中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀

《中國重癥肌無力診療和治療教授共識》

解讀中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第1頁定義重癥肌無力是指乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參加，主要累及神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體取得性本身免疫性疾病。

中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第2頁定義病因本身免疫被動免疫（暫時性新生兒重癥肌無力）遺傳性（先天性肌無力綜合征）藥源性（D-青霉胺等）中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第3頁定義平均發(fā)病率約為7.40/百萬人/年（女性7.14，男性7.66）患病率約為1/5,000。中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第4頁定義40歲之前，女性發(fā)病高于男性（男:女為3:7）40-50歲之間男女發(fā)病率相當50歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男:女為3:2）中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第5頁臨床表現(xiàn)和分類

臨床表現(xiàn)

一些特定橫紋肌群表現(xiàn)出含有波動性和易疲勞性肌無力癥狀晨輕暮重，連續(xù)活動后加重、休息后可緩解中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第6頁臨床表現(xiàn)和分類

臨床表現(xiàn)眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復視是最為常見首發(fā)癥狀，瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容咀嚼肌受累可致咀嚼困難咽喉肌受累出現(xiàn)構音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等頸部肌肉受累以屈肌為著。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀，以近端為著呼吸肌無力可致呼吸困難、發(fā)紺等中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第7頁少見癥狀、體征1962年Bcumer等發(fā)覺MG患者血清中存在抗心肌抗體伴心肌損害者都是病情較重患者普通無心臟不適癥狀，隨MG癥狀好轉而心臟損害表現(xiàn)好轉有心跳驟停而猝死病例MG心臟損害主要表現(xiàn)①心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩，竇速、房早、室早、不完全性右束支傳導阻滯等，可見左心室肥厚、心房肥大，T波低平、倒置、ST段壓低或抬高等②心肌酶譜增高，主要為天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶等中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第8頁少見癥狀、體征

MG患者腦電圖異常1-2%患者有錐體束征認知功效和記憶功效損害者甚至可高達70%可有視、聽、體感誘發(fā)電位不一樣程度異常，以視覺誘發(fā)電位異常率最高(達68%)表明MG患者可伴有中樞神經系統(tǒng)損害中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第9頁少見癥狀、體征波動性視物含糊、瞳孔一側或雙側擴大以吞咽困難為唯一癥狀味覺減退伴尿潴留伴周圍神經病變伴手足血管舒縮功效和皮膚營養(yǎng)障礙伴胃輕癱、血壓不穩(wěn)定伴耳鳴和聽力下降中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第10頁臨床表現(xiàn)和分類

改良Osserman分型Ⅰ型：眼肌型ⅡA型：輕度全身型ⅡB型：中度全身型Ⅲ型：重度激進型Ⅳ型：遲發(fā)重度型Ⅴ型：肌萎縮型中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第11頁輔助檢驗

藥理試驗甲基硫酸新斯明試驗電生理檢驗

①低頻重復電刺激（RNS）②單纖維肌電圖（SFEMG）中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第12頁輔助檢驗血清學檢驗①乙酰膽堿受體（AChR）抗體②抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體③抗橫紋肌抗體抗titin抗體抗RyR抗體等中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第13頁輔助檢驗胸腺影像學檢驗約15%左右伴有胸腺瘤中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第14頁MG合并胸腺瘤發(fā)生率系統(tǒng)評價納入評價MG合并胸腺瘤發(fā)生率人口學研究、連續(xù)住院統(tǒng)計研究、手術統(tǒng)計研究->檢索Medline和Embase數(shù)據(jù)庫（1960年-）->納入49篇英文文件Meta-disc1.4軟件、隨機效應模型進行數(shù)據(jù)合成->I2評價異質性->χ2評價組間異質性隨機效應模型探討合并胸腺瘤風險原因（OR值）->性別、MGFA臨床分級、AChR抗體檢測結果、發(fā)病年紀方法中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第15頁本身免疫性疾病–胸腺瘤–

AChR抗體–治療–病程預后MG合并胸腺瘤發(fā)生率結果2.1：MG合并胸腺瘤發(fā)生率(21%)遠高于普通人群發(fā)生率(3.2/1,000,000)1deJongWKetal.EurJCancer.Jan;44(1):123-30.中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第16頁各類研究胸腺瘤發(fā)生率本身免疫性疾病–胸腺瘤–

AChR抗體–治療–病程預后人口學研究連續(xù)住院統(tǒng)計研究手術統(tǒng)計研究

25%(0.24-0.26)結果2.2：MG合并胸腺瘤發(fā)生率在手術統(tǒng)計研究顯著高于其它研究->提醒發(fā)生率因為納入手術統(tǒng)計研究比重較大，結果可能稍被高估中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第17頁MG合并胸腺瘤特定亞型發(fā)生率本身免疫性疾病–胸腺瘤–

AChR抗體–治療–病程預后結果2.3：MG合并胸腺瘤以非侵襲性多見(P<0.001)中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第18頁MG合并胸腺瘤風險原因分析本身免疫性疾病–胸腺瘤–

AChR抗體–治療–病程預后OR(95%CI）男性1.78(1.38-2.31)發(fā)病年紀≥40歲5.74(4.00-8.22)全身型（臨床分型）1.69(0.80-3.59)

P<0.0001P<0.00001結果2.4：男性及遲發(fā)型（發(fā)病年紀≥40歲）MG患者更易合并胸腺瘤中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第19頁輔助檢驗關于肌疲勞試驗中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第20頁診療與判別診療

診療

（1）臨床特征肌無力癥狀晨輕暮重，連續(xù)活動后加重，經休息后緩解（2）藥理學特征新斯明試驗陽性（3）電生理學特征低頻重復頻率刺激可使波幅衰竭50%以上。單纖維肌電圖測定“顫動”增寬。（4）血清學特征：可檢測到AChR抗體，或抗-MuSK抗體中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第21頁診療與判別診療

診療臨床可能經典臨床特征、同時具備藥理學特征和/或電生理學特征，并排除其它可能疾病臨床確診在臨床可能基礎上，同時具備血清學特征中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第22頁診療與判別診療

眼肌型判別診療Miller-Fisher綜合征屬于Guillain-Barré綜合征變異型表現(xiàn)急性眼外肌麻痹，共濟失調和腱反射消失可有周圍神經傳導速度減慢腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第23頁診療與判別診療

眼肌型判別診療慢性進行性眼外肌麻痹（CPEO）

屬于線粒體腦肌病表現(xiàn)雙側無波動性眼瞼下垂，可伴有近端肢體無力可有肌源性損害，部分可伴周圍神經傳導速度減慢血乳酸輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有利于診療中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第24頁診療與判別診療

眼肌型判別診療眼咽型肌營養(yǎng)不良（OPMD）屬于進行性肌營養(yǎng)不良癥可伴無波動性瞼下垂，斜視顯著但無復視可有肌源性損害肌酶輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有利于診療中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第25頁診療與判別診療

眼肌型判別診療眶內占位病變眶內腫瘤、膿腫或炎性假瘤等眼外肌麻痹，可伴有結膜充血、眼球突出、眼瞼水腫眼眶MRI、CT或超聲檢驗有利于診療中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第26頁診療與判別診療

眼肌型判別診療腦干病變如滑車、外展和部分動眼神經麻痹、核間性眼肌麻痹、一個半綜合征等眼外肌麻痹，可伴有對應中樞神經系統(tǒng)癥狀和體征腦干誘發(fā)電位可有異常頭顱MRI檢驗有利于診療中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第27頁診療與判別診療

眼肌型判別診療Graves眼病

屬于本身免疫性甲狀腺病限制性眼外肌無力不伴眼瞼下垂，可有眼瞼退縮癥狀眼眶CT顯示眼外肌腫脹，甲狀腺功效亢進或減退中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第28頁診療與判別診療

全身型判別診療Guillain-Barré綜合征免疫介導急性炎性周圍神經病弛緩性肢體肌肉無力，腱反射減低或消失，無病理反射運動神經傳導潛伏期延長、速度減慢、傳導阻滯、異常波形離散等腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第29頁診療與判別診療

全身型判別診療慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經病（CIDP）免疫介導慢性運動感覺周圍神經病弛緩性肢體肌肉無力，套式感覺減退，腱反射減低或消失，無病理反射運動、感覺神經傳導速度減慢、傳導阻滯、異常波形離散等腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第30頁診療與判別診療

全身型判別診療Lambert-Eaton綜合征免疫介導累及神經肌肉接頭突觸前膜電壓依賴性鈣通道疾病肢體近端無力、易疲勞，患肌短暫用力后肌力有所增強，連續(xù)收縮后又成病態(tài)疲勞新斯明試驗部分有陽性反應低頻重復電刺激使波幅減低，高頻重復電刺激可使波幅增高多繼發(fā)于小細胞肺癌，也可并發(fā)于其它惡性腫瘤中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第31頁診療與判別診療

全身型判別診療進行性脊肌萎縮（PSMA）

屬于運動神經元病亞型弛緩性肢體肌肉無力和萎縮、肌束震顫、腱反射減低或消失，無病理反射呈神經源性損害，可有顯著纖顫電位、運動單位降低和巨大電位可有肌酶輕度增高，肌活檢為神經源性損害中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第32頁診療與判別診療

全身型判別診療進行性肌營養(yǎng)不良癥（PMD）原發(fā)于肌肉組織遺傳病進行性加重弛緩性肢體肌肉無力和萎縮，腱反射減低或消失，無病理反射呈肌源性損害肌酶升高、肌肉活檢和基因檢測有利于診療中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第33頁診療與判別診療

全身型判別診療多發(fā)性肌炎各種原因造成骨骼肌間質性炎性病變進行性加重弛緩性肢體肌肉無力和疼痛，無病理反射呈肌源性損害肌酶顯著升高、肌肉活檢有利于診療中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第34頁診療與判別診療

全身型判別診療肉毒中毒肉毒桿菌毒素累及神經肌肉接頭突觸前膜所致病前有進食污染食品病史，眼外肌麻痹、瞳孔擴大和對光反射遲鈍，吞咽、構音、咀嚼無力，肢體對稱性弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌新斯明試驗部分有陽性反應低頻重復電刺激無顯著遞減，高頻重復電刺激可使波幅增高或無反應，取決于中毒程度對食物進行肉毒桿菌分離肌毒素判定中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第35頁診療與判別診療

全身型判別診療有機磷中毒（中間期肌無力綜合征IMS）有機磷類化合物抑制乙酰膽堿酯酶所致疾病病前有明確毒物接觸史，可出現(xiàn)膽堿能危象，吞咽、構音、咀嚼無力，肢體弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌，腱反射減低或消失新斯明試驗部分有陽性反應高頻重復電刺激可出現(xiàn)類重癥肌無力樣波幅遞減現(xiàn)象多于有機磷類化合物急性中毒后1-7天出現(xiàn)中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第36頁診療與判別診療

全身型判別診療蛇咬傷

神經毒素作用于神經肌肉接頭突觸前膜，產生肉毒桿菌毒素樣作用，或作用于神經肌肉接頭突觸后膜，產生箭毒樣作用病前有明確蛇咬傷史，可出現(xiàn)吞咽、構音、咀嚼無力，肢體弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌新斯明試驗部分有陽性反應重復頻率刺激可出現(xiàn)類肉毒中毒或類重癥肌無力樣改變經過齒痕早期判斷，經過血清學檢測早期確診中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第37頁治療辦法證據(jù)等級Ⅰ類多個隨機對照Meta分析系統(tǒng)評價，多個或1個樣本量足夠隨機對照試驗高質量Ⅱ類最少1個質量較高隨機對照試驗Ⅲ類未隨機分組，但設計良好對照試驗，或設計良好隊列研究，或病例對照研究Ⅳ類基于D級證據(jù)和教授共識無對照系列病例分析或教授意見中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第38頁推薦強度A級基于A級證據(jù)和教授高度一致共識

較確定，多數(shù)可用B級基于B級證據(jù)和教授共識

不太確定，個體化選擇C級基于C級證據(jù)和教授共識

更不確定，慎重選擇D級基于D級證據(jù)和教授共識

最不確定，非常慎重選擇中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第39頁治療

（1）膽堿酯酶抑制劑治療溴化吡啶斯地明是最慣用膽堿酯酶抑制劑，用于改進臨床癥狀，是全部類型重癥肌無力一線用藥，尤其是新近診療患者初始治療，并可作為單藥長久治療輕型患者（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）使用劑量應個體化不宜單獨長久使用，普通應配合其它免疫抑制劑或/和免疫調整劑聯(lián)合治療。中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第40頁治療

（2）免疫抑制和調整藥品治療①糖皮質激素口服糖皮質激素，強松等是一線選擇藥品，能夠使70-80%患者得到緩解或顯著改進（D級推薦，Ⅳ類證據(jù)）聯(lián)合使用雙磷酸鹽類藥品或抗酸藥品能夠降低骨質疏松、胃腸道并發(fā)癥（Ⅳ類證據(jù)）使用方法：口服強松可從0.5-1mg/kg/d晨頓服開始，視病情改變情況調整。如病情穩(wěn)定并趨好轉，可維持4-16周后逐步減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第41頁治療

（2）免疫抑制和調整藥品治療如病情危重，可使用糖皮質激素沖擊，期間須嚴密觀察病情改變，因糖皮質激素可使肌無力癥狀在4-10天內一過性加重并有可能促發(fā)肌無力危象。甲基強松龍使用方法為1000mg/天，連續(xù)靜脈注射3天，然后改為500mg靜滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，連續(xù)靜脈注射1周后改為強松1mg/kg/d晨頓服。癥狀緩解后，維持4-16周后逐步減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量

中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第42頁治療

（2）免疫抑制和調整藥品治療②硫唑嘌呤硫唑嘌呤與糖皮質激素聯(lián)合使用比單用糖皮質激素效果更加好（A級推薦，Ⅰ類證據(jù)）單獨使用硫唑嘌呤時雖有免疫抑制作用但不及糖皮質激素（Ⅲ類證據(jù)）。多于使用后4-12個月起效，6-24個月后到達最大療效使用方法：兒童1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3次口服，可長久使用。中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第43頁治療

（2）免疫抑制和調整藥品治療③甲氨蝶呤主要用于一線免疫抑制藥品無效患者，但當前缺乏在重癥肌無力患者中使用證據(jù)使用方法：20-50mg靜脈滴注，每4天1次，連用2-4周中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第44頁治療

（2）免疫抑制和調整藥品治療④環(huán)磷酰胺主要用于糖皮質激素與硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯或環(huán)孢菌素聯(lián)合使用不能耐受或無效患者。與糖皮質激素聯(lián)合使用能夠顯著改進肌無力癥狀，并降低糖皮質激素使用劑量（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第45頁治療

（2）免疫抑制和調整藥品治療④環(huán)磷酰胺使用方法：成人1000mg靜脈滴注每5天1次，200mg靜脈滴注每七天2-3次，或100mg/d口服，直至總量10g；兒童3-5mg/kg/d（小于100mg）分2次口服，好轉后減量，用2mg/kg/d維持（小于50mg）。中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第46頁治療

（2）免疫抑制和調整藥品治療⑤環(huán)孢菌素：主要用于硫唑嘌呤不能耐受或無效患者能夠顯著改進肌無力癥狀，并降低血中乙酰膽堿受體抗體濃度（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）使用方法：6mg/kg/d口服12個月。中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第47頁治療

（2）免疫抑制和調整藥品治療⑥霉酚酸酯能夠試用于硫唑嘌呤不能耐受或無效患者，但其在重癥肌無力患者中治療作用未經明確證實（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第48頁治療

（2）免疫抑制和調整藥品治療⑦FK506病例報道和小開放性研究表明能夠改進臨床癥狀，試用于臨床癥狀控制不好，尤其是RyR抗體陽性患者（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第49頁治療

（2）免疫抑制和調整藥品治療⑧針對白細胞抗原抗體治療病例報道使用針對不一樣淋巴細胞亞群單克隆抗體，如抗CD20抗體和抗CD4抗體，能夠改進難治性重癥肌無力患者癥狀（Ⅳ類證據(jù)）中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第50頁治療

（3）靜脈注射用丙種球蛋白使用適應癥與血漿交換相同，主要用于病情急性進展患者、胸腺切除術前準備、以及作為輔助用藥。與血漿交換療效相同但副作用更?。ˋ級推薦，Ⅰ類證據(jù)）在穩(wěn)定中、重度患者中重復使用并不能增加療效或降低糖皮質激素使用量（Ⅰ類證據(jù)）多于使用后10-15天起效，作用可連續(xù)約60天或更長使用方法：400mg/kg/d，連續(xù)靜脈注射5天中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第51頁治療

（4）血漿交換適合用于短期治療，主要用于病情急性進展患者、肌無力危象患者、肌無力患者胸腺切除術前和圍手術期處理、以及免疫抑制治療初始階段（B級推薦，Ⅳ類證據(jù)）長久重復使用不能增加遠期療效（B級推薦，Ⅰ類證據(jù)）。通常1周內起效，連續(xù)1-3個月使用方法：第1周隔日1次，共3次，其后每七天1次。每次健康人血漿1500ml和706代血漿500ml注意：用丙種球蛋白后3周內不進行血漿交換中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第52頁治療

（5）胸腺摘除手術治療確診胸腺瘤患者應行胸腺摘除手術，而不考慮重癥肌無力嚴重程度，早期手術治療能夠降低腫瘤擴散風險（A級推薦）不伴有胸腺瘤MG患者，輕型者（Osserman分型Ⅰ-Ⅱ）不能從手術中獲益，而相對較重患者（Osserman分型Ⅱb-Ⅳ）尤其是全身型合并乙酰膽堿受體抗體陽性重癥肌無力患者則可能在手術后臨床癥狀得到改進或緩解（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）MuSK抗體陽性MG患者，胸腺摘除手術對肌無力療效不佳；而對于乙酰膽堿受體抗體和MuSK抗體均為陰性全身型重癥肌無力患者，也應早期行胸腺摘除手術治療。未成年重癥肌無力患者胸腺摘除手術仍存在爭議。中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第53頁治療

（6）放射治療①胸腺放射治療作用機制與胸腺摘除相同，但其療效并不必定，并可能造成胸腺鄰近組織損傷，副作用較大，國際上已棄用，國內仍有部分單位用②全身放射治療適合用于嚴重耐藥而行胸腺摘除重癥肌無力患者，照射量0.1Gy，每七天3次，總量1.8-2.3Gy。中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第54頁治療方法選擇

確診為MG患者，應給予乙酰膽堿酯酶抑制劑治療合并有胸腺瘤應行胸腺摘除手術乙酰膽堿受體抗體陽性且對乙酰膽堿酯酶抑制劑治療不敏感全身型患者，也可考慮在發(fā)病1年內行胸腺摘除手術癥狀進行性加重重癥肌無力患者，應使用免疫抑制劑，推薦聯(lián)合使用強松和硫唑嘌呤，并加用雙磷酸鹽類藥品或抗酸藥品降低骨質疏松、胃腸道并發(fā)癥；對于這一方案無效或不能耐受患者，能夠使用其它推薦免疫抑制劑。中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第55頁單純眼肌型重癥肌無力藥品選擇

病初可使用膽堿酯酶抑制劑治療，劑量應個體化假如療效不佳可考慮聯(lián)合應用糖皮質激素或甲基強松龍沖擊治療近年往返顧性研究表明，口服糖皮質激素，如強松等，治療新發(fā)單純眼肌型重癥肌無力患者，相比于單純使用抗膽堿酯酶藥品或沒有治療者，能夠顯著改進眼部癥狀，并有效地預防向全身型重癥肌無力轉化，但當前依然缺乏前瞻性隨機對照研究結果中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第56頁全身型重癥肌無力藥品選擇

只用膽堿酯酶抑制劑不足以完全改進癥狀，需要在應用膽堿酯酶抑制劑基礎上，聯(lián)合使用糖皮質激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤或環(huán)孢菌素等免疫抑制劑治療部分全身型患者需要甲基強松龍沖擊治療其中部分患者在沖擊過程中病情出現(xiàn)一過性加重，甚至需行氣管插管或氣管切開，所以在治療過程中要嚴密觀察病情改變經甲基強松龍沖擊治療后療效仍欠佳者，考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第57頁重癥肌無力危象治療

呼吸肌功效受累造成嚴重呼吸困難狀態(tài)，危及生命，應給予主動搶救治療嚴密監(jiān)測動脈血氣分析中血氧飽和度和二氧化碳分壓情況，并判斷是肌無力危象還是膽堿能危象如為肌無力危象，應酌情適量增加膽堿酯酶抑制劑劑量，直到安全劑量范圍內肌無力癥狀改進滿意為止；如不能取得滿意療效時考慮甲基強松龍沖擊；部分患者還可考慮同時應用血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊如為膽堿能危象，應盡快降低或者停用膽堿酯酶抑制劑，普通5-7天后再次使用，從小劑量開始逐步加量，并可酌情使用阿托品中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第58頁重癥肌無力危象治療經以上藥品治療后仍有肌無力危象或膽堿能危象，動脈血氣分析血氧飽和度和二氧化碳分壓無顯著改進患者，應主動行人工輔助呼吸，包含氣管插管和氣管切開、正壓呼吸肌無力危象或膽堿能危象患者在藥品治療期間，同時應用無創(chuàng)正壓呼吸，取得滿意療效，可使部分患者防止氣管插管或者氣管切開。氣管插管或氣管切開后人工輔助呼吸MG患者為盡快改進呼吸肌無力可繼續(xù)使用藥品治療同時加強護理，定時霧化、拍背、吸痰，防治肺部感染中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第59頁特殊人群MG患者藥品選擇

老年MG患者

多數(shù)伴有胸腺瘤，少數(shù)伴有胸腺增生在藥品治療時應注意患者是否有骨質疏松、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化及心動過緩等情況用糖皮質激素可加重糖尿病和高血壓病情用大劑量丙種球蛋白可能改變患者血液動力學，影響心腦血液循環(huán)、注意預防血栓形成膽堿酯酶抑制劑可致心定過緩或原有心動過緩加重中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第60頁特殊人群MG患者藥品選擇

育齡和妊娠MG患者育齡期MG患者懷孕后對癥狀有何影響當前尚無明確定論部分育齡期MG患者懷孕后癥狀緩解，也有報道懷孕后MG癥狀加重MG患者懷孕期間仍需繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質激素及免疫抑制劑等藥品，這些藥品有可能會影響胚胎正常發(fā)育中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第61頁特殊人群MG患者藥品選擇

嬰幼兒MG患者約25%單純眼肌型重癥肌無力患兒經過適當治療后可完全治愈，無需長久服藥單純眼肌型重癥肌無力患兒普通單獨使用膽堿酯酶抑制劑能夠控制癥狀若療效不滿意時可考慮短期使用糖皮質激素因考慮對血象及骨髓抑制作用，通常不主張使用免疫抑制劑嬰幼兒MG患者普通不考慮行胸腺摘除手術中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第62頁特殊人群MG患者藥品選擇

暫時性新生兒MG患者是由重癥肌無力母親所產新生兒發(fā)生重癥肌無力，因母體內乙酰膽堿受體抗體經母嬰垂直傳輸致病患兒出生后數(shù)小時到數(shù)天內出現(xiàn)重癥肌無力癥狀，其臨床表現(xiàn)和電生理檢驗與普通重癥肌無力相同疾病含有自限性，病程中須嚴密監(jiān)測，普通無需特殊處理如癥狀嚴重可用膽堿酯酶抑制劑治療，必要時可進行血漿交換治療等中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第63頁特殊人群MG患者藥品選擇

先天性MG患者由非MG母親所生孩子患有MG，較為罕見，約占重癥肌無力患者1%，多有家族史，呈常染色體隱性遺傳2歲以前起病，進行性加重。包含家族性嬰兒MG、先天性終板乙酰膽堿脂酶抑制劑缺乏、先天性終板乙酰膽堿受體缺乏和慢通道綜合癥處理標準與普通重癥肌無力患者相同中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第64頁特殊人群MG患者藥品選擇

MG患者合并胸腺瘤或胸瘤增生合并胸腺瘤MG患者應早期行胸腺摘除治療合并胸腺增生MG患者應依據(jù)臨床分型和相關檢驗判斷是否選擇胸腺摘除治療術前應做好充分內科治療準備，要求MG臨床癥狀相對穩(wěn)定，以免誘發(fā)肌無力危象維持原有膽堿酯酶抑制劑使用劑量，盡可能不用或少用糖皮質激素，以免傷口感染和不易愈合病情較重無法手術或長久使用免疫抑制藥品且不能減量患者，術前可先作血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊治療中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第65頁特殊人群MG患者藥品選擇

MG患者合并其它疾病重癥肌無力患者能夠合并Graves病、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性硬化、干燥綜合癥、周期性麻痹、Hashimoto病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Guillain-Barré綜合征、再生障礙性貧血等疾病部分患者還可能累及心肌，表現(xiàn)為心電圖異常、心律失常等所以在主動治療重癥肌無力同時，還要兼顧可能合并其它疾病中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第66頁納入評價MG合并本身免疫性疾病發(fā)生率人口學研究、連續(xù)病例系列研究、住院統(tǒng)計研究->檢索Medline和Embase數(shù)據(jù)庫（1960年-）->納入27篇英文文件確定本身免疫性疾病譜提取數(shù)據(jù)（34種疾病）[1-3]Meta-disc1.4軟件、隨機效應模型進行數(shù)據(jù)合成->I2評價異質性->χ2評價組間異質性隨機效應模型探討合并本身免疫性疾病風險原因（OR值）->性別、MGFA臨床分級、AChR抗體檢測結果MG合并本身免疫性疾病發(fā)生率系統(tǒng)評價方法Zhi-FengMao,Long-XiuYang,Xue-AnMo,Frequencyofautoimmunediseasesinmyastheniagravis:asystematicreview.Neuroepidemiology.InternationaljournalofNeuroscience,,121:121-129中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第67頁MG合并本身免疫性疾病發(fā)生率人口學研究連續(xù)病例系列研究全部研究住院統(tǒng)計研究13%（95%CI12%-14%）普通人群本身免疫性疾病發(fā)生率（5%-9%）[1,2]結果1.1：MG合并本身免疫性疾病發(fā)生率似乎高于普通人群發(fā)生率

CooperGS

etal.AutoimmunRev.2:119-125.2.CooperGSetal.JAutoimmun.33:197-207.

中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第68頁MG合并各種本身免疫性疾病發(fā)生率結果1.2：MG合并本身免疫性疾病中以本身免疫性甲狀腺疾?。℅rave病6%；Hashimoto病3%）最常見；其次是類風濕性關節(jié)炎3%；占2%是脫發(fā)、多發(fā)性硬化、牛皮癬、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1型糖尿病中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀第69頁OR(95%CI）女性2.53(1.53-4.17)乙酰膽堿受體(AChR)抗體陽性3.68(1.52-8.89)發(fā)病年紀<50歲0.56(0.16-1.95)

發(fā)病年紀<35歲0.16(0.02-1.38)

全身型（臨床分型）1.26(0.21-7.67)

P=0.0003P=0.004MG合并本身免疫性疾病風險原因