多發(fā)傷急救課件

多發(fā)傷急救12.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷定義★

(multipletrauma)同一致傷因素作用下機體同時或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官的較嚴重損傷，至少一處損傷未及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。22.1、多發(fā)傷急救32.1、多發(fā)傷急救部位具體表現(xiàn)頭顱顱骨骨折伴有意識改變的顱內血腫、腦挫裂傷，頜面骨折頸部大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔、心臟、大血管、氣管破裂腹部腹腔內出血、腹腔內臟器破裂、腹膜后大血腫泌尿生殖系腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂骨盆復雜性骨盆骨折（或伴休克）脊柱脊髓骨折、脫位伴脊髓傷，多發(fā)脊椎骨折四肢長管骨骨折、肩胛骨骨折、肢體離斷皮膚四肢廣泛皮膚撕脫傷42.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷特點★傷情嚴重，短時間內致機體內生理失衡、微循環(huán)紊亂、嚴重缺氧，影響組織細胞功能的循環(huán)和氧代謝障礙，如處理不當則迅速未及傷員生命。52.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷特點★1、損傷機制復雜車禍、高處墜落2、傷情重、變化快各傷情相互加重3、生理紊亂嚴重累及多個重要臟器，急性血容量減少，組織低灌注，缺氧，激發(fā)復雜的全身應激反應，膿毒癥繼發(fā)組織氣管損害——→休克、低氧血癥、代謝性酸中毒、顱內壓增高——→MODS62.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷特點★4、漏診率、誤診率高病史不詳；多部位；傷情復雜、重；開放性與閉合性同時存在；明顯和隱匿損傷同時存在；各?？漆t(yī)師會診時的專業(yè)局限性；病情危重不允許進行相關檢查。72.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷特點★5、處理順序與原則的矛盾

各部位都嚴重，先后次序？

腦疝合并休克：先開顱還是先開腹？不同部位損傷的處理原則不同

顱腦損傷合并大出血：脫水還是抗休克？

腹部創(chuàng)傷大出血合并休克：擴容還是手術止血？82.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷特點★6、并發(fā)癥

組織器官廣泛損傷和破壞，失血量大，全身生理紊亂嚴重，易發(fā)生各種并發(fā)癥。機體免疫和防御系統(tǒng)功能下降，易導致嚴重感染和膿毒癥。92.1、多發(fā)傷急救基本流程傷情評估高級生命支持措施——氣道通暢、吸氧、建立靜脈通道快速補液，使生命體征平穩(wěn)完成相關輔助檢查——血常規(guī)、心電圖、B超、CR、CT……相關專科會診，多學科協(xié)同診治102.1、多發(fā)傷急救臨床特征和診斷不耽誤必要的搶救時機簡便的診斷方法最短的時間內明確腦、胸、腹是否存在致命性損傷112.1、多發(fā)傷急救臨床特征和診斷1、簡要詢問病史，了解傷情2、監(jiān)測生命體征，了解有無致命傷3、“CRASHPLAN”順序檢查法122.1、多發(fā)傷急救多發(fā)性損傷檢查診斷順序

“CRASHPLAN”●C：cardiacR：respiratoryA：abdomenS：spineH：headP：pelvicL：limbA：arteryN：nerve132.1、多發(fā)傷急救4、輔助檢查穿刺：胸腹腔創(chuàng)傷首選，假陽性和假陰性腹腔灌洗：腹部創(chuàng)傷，假陽性和醫(yī)源性創(chuàng)傷X線：骨關節(jié)創(chuàng)傷首選B超：主要用于腹部創(chuàng)傷，腹腔積血、實質性臟器損傷、心包填塞。CT：顱腦、胸腹腔創(chuàng)傷意義較大，需血流動力學穩(wěn)定后進行。142.1、多發(fā)傷急救4、輔助檢查MRI：軟組織分辨率高，多用于腦和脊髓血管造影：包括DSA，診斷、治療，主要用于腹部和盆腔創(chuàng)傷內鏡技術：診斷和治療，胸腹創(chuàng)傷。152.1、多發(fā)傷急救1例腹腔穿通傷的診斷過程162.1、多發(fā)傷急救1例腹腔穿通傷的診斷過程172.1、多發(fā)傷急救血氣胸182.1、多發(fā)傷急救脾破裂192.1、多發(fā)傷急救頸髓損傷，骨折，硬膜外血腫202.1、多發(fā)傷急救多發(fā)傷救治原則●生命支持急救進一步處理手術處理順序及一期手術治療損傷控制外科營養(yǎng)支持預防感染212.1、多發(fā)傷急救1、生命支持●呼吸道管理心肺復蘇抗休克治療222.1、多發(fā)傷急救生命支持：呼吸道阻塞的主要原因頜面頸部損傷后，血凝塊、骨碎片、軟組織、嘔吐物及異物阻塞氣道，頸部血腫壓迫，咽喉或氣管軟骨骨折引起氣道狹窄，氣管直接受損重型顱腦損傷深昏迷，舌根后墜、嘔吐物、義齒吸入堵塞氣道。吸入性損傷，喉及氣道黏膜水腫肺部爆震傷至肺出血或氣管損傷232.1、多發(fā)傷急救頸部血腫壓迫氣管242.1、多發(fā)傷急救頜面開放傷導致窒息252.1、多發(fā)傷急救生命支持：呼吸道阻塞的表現(xiàn)受傷史受傷部位傷員面色及口唇紫紺、呼吸困難、痰鳴音或氣道阻塞、呼吸急促須果斷、最簡單、最迅速有效的方法通氣！262.1、多發(fā)傷急救生命支持：解除氣道阻塞方法手指掏出呼吸道內的異物和分泌物，嘔吐物，血塊。抬起下頜用于顱腦損傷后舌后墜及傷員深昏迷而窒息者。環(huán)甲膜穿刺或切開在情況特別緊急，或上述兩項措施不見效而又有一定搶救設備時可行該法。氣管插管。氣管切開。272.1、多發(fā)傷急救打開氣道方法：壓額抬頜法雙手舉頦法托頸壓額法頸部損傷者禁用282.1、多發(fā)傷急救生命支持：心肺復蘇ABC→CAB開胸心臟擠壓：伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟填塞、心臟破裂等292.1、多發(fā)傷急救生命支持：心肺復蘇302.1、多發(fā)傷急救生命支持：抗休克治療多發(fā)傷者大多伴有低血容量休克根據(jù)血壓、脈搏、膚溫、面色判斷休克程度及時控制外出血輸液輸血312.1、多發(fā)傷急救生命支持：抗休克治療迅速建立靜脈通路，兩條以上，深靜脈置管更佳快速輸入乳酸林格氏液或5%GNS，1000~2000ml代血漿：賀斯、萬汶、盈源等血漿、紅細胞、白蛋白等成分輸血基本補足血容量后可使用血管擴張藥休克時間較長時，可使用小劑量5%NaHCO3322.1、多發(fā)傷急救2、急救●多發(fā)傷治療與診斷同時進行！顱腦傷：甘露醇的應用時機？失血為主患者，如實質性臟器破裂，血管損傷、骨盆或長骨骨折，立即快速輸液。多部位創(chuàng)傷的整體診治332.1、多發(fā)傷急救3、進一步處理●顱腦傷胸部傷腹部傷四肢骨盆、脊柱傷342.1、多發(fā)傷急救進一步處理：顱腦損傷發(fā)生率僅次于四肢骨折外傷患者首要死亡因素關鍵在于防治腦疝全身情況允許的前提下，盡早行顱腦CT檢查昏迷患者保持呼吸道通暢，防止誤吸352.1、多發(fā)傷急救進一步處理：顱腦損傷根據(jù)意識變化、生命體征、瞳孔反應、眼球活動、肢體反應、CT檢查結果，判斷是否顱內出血、腦挫裂傷、腦組織受壓程度大量顱內血腫、嚴重局限性腦水腫、腦組織受壓明細時，開顱手術胸腹合并傷時，可同時或先后手術362.1、多發(fā)傷急救372.1、多發(fā)傷急救顱骨粉碎骨折、腦挫裂傷382.1、多發(fā)傷急救顱腦貫通傷392.1、多發(fā)傷急救進一步處理：胸部傷胸部傷多發(fā)傷合并腹部傷時，多數(shù)情況先行胸腔閉式引流術，再處理腹腔臟器損傷和四肢開放傷根據(jù)胸腔引流量多少和速度決定是否開胸探查：一次引流血量>1000ml，3小時內每小時>200ml多發(fā)肋骨骨折、反常呼吸：胸廓固定，或者呼吸機輔助呼吸伴有心臟大血管損傷：緊急手術止血402.1、多發(fā)傷急救血氣胸412.1、多發(fā)傷急救反常呼吸422.1、多發(fā)傷急救進一步處理：腹部外傷多發(fā)傷合并腹內臟器損傷是主要死因之一昏迷患者、腹部體征不明顯者，易漏診腹腔穿刺，床旁B超、CT檢查動態(tài)觀察和臨床診斷盡早明確有否剖腹探查指征，早期快速手術進腹后迅速止血，血壓穩(wěn)定并回升后徹底探查腹腔內臟器432.1、多發(fā)傷急救腹腔穿通傷442.1、多發(fā)傷急救腹腔穿通傷452.1、多發(fā)傷急救腹部貫通傷462.1、多發(fā)傷急救可用干凈器皿保護后包扎472.1、多發(fā)傷急救肝破裂482.1、多發(fā)傷急救進一步處理：四肢骨盆、脊柱傷四肢開放性損傷、血管神經(jīng)損傷、脊柱骨折、脊髓損傷應在生命體征穩(wěn)定后早期手術，最好在24小時內手術固定492.1、多發(fā)傷急救腰椎爆裂502.1、多發(fā)傷急救骨盆骨折512.1、多發(fā)傷急救4、多發(fā)傷的手術處理順序

及一期手術治療●多發(fā)傷患者具有兩處以上需手術部位時，順序選擇合理與否是能否成功搶救的關鍵原則：充分復蘇為前提，以最簡單方式，最快速修補損傷的臟器，減輕傷員的病理生理負擔，降低手術危險性，挽救生命至上！522.1、多發(fā)傷急救4、多發(fā)傷的手術處理順序

及一期手術治療●顱腦伴有臟器損傷：根據(jù)各臟器損傷輕重，先重后輕進行處理。胸腹聯(lián)合傷：同臺分組開胸及剖腹探查。一般先行胸腔閉式引流術，再行剖腹探查。腹部傷伴臟器傷：抗休克的同時進行剖腹手術，病情平穩(wěn)后依次處理其他損傷。四肢骨折：開放傷急診手術，閉合傷擇期處理。多發(fā)性骨折：爭取早期骨折復位內固定，便于護理及康復。532.1、多發(fā)傷急救胸腹聯(lián)合傷542.1、多發(fā)傷急救胸腹聯(lián)合傷、多發(fā)傷552.1、多發(fā)傷急救脛骨下段、脛骨平臺、股骨頸骨折傷者系汽車駕駛員562.1、多發(fā)傷急救5、損傷控制外科●

(damagecontrolsurgery,DCS)概念

針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復的外科策略，旨在避免由于嚴重創(chuàng)傷患者生理潛能的耗竭，避免死亡三聯(lián)征的出現(xiàn)、損傷因素相互促進而成為不可逆的病理過程。目的

有效降低嚴重創(chuàng)傷患者的死亡率死亡三聯(lián)征：體溫不升，酸中毒，凝血障礙572.1、多發(fā)傷急救損傷控制外科救命手術ICU復蘇確定性再手術582.1、多發(fā)傷急救救命手術控制出血：填塞、結扎、側壁修補、血管外壓迫、血管內栓塞、暫時性腔內轉流控制污染：快速修補、殘端封閉、簡單結扎、置管引流避免進一步損傷：巾鉗、單層縫合、人工材料、真空包裹，力求有效、快速、簡單592.1、多發(fā)傷急救ICU復蘇復溫：電熱毯、空調、溫濕氣體輸入、溫鹽水腹腔灌洗、輸液加熱裝置等等糾正凝血障礙：輸血小板、凝血因子、纖維蛋白原呼吸機通氣糾正酸中毒：擴容、吸氧、血管活性藥物全面進一步體檢避免漏診602.1、多發(fā)傷急救確定性手術取出填塞全面探查解剖重建612.1、多發(fā)傷急救6、營養(yǎng)支持●創(chuàng)傷后機體高代謝狀態(tài)、負氮平衡，易發(fā)生營養(yǎng)不良、感染、多器官功能衰竭。營養(yǎng)支持！

消化道功能正常：進食為主

昏迷或無法進食：鼻飼、造瘺

消化道功能極差或喪失：腸外營養(yǎng)622.1、多發(fā)傷急救胃腸道營養(yǎng)提供足夠營養(yǎng)，糾正負氮平衡維持胃腸道的正常結構和功能，防止黏膜萎縮，維護胃腸道防御系統(tǒng)每日能量：2500~3000kcal包括碳水化合物、蛋白質、脂肪、纖維素、各種維生素、微量元素632.1、多發(fā)傷急救胃腸外營養(yǎng)常用于腹內臟器損傷或者胃腸道功能障礙各要素的均衡營養(yǎng)、適當?shù)妮斠核俣热弦蛔罴眩浯味喾N營養(yǎng)物質的混合輸注，盡量避免單營養(yǎng)物質的單瓶輸注642.1、多發(fā)傷急救7、預防感染●感染渠道：

開放性創(chuàng)口

院內感染：各種導管消毒、使用不當

腸道細菌移位

長期廣譜抗生素導致的二重感染創(chuàng)傷后期的主要死因：

感染激發(fā)的SIRS,MODS,