《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第4部分：漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測（征求意見稿）》

ICS11.040.20CCSC4532Part4:Coordinationandmonitoringnursi（本草案完成時間：2023年11月20日）在提交反饋意見時，請將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—XXXX前言 22規(guī)范性引用文件 23術(shù)語和定義 24縮略語 25基本要求 36置管配合 37置管后維護(hù) 38PAWP和CO/CI數(shù)據(jù)監(jiān)測 49并發(fā)癥預(yù)防與處理 4附錄A（資料性）漂浮導(dǎo)管管路及型號說明 6附錄B（資料性）漂浮導(dǎo)管測壓及沖洗裝置連接示意圖 附錄C（資料性）熱稀釋法CO/CI測量裝置連接示意圖 2附錄D（資料性）附錄D漂浮導(dǎo)管在不同部位壓力波形示意圖 3附錄E（資料性）漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)指標(biāo)參考值 4參考文獻(xiàn) 6DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的第4部分。DB32/TXXXX-XXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：目標(biāo)溫度管理；——第2部分：無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測；——第3部分：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；——第4部分：漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測；——第5部分：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道濕化；——第6部分：患者身體約束。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會提出并歸口。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、常州市第一人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、淮安市第二人民醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。本文件主要起草人：范羽飛、陸敏、顧則娟、王寧、陳玉紅、張丹、趙青、孔祥娣、曹燕、宣思宇、張國新、商淑華、徐忠梅、王琴、胡蕾、史珣瑜、孫紅俠、唐金鳳、湯衛(wèi)紅、劉艷梅、朱琳、劉君、陸敏霞、倪曉蘇、刁慶慶、楊芳、嚴(yán)靜萍、張東芹、張俊紅、倪靜玉。1DB32/TXXXX—XXXX建立基于循證及臨床需求的《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》能夠指導(dǎo)護(hù)士工作，保證成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時性，以及護(hù)理的有效性，實現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測和護(hù)理的同質(zhì)化，由以下六個部分構(gòu)成。——第1部分：目標(biāo)溫度管理。目的在于規(guī)定基本要求、技術(shù)要點(diǎn)、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證目標(biāo)溫度管理的有效性和安全性?！?部分：無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定監(jiān)測時機(jī)、監(jiān)測頻次、監(jiān)測方法、監(jiān)測要點(diǎn)及并發(fā)癥的識別與處理等內(nèi)容，保證無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性。——第3部分：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定基本要求、技術(shù)規(guī)范以及監(jiān)測中常見問題與處理等內(nèi)容，保證動脈導(dǎo)管留置的有效性與有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性?！?部分：漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測。目的在于規(guī)定置管護(hù)理的基本要求、配合、維護(hù)、數(shù)據(jù)監(jiān)測等內(nèi)容，保證導(dǎo)管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測的可靠性?！?部分：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道濕化。目的在于規(guī)定基本要求、評估、濕化方式、濕化裝置、濕化液、操作要點(diǎn)等內(nèi)容，保證氣道濕化效果及氣道管理質(zhì)量?！?部分：患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評估、約束預(yù)防、約束替代、約束實施等內(nèi)容，保證患者安全，保障患者的尊嚴(yán)和權(quán)益。2DB32/TXXXX—XXXX成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第4部分：漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測本文件規(guī)定了漂浮導(dǎo)管置管護(hù)理的基本要求、配合、維護(hù)、數(shù)據(jù)監(jiān)測及并發(fā)癥的預(yù)防與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成人危重癥患者開展漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測的注冊護(hù)士，其他醫(yī)務(wù)人員可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T9706.1醫(yī)用電氣設(shè)備第一部分：安全通用要求WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T433靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.13.2漂浮導(dǎo)管pulmonaryarterycatheterization經(jīng)中心靜脈插管直至肺小動脈，進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的氣囊導(dǎo)管又稱“Swan-Ganz”導(dǎo)管。3.33.4肺動脈壓Pulmonaryarterypressure血流對肺動脈壁的側(cè)壓力，包括肺動脈收縮壓和肺動脈舒張壓。3.53.6肺動脈楔壓pulmonaryarterywedgepressure漂浮導(dǎo)管插入肺動脈分支后，將氣囊充氣以阻斷血流，測得的阻塞部分遠(yuǎn)端的血壓。3.73.8心排血量cardiacoutput一側(cè)心室每分鐘射出的血液量，又稱每分輸出量。即心臟每次收縮所射出的血量與心率的乘積。3.93.10心排血指數(shù)cardiacindex單位體表面積的心輸出量。心排血指數(shù)（L/min.m2）=心排血量（L/min）/體表面積（m2）。4縮略語3DB32/TXXXX—XXXX以下縮略語適用于本文件。CVP：中心靜脈壓（centralvenouspressure）RAP：右心房壓力（rightatrialpressure)RVP：右心室壓力（rightventriclepressure）PAP：肺動脈壓力（pulmonaryarterypressure）mPAP：肺動脈平均壓（meanpulmonaryarterypressure）PAWP：肺動脈楔壓（pulmonaryarterywedgepressure）CO：心排血量（cardiacoutput）CI：心排血指數(shù)（cardiacindex）SvO2：混合靜脈血氧飽和度（mixedvenousoxygensaturation）5基本要求5.1監(jiān)測環(huán)境及設(shè)備使用應(yīng)符合WS/T510和GB/T9706.1的規(guī)定。5.2應(yīng)遵醫(yī)囑和數(shù)據(jù)監(jiān)測要求選擇合適的導(dǎo)管型號。5.3置管過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心率、心律、血壓及血氧飽和度的變化。5.4應(yīng)識別正確的壓力波形，及時查找曲線變化的原因并處理。5.5應(yīng)對患者進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測，評估病情、監(jiān)測參數(shù)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時識別并處理并發(fā)癥。6置管配合6.1置管前應(yīng)評估患者的年齡、病情、再次與醫(yī)生確認(rèn)無置管相關(guān)禁忌癥。6.2應(yīng)告知患者置管的目的及注意事項。6.3應(yīng)按照產(chǎn)品說明書正確連接各管腔，保持密閉和通暢。6.4應(yīng)在監(jiān)測設(shè)備上依次輸入患者基本信息，包括但不限于年齡、性別、身高和體重等。6.5應(yīng)根據(jù)穿刺部位擺放體位，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺宜取頭低足高仰臥位，股靜脈穿刺宜取平6.6肝素鹽水0u/mL～10u/mL配置，應(yīng)符合WS/T433的規(guī)定。6.7連接測壓與沖洗裝置（參見附錄B）。6.8校零時應(yīng)取仰臥位，腋中線第4肋間與床面的中點(diǎn)作為零點(diǎn)校準(zhǔn)位，扭轉(zhuǎn)三通，使壓力換能器與大氣相通。6.9應(yīng)觀察導(dǎo)管在不同部位的波形和壓力變化（參見附錄D）。6.10應(yīng)遵醫(yī)囑分別記錄平靜呼氣末不同部位的壓力數(shù)值。7置管后維護(hù)7.1經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管宜選擇平臥位或床頭抬高30°,經(jīng)股靜脈置管宜選擇平臥位。7.2應(yīng)觀察并記錄穿刺部位有無滲血、滲液、皮膚過敏及敷料有無松脫、污染等。7.3穿刺部位消毒、敷料更換應(yīng)遵照WS/T367和WS/T433的規(guī)定。7.4加壓袋內(nèi)的液體應(yīng)大于1/4，壓力應(yīng)保持300mmHg（1mmHg≈0.133kPa）,以3mL/h～5mL/h持續(xù)沖洗。7.5加壓袋內(nèi)肝素鹽水的配置濃度，應(yīng)根據(jù)患者出凝血風(fēng)險遵醫(yī)囑選擇。7.6壓力傳感器套裝應(yīng)每96h更換。4DB32/TXXXX—XXXX7.7應(yīng)至少每8h校零1次，患者體位改變時應(yīng)檢查換能器位置重新調(diào)定零點(diǎn)水平。8PAWP和CO/CI數(shù)據(jù)監(jiān)測8.1PAWP監(jiān)測8.1.1應(yīng)遵照產(chǎn)品說明書使用專用注射器通過球囊充氣閥充氣0.75mL～1.5mL。8.1.2監(jiān)測儀屏幕出現(xiàn)明顯的嵌頓波形即為PAWP波形（參見附錄D），讀取數(shù)據(jù)并記錄（參考值參見附E）。8.1.3獲取嵌頓壓時宜保持在兩個呼吸周期或保持嵌頓10s～15s，測量完畢立即放氣。8.1.4PAWP測量間隔時間應(yīng)大于1h。8.2間歇熱稀釋法CO/CI監(jiān)測8.2.1應(yīng)按照產(chǎn)品說明書和導(dǎo)管型號在監(jiān)測設(shè)備上輸入計算常數(shù)。8.2.2連接測量裝置（參見附錄C）。8.2.3鹽水溫度及一次注入量應(yīng)參照導(dǎo)管型號要求，可選擇0℃~25℃、3mL～10mL的生理鹽水,在4s內(nèi)經(jīng)近端RAP接口快速平穩(wěn)注射。8.2.4選擇波形平穩(wěn)，相差不超過10%的3個數(shù)值，取平均值并記錄，參考值參見附錄E。8.2.5每次測量應(yīng)由同一名護(hù)理人員完成。說明：為了保證數(shù)值的準(zhǔn)確性，要求注射3次，每次注射4秒，取3次的平均值（機(jī)器算整個操作前后不會超過1分鐘，因此可以保證且必須每次測量由同一名護(hù)理人員完成。8.2.6兩次測定間隔時間應(yīng)大于70s。8.3連續(xù)CO/CI監(jiān)測8.3.1將連續(xù)心排血量測量儀連接六腔/七腔漂浮導(dǎo)管熱敏電阻接頭及電熱導(dǎo)絲接頭。8.3.2啟動心排血量測量儀，輸入患者床號、姓名、身高、體重等基本信息，調(diào)至預(yù)備工作狀態(tài)。8.3.3按“開始運(yùn)行”，讀取測量儀數(shù)據(jù)并記錄。9并發(fā)癥預(yù)防與處理9.1心律失常9.1.1應(yīng)識別漂浮導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)的異常心律，如室性心律失常、右束支傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯等。9.1.2在醫(yī)生將導(dǎo)管頂端送入右心房后，應(yīng)向?qū)Ч軞饽页錃?，輕柔緩慢送管。9.1.3導(dǎo)管通過三尖瓣進(jìn)入右心室后，應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖示波，如發(fā)現(xiàn)心率、心律變化，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，暫緩操作，必要時可撤出導(dǎo)管。9.1.4床旁應(yīng)備除顫儀，遵醫(yī)囑治療。9.2血栓形成和栓塞9.2.1加壓袋內(nèi)的液體不足時應(yīng)及時更換。9.2.2應(yīng)保持整條管路上三通開放，管路無打折。5DB32/TXXXX—XXXX9.2.3PAP曲線出現(xiàn)振幅減弱或呈直線時應(yīng)檢查導(dǎo)管刻度，以及抽回血檢查通暢性。9.2.4置管超過48h，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用肝素預(yù)防性抗凝治療。9.2.5如發(fā)生血栓，應(yīng)遵醫(yī)囑給予對癥處理。9.3肺動脈穿孔、破裂9.3.1送管時應(yīng)保持氣囊充氣狀態(tài)。9.3.2減少氣囊充氣的時間。9.3.3床旁應(yīng)備急救用品，發(fā)生呼吸困難、大咯血時，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，以保證氣道通暢，如需進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)立即完善術(shù)前準(zhǔn)備。9.4導(dǎo)管移位9.4.1應(yīng)每班及更換體位后檢查導(dǎo)管置入刻度及位置。9.4.2應(yīng)預(yù)留足夠長度，避免牽拉導(dǎo)管。9.4.3發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位應(yīng)立即匯報醫(yī)生并協(xié)助調(diào)整位置，可行X線檢查再次確認(rèn)導(dǎo)管位置。9.5氣囊破裂9.5.1置管前應(yīng)檢查氣囊的完整性。9.5.2充氣時應(yīng)緩慢，不應(yīng)頻繁充氣，測量結(jié)束后應(yīng)及時放氣。9.5.3充氣時沒有任何阻力，可判斷為氣囊破裂，應(yīng)即刻停止充氣。9.5.4充氣后不能自動回氣或?qū)Ч鼙Ｗo(hù)套內(nèi)見血液回流，應(yīng)即刻停止，球囊充氣閥標(biāo)注“嚴(yán)禁充氣”的標(biāo)識，及時匯報醫(yī)生。9.6感染9.6.1置管及維護(hù)應(yīng)符合WS/T367和WS/T510的規(guī)定。9.6.2置管部位應(yīng)保持清潔干燥，發(fā)現(xiàn)潮濕或污染時應(yīng)及時更換。9.6.3應(yīng)觀察穿刺部位有無紅腫、滲出等，有無疼痛等不適主訴。9.6.4應(yīng)協(xié)助醫(yī)生評估病情，盡早拔管。管道留置不宜超過72h。9.6.5一旦發(fā)生感染，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行病原學(xué)診斷，啟動抗感染治療。6DB32/TXXXX—XXXX漂浮導(dǎo)管管路及型號說明A.1七腔漂浮導(dǎo)管管路說明詳圖A.1。圖A.1七腔漂浮導(dǎo)管管路說明A.2漂浮導(dǎo)管型號說明詳見表A.2。表A.1漂浮導(dǎo)管型號說明球囊充氣閥、PAP端、RAP端、熱敏電阻接頭、電熱導(dǎo)絲接頭、1DB32/TXXXX—XXXX漂浮導(dǎo)管測壓及沖洗裝置連接示意圖B.1漂浮導(dǎo)管測壓及沖洗裝置連接示意圖詳見圖B.1。圖B.1漂浮導(dǎo)管測壓及沖洗裝置連接示意圖2DB32/TXXXX—XXXX熱稀釋法CO/CI測量裝置連接示意圖C.1熱稀釋法CO/CI測量裝置連接示意圖詳見圖C.1。圖C.1熱稀釋法CO/CI測量裝置連接示意圖C.2熱稀釋法CO/CI測量裝置各部件說明詳見表C.2。表C.2熱稀釋法CO/CI測量裝置各部件說明3DB32/TXXXX—XXXX附錄D漂浮導(dǎo)管在不同部位壓力波形示意圖D.1漂浮導(dǎo)管在不同部位壓力波形示意圖詳見圖D.1。圖D.1漂浮導(dǎo)管在不同部位壓力波形示意圖4DB32/TXXXX—XXXX漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)指標(biāo)參考值E.1漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)指標(biāo)參考值詳見表E.1。表E.1漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)指標(biāo)參考值mPAP%5DB32/TXXXX—XXXX6DB32/TXXXX—XXXX參考文獻(xiàn)[1]中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作組,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組,全國肺動脈高壓標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)項目專家組,等.右心漂浮導(dǎo)管檢查操作流程專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2022,45(09):855-864.[2]朱金星,齊栩,劉扣英.肺動脈漂浮導(dǎo)管在肺動脈高壓患者應(yīng)用的護(hù)理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,(18):1-3,7.[3]國家心血管病中心肺動脈高壓?？坡?lián)盟,國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業(yè)委員會.肺血管病右心導(dǎo)管術(shù)操作指南[J].中國循環(huán)雜志,2022,37(12):1186-1194.[4]楊煜.漂浮導(dǎo)管監(jiān)測在心臟外科術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2011,27(z2):91-92.[5]王喬碩.心臟瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管的臨床觀察與護(hù)理[J].天津護(hù)理,2014,22(1):41-42.[6]覃惠娟.有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測進(jìn)展及護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(8):253-254.[7]ChristopherR.Kelly,LeRoyE.Rabbani.“Videosinclinicalmedicine.Pulmonary-arterycatheterization.”TheNewEnglandjournalofmedicine369.25(2013):e35.[8]ShimaH,NakayaT,TsujinoI,etal.AccuracyofSwanGanzcatheterization‐basedassessmentofrightventricularfunction:Validationstudyusinghigh‐fidelitymicromanometry‐derivedvaluesasreference[J].Pulmonarycirculation,2022.[9]PownerDJ.Advancedpracticeorganprocurementtechniques:Insertionofarterialcatheters[J].Progressintransplantation(AlisoViejo,Calif.),2007,16(4):355-60;quiz361.[10]BootsmaIT,BoermaEC,LangeFD,etal.Thecontemporarypulmonaryarterycatheter.Part1:placementandwaveformanalysis[J].JournalofClinicalMonitoringandComputing,2021(9).[11]吳憲宏,張鈺,李溫斌.漂浮導(dǎo)管和右心導(dǎo)管測量成人先天性心臟病肺循環(huán)阻力的比較性研究[J].心肺血管病雜志,2019,38(3):263-266.[12]翁衛(wèi)群.漂浮導(dǎo)管在重癥患者96例監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用[J].南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2006，26（6511-512.[13]林瓊瑜,楊滿青,程云清,等.心臟疾病并存肺動脈高壓手術(shù)患者應(yīng)用漂浮導(dǎo)管的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012,27（10）：41-43.[14]國家心血管病中心,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院護(hù)理理論與實踐研究中心,中華護(hù)理學(xué)會重癥專業(yè)委員會,志,2017,52(12):1432-1439.[15]Chen,YuefengShlofmitz,EvanKhalid,NaumanBernardo,NelsonL.Ben-Dor,ItsikWeintraub,WilliamS.Waksman,Ron."RightHeartCatheterization～RelatedComplicationsAReviewoftheLiteratureandBestPractices."Cardiologyinreview28.1(2020).[16]Griffin,LauraJ,M.Lambert,andD.J.Powner."Advancedpracticeorganprocurementtechniques:placementofpulmonaryarterycatheters."ProgressinTransplantation17.2(2007):142.[17]張亞杰.橈動脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測在ICU中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(z1):47-47.[18]支晨.ICU患者Swan-Ganz導(dǎo)管病情觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011,8(14):111-112.[19]譚蕾.漂浮導(dǎo)管在心臟外科監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用與相關(guān)護(hù)理方案分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,12(04):240-241.7DB32/TXXXX—XXXX[20]Scales,Katie."Apracticalguidetousingpulmonaryarterycatheters."Nursingstandard:officialnewspaperoftheRoyalCollegeofNursing21.43(2007):42-48.[21]Umesh,etal."ThePulmonaryArteryCatheter:ACriticalReappraisal."CardiologyClinics31.4(2013):545-565.[22]謝強(qiáng)麗,趙初環(huán),馮霞飛,李文玉,鄭