肩袖損傷的康復(fù)含內(nèi)容模板

肩袖損傷的康復(fù)講課人：謝溶溶肩袖損傷肩袖損傷是一類十分常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運動為主的運動員如投擲、劃船、舉重、橄欖球、足球等，近年研究還發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷更常見于6O歲以上的老年人，提拉重物、摔跤等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因肩袖損傷最主要的臨床表現(xiàn)為：①頸肩部疼痛，最典型的疼痛是“過頂位”活動疼痛②肩關(guān)節(jié)無力﹙外展、上舉、后伸﹚；③肩關(guān)節(jié)主動活動范圍受限，被動活動正常。概述肩袖即是指包繞肩關(guān)節(jié)周圍的4條肌肉，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成肩袖對于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)功能具有重要作用，肩袖的被動張力對盂肱關(guān)節(jié)面產(chǎn)生擠壓應(yīng)力，因凹面壓縮機(jī)制提供穩(wěn)定；同時運動中肩袖肌肉的同步收縮，可以保持關(guān)節(jié)面之間的位置相對恒定。肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)肩袖肌肉肩關(guān)節(jié)的韌帶統(tǒng)計學(xué)資料

肩袖損傷又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見的類型肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂肩峰下間隙在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等結(jié)構(gòu)之間有滑囊充，喙肩弓與肱骨頭之間組成肩峰下間隙。9-10mm肩峰下間隙由岡上肌腱、岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩袖損傷當(dāng)外傷、骨刺增生導(dǎo)致肩袖損傷或發(fā)生退形性變時，肌腱會發(fā)生水腫和炎性改變，甚至產(chǎn)生斷裂，從而在肩關(guān)節(jié)外展活動時肩峰與肩袖肌腱發(fā)生摩擦撞擊，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的疼痛、力弱以及活動受限。這類病癥稱為肩袖損傷，也叫肩峰撞擊綜合癥。損傷機(jī)制原發(fā)性撞擊：肩部前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛。繼發(fā)性撞擊：隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：關(guān)節(jié)過度松弛會導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓(xùn)練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。肩袖損傷與岡上肌肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂，岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點。在肩部外展活動頻繁時，岡上肌肌腱穿過肩峰下間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥或肌腱斷裂。其余的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌也可同時受到損傷，只不過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。肩胛下肌、岡上肌肌腱在結(jié)節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱。當(dāng)岡上肌損傷時會向前影響肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷，臨床上表現(xiàn)為岡上肌斷裂同時伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。病變分期1972NeerI期：主要表現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中較為典型，疼痛弧不明顯。NeerII期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，更多的纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，25~40歲患者多見NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者診斷病史

許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。癥狀

①肩外側(cè)疼痛較甚，前屈、外展時疼痛加劇，“過頂位”活動疼痛，有時可放

射至三角肌止點區(qū)域，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛，患者不能向患側(cè)臥。

②肱骨大結(jié)節(jié)部、肩峰下有明顯按壓痛或位于結(jié)節(jié)間溝處。

③主動活動受限，但被動活動不受限。

④部分患者會感覺力弱。

臨床試驗放射學(xué)檢查關(guān)節(jié)鏡臨床試驗落臂試驗（Droparmtest）用以檢查外展被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。外展檢查二Jobe試驗（空罐試驗Emptycan），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。外旋肌力檢查一墜落試驗（Droptest），患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷墜落試驗外旋肌力測試二外旋減弱征（ExternalRotationLagSign），患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。外旋減弱征外旋肌力測試三外旋抗阻試驗(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)，患者肩處于內(nèi)收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠(yuǎn)離體側(cè)。內(nèi)旋肌力測試一抬離（Liftoff）試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當(dāng)給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。內(nèi)旋肌力測試二拿破侖（Napoleon）試驗，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)向前。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作?；颊咴趯⒅庀蚯皶r不能保持手壓腹的力量或肩后伸則為陽性。內(nèi)旋肌力測試內(nèi)旋衰減征（theinternalrotationlagsign，IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。

然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。肩峰下撞擊試驗Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。Neer征Hawkins征疼痛弧征(painarcsyndrome)患臂上舉60°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時即為陽性。Hawkins征（Hawkinstest）檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。肩肱節(jié)律異常：有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以聳肩來替代，此乃因肩袖組織不能穩(wěn)定肱骨頭，因此三角肌收縮時，肱骨頭沿其縱軸向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋轉(zhuǎn)所致；礫扎音體格診斷體格檢查中，肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗、疼痛弧征陽性、撞擊試驗及盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音其中一項或以上的陽性體征的可診斷為肩袖損傷。另外，岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內(nèi)/外旋撞擊陽性，對與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。放射學(xué)檢查X線平片：X片顯示以下表現(xiàn)時提示有肩袖損傷的發(fā)生①構(gòu)型肩峰；②肩峰下骨贅形成；③肩鎖關(guān)節(jié)或肱骨大結(jié)節(jié)骨致密、侵蝕、吸收；④肱骨頭變形；⑤A-H間距縮小正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在10~15mm，當(dāng)肩關(guān)節(jié)正常外旋時，A-H<10mm為狹窄，<5mm提示有廣泛的肩袖撕裂MRI檢查MRI是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法。出現(xiàn)一下表現(xiàn)時提示肩袖完全撕裂：①岡上肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，②岡上肌腱內(nèi)信號增加，肌肉萎縮，斷端回縮，③岡上肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪層信號中斷或消失。岡上肌腱部分撕裂的診斷指標(biāo)：①T2WI上岡上肌腱連續(xù)性部分中斷，其內(nèi)可見未累及肌腱全層的局限性高信號；②肌腱斷裂處明顯變薄其內(nèi)充填液體樣長T2信號影。正常肩袖的MRI（斜冠狀面）橫斷面損傷肩袖的MRI關(guān)節(jié)鏡診斷肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點撕裂(SLAP)病變以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在內(nèi)鏡觀察的同時做盂肱關(guān)節(jié)不同方向的推拉、牽引，可以了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡的檢查與治療鑒別診斷肱二頭肌長頭肌腱炎起病緩慢，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，主要表現(xiàn)為后伸時疼痛較甚，而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點在上舉外旋時肩周炎凍結(jié)肩又稱肩周炎，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于40歲以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙逐漸加劇，肩關(guān)節(jié)被動活動差，肩周壓痛點廣泛；而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上及岡下肌止點且外旋大多正常。2.肩峰下滑囊炎主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛、壓痛，并可放射至三角肌，嚴(yán)重者有微腫。病程久時可引起局部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)不能做外展、外旋等動作。肩袖撕裂病理分類部分撕裂關(guān)節(jié)側(cè)型滑囊側(cè)型腱間型完全撕裂小撕裂為撕裂前后徑＜1cm，中度撕裂為1～3cm，大撕裂為3～5cm、巨大撕裂為≥5cm﹛康復(fù)治療手術(shù)治療與保守治療的選擇①年齡②撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早袖修復(fù)③50歲以上因肩袖損傷致慢性肩痛患者，保守治療無效，應(yīng)行肩峰成形術(shù)和肩袖修補術(shù)。

中立位也稱為0°位，是肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋的基準(zhǔn)，是指上肢自然下垂于身體兩側(cè)，肘部伸直，肌肉放松，肩胛骨軸線與身體冠狀面約呈30°夾角，肩胛盂面向前外方，肱骨處于與重力線平行，或輕度內(nèi)收或外展位置(一般內(nèi)收或外展均小于10°)。肱骨頭內(nèi)下緣與肩胛盂下緣的軟骨和纖維盂唇相接觸，完全放松時肩胛盂關(guān)節(jié)面約有5°的下傾角。

功能位是指肩關(guān)節(jié)處于外展45°～50°，前屈15°～25°，內(nèi)旋25°～30°的位置。肩關(guān)節(jié)的功能位在臨床上常用于肩部手術(shù)后外固定。在肩關(guān)節(jié)融合術(shù)中，將肩關(guān)節(jié)固定于肩關(guān)節(jié)的功能位，患者利用肩胛骨與胸壁間的活動范圍，基本上可以滿足日常生活的需要，患側(cè)手臂可以觸到頭面部及臀部。經(jīng)典的肩關(guān)節(jié)休息位則是指固定上肢外展60°，前屈30°，屈肘90°的位置，常用于外傷和手術(shù)后肩關(guān)節(jié)的修復(fù)。保守治療

（：小-中度撕裂（<30mm），部分撕裂［15］，病程較短（<3個月），NeerⅠ期，年齡較大對肩關(guān)節(jié)功能要求不高及不能耐受手術(shù)者。）患肩制動休息，功能位固定。理療超聲治療：，每次１０ｍｉｎ，采用連續(xù)式超聲，強(qiáng)度為０．５～１．２Ｗ／ｃｍ2，每天１次，１５次為１個療程。冰敷疼痛、腫脹等癥狀控制后，可行肩關(guān)節(jié)功能及肌力訓(xùn)練。

口服非甾體類抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎、消腫及止痛；冷敷傷處，退熱、鎮(zhèn)痛及消腫壓痛點及肩峰下滑囊內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射治療。關(guān)節(jié)功能鍛煉肌肉力量練習(xí)、肌肉耐力及運動協(xié)調(diào)性和本體感覺訓(xùn)練重點練習(xí)三組肌肉：壓迫肱骨頭的肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌穩(wěn)定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前鋸肌和菱形肌維持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背闊肌手術(shù)治療大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長達(dá)3個月正規(guī)非手術(shù)治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕裂癥狀時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面手術(shù)選擇對于撕裂殘端組織條件良好的年輕患者或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求較高的老年患者，應(yīng)盡可能采用肩袖完全修復(fù)術(shù)或生物支持物增強(qiáng)修復(fù)術(shù);對于疼痛癥狀明顯、對肩關(guān)節(jié)功能要求較低的老年患者，可行清理術(shù)、肩峰下減壓術(shù)和肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)對于不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修復(fù)術(shù)及肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)，著重功能重建;術(shù)后康復(fù)治療術(shù)后第一階段：最大限度的保護(hù)（第0-3周）目標(biāo)：保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位減輕疼痛炎癥反應(yīng)逐漸肩關(guān)節(jié)活動度達(dá)到外旋45o內(nèi)旋45o，前屈120o改善肩胛及遠(yuǎn)端的肌力及活動度進(jìn)行家庭訓(xùn)練計劃限制階段0-34-77-13發(fā)展階段14-19過渡階段20-24重返訓(xùn)練第一周住院（大約術(shù)后1-2天）

第1天

1、

開始肘腕關(guān)節(jié)和手的主動活動度訓(xùn)練

2、

冰敷以減輕腫脹和炎癥

3、

觀察手的腫脹情況

4、

指導(dǎo)病人正確使用支具、外展架等治療措施懸吊制動患者教育：睡姿、動作矯正冷療：日間多次每次10-20分鐘鐘擺練習(xí)遠(yuǎn)端肢體的主動活動：肘、前臂、腕手肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習(xí)上肢的等長收縮練習(xí)（肩關(guān)節(jié)肌群）限制階段肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習(xí)限制階段肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習(xí)限制階段肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習(xí)限制階段肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習(xí)限制階段肩關(guān)節(jié)肌群的等長收縮練習(xí)限制階段肩關(guān)節(jié)肌群的等長收縮練習(xí)限制階段肩關(guān)節(jié)肌群的等長收縮練習(xí)限制階段上肢其他關(guān)節(jié)限制階段上肢其他關(guān)節(jié)限制階段上肢其他關(guān)節(jié)仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈被動活動度及自主被動練習(xí)①治療師進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)（外展、前屈﹤90o）②仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈③仰臥位體操棒進(jìn)行肩胛平面內(nèi)外旋

短力臂下的三角肌等長訓(xùn)練﹙亞極量﹚注意事項：在訓(xùn)練之外保持懸?guī)е苿咏怪鲃踊顒踊紓?cè)肩關(guān)節(jié)，但可以輕柔活動遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)術(shù)后3-4周內(nèi)不要主動活動度訓(xùn)練避免在活動范圍及等長訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛避免手臂內(nèi)收至對側(cè)，避免肩后伸、內(nèi)旋避免超出手術(shù)醫(yī)生規(guī)定的活動范圍

冰敷避免手臂內(nèi)收至對側(cè)，避免肩后伸術(shù)后第二階段：中度保護(hù)﹙4-7周﹚目標(biāo)：保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位減少疼痛/炎性反應(yīng)使前屈、外旋的活動范圍達(dá)到全范圍改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制減小肩袖抑制治療措施繼續(xù)第一階段練習(xí)，增大關(guān)節(jié)活動范圍，開始力量訓(xùn)練解除懸吊制動不要上舉重物主動輔助活動范圍練習(xí)在肩關(guān)節(jié)平面以下前屈、外展，不負(fù)重內(nèi)外旋，開始手臂過頂鍛煉（有些病人主動活動度訓(xùn)練推遲至術(shù)后6周），以上訓(xùn)練最好在鏡子前進(jìn)行①仰臥位體操棒前屈、內(nèi)外旋訓(xùn)練②前屈活動范圍正常后，開始拉力器訓(xùn)練③氣壓功率儀④關(guān)節(jié)松動術(shù)等長收縮練習(xí)：改良中立位的內(nèi)外旋中立位長力臂的三角肌等長收縮等張收縮練習(xí)活動范圍＞90o后開始肱骨頭穩(wěn)定性練習(xí)肩帶肌力量穩(wěn)定性訓(xùn)練等長訓(xùn)練訓(xùn)練肩袖的節(jié)律性穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)3-4周

1、繼續(xù)主動活動度訓(xùn)練

2、允許病人使用手臂進(jìn)行日常活動，手臂在身體前面、肩關(guān)節(jié)平面以下5-6周肩胛帶肌限制階段有一定阻力的肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習(xí)限制階段有一定阻力的肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習(xí)限制階段有一定阻力的肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習(xí)限制階段有一定阻力的肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習(xí)限制階段肱三頭肌向心收縮練習(xí)限制階段俯臥肩胛帶肌練習(xí)限制階段俯臥肩胛帶肌練習(xí)限制階段俯臥肩胛帶肌練習(xí)晉級標(biāo)準(zhǔn)能進(jìn)行三角肌肩袖主動活動且無痛可耐受手臂解除懸吊前屈、外旋活動度達(dá)到80％或更多注意事項避免在日常生活及訓(xùn)練中引起疼痛避免主動抬起高手臂不能進(jìn)行肩袖最大范圍活動。避免超出活動范圍限制術(shù)后第三階段：早期功能和肌力增強(qiáng)﹙7-13周﹚目標(biāo)：消除/減輕疼痛和炎癥反應(yīng)重獲全面的被動活動范圍提高力量和柔韌性繼續(xù)力量訓(xùn)練，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌恢復(fù)抬高90以下的正常肩肱節(jié)律逐漸恢復(fù)抬臂90以下的低強(qiáng)度日常生活活動康復(fù)措施體操棒練習(xí)：內(nèi)外旋、前屈Ⅲ、Ⅳ級關(guān)節(jié)松動術(shù)，防止關(guān)節(jié)囊緊張導(dǎo)致肱骨頭上移自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊防止過頭活動肩帶等張肌力練習(xí)肩袖等張肌力練習(xí)（低負(fù)重，高重復(fù)）仰臥位到坐位的肩關(guān)節(jié)主動前屈練習(xí)肩關(guān)節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習(xí)閉鏈控制能力練習(xí)自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊肩帶等張肌力練習(xí)側(cè)臥位下外旋等張訓(xùn)練改良中立位下的彈力帶內(nèi)外旋等張練習(xí)閉鏈控制能力練習(xí)節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)要持續(xù)始終，從前屈30o、60o到110o的訓(xùn)練；仰臥、坐位到不穩(wěn)定平面的練習(xí)限制階段肩胛帶肌支撐練習(xí)注意事項監(jiān)控活動水平限制過頭動作在活動及練習(xí)時避免聳肩患者避免猛烈運動及提重物晉級標(biāo)準(zhǔn)只有輕微的疼痛和炎癥反應(yīng)達(dá)到全部的活動范圍肩袖和肩胛帶肌力有所提高肩關(guān)節(jié)抬高90o范圍內(nèi)肩肱節(jié)律正常術(shù)后第四階段：后期肌力強(qiáng)化﹙14-19周﹚目標(biāo)：使肌力與柔韌性達(dá)到正常水平改善神經(jīng)肌肉控制使全范圍的肩肱節(jié)律正常治療措施繼續(xù)肩帶肌和肩袖肌的等張肌力練習(xí)包括前鋸肌、背闊肌、斜方肌的訓(xùn)練俯臥抬臂及對角線練習(xí)關(guān)節(jié)囊的松動技術(shù)水平面一下的往復(fù)運動練習(xí)發(fā)展階段小負(fù)荷抗阻力量訓(xùn)練發(fā)展階段小負(fù)荷抗阻力量訓(xùn)練發(fā)展階段Plyometric訓(xùn)練發(fā)展階段Plyometric訓(xùn)練發(fā)展階段PNF抗阻“運動模式”訓(xùn)練發(fā)展階段PNF抗阻“運動模式”訓(xùn)練發(fā)展階段抗阻力量訓(xùn)練發(fā)展階段抗阻力量訓(xùn)練發(fā)展階段抗阻力量訓(xùn)練發(fā)展階段Plyometric訓(xùn)練發(fā)展階段Plyometric訓(xùn)練發(fā)展階段Plyometric訓(xùn)練發(fā)展階段Plyometric訓(xùn)練術(shù)后第五階段：重返運動﹙20-24周﹚目標(biāo)：最大限度的提高柔韌性、力量、神經(jīng)肌肉控制，以適應(yīng)重返工作的要求。提高雙上肢的協(xié)調(diào)能力出院后能正確的進(jìn)行治療性訓(xùn)練計劃治療措施繼續(xù)肩帶及肩袖肌肉組織的等張肌力練習(xí)柔韌性及穩(wěn)定性的強(qiáng)化練習(xí)水平面以上的功能性往復(fù)運動投擲能力訓(xùn)練頭上投擲運動員應(yīng)從間斷的投擲訓(xùn)練開始網(wǎng)球運動員應(yīng)從擊觸地球過渡到頭上發(fā)球高爾夫球手從小力量推球、小范圍擺動開始過渡階段抗阻訓(xùn)練過渡階段抗阻訓(xùn)練過渡階段抗阻訓(xùn)練過渡階段自由重量訓(xùn)練過渡階段自由重量訓(xùn)練過渡階段自由重量訓(xùn)練過渡階段Plyometric訓(xùn)練過渡階段Plyometric訓(xùn)練發(fā)展階段靈活性和穩(wěn)定性練習(xí)康復(fù)概述肩袖術(shù)后的康復(fù)必須考慮手術(shù)修復(fù)組織的恢復(fù)時間，影響康復(fù)進(jìn)程的因素包括手術(shù)技術(shù)、修復(fù)組織的條件、撕裂的大小和部位。在康復(fù)各期，治療師做治療時必須考慮受累的組織，與手術(shù)醫(yī)生溝通，以避免影響組織的修復(fù)?？祻?fù)進(jìn)展的速度是可變的，取決于以上提到的哥方面，以上僅為指導(dǎo)。感謝您的關(guān)注COPD的肺康復(fù)治療全科醫(yī)學(xué)-------葉超章節(jié)1.肺康復(fù)2.肺康復(fù)的目的3.COPD康復(fù)治療的原理4.肺康復(fù)的評價工具5.肺康復(fù)的運動處方6.訓(xùn)練面臨的實際問題7.康復(fù)的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復(fù)肺康復(fù)被定義為：

“……由多服務(wù)團(tuán)體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團(tuán)隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應(yīng)性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康復(fù)的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸?。┰黾舆\動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進(jìn)行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強(qiáng)自我管理COPD康復(fù)治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強(qiáng)周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復(fù)評價工具評價工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)，康復(fù)獲益評價，激勵患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗?zāi)壳氨粡V泛用于肺康復(fù)評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點：與傳統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)肺活量相比，6分鐘步行距離預(yù)測重癥COPD患者的死亡率更準(zhǔn)確。而且，它能反應(yīng)患者的功能狀況，與日?；顒訒r間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對患者的激勵程度，對練習(xí)效果敏感，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋?！岸啻笏愦?？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預(yù)后，改變高于或低于54米。COPD患者康復(fù)試驗雖然在其他方面達(dá)到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復(fù)試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練地點和訓(xùn)練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調(diào)均勻，她更加標(biāo)準(zhǔn)化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關(guān)。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復(fù)測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復(fù)訓(xùn)練后改變的敏感測定指標(biāo)，已被確認(rèn)在老年COPD患者中應(yīng)用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復(fù)訓(xùn)練后，用耐力往返步行距離測定康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關(guān)注，原因是因為需要昂貴并且復(fù)雜的設(shè)備。當(dāng)評價康復(fù)后肌肉功能需要應(yīng)用這些不能得到的設(shè)備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術(shù)帶來的意志異性，但其方法學(xué)復(fù)雜不能再每天的實踐中應(yīng)用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標(biāo)準(zhǔn)化和鼓勵，用這些測量方法對訓(xùn)練前后個體作出臨床評價是恰當(dāng)?shù)?。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復(fù)的最大試驗是通過關(guān)節(jié)活動或代償機(jī)制來舉重物并逐步增加負(fù)荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進(jìn)行，也可在功能健身房進(jìn)行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測定是試驗對象反復(fù)規(guī)律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當(dāng)不能再進(jìn)行這個重復(fù)動作時，試驗終止，耐力試驗結(jié)果（重復(fù)次數(shù)）是主要結(jié)局指標(biāo)。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機(jī)械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激。康復(fù)治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭?。?，評價肌肉力量和耐量也應(yīng)該作為康復(fù)計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日?；顒邮强祻?fù)計劃的主要目的，近年關(guān)于COPD患者肺康復(fù)改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復(fù)后的結(jié)果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復(fù)訓(xùn)練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復(fù)訓(xùn)練后ADL中呼吸困難指標(biāo)有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關(guān)性；其他研究也顯示肺康復(fù)后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復(fù)對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標(biāo)。然而，上述的ADL量表不能量化日?；顒拥臄?shù)量和強(qiáng)度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強(qiáng)，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強(qiáng)度和數(shù)量的評價是不準(zhǔn)確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認(rèn)知功能、年齡、生活習(xí)慣、準(zhǔn)確的理解力和記憶力以及量表的設(shè)計情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關(guān)注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動的客觀監(jiān)測，運動感受器是一種用于監(jiān)測身體活動的設(shè)備，它可以客觀的量化一段時間內(nèi)每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術(shù)上更先進(jìn)，可以測定活動的數(shù)量和強(qiáng)度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結(jié)局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復(fù)訓(xùn)練后每日體力活動的改善會產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項研究顯示持續(xù)3周和8周的訓(xùn)練通過運動感受器監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯。現(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實對訓(xùn)練計劃無反應(yīng)還是由于方法學(xué)評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓(xùn)練后患者有顯著改善。研究人群和訓(xùn)練計劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復(fù)治療后體力活動改善更好，哪些誘導(dǎo)逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進(jìn)一步的探討。（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復(fù)進(jìn)行的康復(fù)治療試驗已經(jīng)用有效的指標(biāo)提示了呼吸困難的改善，Meta分析認(rèn)為訓(xùn)練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和變化指數(shù)，醫(yī)學(xué)研究會的呼吸困難評分。肺康復(fù)的運動處方運動訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓(xùn)練中獲益被廣泛接受。訓(xùn)練效果取決于不同的因素：一、訓(xùn)練持續(xù)時間和頻率二、訓(xùn)練強(qiáng)度和方式三、干預(yù)方式。COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練計劃12~24周，每周至少監(jiān)測2次，訓(xùn)練持續(xù)時間越長，長期效應(yīng)越好；監(jiān)測期間，鼓勵患者進(jìn)行鍛煉；20~30分鐘的高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強(qiáng)度為有效訓(xùn)練目標(biāo)。然而，低強(qiáng)度訓(xùn)練對不能達(dá)到此強(qiáng)度目標(biāo)的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴(yán)重患者能承受更高一些強(qiáng)度的訓(xùn)練，間歇性訓(xùn)練（短時間高強(qiáng)度加上間歇休息期）是耐力訓(xùn)練的另一種選擇方式，但每次總訓(xùn)練時間應(yīng)保持在20~30分鐘；COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練負(fù)荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進(jìn)行力量訓(xùn)練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓(xùn)練可以進(jìn)行2~4次，重復(fù)6~12周期，訓(xùn)練強(qiáng)度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合；上肢和下肢訓(xùn)練都應(yīng)進(jìn)行。訓(xùn)練面臨的實際問題一、訓(xùn)練場所最合適的肺康復(fù)場所應(yīng)該根據(jù)患者的需求來決定，中度至重度COPD和運動性低氧血癥患者應(yīng)該在?？浦行倪M(jìn)行評估和訓(xùn)練鍛煉，觀察運動需氧量和給予密切地監(jiān)護(hù)。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區(qū)做各種訓(xùn)練，物理治療師僅僅給予一些初級的監(jiān)測就可以了。訓(xùn)練面臨的實際問題

二、時機(jī)選擇出院后早期康復(fù)訓(xùn)練時安全