胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座

胸痛患者判別診療及危險(xiǎn)分層胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第1頁(yè)胸痛特點(diǎn)胸痛病人多，占年急診量5％胸痛可為間斷發(fā)作，一些患者就診時(shí)胸痛癥狀就已經(jīng)緩解疼痛程度與疾病嚴(yán)重程度不一定平行，一些嚴(yán)重疾病疼痛可能很輕引發(fā)胸痛疾病多，胸痛病人誤診率高越能早期識(shí)別和判別胸痛，受益越大胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第2頁(yè)胸痛常見原因胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第3頁(yè)致命性胸痛判別診療胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第4頁(yè)胸痛患者診療程序胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第5頁(yè)就診胸痛0進(jìn)入監(jiān)護(hù)各性化治療選擇適當(dāng)診療及治療心臟監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血氧生命體征建立通路12導(dǎo)聯(lián)心電圖心肌酶標(biāo)識(shí)物其它化驗(yàn)檢驗(yàn)胸片病史體征AMI進(jìn)行性心肌缺血高危抵達(dá)后15分鐘內(nèi)首先評(píng)定1小時(shí)內(nèi)危險(xiǎn)分層溶栓PTCA穩(wěn)定CCU可能性心肌缺血高危可能性心肌缺血低中危繼續(xù)評(píng)價(jià)可能存在其它疾病無(wú)危險(xiǎn)性出院處理胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第6頁(yè)急性冠脈綜合征（ACS）胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第7頁(yè)胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第8頁(yè)ACS危險(xiǎn)原因年紀(jì)>40男性或絕經(jīng)后婦女高血壓吸煙高脂血癥糖尿病軀干部肥胖家族史生活方式不運(yùn)動(dòng)胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第9頁(yè)缺血性胸痛臨床表現(xiàn)性別、年紀(jì)、危險(xiǎn)原因胸痛或?qū)Φ劝Y狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功效CP:10%AMI21%UAP69%Non-ACS胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第10頁(yè)ACS心電圖表現(xiàn)胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第11頁(yè)兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低>1mm，特異性高R波主導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)T波倒置>1mm，特異性稍差前胸導(dǎo)聯(lián)深倒T提醒LAD近端狹窄非特異性ST－T改變（<1mm），特異性差癥狀相關(guān)束支傳導(dǎo)阻滯心電圖（包含發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第12頁(yè)全導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁：V7-V9/V3R--V5RV1導(dǎo)R波高大：V7-V9右室梗診療屢次、重復(fù)描記ECG胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第13頁(yè)正后壁心肌梗塞

STdepressandlargerwaveinV1andV2胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第14頁(yè)心肌壞死標(biāo)識(shí)物胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第15頁(yè)意義早期確診AMI在非經(jīng)典癥狀患者中發(fā)覺可能AMI早期進(jìn)行危險(xiǎn)分層快速排除AMICK-MB升高2倍以上判別Q波AMI與其它ACSTNI、TNT心肌特異性、診療意義、預(yù)后意義胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第16頁(yè)心肌標(biāo)識(shí)物升高及連續(xù)時(shí)間胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第17頁(yè)胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第18頁(yè)肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后有用工具30～40%UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人未來(lái)發(fā)生心臟事件危險(xiǎn)性增加5～10倍，抗栓療法獲益也最大胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第19頁(yè)2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗(yàn)數(shù)量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡預(yù)測(cè)因子胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第20頁(yè)TnI水平預(yù)測(cè)UA/NSTEMI死亡風(fēng)險(xiǎn)1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風(fēng)險(xiǎn)比值1.01.83.53.96.27.8AntmanNEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第21頁(yè)冠脈造影評(píng)價(jià)冠心病存在及嚴(yán)重程度多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危行血運(yùn)重建依據(jù)復(fù)雜、長(zhǎng)、嚴(yán)重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危不足：二維胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第22頁(yè)微小心肌梗死ST段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者約占30%微小心肌梗死實(shí)際上是ST段不抬高心肌梗死(NSTEMI)微梗死原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落造成微栓塞胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第23頁(yè)急診胸痛患者危險(xiǎn)分層I急性心肌梗死：高危，

適于血管重建II可能心肌缺血：高危含有以下任一項(xiàng)臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引發(fā)進(jìn)行性胸痛靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性改變（ST段壓低1mm）一個(gè)或各種心肌標(biāo)識(shí)物陽(yáng)性心肌影像學(xué)陽(yáng)性胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第24頁(yè)靜息性疼痛，當(dāng)前有所恢復(fù)新發(fā)生疼痛漸近性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無(wú)關(guān)III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有以下任一項(xiàng)IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備以下全部項(xiàng)穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無(wú)改變或僅有非特異改變心肌標(biāo)志物陰性胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第25頁(yè)病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或改變不特異心肌標(biāo)識(shí)物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備以下全部項(xiàng)V絕對(duì)非缺血：極低危具備以下全部項(xiàng)客觀證據(jù)證實(shí)非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或改變不特異心肌標(biāo)識(shí)物陰性胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第26頁(yè)高齡(>75歲)糖尿病CRP等炎性標(biāo)志物冠狀動(dòng)脈造影發(fā)覺是三支病變或者左主干病變其它影響危險(xiǎn)分層原因還有：胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第27頁(yè)ACS處理程序胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第28頁(yè)肺栓塞胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第29頁(yè)流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診和誤診：國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞警覺性不高不經(jīng)治死亡率高：可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因第三位胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第30頁(yè)臨床特點(diǎn)疼痛機(jī)理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激疼痛特點(diǎn)：刺痛，與呼吸相關(guān)伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)燒，咳嗽，咯血如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及低氧胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第31頁(yè)診療方法初步檢驗(yàn)：ECG，胸片，血?dú)夥治龊虳－Dimer胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第32頁(yè)確診方法通氣灌注掃描胸CT肺動(dòng)脈造影胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第33頁(yè)主動(dòng)脈夾層胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第34頁(yè)易患原因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化難以控制高血壓主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄馬凡氏綜合征Ehlers-Danlos綜合征孕期胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第35頁(yè)臨床特點(diǎn)疼痛位于胸骨后,從撕裂處沿主動(dòng)脈游走疼痛為撕裂樣，能夠放散至后背肩胛因?yàn)槟軌虬l(fā)生卒中，AMI，肢體缺血，充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋病情假如病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層可能性胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第36頁(yè)胸片：縱膈增寬對(duì)比增強(qiáng)CT檢驗(yàn)方法胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第37頁(yè)檢驗(yàn)方法MRI動(dòng)脈造影胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第38頁(yè)急性心包炎胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第39頁(yè)臨床特點(diǎn)疼痛性質(zhì)：刺痛，銳痛，嚴(yán)重，連續(xù)疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸及肩部疼痛特點(diǎn)：平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕存在心包磨擦音提醒診療，但缺乏不能排除胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第40頁(yè)心電圖表現(xiàn)胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第41頁(yè)是最常見心臟瓣膜性疾病，女性多見胸痛在休息時(shí)發(fā)作，可伴有頭暈，過(guò)分通氣，焦慮，憂郁，心悸，乏力(與乳頭肌張力過(guò)高相關(guān)）嚴(yán)重者可發(fā)生休克，感染性心內(nèi)膜炎，充血性心力衰竭，心律失常聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音可經(jīng)過(guò)心臟超聲確診二尖瓣脫垂胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第42頁(yè)氣胸胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第43頁(yè)臨床特點(diǎn)可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰，及AIDS病人疼痛特點(diǎn)：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓聽診：一側(cè)呼吸音降低胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第44頁(yè)診斷可引發(fā)ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病確診：胸片張力性氣胸依據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，防止挪動(dòng)患者胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第45頁(yè)胃腸道疾病胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第46頁(yè)臨床特點(diǎn)食管返流性疾病胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解食管痙攣突發(fā)鈍痛，及胸骨后縮緊樣痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解消化性潰瘍胰腺疾病膽道疾病胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第47頁(yè)診斷不能經(jīng)過(guò)治療來(lái)確診原因1、多數(shù)類似癥狀有撫慰劑效應(yīng)，如病情緩解，則輕易低估病情2、如抑酸藥止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有類似治療反應(yīng)3、硝酸甘油也能夠緩解食管與膽道痙攣直到確診為消化性疾病時(shí)才可應(yīng)用抑酸藥并需囑患者就診于消化科胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第48頁(yè)急診胸痛患者臨床及危險(xiǎn)原因分析胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第49頁(yè)臨床資料于1999年5月---11月就診于我院急診胸痛病人依據(jù)胸痛病史，臨床資料,12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢驗(yàn)，靜脈血酶聯(lián)反應(yīng)測(cè)定TNI，將患者初步診療并進(jìn)行危險(xiǎn)分層胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第50頁(yè)男126,女93平均年紀(jì)61.9±13.5留有病史資料者高危:90中危:65低危:74胸痛的鑒別診療和分級(jí)專家講座第51頁(yè)胸痛癥狀分析撕裂樣緊縮樣痙攣樣燒心樣胸悶壓榨性針刺樣不經(jīng)典高危42（50%）34（40%）2（2%）7（8%）中危15（40%）11（30%）7（18%）4（12%）低危