì)數(shù)資料：患病率、陽性率，感染率等

計(jì)量資料：均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)與四分位間距三間分布的描述暴露因素與疾病關(guān)系分析六、資料分析

表2160名正常成年女子的血清甘油三酯（mmol/L）

編號(hào)血清甘油三脂編號(hào)血清甘油三脂10.51……20.521531.6530.591541.6640.611551.6750.611561.6760.621571.6970.631581.780.641591.71……1601.77住院號(hào)年齡身高體重住院天數(shù)職業(yè)文化程度分娩方式妊娠結(jié)局20256552716571.55無中學(xué)順產(chǎn)足月20256532216074.05無小學(xué)助產(chǎn)足月20258302515868.06管理員大學(xué)順產(chǎn)足月20225432316169.05無中學(xué)剖宮產(chǎn)足月20224662515962.011商業(yè)中學(xué)剖宮產(chǎn)足月20245352715768.02無小學(xué)順產(chǎn)早產(chǎn)20258342015866.04無中學(xué)助產(chǎn)早產(chǎn)20194642415870.53無中學(xué)助產(chǎn)足月20257832915457.07干部中學(xué)剖宮產(chǎn)足月觀察單位observations個(gè)體individuals變量variablesQuantitativedata計(jì)量資料Qualitativedata計(jì)數(shù)資料Units；elements計(jì)量資料的描述計(jì)數(shù)資料的描述暴露與結(jié)局（疾病）關(guān)系患病無病

合計(jì)患病率暴露組ABA＋BA/（A＋B）非暴露組CDC+DC/（C+D）合計(jì)A＋CB+DN1、從暴露出發(fā)，分析不同暴露狀況下的患病情況>3.84,p<0.05;

>6.63,P<0.01現(xiàn)患比研究人群n按暴露狀況2、從患病出發(fā)，分析不同疾病狀況下的暴露情況暴露組非暴露組合計(jì)暴露率患病ABA＋BA/（A＋B）無病CDC+DC/（C+D）合計(jì)A＋CB+DN現(xiàn)患優(yōu)勢(shì)比(PrevalenceOddsRatio,POR)研究人群n按患病狀況常用的流行病學(xué)調(diào)查方法有來自同一群體的自然形成的同期對(duì)照組，結(jié)果具有可比性可同時(shí)觀察多種因素七、橫斷面研究的優(yōu)點(diǎn)八、橫斷面研究的缺點(diǎn)難以確定暴露與疾病的時(shí)間順序研究某個(gè)時(shí)點(diǎn)上的患病情況，不能獲得發(fā)病率資料，除非在一個(gè)穩(wěn)定的群體中，連續(xù)進(jìn)行同樣的現(xiàn)況調(diào)查難以調(diào)查死亡病例、病程短、已痊愈的病例倫敦寬街霍亂流行的地區(qū)分布1854年秋季，倫敦寬街爆發(fā)霍亂，10天內(nèi)死去500多人，在霍亂爆發(fā)后的6天內(nèi)發(fā)病嚴(yán)重的街道有3/4以上的居民離去。

當(dāng)時(shí)霍亂病原體尚未發(fā)現(xiàn)，Snow集中精力調(diào)查發(fā)生疫情的地點(diǎn)和死亡病例，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的死亡病例都發(fā)生于離寬街水井不遠(yuǎn)的地方，且他們都飲用寬街供水站的水,Snow根據(jù)疾病分布進(jìn)行分析，教區(qū)霍亂暴發(fā)與寬街供水站的水井有密切關(guān)系，而以后的研究進(jìn)一步證實(shí)了這一假設(shè)。經(jīng)封閉水井，爆發(fā)即告終止。

英國醫(yī)師John.Snow運(yùn)用了流行病學(xué)調(diào)查，分析了霍亂的流行情況。Snow關(guān)于霍亂的調(diào)查，運(yùn)用了描述性研究的方法，分析霍亂的人群現(xiàn)象、地區(qū)差異等情況，了解霍亂的分布，根據(jù)分布特點(diǎn)，提出霍亂暴發(fā)與寬街供水站有關(guān)這一假設(shè)。

一、概念：又稱相關(guān)性研究（correlationalstudy）。以人群組為基本單位收集和分析資料，從而進(jìn)行暴露與疾病關(guān)系的研究。它描述某疾病或健康狀態(tài)在各人群中所占的百分?jǐn)?shù)或比數(shù)，以及有各項(xiàng)特征者在各人群中所占的百分?jǐn)?shù)或比數(shù)。從這兩類群體數(shù)據(jù)分析某疾病或健康狀態(tài)的分布與人群特征分布的關(guān)系，從而探求病因線索。生態(tài)學(xué)研究（ecologicalstudy）

描述性研究的一種

群體的水平上研究某種因素與疾病的關(guān)系

以群體為觀察和分析單位

描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關(guān)系提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)評(píng)估人群干預(yù)措施的效果

二、目的三、相關(guān)性研究研究類型生態(tài)比較研究（ecologicalcomparisonstudy）比較在不同人群中疾病的發(fā)病率或死亡率的差別，了解這些人群中某些因素的出現(xiàn)率并同疾病的發(fā)病率或死亡率對(duì)比看是否一致，從而為探索病因找到線索。生態(tài)趨勢(shì)研究（ecologicaltrendstudy）系指連續(xù)觀察一個(gè)或多個(gè)人群中平均暴露水平的改變和某疾病的發(fā)病率、死亡率的變化的關(guān)系。CorrelationbetweenbreastcancermortalityratesandpercapitaconsumptionlevelsoffatTotaldietaryfatintake(g/day)Age-adjusteddeathrateper100,000血吸蟲與大腸癌的關(guān)系家庭持槍率與槍傷死亡率的關(guān)系反應(yīng)停銷售量與短指畸形病例數(shù)的關(guān)系經(jīng)濟(jì)，出結(jié)果快提供病因未明疾病的病因線索對(duì)個(gè)體劑量無法測(cè)量的情況，是唯一可供選擇的方法適用于研究因素暴露變異范圍小，較難測(cè)量暴露與疾病的關(guān)系人群干預(yù)措施的評(píng)價(jià)及估計(jì)疾病發(fā)展趨勢(shì)

優(yōu)點(diǎn)四、優(yōu)點(diǎn)與局限生態(tài)學(xué)謬誤:當(dāng)生態(tài)學(xué)上的聯(lián)系與事實(shí)并不相符時(shí)稱為“生態(tài)學(xué)謬誤”（ecologicalfallacy）或“生態(tài)偏倚”（ecologicalbias）難以控制混雜因素:相關(guān)并不一定有真實(shí)聯(lián)系暴露水平只是近似值或平均水平，而不是個(gè)體。存在多重共線性問題難以確定因果聯(lián)系

局限性疾病分布疾病分布一、概念：疾病的分布是指疾病的人群現(xiàn)象，表現(xiàn)為在不同的時(shí)間、地區(qū)、人群上發(fā)生的頻度。疾病的兩重性：個(gè)體性：如癥狀、體征、功能變化等臨床現(xiàn)象；群體性：什么地區(qū)、什么時(shí)候、哪些人群發(fā)病以及發(fā)病的強(qiáng)度。二、研究疾病分布的資料和來源1、常規(guī)性資料人口資料：出生、死亡資料；疾病資料：傳染病報(bào)告；結(jié)核病及麻風(fēng)的登記資料；寄生蟲資料：血吸蟲、瘧疾、絲蟲??；地方病資料：地方性甲狀腺腫、氟中毒；勞動(dòng)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和職業(yè)病資料；癌癥和心血管疾病等慢性病監(jiān)測(cè)資料；門診和住院的疾病疾病資料；其他：出生缺陷、人工流產(chǎn)資料等。2、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料疾病分布三、疾病流行的強(qiáng)度散發(fā)(sporadic)暴發(fā)(outbreak)流行(epidemic）大流行(pandemic）疾病分布散發(fā)定義指發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)方面無明顯聯(lián)系，散在發(fā)生。

適用于范圍較大的地區(qū)散發(fā)原因疾病常年流行或因預(yù)防接種使人群維持一定的免疫水平隱性感染為主的疾病傳播機(jī)制不易實(shí)現(xiàn)的傳染病長潛伏期傳染病暴發(fā)

定義

指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。傳染病:病人多有相同的傳染源或傳播途徑，如托幼機(jī)構(gòu)的麻疹非傳染性疾病:如食用毒菌引起的食物中毒

表2-1某單位食物中毒的暴發(fā)發(fā)病人數(shù)201510522242468101214發(fā)病時(shí)間9日10日疾病流行強(qiáng)度某航班乘客中的沙門氏菌病發(fā)病時(shí)間分布圖12PM12PM12AM12AM12AMMarch13March14Onset(3-hourperiods)Supper4a.m.Snack10a.m.2a.m.1p.m.Flighttime流行與大流行定義指某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年發(fā)病率水平。

當(dāng)其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平時(shí)；涉及地域廣，往往在比較短的期間內(nèi)越過省界、國界、甚至洲界稱大流行（pandemic），如流感、霍亂的世界大流行。14世紀(jì)歐洲黑死?。ㄊ笠撸?346-1353年歐洲暴發(fā)鼠疫（黑死病,blackdeath）,死亡2500萬人，人口減少1/3。Caffa上個(gè)世紀(jì)發(fā)生了三次大流行：1918年的“西班牙流感”：全球大約4000-5000萬人死亡1957年的“亞洲流感”:死亡200萬1968年的“香港流感”:100萬。流感大流行1997-至今H5N1型流感病毒2009-H1N1型流感病毒

2009年H1N1型流感病毒

疾病分布的形式

地區(qū)分布人群分布時(shí)間分布疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布的綜合描述四、空間分布1、空間的劃分方法按行政區(qū)域劃分；按自然地理環(huán)境狀況劃分2、國家間分布3、國家內(nèi)分布4、城鄉(xiāng)分布的差異疾病分布倫敦寬街霍亂流行的地區(qū)分布1854年秋季，倫敦寬街爆發(fā)霍亂，10天內(nèi)死去500多人，在霍亂爆發(fā)后的6天內(nèi)發(fā)病嚴(yán)重的街道有3/4以上的居民離去。

疾病在不同國家及同一國家不同地區(qū)的分布有些疾病僅發(fā)生于某些地區(qū)有些疾病雖在全世界均可發(fā)生，但不同地區(qū)的分布各有特點(diǎn)日本的胃癌及腦血管病的調(diào)整死亡率或年齡死專率居首位惡性腫瘤以澳大利亞和新西蘭最高肝癌多見于亞洲、非洲乳腺癌、腸癌多見于歐洲、北美洲

世界若干國家與地區(qū)女性乳腺癌年齡調(diào)整發(fā)病率（1/10萬）（1969～1973）疾病分布世界艾滋病地區(qū)分布疾病分布

疾病在同一國家內(nèi)的不同地區(qū)分布血吸蟲病

僅限于南方一些省份HIV感染者

云南鼻咽癌

廣東，故有“廣東瘤”之稱食管癌

河南林縣肝癌

江蘇啟東原發(fā)性高血壓北方>南方2003年SARS流行地區(qū)分布中國北京中國累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者和病人分布圖（截止2007年10月底）1-100101-500501-10001001-50005001-10000>10000HIV感染者數(shù)

疾病的城鄉(xiāng)分布

城市

農(nóng)村人口多，密度大人口密度低交通擁擠，人口流動(dòng)性大交通不便，與外界交往少較少經(jīng)水傳播傳染病流行腸道傳染病易流行蟲媒傳染病<農(nóng)村蟲媒傳染病>城市慢性病及腫瘤發(fā)病率某些地方病發(fā)病率出現(xiàn)職業(yè)性損害呼吸道傳染病不易流行中國20個(gè)城市及其近遠(yuǎn)郊縣的男性肺癌標(biāo)化死亡率（1/10萬）城鄉(xiāng)分布的差異疾病分布

疾病的地區(qū)聚集性（endemicclustering）

定義

疾病頻率高于周圍地區(qū)的情況

意義提示一個(gè)感染因子的作用提示局部環(huán)境污染的存在5、地方性(endemic)

：自然環(huán)境和社會(huì)因素的影響而使一些疾病，包括傳染性和非傳染病，常在某一地區(qū)呈現(xiàn)發(fā)病率增高或只在該地區(qū)存在的現(xiàn)象。幾種地方性特點(diǎn)：統(tǒng)計(jì)地方性自然地方性自然疫源性地方病輸入性疾病疾病分布統(tǒng)計(jì)地方性由于生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件或宗教信仰等社會(huì)因素而導(dǎo)致一些疾病發(fā)病率在某些地區(qū)長期顯著地高于其他地區(qū)，這種情況與該地區(qū)自然條件無關(guān)，稱統(tǒng)計(jì)地方性。自然地方性由于某些地區(qū)自然環(huán)境的影響，而使一些疾病只在這些地區(qū)存在，這種情況稱自然地方性。自然疫源性一些疾病的病原體不依靠人而能獨(dú)立地在自然界的野生動(dòng)物中綿延繁殖，并且在一定條件下可傳染給人。這種情況稱自然疫源性。6、判斷地方性疾病的依據(jù)在當(dāng)?shù)鼐幼〉母魅巳航M中該病發(fā)病率均高，并隨年齡增長而上升。在其他地區(qū)居住的相似人群中，該病的發(fā)病率均低，甚至不發(fā)病。外來的健康人，到達(dá)當(dāng)?shù)匾欢〞r(shí)間后發(fā)病，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用裣嗨啤＿w出該地區(qū)的居民，該病的發(fā)病率下降、患者癥狀減輕或呈自愈趨向。對(duì)該病易感的動(dòng)物可能發(fā)生類似的疾病。疾病分布五、時(shí)間分布

暴發(fā)（outbreak)

季節(jié)性(seasonalvariation)

周期性（cyclicchange）長期變異（seculartrend）疾病分布5.1暴發(fā)或短期波動(dòng)（rapidfluctuation）指疾病在較小范圍的人群中，短時(shí)間內(nèi)，突然發(fā)生許多相同病例的現(xiàn)象。描述短期波動(dòng)，可根據(jù)觀察的期限，按疾病出現(xiàn)時(shí)間，起病緩急，規(guī)定觀察單位（小時(shí)、天、周、旬）繪制成發(fā)病曲線（或直方圖）。從發(fā)病高峰向前推算暴露時(shí)間，進(jìn)而研究波動(dòng)的原因。暴發(fā)常用于少量人群，在較大數(shù)量的人群中出現(xiàn)爆發(fā)時(shí)，常稱之為短期波動(dòng)。

疾病分布傳染病食用污染食物引起的甲型肝炎暴發(fā)非傳染性疾病

1972年7～10月間上海市桑毛蟲皮炎的暴發(fā)

1952年12月上旬倫敦大霧僅一周，支氣管炎的死亡人數(shù)就較前一周超出9.3倍，全部死亡高出2.6倍自然災(zāi)害及人為造成的環(huán)境污染某單位食物中毒的時(shí)間分布乙型副傷寒水型爆發(fā)病曲線（3日計(jì)）疾病分布CasesofInfluenza-likeIllnessAmongResidentsofaNursingHomeinRuralMinnesotaOnset(3-hourperiods)某航班乘客中的沙門氏菌病發(fā)病時(shí)間分布圖12PM12PM12AM12AM12AMMarch13March14Onset(3-hourperiods)Supper4a.m.Snack10a.m.2a.m.1p.m.Flighttime圖從流行曲線和潛伏期推算暴露日期5.2季節(jié)性

疾病生呈現(xiàn)每年有些月份發(fā)病頻率升高的現(xiàn)象。分為：嚴(yán)格季節(jié)性和季節(jié)性升高。反映了某季節(jié)內(nèi)一些自然和社會(huì)因素對(duì)致病因素的作用，如溫度、濕度、生活習(xí)慣、社會(huì)交往。研究疾病的季節(jié)性可使我們了解疾病的流行特征，探索影響因素，為預(yù)防措施提供依據(jù)。疾病的發(fā)病季節(jié)性特征也可供疾病鑒別診斷。疾病分布四省市流行性乙型腦炎季節(jié)分布（1955）疾病分布

2000年印度大腸桿菌O157：H7發(fā)病的季節(jié)變化圖2-11冠心病、腦卒中季節(jié)發(fā)病構(gòu)成疾病分布北京地區(qū)心急梗死發(fā)病人數(shù)按月分布季節(jié)性升高的原因病原體的生長繁殖受氣候影響媒介昆蟲季節(jié)消長均受到溫度、濕度、雨量的影響與野生動(dòng)物的生活習(xí)性及家畜的生長繁殖等有關(guān)受人們的生活方式、生產(chǎn)、勞動(dòng)條件及醫(yī)療衛(wèi)生水平變化等影響與人們暴露病原因子的機(jī)會(huì)及人群易感性有關(guān)5.3周期性

指一些疾病發(fā)生頻率具有規(guī)律地相隔若干時(shí)間發(fā)生較大流行的現(xiàn)象。

常呈周期性流行的疾病有白喉（間隔2

4年）和麻疹（間隔1

2年）疾病分布某市1968-1981年麻疹發(fā)病率（1/100000）年份人口數(shù)發(fā)病數(shù)年份人口數(shù)發(fā)病數(shù)19683,200,0001,92419752,316,03964,647692,301,00040,880762,359,4314,835702,304,5214,209772,378,1062,298712,308,81843,447782,481,9712,041722,308,7094,228793,022,6472,502732,310,65224,061803,060,4751,800742,311,84412,251813,092,1021,900兒童計(jì)劃免疫5.4長期變動(dòng)或長期趨勢(shì)

指一長期間內(nèi)（幾年或幾十年）疾病的臨床特征、發(fā)病率、死亡率等的變動(dòng)情況，也包括病原體的型別、毒力及其他致病因素的變動(dòng)趨勢(shì)。疾病分布Age-AdjustedCancerIncidenceRatesforMalesbySite,UnitedStates,1973–1995圖美國等國家愛滋病時(shí)間分布疾病分布疾病分布WomenMenNumberofCancerDeathsMenWomenTrendsintheNumberofCancerDeathsAmong

MenandWomen,US,1930-2003Source:USMortalityPublicUseDataTape,2003,NationalCenterforHealthStatistics,CentersforDiseaseControlandPrevention,2006.6、人群分布

年齡性別職業(yè)民族、種族行為、生活方式宗教婚姻與家庭流動(dòng)人口圖幾種急性傳染病發(fā)病率年齡曲線（Mausner1985）疾病在年齡間分布差異的原因大多數(shù)傳染病年齡分布的差別主要是由于機(jī)體的免疫狀態(tài)、暴露機(jī)會(huì)等不同。研究疾病年齡分布的目的確定疾病的高危人群及重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象；探索流行因素，提供病因線索；分析傳染病的年齡分布動(dòng)態(tài)，了解人群的免疫狀況；制定預(yù)防措施并評(píng)價(jià)其效果。研究疾病年齡分布的分析方法

橫斷面分析(crosssectionalanalysis)：即描述某年或若干年的不同年齡組的某病發(fā)病專率或死亡專率。

出生隊(duì)列分析(birthcohortanalysis)：是以同一年代出生的人群組為一個(gè)出生隊(duì)列，對(duì)不同出生隊(duì)列在不同的年齡階段某病的發(fā)病率或死亡率所進(jìn)行的分析。這種分析常用于慢性病的年齡分布。

癌癥－男性>女性肺癌：云南個(gè)舊錫礦，13.23：1

云南宣威地區(qū)，0.91：1

傳染?。行?gt;女性慢性肝炎：男性>女性冠心?。耗行?gt;女性

地甲?。?gt;男性

美國15種主要死因性比例

（男性死亡率／女性死亡率）死因性比例死因性比例全部死因1.80腎炎、腎病綜合征和腎病1.58觸犯法律者3.88惡性腫瘤1.51慢性阻塞性肺部疾病3.13毒血癥1.40自殺3.05血管硬化癥意外及災(zāi)難2.96圍生期死亡1.26慢性肝病及肝硬化2.19腦血管病1.19心臟病2.01先天性畸型1.15肺炎及流感1.86糖尿病1.04中國主要惡性腫瘤死亡率位次腫瘤名稱死亡率構(gòu)成比性比例1胃癌15.4123.032.062食管癌14.9522.342.003肝癌10.0915.082.594宮頸癌5.067.565肺癌4.977.432.136腸癌3.545.291.357白血病2.523.771.258鼻咽癌1.882.811.969乳腺癌1.342.000.0210腦瘤1.251.871.34途徑病例數(shù)構(gòu)成比%單純靜脈注射毒品414717.60靜脈注射毒品兼有同性戀

18817.98男性同性戀1576566.93血友病及其他血凝不正常者1970.84婦女，其配偶為雙性戀者510.22異性戀者其配偶為靜脈注射毒品2531.07接受輸血者

4241.80不知原因者8333.53合計(jì)23551100美國15歲以上成人艾滋病病例分類圖24-4美國常見疾病男女調(diào)整死亡率的性別比（美國生命統(tǒng)計(jì)報(bào)告，47卷，1998）性別分布差別的原因：男女暴露或接觸致病因素的機(jī)會(huì)不同。兩性的解剖、生理特點(diǎn)及內(nèi)分泌等生物性因素有差異。女性較男性有更少的機(jī)會(huì)從事一些危險(xiǎn)性很大的職業(yè)有關(guān)。兩性生活方式、嗜好不同。職業(yè)：與暴露機(jī)會(huì)，勞動(dòng)條件，經(jīng)濟(jì)地位，文化衛(wèi)生水平，勞動(dòng)強(qiáng)度，精神緊張程度等有關(guān)。種族和民族：不同的種族和民族的人群在遺傳因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、風(fēng)俗習(xí)慣、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、地理環(huán)境、自然條件、宗教的教義和教規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和水平等方面有所不同。社會(huì)階層：社會(huì)階層是與工薪收入、職業(yè)、文化教育程度、生活狀況、醫(yī)療保障相關(guān)的一個(gè)術(shù)語。疾病發(fā)生與社會(huì)因素有關(guān)，而社會(huì)階層最能體現(xiàn)各種社會(huì)因素的綜合。行為、生活方式吸煙酗酒體力活動(dòng)過少吸毒婚外性行為暴飲暴食缺少睡眠肥胖、精神緊張?zhí)悄虿?、冠心病等缺乏鍛煉吸煙肺癌、食管癌、肝癌、冠心病等藥物濫用不安全性行為艾滋病、乙肝等死因生活方式和行為人類生物學(xué)環(huán)境保健服務(wù)制心臟病47.628.615.15.7腦血管意外43.236.114.86.0惡性腫瘤45.245.27.02.6意外死亡18.83.467.610.3呼吸系統(tǒng)39.130.517.213.3消化系統(tǒng)23.828.419.528.4傳染病15.98.818.956.5其它8.752.919.618.9合計(jì)37.332.119.710.9表24-2我國前8類死因與4種主要因素的關(guān)系（％）（1歲以上男女合計(jì)）（梁浩材，1988）ProportionsofHIVinfectionsindifferentpopulationbyregionIDU: InjectingDrugUsersMSM: MenhavingsexwithmenCSW: CommercialSexWorkersLatinAmericaMSM26%IDU19%CSW4%Allothers38%SouthandSouth-EastAsia*CSWclients13%EasternEuropeandCentralAsiaMSM4%IDU67%CSW5%Allothers17%CSWclients7%* IndiawasomittedfromthisanalysisbecausethescaleofitsHIVepidemic(whichislargelyheterosexual)masks theextenttowhichotherat-riskpopulationsfeatureintheregion’sepidemics.MSM5%IDU22%CSW8%Allothers24%CSWclients41%Figure2

流動(dòng)人口傳染病爆發(fā)流行的高危人群疫區(qū)與非疫區(qū)間傳染病傳播紐帶對(duì)傳播性傳播疾病起不可忽視作用給兒童計(jì)劃免疫的落實(shí)增加難度疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布的綜合描述

圖美國肥胖的地區(qū)和時(shí)間分布Obesity*TrendsAmongU.S.Adults

(*BMI

30,or~30lbsoverweightfor5’4”person)199119952000Source:MokdadAH,etal.JAMA1999;282:16,2001;286:10.

NoData<10%10%-14%15-19%

20%196移民流行病學(xué)（migrantepidemiology）

通過觀察某種疾病在移民人群、移居國當(dāng)?shù)厝巳杭霸幼巳旱募膊“l(fā)病率或死亡率差別，以探索遺傳和環(huán)境因素在該病病因中的作用。應(yīng)用原則：1．若某病發(fā)病率和死亡率的差別是由環(huán)境因素造成，則該病在移民人群中發(fā)病率或死亡率與原居住國的人群不同，而接近于移居國的發(fā)病率或死亡率。2．若該病的發(fā)病率或死亡率是由遺傳因素起作用，則移民與原居住國人群的發(fā)病率或死亡率相同，而不同于移居國。疾病分布日本居民、在美國的日本移民、美國白人

死因標(biāo)化死亡比（1959－1962）疾病分布出生隊(duì)列分析法（birthcohortanalysis)

應(yīng)用于年齡別死亡率的分析，實(shí)際上是一種將發(fā)病時(shí)間與年齡綜合分析。將同一年出生的人，置于相同暴露條件下，觀察其不同年齡的死亡率，從而說明不同年齡的人對(duì)某病的易感性和致病因子的強(qiáng)度。疾病分布橫斷面分析（crosssectionalanalysis）

是描述不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率的常用方法，多用于傳染病的分析。優(yōu)缺點(diǎn)

只能說明同一時(shí)期不同年齡和不同年代各年齡組的疾病頻率變化。不能說明不同年代出生者各年齡組的疾病頻率變化。不能正確顯示致病因子與年齡的關(guān)系，尤其是慢性病。出生隊(duì)列分析（birthcohortanalysis）是對(duì)同一年代出生的人群組在不同年齡階段某病的發(fā)生頻率進(jìn)行分析的方法。將疾病年齡分布和時(shí)間分布結(jié)合起來描述的方法。用于評(píng)價(jià)疾病的年齡分布長期變化趨勢(shì)及提供病因研究線索。能分辨出年齡本身、所處時(shí)代特點(diǎn)、暴露經(jīng)歷三個(gè)方面的作用。Age,period,andbirthcohorteffects病例對(duì)照研究

case-controlstudy

流行病學(xué)研究基本方法某單位某日發(fā)生許多腹瀉病人，初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)可能與該單位食堂就餐有關(guān)。如何調(diào)查此次事件的病因？問題以目標(biāo)人群中患有某種疾病的人(病例組）和未患該病或正常人（對(duì)照組）為研究對(duì)象，調(diào)查過去暴露于某個(gè)危險(xiǎn)因素的情況及程度，比較兩組暴露史的差別，以分析暴露因素與疾病有無關(guān)聯(lián)以及關(guān)聯(lián)程度的大小。一、病例對(duì)照研究原理

對(duì)照組abcd是否患病

過去A/(a+b)c/(c+d)暴露率人數(shù)暴露狀況現(xiàn)在病例組病例對(duì)照研究模式圖病例對(duì)照研究的特點(diǎn)屬于觀察性研究方法回顧性研究從果到因研究二、病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)1.明確研究目的，提出假設(shè)病例對(duì)照研究主要檢驗(yàn)?zāi)骋蛩嘏c疾病之間的關(guān)系。通過查閱文獻(xiàn)和描述性研究，提出研究假設(shè)-選題。

檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究：吸煙與肺癌？農(nóng)藥接觸與乳腺癌？

探索性病例對(duì)照研究：無假設(shè)型，篩選青年女性陰道腺癌研究；肥胖相關(guān)的遺傳易感性研究（全基因組）

病例定義

在研究時(shí)已經(jīng)患病的人。診斷標(biāo)準(zhǔn)代表性疾病分型和嚴(yán)重程度

病例來源

醫(yī)院：一家或多家醫(yī)院已明確診斷病例。

社區(qū)人群：普查結(jié)果；疾病發(fā)病或死亡登記報(bào)告資料。

病例類型新發(fā)病例：回憶偏倚低；代表性好；受生存因素影響少；易合作現(xiàn)患病例死亡病例：易發(fā)生Neymanbias

2.病例選擇對(duì)照定義：研究時(shí)不患所研究疾病的人，包括其他病人和健康人設(shè)立對(duì)照目的排除非研究因素的影響選擇原則：代表性、可比性、暴露不能作為選擇對(duì)照的依據(jù)。對(duì)照來源以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究3.對(duì)照選擇匹配概念選擇對(duì)照的方法，使對(duì)照在某些因素的分布與病例組保持一致。匹配因素常用的配比變量有年齡、性別、居住地、出生地、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、民族、病情輕重、疾病類型。

一旦被匹配后，就無法分析該匹配因素與疾病的關(guān)系。匹配作用增加病例組與對(duì)照組的均衡性與可比性?？刂仆獠恳蛩?消除非研究因素的作用，提高提高研究效率。匹配類型：群體匹配和個(gè)體匹配4.病例和對(duì)照的匹配頻數(shù)匹配（frequencymatching）在選擇對(duì)照組時(shí)，使某些因素在對(duì)照組中與病例組中的分布在整體上相同。年齡、性別、種族等分布一致N2

對(duì)照N1病例成組病例對(duì)照研究實(shí)例：綠茶與子宮內(nèi)膜癌的病例對(duì)照研究casecontroltotalPvalue<45104(10.45)124(11.41)2280.91845-163(16.83)172(15.8233550-230(23.12)255(23.46)48555-156(15.68)165(15.18)32160-160(16.08)186(17.11)346>65182(18.29)185(17.02)367按年齡頻數(shù)匹配后，病例組和對(duì)照組年齡的分布成組病例對(duì)照研究資料整理表暴露不暴露小計(jì)病例aba+b對(duì)照cdc+d合計(jì)a+cb+dn根據(jù)病例組中每個(gè)個(gè)體的匹配因素的特點(diǎn)，選擇與其相匹配的對(duì)照。配比的病例對(duì)照研究

個(gè)體匹配(Individualmatching)controlscases配比的病例對(duì)照研究:1case:Rcontrols配對(duì)病例對(duì)照研究1case:1control研究效率R123456∞efficiency11.331.501.601.671.712.00

如何在病例數(shù)受限的條件下，如少見病或罕見疾病，進(jìn)行病因研究？對(duì)照數(shù)量和研究效率對(duì)子的種類暴露情況對(duì)子數(shù)病例對(duì)照1++A2+-C3-+B4--D病例+-對(duì)照+AB-CD配對(duì)病例對(duì)照數(shù)據(jù)整理配對(duì)病例對(duì)照研究的對(duì)子類型實(shí)例：青年女性陰道腺癌的病因調(diào)查1966-1969年波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院收治7例陰道腺癌患者，年齡15-22歲；通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)腫瘤的2％，而陰道腺癌僅占陰道癌的5～10％；以往陰道腺癌的年齡均在25歲以上；因此，這7例異常病例：腫瘤類型異常；時(shí)間、地區(qū)分布異常集中；年齡分布異常分布差異提示了線索：該地區(qū)有某些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。病例組：8例（同地區(qū)另一醫(yī)院一例），均經(jīng)病理確診；對(duì)照組：每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照，選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過5天的女青年。調(diào)查：設(shè)計(jì)幾十種有關(guān)因素，對(duì)病例組、對(duì)照組及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查。研究因素包括母親年齡、吸煙史、母親以前流產(chǎn)史、此次懷孕陰道出血史、母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素的情況、哺乳史和妊娠期間射線接觸史等。研究背景研究設(shè)計(jì)研究結(jié)果把不應(yīng)該匹配的因素進(jìn)行匹配，不僅增加了工作難度，而且使病例組和對(duì)照組在這個(gè)因素的分布人為一致。如果該因素與研究因素也存在聯(lián)系，就可能使研究因素和疾病之間的關(guān)聯(lián)減弱或消失。如在研究飲酒與食管癌關(guān)系時(shí)，吸煙是否應(yīng)該作為匹配因素？匹配過頭（Overmatching)5、病例對(duì)照研究的樣本含量影響樣本含量的因素被研究因素在對(duì)照人群中的暴露率（率越高樣本越小）。估計(jì)該因素造成的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或暴露比值比（OR）OR越大樣本越小。需要達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平，α=0.01樣本大于α=0.05。把握度1-β：把握度要求越高樣本越大。設(shè)計(jì)類型：成組設(shè)計(jì)和配比設(shè)計(jì)p0和p1：對(duì)照組和病例組的估計(jì)暴露率p1=(OR

p0)/(1

p0+OR

p0)；q0=1

p0，q1=1

p1；P=(p0+p1)/2,q=1p’；成組設(shè)計(jì)的病例對(duì)照研究樣本含量估計(jì)例：擬用病例對(duì)照研究方法研究吸煙與肺癌的關(guān)系，預(yù)期吸煙者肺癌的危險(xiǎn)性O(shè)R=2，人群吸煙率約為20%，α=0.05，β=0.10，估計(jì)樣本量n。p1=(OR

p0)/[(1+p0(OR-1)]=(0.2*2)/[(1+0.2*(2-1)]=0.33/KnowledgeCenter/toolkitcalculators/samplesizecalculators.aspx使用在線軟件估計(jì)m為需要結(jié)果不一致的對(duì)子數(shù)。M=m/pepe

p0q1+p1q0M為研究需要的總對(duì)子數(shù)，pe為病例組和對(duì)照組暴露情況不一致的對(duì)子數(shù)出現(xiàn)的頻率。p0和p1分別是人群中估計(jì)的暴露率和病例組估計(jì)的暴露率。1:1配對(duì)病例對(duì)照研究的樣本含量對(duì)每一種暴露因素必須有嚴(yán)格的定義，并盡量與其他研究者的定義一致，以便相互比較。根據(jù)研究目的精選暴露因素回顧性方法調(diào)查暴露狀況：?jiǎn)柧碚{(diào)查、查閱記錄、電話訪問等。制定調(diào)查表6、暴露資料的收集及測(cè)量Neversmokersweredefinedassubjectswhohadneversmokedorhadsmokedfewerthan100cigarettesinhisorherlifetime.Formers