全科角度對哮喘的理解和管理專家講座

2460年前描述制衣人釣魚人煉金術(shù)士全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第1頁“嗨！有些人呼吸急！”--古希臘文aazein逐步演變?yōu)橛⑽腶sthma全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第2頁Bernardino

Ramazzini

（1633——1714）

職業(yè)醫(yī)學(xué)之父

意大利曾為其發(fā)行紀(jì)念郵票

年10月15日，意大利郵政為Bernardino

Ramazzini發(fā)行郵票。三百年前，

他在1700年著作《工作者疾病》開創(chuàng)了職業(yè)衛(wèi)生學(xué)先河。這本書中提到了哮喘和有機粉塵之間關(guān)連。在這部著作中，Ramazzini認(rèn)為工作中出現(xiàn)猛烈和不規(guī)則動作以及不自然姿勢和姿態(tài)都會使身體自然結(jié)構(gòu)受到損傷，從而逐步發(fā)展成為嚴(yán)重病患。在這部書中，他描寫了42種職業(yè)病。這枚郵票規(guī)格為40

x

30

mm，齒孔為13X13-1/4度，面值為.41歐元，一版50枚，發(fā)行量為350萬枚，由意大利國立印刷造幣企業(yè)印制。

全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第3頁遺傳與哮喘凡過敏性疾病常有家族遺傳性發(fā)病年紀(jì)越小，家族史越顯著不恪守孟德爾規(guī)律，但家族集聚現(xiàn)象顯著全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第4頁性格/心理與哮喘負(fù)性情緒是重癥哮喘死亡最大風(fēng)險因子情緒特征：波動大;易興奮人格特點:依賴順從、缺乏自信、易受暗示68%患者有焦慮,66%有抑郁。22.6%有恐懼癥狀,9.7%符合恐懼癥診療標(biāo)準(zhǔn)全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第5頁全科角度對哮喘病因了解“始基作用”------生物原因“推波助瀾作用”-----心理原因“扳機作用”------社會原因全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第6頁這些病因到底是怎樣引發(fā)哮喘呢？全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第7頁機理一：（公元130-200年）希臘解剖醫(yī)師蓋倫Galen首次提出

-----哮喘是支氣管狹窄造成全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第8頁正常哮喘時上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌肥厚氣道腔全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第9頁即使知道哮喘是支氣管狹窄引發(fā)，但因為沒有發(fā)覺支氣管擴張劑，故哮喘經(jīng)歷了多年“煙熏”“火燎”“食療”“飲療”時代全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第10頁直到1889年德國人Kossel（諾貝爾獎）從茶葉中首次發(fā)覺茶堿全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第11頁緊接著

約10年后另一個德國人用化學(xué)方法人工合出茶堿 O R C NCH3NC CH

N-7為其功效基團OCCNN

CH3

全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第12頁1922年Herrmann發(fā)覺了茶堿有支氣管舒張作用50年代中國也開始用茶堿治療哮喘及肺心病全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第13頁機理二:

小氣道特殊炎癥

100多年前（據(jù)機理一提出大約1000多年后）

Osler--當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)之父

---這個劃時代發(fā)覺，被忽略了60多年！近50年人們才開始逐步重視！

奧斯勒（WilliamOsler；1849～1919）加拿大人

1903年報道奧斯勒氏病：

1908年報道奧斯勒結(jié)節(jié)：

約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院JohnsHopkinsmedicalcollage創(chuàng)始人

美國有兩家醫(yī)院病房以他名字命名，叫“奧斯勒病房”O(jiān)slerWard全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第14頁上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時氣道形態(tài)學(xué)改變?nèi)平嵌葘ο睦斫夂凸芾韺＜抑v座第15頁正常人哮喘患者氣道粘膜鏡下發(fā)覺：淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞等全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第16頁全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第17頁IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

GM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)整單核細(xì)胞許多細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細(xì)胞是主要調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第18頁全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第19頁粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活

機理復(fù)雜：1，不但有變態(tài)反應(yīng)，慢性炎癥（炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)參加）

2，還有神經(jīng)機制：神經(jīng)激肽參加調(diào)整...

BarnesPJ全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第20頁將內(nèi)部各原因間千絲萬縷、復(fù)雜交互作用造成結(jié)果，簡化為兩部分：

一：炎癥；

二：狹窄全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第21頁狹窄炎癥支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性平滑肌增生神經(jīng)激肽參加炎癥細(xì)胞浸潤/活化細(xì)胞因子分泌炎性介質(zhì)釋放粘附分子介導(dǎo)Johnson.CurrAllergyClinImmunol全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第22頁

癥狀肺功效受損氣道狹窄（氣道高反應(yīng)性）氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）生物，心理，社會原因全科角度對哮喘了解：發(fā)病金字塔全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第23頁哮喘治療

解讀：GINA(Globalstrategyforasthmamanagementandprevention)全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第24頁1千多年前就發(fā)覺了

哮喘機理（之一）是：支氣管堵塞

針對性治療就是用支氣管擴張劑：

---茶堿

以后又陸陸續(xù)續(xù)發(fā)覺了一些其它更主要支氣管擴張劑：---β2受體激動劑、抗膽堿類等（附：發(fā)覺時間不詳，誰知道誰告訴我！謝）經(jīng)過歷史軌跡讓我們知道了全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第25頁支氣管擴張劑種類茶堿類

氨茶堿

茶堿緩釋膠囊（TheophyllineSustained-releaseCap）抗膽堿類IpratropiumTiotropiumβ2受體激動劑有速效：沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑和特布他林（terbutaline）口服片有長期有效：當(dāng)前最慣用是salmaterol（沙美特羅）和Formoterol（福莫特羅）全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第26頁針對特異性炎癥（機理二）治療----激素1927年Rogoff和stewart，真切地證實了皮質(zhì)激素存在，這個被俗稱為：“美國仙丹”藥品從此被嘗試性用來治療各種疾?。ò⑷〉昧朔浅：眯Ч?！全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第27頁氣道狹窄氣道炎癥支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性平滑肌增生神經(jīng)激肽參加炎癥細(xì)胞浸潤/活化細(xì)胞因子分泌炎性介質(zhì)釋放粘附分子介導(dǎo)激素：氟替卡松ICS

支氣管擴張劑：β2LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第28頁GINAICSLABA吸入激素與吸入長期有效

2受體激動劑聯(lián)合治療++++是今后15年哮喘最正確治療方案++++全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第29頁b2激動劑增高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移b2激動劑b2-受體皮質(zhì)激素GRE胞核類固醇反應(yīng)基因mRNA蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90MAPK

蛋白激酶A

cyclicAMP皮質(zhì)激素與

2-激動劑相互作用全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第30頁

糖皮質(zhì)激素預(yù)防和逆轉(zhuǎn)

2-受體下調(diào)，增強兒茶酚胺對

2-受體作用

2-受體激動劑活化糖皮質(zhì)激素受體，加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移

二者含有協(xié)同及互補作用，是治療哮喘優(yōu)良組合糖皮質(zhì)激素與

2-受體激動劑相互作用全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第31頁19851980吸入性糖皮質(zhì)激素1972沙丁胺醇1968聯(lián)合治療19951990長期有效?2受體激動劑短效?2受體激動劑大量應(yīng)用支氣管痙攣炎癥

重塑1975吸入性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用增多

哮喘藥品治療演變進展全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第32頁哮喘藥品治療小結(jié)1，激素：氟替卡松氣霧劑1噴qd~bid倍氯米松氣霧劑布地奈德氣霧劑--天天定時吸

2，支氣管擴張劑：茶堿緩釋膠囊TheophyllineSustainedReleaseCap200mgqd~bid

3，白三烯受體拮抗劑：

(一個尤其炎性因子“白三烯”----既是炎癥因子，也有強烈支氣管收縮作用）

孟魯司特鈉片MontelukastTab10mg/1片QN

沙丁胺醇?xì)忪F劑SalbutamolAerosol

---急性發(fā)作時按需噴吸色甘酸鈉酮替芬抗IgE單抗（Xolair）吸入短效β2：5，其它：--CVA、季節(jié)性哮喘抗炎，“治本！”抗痙攣，“治標(biāo)！”即抗炎，也抗痙攣！“標(biāo)本兼治！”尤對阿斯匹林敏感病人及對運動誘發(fā)支氣管痙攣預(yù)防。4，擴張劑與激素合劑：沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭）1噴qd~bid-------天天定時噴吸福莫特羅布地奈德粉吸入劑（信比可都保）全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第33頁哮喘藥品治療吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長期有效

2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其它口服長期有效

2激動劑抗白三烯藥品甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型

2受體激動劑短效口服

2受體激動劑抗膽堿能藥品甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥長久控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA年)全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第34頁

哮喘管理全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第35頁中國有萬哮喘患者，全球有1億。在中國42%患者從來沒有做過肺功效測定僅6%患者用吸入激素治療僅2%患者擁有袖珍式峰流速儀僅15%醫(yī)生給患者長久治療中國95%患者沒有規(guī)范化治療在最近5年相關(guān)哮喘8800篇文章中，幾乎全部是基礎(chǔ)研究，相關(guān)臨床研究只有22篇。很奇怪哦??！

中國哮喘發(fā)病率約1%（西藏0.1%最低，福建2%較高）最高是太平洋島約65%

美國每年約有5100人死于哮喘病，平均天天14人。約50%在12歲以前發(fā)病。與抗菌素廣泛大量使用，肥胖兒童相關(guān)。當(dāng)前國際國內(nèi)哮喘管理面臨形勢很嚴(yán)峻全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第36頁亞太地域和中國哮喘調(diào)查匯報（中國）27%最少每七天一次影響睡眠22%成人誤工，49%兒童誤學(xué)33%近1年內(nèi)去急診，15%住院68%在近1個月內(nèi)活動時有哮喘癥狀45%感到哮喘限制了活動42%以上未作過肺功效亞太地域吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國只占6%AmJRespirCritCareMed,165:A489哮喘管理嚴(yán)峻形勢全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第37頁抵制！打假!全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第38頁Anasthmamanagementplan

consistsof6partsEducateionAssessandmonitor

AvoidtriggersPlantomanageexacerbationswhentheyoccurregularfollowupGlobalInitiativeforAsthmaindividualisedmedicationplan全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第39頁哮喘規(guī)范化管理包含6個方面教育評價和監(jiān)護哮喘防止誘因急性發(fā)作治療計劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治計劃全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第40頁Thegoalsofasthmamanagementare:Minimal,butideally,nochronicsymptomsbothduringthedayandatnightMinimal,oratleastinfrequent,exacerbationsNoemergencyvisitsMinimalneedforprnBeta2-agonistsNolimitationsonactivities,includingexerciseNearnormalPEFRvalues&variability<20%Minimal,butideally,noadverseeffectsfromthemedicinesused

GINA全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第41頁GINA要求控制哮喘目標(biāo)最少(理想無)哮喘癥狀，包含夜間癥狀最少(不常有)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少許(或不用)

2激動劑活動不受限，包含一些運動PEF晝夜變異率<20%正?；蚩拷EF最少(或無)藥品副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA年)全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第42頁Anasthmamanagementplan

consistsof6partsEducateionAssessandmonitor

AvoidtriggersPlantomanageexacerbationswhentheyoccurregularfollowupGlobalInitiativeforAsthmaindividualisedmedicationplan全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第43頁哮喘管理教育評價和監(jiān)護防止誘因急性發(fā)作治療計劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治計劃全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第44頁Case1：病史：喘息、咳嗽間歇性發(fā)作2年余，加重六個月。天天晚上發(fā)作比較厲害。間歇性用萬托林噴喉，噴后會緩解。當(dāng)前沒有用其它藥品。以前服用過口服藥（不詳）。評定單：家族里母親及姥姥和本人都有哮喘史。體查：雙肺滿布干性哮鳴音，無濕羅音。心率80次/分。治療：？全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第45頁哮喘分級連續(xù)有癥狀體力活動有限天天有癥狀影響活動和睡眠每七天1次，但<天天1次頻繁≥每七天1次>每個月2次，但<每七天1次

60%預(yù)計值變異率>30%60-80%預(yù)計值變異率>30%

80%預(yù)計值變異率20-30%治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度連續(xù)（第4級）中度連續(xù)（第3級）輕度連續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）<每七天1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA≤每個月2次

80%預(yù)計值變異率<20%GlobalInitiativeforAsthma全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第46頁治療級別01234GINA哮喘管理第四步：規(guī)范診治計劃（分級、升階）按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑（沙丁胺醇）控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上氟替卡松氣霧劑1qd沙美特羅氟替卡松粉吸入劑沙美特羅氟替卡松粉吸入劑加量口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）孟魯司特1片qd氟替卡松氣霧劑1bid孟魯司特1qd抗IgE治療氟替卡松1qd＋孟魯司特1qd茶堿緩釋膠囊0.2氟替卡松1qd＋茶堿緩釋膠囊0.2對于大多數(shù)未經(jīng)治療患者從1開始；凡癥狀顯著一律從2開始！全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第47頁Case1：病史：喘息、咳嗽間歇性發(fā)作2年余，加重六個月。天天晚上發(fā)作比較厲害。間歇性用萬托林噴喉，噴后會緩解。當(dāng)前沒有用其它藥品。以前服用過口服藥（不詳）。評定單：家族里母親及姥姥和本人都有哮喘史。體查：雙肺滿布干性哮鳴音，無濕羅音。心率80次/分。治療：？全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第48頁哮喘再分級評定注意事項白天癥狀,夜間癥狀,肺功效只要有一項到達高一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療問詢病人使用短效

2激動劑次數(shù)可幫助正確分級。每日使用短效2-激動劑>2次表示未控制，要升級治療！肺功效檢測在哮喘分級中有主要參考價值A(chǔ)CT評分＜20分要升級治療全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第49頁Nathanetal.JAllergyClinImmunol哮喘控制測試(ACT)所選擇5項內(nèi)容呼吸困難夜間癥狀對生活和工作影響搶救藥品使用患者對哮喘控制主觀感受ACT5項內(nèi)容全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第50頁全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第51頁ACT在中國可行性評定研究ACT在我國臨床上可行性怎樣？一項全國多中心、前瞻性臨床研究顯示，ACT含有很好可靠性、有效性及篩查準(zhǔn)確性全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第52頁ACT適用人群

ACT適合用于

全部被確診為哮喘，處于哮喘治療，隨訪階段患者全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第53頁ACT使用方法確診為哮喘患者應(yīng)最少每四面進行一次ACT測試全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第54頁25分20-24<20ACT評分對于哮喘治療意義哮喘完全控制全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第55頁ACT評分對于哮喘治療意義ACT得分治療方案25分提醒患者哮喘已抵達完全控制，但最少需維持哮喘控制3個月以上，然后考慮在確保維持哮喘控制狀態(tài)下進行減量治療20分-24分提醒患者哮喘良好控制，但還未抵達完全控制。應(yīng)繼續(xù)維持治療，以早日抵達哮喘完全控制低于20分提醒患者哮喘未得到控制，可考慮升級治療或加強隨訪，盡早抵達哮喘控制全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第56頁一級二級三級四級降級治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)

適級開始治療哮喘控制最少3個月降級治療

哮喘長久治療分級方案GlobalInitiativeforAsthma()

控制穩(wěn)定一年可停頓治療全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第57頁降階治療方案哮喘控制并維持最少3個月后可考慮降級。

減量方案有：1.單獨吸入中－高劑量吸入激素患者，將吸入激素劑量降低50％；2.單獨吸入低劑量吸入激素患者，可改為每日1次用藥；3.吸入激素和長期有效β2受體激動劑聯(lián)適用藥患者，將吸入激素劑量降低50％，仍繼續(xù)使用長期有效β2受體激動劑聯(lián)合治療。4，當(dāng)?shù)竭_低劑量聯(lián)合治療時，可選擇每日1次聯(lián)適用藥；或停用長期有效β2受體激動劑，單用吸入激素治療。使用最低劑量控制藥品到達哮喘控制1年，哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥品治療。全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第58頁到達哮喘控制時間Woolcock,ERS100%

改進年月日周無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應(yīng)↓

不需使用短效

2激動劑全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第59頁哮喘診療1、重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

（常夜重、晨重、冷天、活動后、接觸變應(yīng)原、季節(jié)性、家族性）2、雙肺散在或彌漫性，呼氣性哮鳴音，呼氣相延長。3、可自行緩解/經(jīng)治療緩解。4、排除了其它疾病。5、臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者（如無顯著喘息或體征）應(yīng)最少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%。符合1－4條或4、5條者，能夠診療為支氣管哮喘。全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第60頁咳嗽變異性哮喘(CVA)診療

咳嗽是主要癥狀，連續(xù)或重復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，尤其是晚上服用長期有效支氣管擴張劑能改進癥狀，可明確診療有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可作輔助診療氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診療痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽性，肺功效能夠正常除外其它原因引發(fā)慢性咳嗽全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第61頁懷孕期間用藥問題輕度患者：單用吸入短效β2-激動劑；（對比正常：吸入激素）中度患者：加吸入激素；（對比正常：聯(lián)合吸入）===================重度患者：除應(yīng)用大劑量吸入激素外，尚可加用長期有效β2-腎上腺素能激動劑以及茶堿類，如仍無效可應(yīng)用強地松，連續(xù)沖擊3~7天，逐步過渡到吸入激素。對于近1周內(nèi)天天胃腸外已給激素或年內(nèi)分別已給3個療程激素者，除非有證據(jù)表明腎上腺應(yīng)激功效正常，不然為適應(yīng)分娩時應(yīng)激需要，提議給氫化可松（100mg/8h）。

（按要求且為了安全必須去專科治療?。┤平嵌葘ο睦斫夂凸芾韺＜抑v座第62頁問：哮喘用藥對胎兒影響大嗎？大多數(shù)抗組胺藥品是安全，能夠使用。吸入皮質(zhì)類固醇藥品治療孕婦哮喘均可產(chǎn)生良好妊娠效果。妊娠期間哮喘不是激素治療禁忌癥每日強地松龍7.5mg以下不會造成危害,每日30~40mg,連續(xù)沖擊3~7天也能夠用全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第63頁

哮喘管理第一步：評定及問卷調(diào)查等1，首先，診療------絕大多數(shù)情況下診療很明了！------難是咳嗽變異性哮喘等！2，嚴(yán)重程度分級3，歐美國家有一些評定方法和問卷調(diào)查表格，正在研究中，當(dāng)前沒有統(tǒng)一。個人認(rèn)為實用性不強！全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第64頁峰值流速（PEF）圖GlobalInitiativeforAsthma()60040020000123456時間(days)PEF(L)afterbdbeforebd

uncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第65頁哮喘分級連續(xù)有癥狀體力活動有限天天有癥狀影響活動和睡眠每七天1次，但<天天1次頻繁≥每七天1次>每個月2次，但<每七天1次

60%預(yù)計值變異率>30%60-80%預(yù)計值變異率>30%

80%預(yù)計值變異率20-30%治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度連續(xù)（第4級）中度連續(xù)（第3級）輕度連續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）<每七天1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA≤每個月2次

80%預(yù)計值變異率<20%GlobalInitiativeforAsthma全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第66頁評定、治療和監(jiān)測新指南首次向醫(yī)師推薦了一些經(jīng)臨床驗證哮喘控制評定工具如哮喘控制測試(ACT)和哮喘控制問卷(ACQ)

以臨床癥狀和肺功效等6項復(fù)合指標(biāo)，評定哮喘控制水平為控制、部分控制和未控制三級。一些經(jīng)過臨床驗證哮喘控制評定工具如：哮喘控制測試（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ），哮喘治療評定問卷（ATAQ）等，也可用于評定哮喘控制水平。全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第67頁哮喘控制測試AsthmaControlTest，ACT

BMCPulmMed.Mar26;12:14.

哮喘理想評定工具——ACT全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第68頁ACT是由Nathan等人于

年

總結(jié)一個評定哮喘控制水平方法經(jīng)歐美等國可行性評定研究證實，ACT是一個簡便、有效、可靠哮喘評定工具1Nathanetal.JAllergyClinImmunol;2Mehuysetal.RespirMed;3Laforestetal.EurRespirJ;

BMCPulmMed.Mar26;12:14.ACT產(chǎn)生全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第69頁

哮喘管理第二步：教育向患者解釋哮喘到底是個什么東西！全科對哮喘了解：1，生物：（遺傳性，體質(zhì)特異性….)2，心理：（性格，情緒….)3，社會：（環(huán)境，過敏…)全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第70頁

哮喘管理第三步：

指導(dǎo)患者做有心人，

辨明環(huán)境中引發(fā)哮喘誘因！

（相當(dāng)部分哮喘患者都有比較確切發(fā)病原因?。?/p>

-----------找到則能夠“不藥而愈”！！宿主原因遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境原因室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染氣候改變情緒改變呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟原因家庭結(jié)構(gòu)食物和藥品肥胖運動全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第71頁史上最全引發(fā)哮喘藥品總結(jié)1，解熱止痛藥如阿司匹林等引發(fā)哮喘，多發(fā)生在30歲左右，尤以婦女或有鼻息肉、神經(jīng)性鼻炎及增生性鼻竇炎病人居多，可達30％～40％。通常在服藥后0.5～4小時發(fā)作。它比普通性哮喘發(fā)展快速，癥狀嚴(yán)重而連續(xù)，甚至?xí)滤馈Ｏ淄凑T發(fā)哮喘，可出現(xiàn)在用藥后15分鐘左右，也可能在用藥當(dāng)夜突然從睡眠中憋醒，氣喘得無法平臥。一樣，撲熱息痛、芬必得、保泰松、甲滅酸、氟滅酸、萘普生、雙氯滅痛和炎痛喜康等也不容忽略，因為它們均會抑制體內(nèi)前列腺素合成而致哮喘。2，鎮(zhèn)咳藥與鎮(zhèn)痛藥如可待因、嗎啡與鎮(zhèn)痛新等，都有促進體內(nèi)組胺釋放作用，引發(fā)支氣管痙攣而發(fā)生哮喘。3，降血壓藥如利血平、胍乙啶等，也可造成哮喘，或使哮喘惡化。4，抗心律失常藥如心得安、心得舒、心得靜、心得平等，可使支氣管平滑肌收縮，隨之呼吸道阻力增加，而誘發(fā)哮喘，甚至?xí)又亍夯邢∏槎滤?。即使?yīng)用含有心得安或噻嗎心安滴眼液也可誘發(fā)哮喘，嚴(yán)重者也可致命。故哮喘病人或患有喘息型支氣管炎及阻塞性肺氣腫等病人，均禁止使用這些藥品。5，利尿劑如速尿、利尿酸、安體舒通、雙氫克尿塞等，若長久應(yīng)用，可使痰液黏稠度增加，而招致排痰障礙，故哮喘病人慎用。另外，治療尿崩癥鼻吸入劑尿崩停，過敏體質(zhì)人吸入后4～6小時，也可誘發(fā)哮喘。6，抗膽堿酯酶藥如新斯明、吡斯明、酶抑寧及加蘭他敏，皆可激發(fā)或加重哮喘。7，抗生素、激素與生物制劑如青霉素、鏈霉素、氫化可松、促腎上腺皮質(zhì)激素與菌苗、疫苗、抗血清、抗毒素及酶制劑等，均屬于抗原或半抗原，當(dāng)進入人體后，即與對應(yīng)抗體結(jié)合，促使肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞脫顆粒，并釋放組胺或慢反應(yīng)物質(zhì)等，造成支氣管平滑肌強烈而持久地收縮，以致發(fā)生哮喘。8，倍他司丁全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第72頁消除哮喘過敏源：

--是治療最源頭部分

--是真正全科治療

--是當(dāng)代治療一步步深入方式向傳統(tǒng)治療回歸全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第73頁治療級別01234GINA哮喘管理第四步：規(guī)范診治計劃（分級、升階）按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑（沙丁胺醇）控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上氟替卡松氣霧劑1qd沙美特羅氟替卡松粉吸入劑沙美特羅氟替卡松粉吸入劑加量口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）孟魯司特1片qd氟替卡松氣霧劑1bid孟魯司特1qd抗IgE治療氟替卡松1qd＋孟魯司特1qd茶堿緩釋膠囊0.2氟替卡松1qd＋茶堿緩釋膠囊0.2對于大多數(shù)未經(jīng)治療患者從1開始；凡癥狀顯著一律從2開始！全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第74頁哮喘分級用藥提議輕度連續(xù)重度連續(xù)中度連續(xù)舒利迭50/100bid-50/250bid舒利迭50/250bid間歇發(fā)作氟替卡松1噴qd

氟替卡松1噴bid

ICS+LABA萬托林（沙丁胺醇）按需使用輔舒酮?125+1-2噴,qd若控制不好，此提議僅供參考，詳細(xì)詳見GINA全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第75頁依據(jù)使用搶救藥品次數(shù)病人重新分布Nevilleetal.EurRespirJ02,0004,0006,0008,00012410,000病人數(shù)BTSguidelinesstep未得到控制需要升級治療%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日使用短效

2-激動劑>2次表示病情未得到控制)全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第76頁

哮喘管理第五步：急性發(fā)作處理接診評定病史、體檢、PEF或FEV1早期治療速效支氣管擴張劑，需要時吸氧反應(yīng)良好最少觀察1小時如穩(wěn)定可離院反應(yīng)不足/不佳加用全身糖皮質(zhì)類固醇反應(yīng)良好反應(yīng)不良可離院入院治療呼吸衰竭收入監(jiān)護病房全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第77頁

哮喘管理第六步：定時隨訪

初診后1周內(nèi)復(fù)診一次

不能控制每七天都要復(fù)診

控制后每1~3個月隨訪一次

哮喘大發(fā)作時隨時就診全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第78頁問：我哮喘能完全治好嗎？答：絕大多數(shù)哮喘能夠得到有效臨床控制，但不能治愈。全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第79頁問：教一下噴藥方法？全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第80頁問：吸入激素那么久，有沒有副作用？答：吸入低劑量激素其實很安全！與口服激素不一樣，長吸激素不引發(fā)骨折和骨質(zhì)疏松。對兒童身高發(fā)育無影響！(有對3500多名兒童長久吸入激素治療1－13年研究)

主要不良反應(yīng)是：口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞、口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第81頁問：當(dāng)前治療哮喘最好方法是什么？加吸入長期有效?2激動劑LABA加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥品傳統(tǒng)認(rèn)為：吸入低劑量激素ICSGINA答：沒有最好。GINA主張是ICS/LABA聯(lián)合治療。全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第82頁問：我現(xiàn)在要懷孕？生完孩子再治療能夠嗎？答：依據(jù)哮喘病理生理學(xué)，拖延治療會向COPD發(fā)展！支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/ 體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生（平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生從可逆向不可逆COPD發(fā)展平滑肌功效障礙氣道炎癥氣道重塑全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第83頁病程對布地奈德療效影響024681012<22-33-5>5ASTHMADURATION(year)atstartofinhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1AgertoftandPedersen,1994哮喘早期干預(yù)主要性全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第84頁哮喘嚴(yán)重度和醫(yī)藥費用關(guān)系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%極嚴(yán)重嚴(yán)重中度輕度極輕病人所占百分比總費用所占百分比哮喘早期干預(yù)主要性全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第85頁問：有時固定使用某一牌子藥用完了，用另一個能夠嗎？藥品低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）二丙酸倍氯米松200～500500～1000＞1000布地奈德200～400400～800＞800丙酸氟替卡松100～250250～500＞500

慣用吸入型糖皮質(zhì)激素每日劑量高低與交換關(guān)系

答：可！但盡可能不換！全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第86頁問：我有時噴2下，有時噴3下能夠嗎？（吸入皮質(zhì)激素劑量與療效及安全性）期望效應(yīng)不希望出現(xiàn)作用效應(yīng)劑量PEDERSEN&O'BYRNEAllergy1997;52(39):1-34有效性:危險性百分比全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第87頁嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,問：我哮喘很輕，不會象鄧麗君那樣吧？（哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度關(guān)系）全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第88頁80-90%咽下口咽部10-20%在肺部沉積在肺部吸收部分吸收胃腸吸收經(jīng)“首過效應(yīng)”失活全身循環(huán)全身性副作用問：我怎么總以為藥吸到了胃里？（吸入糖皮質(zhì)激素代謝路徑）全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第89頁問：我到底有多嚴(yán)重？

（理論上對哮喘嚴(yán)重程度機械分級）間歇發(fā)作輕度連續(xù)中度連續(xù)重度連續(xù)GlobalInitiativeforAsthma全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第90頁問：哮喘患者能不能喝酒？有些哮喘患者少許飲酒(乙醇量不超出20克)對呼吸功效可能有短暫良好影響經(jīng)常飲酒可使哮喘病情加重！全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第91頁問：肺里面有細(xì)菌嗎？科學(xué)家們過去認(rèn)為腸道富含細(xì)菌,肺是一個無菌器官，因為極少從健康肺臟中培養(yǎng)出微生物。但來自斯坦福大學(xué)和露西爾?帕卡德兒童醫(yī)院一項新研究發(fā)覺肺實際上是不一樣微生物群落大本營，而患有囊性纖維化患者則喪失了這種多樣性。全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第92頁問：“哮支”和“支哮”是一樣嗎？問：因咳喘被診療為“哮支”?！跋灾夤苎住焙汀爸夤芟笔且换厥聠幔看穑簢?yán)格地說，這二者是不一樣。哮喘（喘息）性支氣管炎多見于1~2歲孩子，病因多為感染，有人與過敏相關(guān)。支氣管喘息（哮喘）主要與過敏相關(guān)，見于過敏性體質(zhì)孩子，年紀(jì)較大。但因部分哮喘性支氣管炎也由過敏引發(fā)，以后有可能成為支氣管喘息。有這么定義：一年發(fā)作過3次，即為“支氣管哮喘”。全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第93頁問：為何治療效果不好？－連續(xù)接觸過敏原

－感染未控制

－胃食道反流

－鼻竇炎

－藥品使用選擇不妥

(尤其是吸入藥品)

吸入激素劑量不足

－醫(yī)生處方劑量偏小

－病人用藥時間不夠長

－病人病情重，無法吸入足量藥品吸入方法不正確病人依從性差藥品性質(zhì)和副作用影響全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第94頁吸入劑量不足－處理方法適級治療,控制不滿意者升級經(jīng)過宣傳教育,解除醫(yī)生,患者對激素恐懼教育病人長久用藥病情重時使用霧化吸入聯(lián)適用藥全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第95頁吸入方法不正確－處理方法

耐心培訓(xùn)患者正確使用吸入裝置使用簡便易學(xué)裝置(如都保)使用霧化吸入全科角度對哮喘的理解和管理專家講座第96頁

吸入糖皮質(zhì)激素劑量

中國哮喘診治指南GINA方案

(1998年)輕度連續(xù)<200g/天200-500g/天

中度連續(xù)200-600g/天>=500g/天重度連續(xù)>600g/天