呼吸的觀察及護(hù)理課件

第十一章

生命體征的觀察與護(hù)理11-3呼吸的觀察及護(hù)理

什么是呼吸？機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程11-3呼吸的觀察及護(hù)理呼吸的組成

包括：外呼吸

氣體的運(yùn)輸

內(nèi)呼吸其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致缺氧和二氧化碳積聚，影響代謝的正常進(jìn)行，甚至危及生命。11-3呼吸的觀察及護(hù)理1.正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下：

頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無聲呼吸與脈搏的比例為1︰4（二）正常呼吸及其生理變化

11-3呼吸的觀察及護(hù)理胸式呼吸

腹式呼吸點(diǎn)擊播放點(diǎn)擊播放

女性以胸式呼吸（coastalbreathing）為主。嬰兒、兒童、男性、運(yùn)動(dòng)員或聲樂家常采用腹式呼吸(abdominalbreathing)11-3呼吸的觀察及護(hù)理

2、生理變化：年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。如新生兒呼吸約為44次／分

。性別：同年齡的女性呼吸比男性稍快。活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸減慢

。情緒：強(qiáng)烈的情緒變化，如緊張、恐懼、悲傷等刺激呼吸中樞，導(dǎo)致屏氣或呼吸加快。

其它：環(huán)境溫度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快。

（二）正常呼吸及其生理變化

11-3呼吸的觀察及護(hù)理㈠異常呼吸的觀察深度節(jié)律頻率1.呼吸過快頻率＞24次/分規(guī)則、快速2.呼吸過緩頻率＜12次/分規(guī)則、緩慢聲音呼吸困難11-3呼吸的觀察及護(hù)理㈠異常呼吸的觀察深度節(jié)律頻率1.潮式呼吸一種周期性呼吸異常，約30s-2min2.間斷呼吸也是一種周期性呼吸困難聲音呼吸困難11-3呼吸的觀察及護(hù)理㈠異常呼吸的觀察深度節(jié)律頻率1.深度呼吸有規(guī)律而深長(zhǎng)2.淺快呼吸無規(guī)律而淺表聲音呼吸困難11-3呼吸的觀察及護(hù)理呼吸困難聲音深度節(jié)律頻率1.蟬鳴樣呼吸吸氣時(shí)高調(diào)哮鳴音㈠異常呼吸的觀察2.鼾聲呼吸呼吸時(shí)低調(diào)鼾聲11-3呼吸的觀察及護(hù)理空氣進(jìn)出困難吸氣性呼氣性混合性深度節(jié)律頻率聲音呼吸困難均發(fā)生異常㈠異常呼吸的觀察上呼吸道部分梗阻

吸氣費(fèi)力呼氣吸氣均感費(fèi)力

呼吸快而表淺下呼吸道部分梗阻

呼氣費(fèi)力11-3呼吸的觀察及護(hù)理胸骨上窩鎖骨上窩吸氣性呼吸困難

三

凹

征肋間隙吸氣性呼吸困難11-3呼吸的觀察及護(hù)理胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：正常：女性多采用胸式呼吸由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛等產(chǎn)生劇烈的疼痛，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)。

腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：正常：男性和兒童多采用腹式呼吸由于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)

。形態(tài)異常11-3呼吸的觀察及護(hù)理1、密切觀察病情變化2、適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動(dòng)3、飲食4、環(huán)境5、保持呼吸道通暢6、吸氧7、心理護(hù)理8、健康教育（二）異常呼吸的護(hù)理11-3呼吸的觀察及護(hù)理三、呼吸的測(cè)量觀察要點(diǎn)：頻率、節(jié)律、深度、性質(zhì)、聲音、形式11-3呼吸的觀察及護(hù)理【目的】判斷呼吸有無異常。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解病人呼吸功能情況。

協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。11-3呼吸的觀察及護(hù)理【評(píng)估】病人年齡、病情、意識(shí)、治療等情況。有無影響呼吸測(cè)量的因素。病人心理狀態(tài)、合作程度。

11-3呼吸的觀察及護(hù)理【計(jì)劃】操作者準(zhǔn)備：洗手，熟悉測(cè)量呼吸的方法。向病人解釋監(jiān)測(cè)呼吸的目的及注意事項(xiàng)。用物準(zhǔn)備：表（有秒針）、記錄本、筆、必要時(shí)備棉花。病人準(zhǔn)備：體位舒適，情緒穩(wěn)定。保持自然呼吸狀態(tài)。環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全

。11-3呼吸的觀察及護(hù)理【實(shí)施】1.操作步驟洗手，備齊用物攜至床旁，核對(duì)。

協(xié)助病人取舒適體位，請(qǐng)病人精神放松,保持自然呼吸狀。護(hù)士將手放在病人的診脈部位似診脈狀，眼觀觀察呼吸頻率（一起一伏為一次呼吸）、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難。11-3呼吸的觀察及護(hù)理計(jì)數(shù)：正常呼吸測(cè)30s，乘以2。異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測(cè)１min。

危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。計(jì)時(shí)１min，以

得到準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果。記錄：先記錄在記錄本上,再轉(zhuǎn)錄到體溫單。

11-3呼吸的觀察及護(hù)理2.注意事項(xiàng)測(cè)呼吸前如有劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等，應(yīng)休息30min后再測(cè)量。由于呼吸受意識(shí)控制，因此，測(cè)量呼吸時(shí)不使病人察覺。11-3呼吸的觀察及護(hù)理【評(píng)價(jià)】病人理解測(cè)量呼吸的目的，愿意配合。測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。病人知曉呼吸的正常值及測(cè)量過程中的注意事項(xiàng)。11-3呼吸的觀察及護(hù)理四、維持呼吸功能的護(hù)理技術(shù)1、有效咳嗽

2、叩擊（percussion）3、體位引流（posturaldrainage）4、吸痰法（aspirationofsputum）11-3呼吸的觀察及護(hù)理1、有效咳嗽

坐位或半坐位，屈膝，肩放松，上身前傾雙手固定胸腹或手術(shù)切口深吸氣后屏氣3秒鐘緊縮胸腹，用力做爆破性咳嗽，排出痰液痰液特別粘稠者，可增加空氣濕度或進(jìn)行霧化吸入11-3呼吸的觀察及護(hù)理2、叩擊（percussion）

用手叩打胸背部，借助振動(dòng)，使分泌物松脫。手法：手背隆起，手掌中空，呈空心掌狀，從外向內(nèi)，自下而上拍打，力度適中。每一肺葉叩擊1-3分鐘，120-180次/分。注意事項(xiàng)：不可在裸露皮膚上拍打兩個(gè)以上病灶，不可拍打肋骨以下、脊柱、乳房，防損傷軟組織，若患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗等情況，立即停止拍打11-3呼吸的觀察及護(hù)理3、體位引流（posturaldrainage）

置病人于特殊體位將肺與支氣管所存積的分泌物借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。主要適用于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管造影術(shù)前排痰、術(shù)后滯留造影劑者。禁忌：高血壓、心力衰竭、牽引、剛術(shù)后、極度衰弱者11-3呼吸的觀察及護(hù)理1）體位

患肺處于高位，引流的支氣管開口向下

。2）時(shí)間與次數(shù)：空腹時(shí)

2-4次/日、15-30分鐘/次。

3）間歇深呼吸，叩背、咳痰。

4）痰液粘稠不易引流可霧化吸入

5）監(jiān)測(cè)：病人的反應(yīng)；引流液的色、質(zhì)、量。3、體位引流（posturaldrainage）11-3呼吸的觀察及護(hù)理（四）吸痰法吸痰：用吸痰裝置經(jīng)口腔、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。臨床上用的最多的吸痰裝置有：

中心吸引裝置吸痰法

電動(dòng)吸引器吸痰法11-3呼吸的觀察及護(hù)理電動(dòng)吸痰器11-3呼吸的觀察及護(hù)理吸痰盤11-3呼吸的觀察及護(hù)理【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?！驹u(píng)估】病人的年齡、病情、意識(shí)、治療情況。病人呼吸、痰量、口腔、鼻腔情況，痰液粘稠度。病人心理狀態(tài)、合作程度。11-3呼吸的觀察及護(hù)理【計(jì)劃】1.操作者準(zhǔn)備：洗手、戴口罩，熟悉氧氣吸入的操作方法，向病人及家屬解釋吸痰的目的及注意事項(xiàng)。2.用物準(zhǔn)備吸痰裝置：電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置。治療盤內(nèi)備蓋罐2只（1只盛無菌生理鹽水、1只盛12～14號(hào)消毒吸痰管數(shù)根）、彎盤、消毒紗布、無菌血管鉗及平鑷、手套，必要時(shí)備壓舌板、開口器、舌鉗、電插板。

3.病人準(zhǔn)備：病人愿意合作，有安全感。4.環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。

11-3呼吸的觀察及護(hù)理右手輕送、提升、旋轉(zhuǎn)切忌導(dǎo)管上下提插左手將導(dǎo)管末端反折檢查并調(diào)節(jié)負(fù)壓成人：0.04-0.053MPa小兒：＜0.04MPa11-3呼吸的觀察及護(hù)理注意事項(xiàng)每次吸痰時(shí)間<15s，吸痰前后可增加氧氣的吸入，以免造成缺氧。消毒、保養(yǎng)機(jī)器：①儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)吸痰前放消毒液②吸出液及時(shí)傾倒，不應(yīng)超過瓶的2／3③機(jī)器連續(xù)使用不超過2h吸痰原則：無菌、無創(chuàng)、快速、有效11-3呼吸的觀察及護(hù)理3.健康教育講解吸痰的意義指導(dǎo)清醒的病人吸痰時(shí)正確配合11-3呼吸的觀察及護(hù)理【評(píng)價(jià)】病人愿意配合，有安全感病人呼吸道痰液及時(shí)吸出、氣道通暢、呼吸功能改善。呼吸道粘膜未發(fā)生機(jī)械性損傷。11-3呼吸的觀察及護(hù)理組織不能得到足夠的氧或不能充分利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常變化,這一過程稱為缺氧。什么是缺氧11-3呼吸的觀察及護(hù)理是臨床上針對(duì)缺氧的一種治療方法，即通過吸入氧氣，提高血氧含量和動(dòng)脈血氧飽和度，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)。什么是氧氣吸入療法11-3呼吸的觀察及護(hù)理類型機(jī)制血?dú)夥治龀Ｒ娪谘醑煰熜У蛷埿匀毖跷霘怏w中氧分壓過低，肺泡通氣不足氣體彌散障礙，靜脈血分流入動(dòng)脈而引起PaO2降低CaO2下降慢性阻塞性肺部疾病、先天性心臟病療效最好血液性缺氧血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變而引起CaO2降低，PaO2一般正常嚴(yán)重貧血、CO中毒、高鐵血紅蛋白癥有療效循環(huán)性缺氧動(dòng)脈血灌注不足，靜脈回流障礙引起PaO2、SaO2、CaO2正常，而動(dòng)靜脈血氧含量差增加心力衰竭、休克、動(dòng)脈痙攣等有療效組織性缺氧組織細(xì)胞不能充分利用氧而導(dǎo)致的用氧障礙PaO2、SaO2、CaO2正常，而靜脈血氧分壓、氧飽合度、氧含量明顯高于正常氰化物中毒療效有限（一）缺氧的分類和氧療的適應(yīng)證11-3呼吸的觀察及護(hù)理二、缺氧程度主要依據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)PaO2是決定是否給氧的重要依據(jù)（正常值：95～100mmHg）11-3呼吸的觀察及護(hù)理氧療絕對(duì)適應(yīng)癥

4-6L/min需氧療

2-4L/min不吸氧/低濃度低流量

1－2L/min吸氧﹤6060-80﹥80SaO2(%)PaO2(mmHg)﹤3030—50﹥50血?dú)夥治?/p>

昏迷嚴(yán)重

三凹征顯著重度正常

/煩躁明顯明顯中度清不明顯無/輕輕度神志呼吸

困難紫紺程度

缺氧程度的劃分11-3呼吸的觀察及護(hù)理根據(jù)濃度低濃度中等濃度高濃度高壓氧

氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）

＜40%，用于低氧血癥伴CO2潴留者一般1-2L/min40%-60%用于明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙者＞60%用于單純?nèi)毖鯚oCO2潴留者㈢氧療的種類11-3呼吸的觀察及護(hù)理（四）供氧裝置：氧氣筒供氧中心供氧11-3呼吸的觀察及護(hù)理1.氧氣筒、氧氣表㈣供氧裝置1.氧氣筒、氧氣表裝置11-3呼吸的觀察及護(hù)理2.氧氣枕㈣供氧裝置2.氧氣枕11-3呼吸的觀察及護(hù)理3.氧氣管道化裝置㈣供氧裝置11-3呼吸的觀察及護(hù)理4.高壓氧艙4.高壓氧艙㈣供氧裝置11-3呼吸的觀察及護(hù)理1.鼻導(dǎo)管法單側(cè)㈤供氧的方法11-3呼吸的觀察及護(hù)理雙側(cè)1.鼻導(dǎo)管法㈤供氧的方法11-3呼吸的觀察及護(hù)理【目的】糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，

提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），

增加動(dòng)脈血氧含量（CaO2），促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)。

11-3呼吸的觀察及護(hù)理【評(píng)估】病人年齡、病情、意識(shí)、治療等情況。病人缺氧程度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果。病人鼻腔有無分泌物堵塞、有無鼻中隔偏曲等情況。病人心理狀態(tài)、合作程度。

11-3呼吸的觀察及護(hù)理【計(jì)劃】操作者準(zhǔn)備：洗手、戴口罩，熟悉氧氣吸入的操作方法，向病人及家屬解釋氧氣吸入的目的及注意事項(xiàng)。11-3呼吸的觀察及護(hù)理供氧裝置：氧氣筒及氧氣表或流量表（管道氧氣裝置）。治療盤內(nèi)備治療碗（內(nèi)盛冷開水）、紗布、鼻導(dǎo)管、輸氧管、氧氣壓力表、平鑷、棉簽。用氧記錄單、筆、彎盤、膠布、別針、扳手

2.用物準(zhǔn)備11-3呼吸的觀察及護(hù)理3.病人準(zhǔn)備：病人能理解操作的目的，愿意合作，有安全感；體位舒適，情緒穩(wěn)定。4.環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。

11-3呼吸的觀察及護(hù)理主要步驟單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法裝表↓給氧↓停氧11-3呼吸的觀察及護(hù)理11-3呼吸的觀察及護(hù)理11-3呼吸的觀察及護(hù)理放氣如何裝表單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法吹塵↓裝表↓接瓶↓檢查濕化瓶?jī)?nèi)溶液種類、量一般情況：冷開水或蒸餾急性肺水腫：20-30％乙醇量：1/3－1/2滿

11-3呼吸的觀察及護(hù)理【實(shí)施】11-3呼吸的觀察及護(hù)理如何插管單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法清潔鼻腔↓連接導(dǎo)管↓調(diào)節(jié)流量清潔鼻孔接管調(diào)流量輕度缺氧：1-2/min中度缺氧：2-4/min重度缺氧：4-6/min11-3呼吸的觀察及護(hù)理如何插管單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法清潔鼻腔↓連接導(dǎo)管↓調(diào)節(jié)流量↓比量濕潤(rùn)↓插管固定濕潤(rùn)量長(zhǎng)度固定為何要先調(diào)節(jié)流量后插管11-3呼吸的觀察及護(hù)理交待注意事項(xiàng)、整理單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何交待1.不要自己調(diào)節(jié)流量2.注意用氧安全3.注意保持用氧效果11-3呼吸的觀察及護(hù)理記錄記錄卡

姓名

張靈

性別

男

年齡

42歲

病區(qū)

呼吸內(nèi)科

床號(hào)

18住院號(hào)

1778

單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何記錄開始吸氧停止吸氧日期時(shí)間流量簽名日期時(shí)間簽名4-1914：303L/min李麗11-3呼吸的觀察及護(hù)理

分離鼻導(dǎo)管

調(diào)節(jié)流量

連接鼻導(dǎo)管

記錄記錄卡

姓名

張靈

性別

男

年齡

42歲

病區(qū)

呼吸內(nèi)科

床號(hào)

18住院號(hào)

1778

單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何中途調(diào)節(jié)流量開始吸氧停止吸氧日期時(shí)間流量簽名日期時(shí)間簽名4-1914：302L/min李麗4-1918：30劉芳18：304L/min劉芳11-3呼吸的觀察及護(hù)理拔鼻導(dǎo)管↓關(guān)閉氧氣↓及時(shí)記錄記錄卡

姓名

張靈

性別

男

年齡

42歲

病區(qū)

呼吸內(nèi)科

床號(hào)

18住院號(hào)

1778

單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何停氧開始吸氧停止吸氧日期時(shí)間流量簽名日期時(shí)間簽名4-1914：302L/min李麗4-1918：30劉芳18：304L/min劉芳4-2509：00

李麗11-3呼吸的觀察及護(hù)理停止用氧：先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣筒總開關(guān),放出余氣后，關(guān)流量表開關(guān)，防止操作不當(dāng)，引起肺組織損傷。

11-3呼吸的觀察及護(hù)理安置病人,體位舒適。若有膠布痕跡先松節(jié)油，再乙醇，最后干棉簽擦拭。

記錄停止用氧時(shí)間及效果。用物處理。一般選用一次性鼻導(dǎo)管、鼻塞，面罩；橡膠管、濕化瓶等定期消毒更換，防止交叉感染。11-3呼吸的觀察及護(hù)理2.使用氧氣注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。2.在用氧過程中可根據(jù)患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)、皮膚顏色及濕度、呼吸方式等有無改善來衡量氧療效，同時(shí)還可以測(cè)量動(dòng)脈血?dú)夥治雠袛喁熜?，從而選擇適當(dāng)?shù)挠醚鯘舛取?.使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用；停用氧氣時(shí)先拔鼻導(dǎo)管，再關(guān)氧氣開關(guān)；中途改變流量時(shí)，先將氧氣和鼻導(dǎo)管分離，調(diào)節(jié)好流量后再連接上。11-3呼吸的觀察及護(hù)理4.持續(xù)鼻導(dǎo)管用氧者，每日更換兩次以上，雙側(cè)鼻孔交替插管，并及時(shí)清除鼻腔分泌物，防止鼻導(dǎo)管阻塞。濕化瓶應(yīng)保持清潔，每日更換蒸餾水一次，并要求每周消毒一次。急性肺水腫患者濕化瓶?jī)?nèi)盛20-30%乙醇溶液。5.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至5kg/cm2時(shí),即不可再用，以防灰塵進(jìn)入筒內(nèi),再次充氣時(shí)引起爆炸。6.氧氣筒外應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志，以免急用時(shí)搬錯(cuò)而影響搶救速度。11-3呼吸的觀察及護(hù)理3.健康教育病人和病人家屬認(rèn)識(shí)氧療的重要性。了解氧氣裝置、氧療使用方法及注意事項(xiàng)。積極宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識(shí)。

11-3呼吸的觀察及護(hù)理鼻塞法用塑料制成的球狀鼻塞代替鼻導(dǎo)管插入鼻前庭，供給患者氧氣。鼻塞規(guī)格有大、中、小號(hào)，以能塞住鼻孔為宜。優(yōu)點(diǎn)

刺激性小，感覺舒適

使用方便

缺點(diǎn)

吸入氧濃度不高、不穩(wěn)定對(duì)張口呼吸、鼻腔堵塞者效果差

11-3呼吸的觀察及護(hù)理11-3呼吸的觀察及護(hù)理面罩法

將面罩置于患者口鼻處，用繃帶固定面罩。適用于：病情較重，氧分壓明顯下降者

。優(yōu)點(diǎn)：給氧濃度高；氣道粘膜無刺激；便于固定；能利用呼吸道濕化作用。

缺點(diǎn)：不便于飲食、吐痰、患者常有憋氣、喘氣費(fèi)力等不適。11-3呼吸的觀察及護(hù)理3.面罩法11-3呼吸的觀察及護(hù)理頭罩式給氧法

將透明的頭罩放在新生兒、嬰兒的頭部，根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度。此法安全、簡(jiǎn)單、舒適、有效

。適用于：嬰幼兒輸氧

優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便，無刺激粘膜

長(zhǎng)期給氧時(shí)不會(huì)產(chǎn)生氧中毒

易于觀察病情變化

能任意調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度11-3呼吸的觀察及護(hù)理2006-1-7新生兒吸氧頭罩11-3呼吸的觀察及護(hù)理氧氣枕法

用氧氣枕代替氧氣筒供氧。一般用在氧氣筒準(zhǔn)備不及的危重患者搶救、轉(zhuǎn)移患者途中或家庭病房等。使用時(shí)讓患者的頭部枕在氧氣枕上，借助頭部重力使氧氣流出。

11-3呼吸的觀察及護(hù)理氧氣帳法

氧氣帳法

用透明塑料制成氧