誤吸后引起的急性肺炎行CRRT治療的護(hù)理

例誤吸后引起的急性肺炎行CRRT治療的護(hù)理CRRT（連續(xù)性腎替代療法）是利用血液透析裝置半透膜原理，通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附和過(guò)濾等作用，將患者血液中的各種有害及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)進(jìn)行物質(zhì)交換或排出，使患者機(jī)體內(nèi)在環(huán)境接近正常人，從而達(dá)到凈化血液目的的醫(yī)療方式。2015年10月我科收治1例雙肺肺炎急性發(fā)作后行CRRT治療的患者，通過(guò)嚴(yán)密觀察病情，結(jié)合正確的治療方案和護(hù)理，患者病情明顯改善，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。1臨床資料患者，男性，83歲，于2015年10月21日因“四肢乏力、活動(dòng)障礙4+年,咳嗽、咳痰3月余，再發(fā)1天”入康復(fù)科。入院時(shí)T36.8℃P86次/分R14次/分BP121/70mmHgSPO296%~100%。臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞6.80*10^9/L，紅細(xì)胞2.77*10^12/L，血紅蛋白87.0g/l，血小板187.0*10^9/L。10月26日01：44患者血氧下降至82%，即轉(zhuǎn)入我科中心ICU，入科后即予床邊纖支鏡檢查，纖支鏡下較多黃色稀薄液考慮誤吸，患者血氧降至76%予經(jīng)鼻氣管插管并接呼吸機(jī)輔助勇氣。10月28日患者白細(xì)胞25.86*10^9/L，紅細(xì)胞2.65*10^12/L，血紅蛋白87.0g/l，血小板145.0*10^9/L。立即行床邊CRRT治療，血管通路選右側(cè)股靜脈雙腔導(dǎo)管。經(jīng)CRRT治療4天并結(jié)合抗菌素和治療，白細(xì)胞8.65*10^9/L，紅細(xì)胞2.59*10^12/L，血紅蛋白81.0g/l，血小板85.0*10^9/L，感染指標(biāo)明顯下降，停用CRRT治療，試脫呼吸機(jī)過(guò)程順利，11月9日拔除氣管插管。2護(hù)理2.2血管通路的護(hù)理2.2.1嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作醫(yī)護(hù)人員是治療的策劃者，“奇跡”的創(chuàng)造者，提高其手衛(wèi)生依從性，強(qiáng)調(diào)洗手觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作，接觸患者及操作前后要嚴(yán)格洗手。主管醫(yī)生和護(hù)士每日對(duì)血透導(dǎo)管敷料進(jìn)行評(píng)估和換藥，換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，至少每3天更換一次敷料，無(wú)菌紗布敷料每日更換，敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)隨時(shí)更換。血透導(dǎo)管連接性的螺旋接頭每日更換，更換時(shí)用安爾碘棉片包裹螺旋接頭至少15秒，并用無(wú)菌治療巾包裹，用鉗子固定，每日更換。2.2.2保持血管通路通暢通路通暢是保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求，為體外循環(huán)創(chuàng)造條件。血液凈化機(jī)具有自動(dòng)的管路沖洗，排氣系統(tǒng)和各種壓力監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)，首先要訓(xùn)練掌握各參數(shù)的設(shè)定方法及代表意義，掌握機(jī)器常見(jiàn)的報(bào)警識(shí)別方法，密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、置換液量、廢液量及各動(dòng)力泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)血路不暢及時(shí)排除報(bào)警系統(tǒng)。治療前先用5ml注射器在導(dǎo)管動(dòng)靜端分別回抽并判斷回抽是否通暢，把回抽出來(lái)的血液排在無(wú)菌紗布上觀察是否有血塊，回抽至無(wú)血塊用生理鹽水20ml脈沖式推注后準(zhǔn)備連接預(yù)沖好的管路。治療過(guò)程中防止血管路脫落、扭曲、受壓[1]，保持雙腔導(dǎo)管及血路通路通暢、密閉，保證血流量充足，體位改變時(shí)管路要隨體位改變避免下肢與軀體成90°，如仍未能消除報(bào)警可適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)導(dǎo)管或者調(diào)整導(dǎo)管的位置。如導(dǎo)管一端堵塞另一端通暢，可將通暢作為引血，并建立靜脈回路。④固定管路在患者身上，留有活動(dòng)長(zhǎng)度，避免管路脫出。⑤治療結(jié)束時(shí)，生理鹽水回血后動(dòng)靜端注入管腔容量的稀釋后的肝素，行正壓封管,用無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、漏血。2.3基礎(chǔ)護(hù)理2.3.1觀察生命體征的變化持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、呼吸、氧飽和度等的變化，觀察病情時(shí)不能單純住手依靠監(jiān)護(hù)設(shè)備所顯示的數(shù)值，多觀察患者神志的變化及傾聽(tīng)患者的主訴。2.3.2皮膚護(hù)理行CRRT治療過(guò)程中，至少每2h評(píng)估一次患者皮膚情況，特別是骶尾部和導(dǎo)管皮膚接觸處，利用氣墊床間歇充放氣或者在兩側(cè)髂部輪流墊軟枕，導(dǎo)管皮膚接觸處用小棉墊保護(hù)，避免為了減少體位改變時(shí)所引起的機(jī)器報(bào)警而不翻身，必要時(shí)可在皮膚受壓處噴涂皮膚保護(hù)劑賽膚潤(rùn)。2.3.3心理護(hù)理病人身上帶有氣管插管、深靜脈導(dǎo)管、血透管等管道，情緒難免緊張，加強(qiáng)心理護(hù)理，為此，采取和家屬共同參與協(xié)作的護(hù)理模式，與家屬建立良好的溝通，得到他們的信任和支持，尊重病人，操作前告知其內(nèi)容、目的，耐心講解治療過(guò)程和優(yōu)點(diǎn)，取得同意后執(zhí)行，使患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)[2]。2.4常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理出血：該患者行CRRT治療，體外行抗凝治療，出血的危險(xiǎn)明顯增高。須密切觀察患者胃液及大便情況，觀察患者全身皮膚是否有出血點(diǎn)，特別是術(shù)肢的血運(yùn)、溫度、顏色，并每3小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT的結(jié)果，以免加重并發(fā)癥。凝血：治療前需要用肝素鹽水對(duì)管路及濾器進(jìn)行閉路循環(huán)半小時(shí)，治療過(guò)程中要保證血流量充足，以免發(fā)生體外凝血。感染：CRRT治療的病人盡量安置在層流病房，保持病房安靜，限制人員探視，減少不必要的人員走動(dòng)，保持環(huán)境清潔，每日用500mg/L含有效氯的液體擦試周?chē)h(huán)境[3]。另外，深靜脈導(dǎo)管作為一種侵入性手段，長(zhǎng)期留置可繼發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致敗血癥，平時(shí)要勤于護(hù)理，穿刺后用無(wú)菌敷貼固定穿刺部位，并寫(xiě)上日期，用無(wú)菌紗布固定深靜脈導(dǎo)管外露部位，每次治療時(shí)，操作者戴無(wú)菌手套，用安爾碘順時(shí)針和逆時(shí)針交替消毒置管處10cm范圍內(nèi)皮膚兩遍，觀察局部有無(wú)紅腫滲出，一旦發(fā)生體溫升高，考慮導(dǎo)管感染者應(yīng)立即拔除。④低體溫：CRRT治療時(shí)間長(zhǎng)，為避免菌血癥及熱原發(fā)生，所用的置換液需為治療前在專(zhuān)門(mén)的治療室配置好的4L液體，其與體內(nèi)內(nèi)環(huán)境相似或接近。此外，在保證室溫的條件下，在回輸血路端行預(yù)熱，至少每2h監(jiān)測(cè)體溫一次，并根據(jù)體溫調(diào)節(jié)預(yù)熱溫度。⑤動(dòng)態(tài)臨測(cè)酸堿及液體平衡置換液和透析液是調(diào)節(jié)病人的內(nèi)環(huán)境，是整個(gè)治療中同時(shí)兼?zhèn)洹八幬铩迸c“營(yíng)養(yǎng)品”的重要角色。CRRT治療過(guò)程中在排除雜質(zhì)的過(guò)程中，也會(huì)丟失部分血漿蛋白，根據(jù)患的生命體癥及時(shí)補(bǔ)充血漿等膠體液。并根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，特別是血鉀的結(jié)果，調(diào)整置換液的電解質(zhì)鉀。3小結(jié)隨著老齡化的加劇，吞咽功能下降所引起誤吸的發(fā)生率也越來(lái)越高，據(jù)研究，誤吸同時(shí)也為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中最嚴(yán)重和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，作為醫(yī)護(hù)人員，不但要積極預(yù)防誤吸而且要及時(shí)處理誤吸引起的并發(fā)癥。急性肺炎的發(fā)生與誤吸帶入細(xì)菌微粒、口咽部定植物有密切聯(lián)系，胃-肺途徑也被越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為是VAP的重要發(fā)病機(jī)制?；颊咴谛袡C(jī)械通氣的同時(shí)如果只是聯(lián)合應(yīng)用抗生素，易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，對(duì)多種抗生素都會(huì)產(chǎn)生耐藥性，增加了治療的難度，CRRT（急性連續(xù)性腎臟替代治療）作為現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的三大支柱之一，它可以有效地糾正內(nèi)環(huán)境，水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，及時(shí)清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，在維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的狀態(tài)下，不斷清除炎性介質(zhì)。不僅可以很好地控制代謝，而且還能給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。本病人在如此危急的時(shí)期，通過(guò)多學(xué)科治療及時(shí)處理感染和并發(fā)癥，改善了預(yù)后和延長(zhǎng)了患者的生命，也使我們認(rèn)識(shí)到CRRT治療能給危重病癥的救治贏得