高血壓幻燈片

高血壓高血壓-21體循環(huán)動(dòng)脈壓（收縮壓或/和舒張壓）升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常伴有心、腦、腎等重要器官功能改變，為心血管病主要死亡原因之一高血壓-21高血壓原因尚不完全清楚的血壓升高原發(fā)性高血壓(95%)繼發(fā)性高血壓(5%)由某些疾病引起的血壓升高內(nèi)分泌疾病腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤各種腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、糖尿病腎病高血壓-21原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓-21診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級(jí)：采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類(lèi)，見(jiàn)表1）高血壓-21

表1血壓的定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

理想血壓＜120和＜80

正常血壓＜130和＜85

正常高值130～139或85～89

高血壓

1級(jí)（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)高血壓-21【流行病學(xué)】發(fā)病率及患病率總體情況：國(guó)家地區(qū)差異：工業(yè)化國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家種族差異：美國(guó)黑人＞白人

年齡差異：老年人最為常見(jiàn)

地區(qū)差異：北方＞南方；沿海＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高

性別差異不大。高血壓-21歐美國(guó)家患病率10％～20％；亞洲國(guó)家患病率10％～15％；我國(guó)18歲以上居民的患病率為18.8％;估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)已達(dá)1.3~1.6億；根據(jù)最新資料≥40歲17萬(wàn)人群8年隨訪表明,總死率為1345.2/10萬(wàn)·年；前3位是心臟病、惡性腫瘤和腦血管病，而總死亡的危險(xiǎn)因素，第一位是高血壓，第二位為吸煙，第三位是缺乏體力活動(dòng)。高血壓巳成為常見(jiàn)病,多發(fā)病,是危害人類(lèi)健康的主要疾病,患病率逐年上升。高血壓-21我國(guó)的發(fā)病及患病情況：我國(guó)高血壓病患者數(shù)量已達(dá)1.6億，每年增加300多萬(wàn)人在我國(guó)，每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者高血壓-21

我國(guó)高血壓的控制率8.1％28.2％44.7％約1.3億27.2％2000－2001年亞洲國(guó)際心血管病合作研究中全國(guó)35－74歲人口的大樣調(diào)查2.9％12.2％26.6％約9400萬(wàn)11.26％1991年再次全國(guó)抽樣調(diào)查(>15歲以上)控制率服藥率知曉率全國(guó)患者患病率高血壓-21患病率高(18.8%)死亡率高致殘率高三高國(guó)人對(duì)高血壓病的認(rèn)知狀況-三高三低知曉率低(35.6%)治療率低(17.1%)控制率低(4.1%)三低高血壓-21【病因】遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳

環(huán)境因素：

飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。高血壓-21

精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

高血壓-21【發(fā)病機(jī)制】交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因高血壓-21腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓高血壓-21腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心血管重構(gòu)高血壓-21細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵、鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓高血壓-21內(nèi)皮細(xì)胞功能受損血管內(nèi)皮壓力血管活性物質(zhì)舒張因子收縮因子高血壓前列環(huán)素2、內(nèi)皮依賴(lài)舒張因子內(nèi)皮素、血管收縮因子、血管緊張素II高血壓-21胰島素抵抗（insulinresistance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓高血壓-21【病理】小動(dòng)脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化

；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。

高血壓-21心臟

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰；心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

冠心病腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。

高血壓-21高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚高血壓-21顱內(nèi)出血高血壓-21高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀。正常腎臟高血壓-21視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。高血壓-21【臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥】癥狀早期多無(wú)明顯癥狀；血壓波動(dòng)，僅血壓部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀：如頭暈、頭痛、心悸、后枕部或顳部搏動(dòng)感、乏力、健忘、耳鳴、嗜睡等。少數(shù)以并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)。高血壓-21體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。高血壓-21惡性或急進(jìn)性高血壓

病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。高血壓-21并發(fā)癥

高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，短期內(nèi)可達(dá)260/120mmHg以上，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

高血壓-21

高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤高血壓-21【輔助檢查】常規(guī)項(xiàng)目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。特殊檢查

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。高血壓-21【診斷和鑒別診斷】診斷診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下

2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓測(cè)量值高于正常值。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。高血壓-21

表２高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓１級(jí)２級(jí)３級(jí)

無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危１－２個(gè)危險(xiǎn)因素中危

中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高?！?、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓。高血壓-21其他心血管病危險(xiǎn)因素男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）。高血壓-21【治療】治療目的降壓；防止或減輕并發(fā)癥。降低血壓的益處減少腦卒中事件：35%—45%；減少心肌梗死：20%—25%；減少心力衰竭：超過(guò)50%。高血壓-21降壓治療的目標(biāo)值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。高血壓-21非藥物治療

適用于：所有高血壓患者減輕體重；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鈣鉀鎂；減少脂肪攝入；補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)；限制飲酒；增加運(yùn)動(dòng)；健康的心理狀態(tài)；戒煙。高血壓-21藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級(jí)或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥；高危和極高?；颊?。高血壓-21常用降壓藥物（5類(lèi)一線藥物）

1.利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。2.β-體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周?chē)腞AAS；降低心排量。3.鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴(lài)L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕ATⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。高血壓-214.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制周?chē)徒M織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。

5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)效應(yīng)。

高血壓-21藥理作用α受體阻滯劑中樞交感神經(jīng)抑制劑交感神經(jīng)末梢阻斷劑直接血管擴(kuò)張劑藥物哌唑嗪特拉唑嗪甲基多巴可樂(lè)定（可樂(lè)寧）利血平（降壓靈）地巴唑肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）米諾地爾（常壓啶）副作用可能出現(xiàn)體位性低血壓和耐藥性水鈉潴留、口干、頭痛、嗜睡、鼻塞、便秘、藥熱、肝損害心律失常、心動(dòng)過(guò)緩、體位性低血壓、下肢水腫、頭痛、抑郁、焦慮、口干、食欲減退。慎用冠心病、自身免疫病、肝病、抑郁癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、帕金森氏病。冠心病、自身免疫病、肝病、抑郁癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、帕金森氏病心律失常、癲癇、膽石癥、震顫麻痹、腎功衰竭、年老體弱、消化性潰瘍。腦血管硬化、冠心病、心動(dòng)過(guò)速、心功能不全、嚴(yán)重腎功能衰竭。禁忌癥腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀對(duì)本藥或亞硫酸鹽過(guò)敏、活動(dòng)性肝炎對(duì)本藥或蘿芙木制劑過(guò)敏主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。老降壓藥（便宜，副作用大）高血壓-21

交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞性降壓藥抑腎上腺素藥如降壓靈交感中樞心、動(dòng)脈收縮外阻力增高血壓增高腦、眼、腎合并癥CCBACEIα受體阻滯劑如哌唑嗪擴(kuò)血管藥如肼苯達(dá)嗪β受體阻滯劑心輸出量增加腎、鈉水滯留血容量增加ACEI，ARBβ受體阻滯劑腎素、血管緊張素系統(tǒng)(血管緊張素Ⅱ)動(dòng)脈壁鈉量增加利尿劑小動(dòng)脈反應(yīng)性升高高血壓的病理及降壓藥的作用部位及原理圖高血壓-21主要降壓藥物選擇的臨床參考類(lèi)別及藥物優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)患者不適宜患者應(yīng)用注意利尿劑氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)吲噠帕胺(壽比山)作用緩和,服藥2~3周后可穩(wěn)定發(fā)揮降壓作用,被稱(chēng)為降壓治療的基石，壽比山更好一些，對(duì)血脂、血糖無(wú)不良影響。輕中度高血壓，特別適用于老年人，收縮期高血壓及合并心力衰竭患者糖尿病、高脂血癥、痛風(fēng)等患者及懷孕婦女1、開(kāi)始治療時(shí)，限鹽攝入；2、強(qiáng)調(diào)使用小劑量；3、監(jiān)測(cè)血鉀高血壓-21類(lèi)別及藥物優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)患者不適宜患者應(yīng)用注意β-受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)、美脫洛爾（倍他洛克）、阿替洛爾（氨酸心安）、卡維地絡(luò)（卡維洛爾、絡(luò)德金絡(luò)）降低心排血量、減慢心率、抑制交感神經(jīng)張力從而降壓高血壓病合并心絞痛或有心肌梗死史者；平時(shí)心跳快者；合并快速心律失常、尤其總房顫、房性或室性早搏者；合并心肌病及慢性穩(wěn)定性心力衰竭者；妊娠高血壓1、急性心力衰竭；2、支氣管哮喘患者；3、用藥前心跳就慢，心率低于55次/分的患者；4、竇性心跳過(guò)緩者；5、重度房室傳導(dǎo)阻滯1、長(zhǎng)期較大劑量應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)，不能突然停藥；2、與利尿劑合用時(shí)，注意監(jiān)測(cè)血糖、血脂的變化；3、首次應(yīng)用者應(yīng)注意心跳，如心率低于50次/分，應(yīng)就醫(yī)高血壓-21類(lèi)別及藥物優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)患者不適宜患者應(yīng)用注意鈣拮抗劑（CCB）氨氯地平（絡(luò)活喜）、硝苯地平長(zhǎng)效劑（拜心同）、非洛地平緩釋劑（波依定）、地爾硫卓（合心爽，恬爾心）、維拉帕米（異搏定）擴(kuò)張血管、產(chǎn)生降壓；能降低舒張壓和收縮壓；無(wú)直立性低血壓發(fā)生，對(duì)血脂、血糖、尿酸及血鉀無(wú)不良反應(yīng)1、輕中度高血壓患者；2、伴有心絞痛者；3、合并腎功能受損者4、懷孕婦女1、心力衰竭患者；2、既往患過(guò)心肌梗死者；3、用藥前基礎(chǔ)心率快者或合并有房顫或其他心律失常者1、正在服用本類(lèi)藥物如出現(xiàn)心慌面部或踝部水腫時(shí)應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生嚴(yán)重水中毒者應(yīng)停藥；2、單用本類(lèi)藥物降壓不理想者，可合用β-受體阻滯劑高血壓-21類(lèi)別及藥物優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)患者不適宜患者應(yīng)用注意血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利（開(kāi)搏通）、依那普利（悅寧定）、喹那普利（益恒）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙諾）西拉普利（一平舒）降壓作用效果非常好，降壓的同時(shí)能改善心功能、減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、降低心衰患者的病殘率和死亡率

輕中度高血壓，老年型高血壓、合并充血性心力衰竭、左室心功能不全、合并糖尿病、高血脂、痛風(fēng)、心肌梗死者均適用1、懷孕婦女；2、高血鉀患者；3、雙腎動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生干咳以卡托普利為最；血管性水腫高血壓-21類(lèi)別及藥物優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)患者不適宜患者應(yīng)用注意血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB;AT拮抗劑)氯沙坦(科素亞）、纈沙坦（代文）同ACEI同ACEI同上無(wú)干咳發(fā)生現(xiàn)象；其余同ACEI。高血壓-21

治療藥物的選用

降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身利尿劑、β阻滯劑、CCB、ACEI和ARB是幾種主要的降壓藥物，均可作為降壓治療的初始和維持用藥

——根據(jù)病人的經(jīng)歷、危險(xiǎn)水平、藥物價(jià)格不同類(lèi)藥物可能有不同的作用、對(duì)特殊人群存在療效差異和副作用的差異為使降壓達(dá)標(biāo)，常須聯(lián)合兩種以上的降壓藥物

2級(jí)高血壓開(kāi)