【主管護師】外科護理學(xué)優(yōu)品講義 -第四十三章腎上腺疾病外科治療病人的護理

第四十三章腎上腺疾病外科治療病人的護理

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1.皮質(zhì)醇癥

2.原發(fā)性醛固酮增多癥

3.兒茶酚胺癥

(1)病因病理(2)臨床表現(xiàn)

(3)輔助檢查(4)治療要點

(5)護理措施

【基礎(chǔ)知識——腎上腺】

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皮質(zhì)：

球狀帶——鹽皮質(zhì)激素（醛固酮為代表，影響水鹽代謝-保內(nèi)排鉀）；

束狀帶——糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇為代表，影響糖代謝）；

網(wǎng)狀帶——糖皮質(zhì)激素、少量雄性和雌性激素。

髓質(zhì)：兒茶酚胺（去甲腎、腎上腺素）

第一節(jié)原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）

一、病因病理

1.腎上腺皮質(zhì)球狀帶腺瘤最常見;

2.特發(fā)性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生；

3.腎上腺皮質(zhì)腺癌和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生。

二、臨床表現(xiàn)——兩大主要！

原因——醛固酮分泌過多——水鈉潴留——血容量增加。

2.低血鉀——尿中鉀丟失。

3.堿中毒。

4.神經(jīng)肌肉功能障礙——肌無力甚至周期性癱瘓（血鉀低導(dǎo)致）。

5.多尿、夜尿和煩渴（低血鉀——腎小管上皮細胞水腫，濃縮功能減退所致）。

三、輔助檢查

1.實驗室檢查：

血鉀低，尿鉀高，血中醛固酮增高。

①體位試驗：站立4小時后腎素活性和醛固酮分泌升高33%——特發(fā)性醛固酮增多癥（對血管緊張素

敏感，而腺瘤型無明顯增加）?

②清晨18-皮質(zhì)酮——超過28.86nmol/L——腺瘤型原醛（特發(fā)性則低于此值）。

2.影像學(xué)檢查

B超：直徑＞1cm的腎上腺腫瘤。

CT、腎上腺放射性核素碘化膽固醇掃描、腎上腺靜脈導(dǎo)管術(shù)等。

四、治療原則

1.手術(shù)

A.醛固酮瘤——手術(shù)切除；

B.腎上腺皮質(zhì)腺癌及異位分泌醛固酮的腫瘤——腫瘤根治性手術(shù)；

C.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生——T則腎上腺次全切除或完全切除；

D.特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生——藥物或一側(cè)腎上腺切除或次全切除。

2.藥物，適用于：

A.手術(shù)前準備

B.特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生

C.不能切除的皮質(zhì)腺癌

D.有手術(shù)禁忌證的醛固酮瘤

E.糖皮質(zhì)激素可控制的原醛癥

五、護理措施

1.術(shù)前

(1)——監(jiān)測或每日2次測量。

(2)gg―低血鉀時因出現(xiàn)心動過速、期前收縮，易發(fā)生心跳驟停。

(3)觀察神經(jīng)肌肉障礙情況——限制病人活動范圍，切忌劇烈運動,防止跌倒。

(4)飲食：高鉀低鈉——多吃香蕉少吃鹽。

2.術(shù)后

3.健康教育

(1)飲食——高蛋白、高熱量、高鉀，低鈉。

(2)注意安全，切忌遠行,以防意外發(fā)生。

(3)注意血壓變化。

【小結(jié)——原醛】

原醛原醛真危險,

鈉高鉀低血壓變。

有氣無力手術(shù)治,

多吃香蕉少吃鹽。

第二節(jié)皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合征）

疆化可的松

皮質(zhì)醇癥亦稱庫欣綜合征，是由腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤致糖皮質(zhì)激素分泌過多所致的綜合征。

一、病因病理

凡是能引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加或皮質(zhì)醇分泌增多的疾病均會引起皮質(zhì)醇癥。主要原

因有兩類：

①ACTH依賴性皮質(zhì)醇癥：

垂體腺瘤或微腺瘤分泌大量ACTH（約占70%）,即庫欣??；

②非ACTH依賴性皮質(zhì)醇癥：

腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌或結(jié)節(jié)性腎上腺增生自主分泌大量皮質(zhì)醇（約占15%）,而腫瘤以外的腎上腺

皮質(zhì)萎縮。

二、臨床表現(xiàn)

1.向心性肥胖——滿月臉、水牛背、腹部凸出下墜，軀干明顯肥胖——原因：皮質(zhì)醇使脂肪的動員和

合成都得到促進，脂肪分布不正常。

2.皮膚菲薄

原因——皮質(zhì)醇促進蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，出現(xiàn)蛋白質(zhì)過度消耗現(xiàn)象。

因皮膚彈力纖維脆弱斷裂，可通過極薄的皮膚透見多血管的皮下組織而顯出紫色條紋。多分布于腹部、

臀部和股部等。

3.四肢無力及肌肉萎縮——原因：皮質(zhì)醇抑制肌肉對氨基酸的攝入。

4.高血壓——原因：皮質(zhì)醇降低腎臟遠曲小管對水的通透性，水鈉潴留。

5.電解質(zhì)紊亂—貯鈉、排鉀——高血鈉、彳氐血鉀。高血鈉——輕度水腫，低血鉀——乏力加重。

6.性腺功能紊亂—座瘡、多毛、女性月經(jīng)失調(diào)和男性化、性功能減退。

7艘背痛，骨質(zhì)疏松~~病理性骨折。

8.精神異?！?，易激動。

9.糖代謝紊亂——糖尿病或糖耐量降低。

10.免疫力低下——感染及消化性潰瘍。

回憶——庫欣綜合征

欣快

（有時出現(xiàn)抑制成精神

癥狀及情緒不穩(wěn)定）

還有：負氮平衡、骨庾建松、食欲增加、

低血餌、高血糖像向、洎化性演病

三、輔助檢查

L實驗室

(1)<尿皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物和血漿ACTH含量檢測——鑒別：ACTH依賴性和非依賴性皮質(zhì)醇

癥；

(2)大劑量地塞米松抑制試驗——皮質(zhì)醇抑制超過50%為庫欣病，而其他則不被抑制。

2.影像學(xué)

(1)垂體腫瘤和微腺瘤——蝶鞍部薄層CT和MRI.

(2)腎上腺腺瘤——CT(近100%),B超(80%),MRI有助于判斷腺癌浸潤情況。

(3)異位ACTH綜合征：對可疑部位選擇性進行影像學(xué)檢查。

四、治療原則

1.垂體腺瘤或微腺瘤——垂體瘤切除術(shù)。

2.腎上腺皮質(zhì)癌或腺瘤——手術(shù)切除。

3.結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生一按腎上腺瘤處理。

4.異位ACTH瘤——手術(shù)切除。

5.藥物——用于手術(shù)前準備、手術(shù)效果不佳時的輔助治療。

五、護理措施

1.術(shù)前護理

(1)定時監(jiān)測血壓及血糖。

(2)預(yù)防意外發(fā)生：避免碰撞、跌倒、劇烈活動。

(3)飲食：高蛋白、低熱量、低糖、高鉀、低鈉。

術(shù)后護理

(1)監(jiān)測生命體征變化，準確記錄24小時。

(2)觀察肺部情況，避免因切口疼痛，病人不敢深呼吸及咳嗽而引起肺部感染。應(yīng)鼓勵病人深呼吸、

有效咳嗽，并定時為病人翻身叩背以協(xié)助病人排痰。

(3)觀察腎上腺皮質(zhì)功能，病人術(shù)前體內(nèi)皮質(zhì)激素水平較高，手術(shù)切除分泌激素的腫瘤或增生腺體后，

體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平驟降，病人可出現(xiàn)心率增快、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、周身酸痛、血壓下降，疲倦

等現(xiàn)象。

(4)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)遵循按病情需要逐漸減量的原則，對于須終身服藥的病人，應(yīng)給予適當(dāng)準確

的劑量，以方便病人用藥。

(5)預(yù)防切口感染，觀察切口滲出情況，如切口滲出較多，應(yīng)及時更換敷料。

(6)預(yù)防壓瘡，由于病人肥胖，皮膚很薄，術(shù)后疼痛活動受限，易出現(xiàn)壓瘡。故應(yīng)保持皮膚清潔、干

燥，定期皮膚護理及翻身。

2.健康教育

注意腎上腺皮質(zhì)功能低下(過猶不及)——適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素的藥物劑量，學(xué)會觀察用藥不良反應(yīng)。

(1)穩(wěn)定病人情緒，告知長期配合治療才能逐漸恢復(fù)。鼓勵病人自我照顧，增加自信心、自尊心，使

心態(tài)良好發(fā)展。

(2)指導(dǎo)病人適宜的飲食，低熱量、低糖、高蛋白、高鉀、限鈉飲食，防止水、電解質(zhì)失調(diào)。

(3)告知病人及家屬腎上腺功能低下的癥狀及嚴重性，必要時及時就醫(yī)。

(4)教會病人依據(jù)病情適當(dāng)?shù)卣{(diào)整糖皮質(zhì)激素的藥物劑量，了解用藥注意事項，并學(xué)會觀察用藥不良

反應(yīng)。

第三節(jié)兒茶酚胺癥

是腎上腺嗜銘細胞瘤、腎上腺外異位嗜鋁細胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生的總稱。以20~50歲多見，男性略

多于女性。

特點：腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜銘細胞分泌大量兒茶酚胺——高血壓、高代謝、高血糖。

一、病因病理

嗜銘細胞瘤——多數(shù)發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，約10%發(fā)生在腎上腺外交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜銘組織，以腹膜后

多見。

良性腫瘤——90%以上，發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移時可診斷為惡性嗜銘細胞瘤。

嗜銘細胞瘤一般分泌大量去甲腎上腺素和少量腎上腺素。

二、臨床表現(xiàn)

1.高血壓

①陣發(fā)性——平時血壓不高，可由體位改變、情緒激動、創(chuàng)傷、大便、小便、捫壓腫瘤等誘發(fā)血壓驟

然升高。

表現(xiàn)為劇烈頭痛、面色蒼白或潮紅、四肢發(fā)冷、惡心嘔吐、大量出汗、心悸、視力模糊等。嚴重者可

因心力衰竭、肺水腫、腦出血而死亡。

②持續(xù)性——伴有畏寒、多汗、心動過速、心律失常、頭痛、煩躁，站立時發(fā)生高血壓。

2.代謝紊亂——基礎(chǔ)代謝增高

①發(fā)熱。

②高血糖、糖尿和糖耐量降低一一原因：肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制糖代謝紊亂所致。

③血非酯化脂肪酸和膽固醇增高——原因：脂肪分解加速。

④低鉀血癥——原因：兒茶酚胺促使鉀離子進入細胞內(nèi)及促進腎素、醛固酮分泌所致。

⑤便秘——原因：腸蠕動及張力減弱。

三、輔肋檢查

1.實驗室

①高血壓期——血兒茶酚胺明顯升高、24小時尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草扁桃酸(VMA)升高。

②臨床可疑——酚妥拉明或可樂定抑制試驗。

③血壓正常者——胰高糖素激發(fā)試驗。

2.影像學(xué)

B超、CT、MRL

放射性核素1311-間位碘節(jié)服腎上腺髓質(zhì)顯像一敏感性和特異性均較高。

腔靜脈分段采血測兒茶酚胺——對體積較小的腫瘤及腎上腺外嗜銘細胞瘤的定位診斷有意義。

四、治療原則——注意圍手術(shù)期處理的重要性！TANG

手術(shù)切除，效果良好。

①術(shù)前——應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯藥酚節(jié)明和鈣離子通道阻滯藥2周以上，有效控制血壓，減少高

血壓危象和心血管嚴重并發(fā)癥。

②術(shù)中——根據(jù)中心靜脈壓和動脈壓變化，調(diào)整補液速度；腫瘤或增生腺體切除后——加快輸血輸液

量，甚至應(yīng)用升壓藥物。

③術(shù)后——維持水電解質(zhì)平衡，需要時補充皮質(zhì)激素，防止腎上腺功能不全或腎上腺危象。

五、護理措施

1.術(shù)前

(1)病人基礎(chǔ)代謝高，出汗多、消耗大，鼓勵病人多飲水，飲食給予營養(yǎng)豐富、高熱量、高脂肪、高

蛋白、低鹽、高鉀、高鈣飲食，合并糖尿病者給予糖尿病飲食，以控制血糖。

(2)血壓一每日測量2次，發(fā)作時隨時測量。

限制病人活動的范圍，加強保護措施，防止跌倒。

控制血壓——術(shù)前使用酚莘明，控制血壓正?；蛘呓咏?~4周，病情穩(wěn)定方可手術(shù)。

禁用阿托品類藥物，以防血壓變化。

(3)心律——如心率快，心律不齊可用受體阻斷藥。

禁用阿托品——導(dǎo)致心率加快、心律失常。

2.術(shù)中——重點是血壓波動，很重要！TANG

(1)麻醉開始前，須保證至少2條靜脈通道暢通，用以輸血和補充晶體溶液，以擴張血管內(nèi)容量。術(shù)

中根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液、輸血速度。

(2)麻醉誘導(dǎo)開始及手術(shù)過程中——將血壓控制在160/100mmHg,血壓過高時，遵醫(yī)囑用硝普鈉

或酚妥拉明降壓，心律不齊或心動過速，用B受體阻滯藥控制。

(3)腫瘤切除后——若發(fā)生嚴重低血壓——加快輸液速度，并使用去甲腎上腺素提升血壓。

3.術(shù)后

(1)血壓

維持血壓在低于術(shù)前20~30mmHg,以防重要臟器供血不足。

血壓降到正常值以下時，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)去甲腎上腺素輸入的滴數(shù)。

(2)并發(fā)癥——肺水腫、左心衰、腦水腫。

原因：術(shù)前高血壓狀態(tài)，加重了心臟的負擔(dān)；術(shù)中、術(shù)后大量輸血，也使心臟負擔(dān)加大，加之手術(shù)刺

激很易發(fā)生。

預(yù)防：

①輸液、輸血速度不宜過快。

②嚴密觀察心律、心率、呼吸、神志等情況，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

(3)腎上腺皮質(zhì)功能不全——給予皮質(zhì)激素。

(4)血壓平穩(wěn)后可采取半臥位以利于呼吸和弓施

4.健康教育