類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁概論以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)對稱性多關(guān)節(jié)炎，可致關(guān)節(jié)畸形有各種本身抗體，全身性本身免疫性疾病關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)燒、貧血、結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁病因遺傳易感原因：HLA-DR感染：細(xì)菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）本身免疫耐受破壞雌激素升高，雄激素降低環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁遺傳原因與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高（3倍以上）單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)70～74位共同氨基酸序列）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁感染原因細(xì)菌：結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成份相同，細(xì)菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁發(fā)病機(jī)制在易感基因基礎(chǔ)上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)本身免疫反應(yīng)造成疾病發(fā)生包含抗原提呈細(xì)胞提呈抗原、T細(xì)胞活化、本身抗體產(chǎn)生、細(xì)胞因子釋放等系列反應(yīng)血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁病理血管增生和炎性細(xì)胞浸潤，造成軟骨、骨破壞滑膜炎血管翳血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁滑膜炎----基本病變早期：滑膜微血管改變（管腔閉塞、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹）中期：滑膜細(xì)胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴細(xì)胞浸潤，形成濾泡后期：血管增生，成纖維細(xì)胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和/或靜脈病檢：管壁淋巴細(xì)胞浸潤，纖維素從容血管內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁類風(fēng)濕結(jié)節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關(guān)節(jié)伸側(cè)中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生成纖維細(xì)胞外層?xùn)艡跇臃派錉钆帕芯奘杉?xì)胞類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)：疼痛及壓痛腫脹晨僵關(guān)節(jié)畸形骨質(zhì)疏松

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及關(guān)節(jié)晚期受影響關(guān)節(jié)通常侵犯關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結(jié)腫大淀粉樣變、干燥征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁類風(fēng)濕特殊類型成人STILL病Felty綜合征：脾大，WBC降低RS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎重復(fù)性風(fēng)濕癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁輔助檢驗本身抗體：RF、AKA、APF、CCP急性時相反應(yīng)物：CRP、ESR血液學(xué)異常：PLT影像學(xué)改變關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)鏡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁診療標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987）晨僵

關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感最少連續(xù)1小時(病程≥6周)3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位關(guān)節(jié)炎

醫(yī)生觀察到以下14個區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)手關(guān)節(jié)炎

腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，最少有一個關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)對稱性關(guān)節(jié)炎

兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≥6周)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽性

任何檢測方法證實血清類風(fēng)濕因子含量異常，正常人群中陽性率小于5%

放射學(xué)改變

包含骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確骨質(zhì)脫鈣類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁RA早期診療本身抗體1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁128例早期RAAPF、AKA、抗Sa和抗RA33測定兩種抗體陽性對RA診療特異性95%三種抗體陽性對RA診療特異性100%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁診療關(guān)鍵點—X線檢驗疾病初應(yīng)攝包含腕關(guān)節(jié)雙手相，雙足相，胸片或其它受累關(guān)節(jié)X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合依據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁診療和判別診療OAASRetAPASLE類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁骨關(guān)節(jié)炎OA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁銀屑病關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁治療NSAIDDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治療外科治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第44頁使用糖皮質(zhì)激素指征類風(fēng)濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征類風(fēng)濕肺，漿膜炎過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.5~10mg/天可緩解癥狀，減緩關(guān)節(jié)破壞。病情緩解后減量。

經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無效者局部應(yīng)用

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第45頁免疫及生物治療抗細(xì)胞因子免疫凈化療法類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第46頁植物藥雷公藤白芍總苷青藤堿類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第47頁12年間,三個版本ACR提議所探討藥品羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附1996羥氯喹來氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達(dá)木依那西普英夫利昔利妥昔ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum.;46:328-346.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).;59:762-784.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第48頁

起始點疾病活動度

不良預(yù)后特征無LEFMTXSSZHCQMIN中或高M(jìn)TX+SSZ§MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良預(yù)后特征有有無2A病程:<6個月非生物DMARD治療§=僅推薦在以下患者中使用：不論有沒有預(yù)后不良原因，但病情中等活動度；病情高度活動但無預(yù)后不良類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第49頁

疾病活動度

不良預(yù)后特征

低有無起始點LEFMTXSSZHCQ中或高SSZ+HCQ#不良預(yù)后特征有無MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ▲

2BMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ病程：6～24個月非生物DMARD治療▲不論有沒有預(yù)后不良原因，但病情中等活動度；病情高度活動但無預(yù)后不良#病情高度活動但無預(yù)后不良患者中用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第50頁2C

疾病活動度

不良預(yù)后特征

低或中有無起始點LEFMTXSSZMTX+HCQ高SSZ不良預(yù)后特征有無MTX+LEFMTX+SSZ+HCQMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX病程：>24個月非生物DMARD治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第51頁病程:≤6個月疾病活動度預(yù)后不良原因低或中,<6個月高,<3個月無起始點見非生物DMARDs(<6個月)TNF拮抗劑+MTX費(fèi)用或保險限制見非生物DMARDs(<6個月)無有有3A高,3～6個月生物制劑DMARDs使用提議類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第52頁疾病活動度預(yù)后不良原因低高起始點見非生物DMARDs(≥6個月)TNF拮抗劑無中度有3B病程≥6個月，初始MTX單藥治療失敗生物DMARDs使用提議類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第53頁疾病活動度不良預(yù)后特征低中或高有起始點見非生物DMARDs(≥6個月)無見非生物DMARDs(≥6個月)或TNF拮抗劑阿貝西普或TNF拮抗劑或利妥昔3C病程≥6個月，MTX聯(lián)合或續(xù)以其它DMARDs治療失敗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第54頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第55頁三種TNF拮抗劑均可

有效控制早期RA臨床癥狀A(yù)CR療效英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗：首個以臨床緩解為主要終點臨床試驗EmeryP,etal.Lancet..DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet..370:1861-74.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第56頁三種TNF拮抗劑均可

有效抑制RA放射學(xué)進(jìn)展放射學(xué)進(jìn)展預(yù)期放射年均進(jìn)展甲氨蝶呤TNF拮抗劑英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗：首個以臨床緩解為主要終點臨床試驗EmeryP,etal.Lancet..DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet..370:1861-74.■依那西普+MTX(n=246)■MTX(n=230)n=196n=135n=184n=125類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識培訓(xùn)第57頁早期未分化關(guān)節(jié)炎（UA）挪威Kvien匯報中位數(shù)25天UA，隨訪2年1/3單關(guān)節(jié)炎，1/3少關(guān)節(jié)炎，