流行病學(xué)基本概念及調(diào)查研究方法

PAGEPAGE4流行病學(xué)的基本概念及研究方法東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王蓓第一部分流行病學(xué)基本概念一、流行病學(xué)的定義及其詮釋流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。研究對象：人群研究內(nèi)容：疾病、傷害、健康研究任務(wù)及工作深度：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施研究基本方法：觀察法、實驗法、數(shù)理法二、流行病學(xué)研究的特征1、群體特征；2、以分布為起點的特征；3、對比的特征；4、概率統(tǒng)計的特征；5、社會醫(yī)學(xué)的特征；6、預(yù)防為主的特征三、常用疾病頻率測量指標(biāo)1、發(fā)病指標(biāo)：發(fā)病率、罹患率、續(xù)發(fā)率2、死亡指標(biāo)：死亡率、病死率、生存率3、疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)：患病率、感染率、潛在減壽年數(shù)、傷殘調(diào)整壽命年四、疾病流行強度術(shù)語1、散發(fā)；2、爆發(fā)；3、流行與大流行五、流行病學(xué)中聯(lián)系強度的概念及意義1、相對危險度（RR值）；2、歸因危險度（AR）；3、人群歸因危險度（PAR）；4、比值比（OR值）；5、歸因危險度百分比（AR%）；6、人群歸因危險度百分比（PAR%）；7、標(biāo)準(zhǔn)化死亡比（SMR）第二部分流行病學(xué)研究方法一、流行病學(xué)研究方法的特點流行病學(xué)研究方法是一種獨特的宏觀方法，是揉和了社會學(xué)和統(tǒng)計學(xué)的一種醫(yī)學(xué)調(diào)查分析方法。它以醫(yī)學(xué)知識為依據(jù)，利用觀察和詢問等手段來調(diào)查人群的疾病和健康狀況，做出頻率及分布的歸納、綜合和分析，對結(jié)果給以恰當(dāng)?shù)慕忉?，最后得出結(jié)論。是一種科學(xué)研究方法。流行病學(xué)研究方法的特點表現(xiàn)為：（1）從人群的各種分布現(xiàn)象入手，將分布作為研究一切健康問題的起點；（2）具有相當(dāng)?shù)纳鐣W(xué)調(diào)查和分析的成分；（3）貫穿著衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)的思路、觀點和手段（包括大數(shù)量的觀點、概率的觀點、對比分析、定量與定性相結(jié)合的分析判斷）；（4）依靠嚴(yán)密的邏輯思維、醫(yī)學(xué)生物學(xué)上的合理性與統(tǒng)計學(xué)上的可能解釋性對流行病學(xué)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。二、流行病學(xué)研究方法的分類流行病學(xué)研究方法類型見表1和表2。表1中是按設(shè)計類型劃分的、常用的各種流行病學(xué)方法，它們是流行病學(xué)方法的主要部分和核心。表2是按實際工作性質(zhì)和任務(wù)劃分流行病學(xué)方法的類別，并非方法學(xué)的分類，只是表明在實際工作中的幾種調(diào)研任務(wù)，這樣劃分便于了解和認(rèn)識流行病學(xué)方法的全貌。這兩方面的調(diào)研方法之間有密切聯(lián)系和相互交織之處。例如，一次質(zhì)量好的爆發(fā)調(diào)查中除橫斷面研究外，往往還可包含小規(guī)模的病例對照研究等。表1流行病學(xué)研究方法（按設(shè)計類型分類）（1）橫斷面研究（現(xiàn)況研究）描述性研究（2）縱向研究（3）生態(tài)學(xué)研究（相關(guān)研究）（4）探索性病例對照研究（5）驗證性病例對照研究分析性研究（6）同時性隊列研究（7）歷史性隊列研究實驗性研究（8）干預(yù)實驗理論性研究（9）流行病學(xué)模型研究表2流行病學(xué)研究方法（按工作性質(zhì)分類）病例（病家）調(diào)查傳染病爆發(fā)調(diào)查非傳染病現(xiàn)況調(diào)查專題流行病學(xué)調(diào)查動態(tài)觀察三、常用傳統(tǒng)研究方法的特征與應(yīng)用（一）描述性研究描述性研究是利用已有的資料或特殊調(diào)查的資料，包括實驗室檢查結(jié)果，按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，把疾病或健康狀態(tài)或暴露因素的分布情況以及發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律真實地定量地展現(xiàn)出來。描述性研究具有以下特點：（1）描述性研究收集的往往是比較原始的或比較初級的資（四）流行病學(xué)實驗研究流行病學(xué)實驗研究是將符合要求的研究對象，按隨機分配原則分為兩組，人為地給一組以某種因素、措施、新藥或新的治療方法作為實驗組，另一組不給某種因素、措施或給予安慰劑作為對照組。然后隨訪觀察一定時間，并比較兩組的發(fā)病率或死亡率（或病死率、治愈率），據(jù)此評價干預(yù)因素對疾病的影響。流行病學(xué)實驗研究的特征：（1）是前瞻性研究，即必須直接追蹤隨訪研究對象；（2）必須對實驗對象施加一種或多種干預(yù)措施；（3）研究對象是符合某實驗要求的特定總體的代表人群，并在分組時采取嚴(yán)格的隨機分配原則；（4）必須有平行的實驗組和對照組，要求在實驗開始時，兩組在除干預(yù)措施以外的有關(guān)各方面具有可比性。流行病學(xué)實驗研究多用于驗證病因假設(shè)、評價預(yù)防措施和預(yù)防接種效果以及考核新藥或新療法的效果。流行病學(xué)實驗研究除主要用于考核新藥或新療法效果的臨床試驗外，還包括以下幾種類型：1、現(xiàn)場試驗現(xiàn)場試驗是以尚未患病的人群作為研究對象，按隨機分配原則將研究對象分為實驗組和對照組，實驗組給予某種干預(yù)措施，對照組不給予干預(yù)措施或給予安慰劑，接受某種預(yù)防措施的基本單位是個人而不是亞人群?，F(xiàn)場試驗主要用于病因研究和疫苗及預(yù)防措施效果評價。2、社區(qū)干預(yù)試驗有些實驗研究其現(xiàn)場情況或給予干預(yù)措施不適合以個體為單位來進(jìn)行，而更適合于以社區(qū)或某一地理區(qū)域為單位來劃分實驗組和對照組，并按實驗組的群體給予干預(yù)措施。如通過改水預(yù)防地方性氟中毒的實驗研究，食鹽加碘預(yù)防地方性甲狀腺腫的實驗研究。如果參與的社區(qū)比較多，也需進(jìn)行隨機分組，不過分組的單位是社區(qū)或亞人群而不是個體。這種實驗研究稱為社區(qū)干預(yù)試驗。其實社區(qū)干預(yù)試驗也屬于現(xiàn)場試驗，只是實驗對象的分組及給予干預(yù)措施的方式不同而已。3、類試驗類試驗又稱準(zhǔn)試驗。一個完全的流行病學(xué)實驗必須具備上述四個基本特征，如果缺少對照組或未隨機分組，這種實驗研究稱為類試驗。類試驗常用于研究對象范圍大而實際情況不允許對研究對象作隨機分組的情況。實驗研究資料整理分析的基本思路是：①接受干預(yù)措施的實驗組和對照組的可比性分析；②計算實驗組和對照組的發(fā)病率、死亡率、病死率、治愈率等；③比較實驗組和對照組的相應(yīng)指標(biāo)，并評價干預(yù)措施的效果。（五）爆發(fā)調(diào)查疾病爆發(fā)是指在局限的區(qū)域范圍和短時間內(nèi)突然發(fā)生許多同類病例的現(xiàn)象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。疾病爆發(fā)調(diào)查就是要了解爆發(fā)情況，查明爆發(fā)原因，以及提出和采取干預(yù)對策。疾病爆發(fā)調(diào)查是針對具體健康關(guān)聯(lián)突發(fā)事件的特別調(diào)查，它涉及多種流行病學(xué)方法和多學(xué)科方法的綜合應(yīng)用。1、團(tuán)隊或多學(xué)科方法現(xiàn)代流行病學(xué)的爆發(fā)調(diào)查或現(xiàn)場流行病學(xué)，是以團(tuán)隊或多學(xué)科的方法為特色，它區(qū)別于“皮鞋”流行病學(xué)，后者以調(diào)查者個人為特色。不同領(lǐng)域的科技人員可以共同來處理面臨的疾病爆發(fā)或流行的問題。臨床和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)生、護(hù)士和獸醫(yī)常常都參加到爆發(fā)調(diào)查中，流行病學(xué)調(diào)查者還需要下列領(lǐng)域的人員參與：生物統(tǒng)計學(xué)、計算機科學(xué)、遺傳學(xué)、微生物學(xué)、動物學(xué)、生物化學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、心理學(xué)、人類學(xué)、生態(tài)學(xué)、社會工作、工業(yè)衛(wèi)生、交通和安全管理、工程學(xué)、氣象學(xué)和實驗室檢驗技術(shù)等。流行病學(xué)工作者的責(zé)任就是知道哪些學(xué)科領(lǐng)域?qū)τ谕瓿商囟膊〉谋l(fā)調(diào)查是必要的，以便將這些多學(xué)科領(lǐng)域的人員組成爆發(fā)調(diào)查的團(tuán)隊。對于完成現(xiàn)代社會中復(fù)雜健康問題的深入調(diào)查，僅僅靠個人出色技藝和判斷能力，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?，F(xiàn)場流行病學(xué)面臨問題的特點是：問題具有突發(fā)性，必須立即做出反應(yīng)，調(diào)查者必須親赴現(xiàn)場，以及必須及時采取控制措施而影響調(diào)查深度。爆發(fā)調(diào)查屬于對突發(fā)事件的現(xiàn)場調(diào)查，它同預(yù)先有詳細(xì)計劃的流行病學(xué)研究有三方面的不同：=1\*GB3①調(diào)查開始時沒有關(guān)于致病因素或傳播方式的明確假設(shè)；=2\*GB3②調(diào)查開始時首先要保護(hù)人群的健康；=3\*GB3③一旦掌握了足夠的資料就應(yīng)采取防治措施，而不必等待問題完全闡明。簡言之，爆發(fā)調(diào)查就像一邊滅火，一邊查明起火的原因，查明原因有利于當(dāng)前滅火和今后防火。2、流行病學(xué)方法的綜合應(yīng)用（1）個案調(diào)查方法個案研究的主要價值在于從個案的詳細(xì)描述和分析中，發(fā)現(xiàn)重要的變量以及提供有用的概念，以幫助形成假設(shè)。個案研究的主要優(yōu)點：對研究對象可做深入的定性（質(zhì)的）研究，徹底把握研究對象的全貌；主要缺點：個案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關(guān)總體。個案調(diào)查針對傳染病又稱個案疫源地調(diào)查，是指對單個的病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查和有關(guān)處理措施，查明病例發(fā)生的原因和疫源地的情況，以便預(yù)防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。調(diào)查步驟包括核實診斷、進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理，追查傳染源或傳播途徑，確定向外傳播的條件和范圍，采集和送檢有關(guān)的標(biāo)本，以及分析資料和寫出報告。（2）描述流行病學(xué)方法包括橫斷面調(diào)查（患病率或感染率）以及回顧或前瞻性縱向調(diào)查（發(fā)病率或感染發(fā)生率）。描述流行或爆發(fā)的特征：=1\*GB3①人群組特征（年齡、性別或職業(yè)等）；=2\*GB3②時間特征（繪出流行曲線或直方圖）；=3\*GB3③地區(qū)特征即根據(jù)居住地或工作地點（與暴露有關(guān)）繪出病例標(biāo)點地圖或發(fā)病或感染密度圖（直接表示發(fā)病率）。（3）分析流行病學(xué)方法病例對照研究：流行或爆發(fā)中的發(fā)病樣本為病例組，未發(fā)病樣本為對照組，比較兩組可能的暴露因素的差異，推斷傳染源或傳播途徑。隊列研究：以可能的暴露因素回顧性分組（歷史隊列），比較兩組目前新發(fā)病的情況，確證可能的危險因素。（4）實驗（干預(yù)）流行病學(xué)方法在多數(shù)情況下，首先根據(jù)經(jīng)驗采取常規(guī)初步措施，然后在爆發(fā)調(diào)查過程中不斷修正。爆發(fā)調(diào)查中的干預(yù)主要是實用性的，因為情況緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設(shè)對照，所以研究性往往不強。爆發(fā)調(diào)查的基本思路是：=1\*GB3①核實診斷或問題并確立流行存在，=2\*GB3②描述流行的分布特征，=3\*GB3③形成并檢驗有關(guān)流行因素的假設(shè)，=4\*GB3④獲得結(jié)論并采取進(jìn)一步的控制措施。爆發(fā)調(diào)查的基本步驟是：（1）調(diào)查前獲取初步信息；（2）進(jìn)入現(xiàn)場收集發(fā)病和暴露信息；（3）初步分析資料并提出假設(shè)；（4）進(jìn)一步收集和分析資料以確證假設(shè)；（5）提出和采取控制措施；（6）寫出總結(jié)報告。四、血清與分子流行病學(xué)方法及應(yīng)用1、血清流行病學(xué)血清流行病學(xué)是流行病學(xué)的一個重要分支，它是在應(yīng)用血清學(xué)技術(shù)和方法來研究流行病學(xué)問題中逐步發(fā)展起來的，已成為流行病學(xué)調(diào)查研究方法之一。它通過對血清中各種成分（包括抗原、抗體、代謝產(chǎn)物、生化物質(zhì)、營養(yǎng)成分和遺傳因子等）出現(xiàn)和分布的研究，以闡明疾病及健康狀況在人群中的分布及其影響因素，并在采取相應(yīng)防制措施后用血清學(xué)方法來考核其效果。因此血清流行病學(xué)不僅廣泛地用于研究傳染性疾病，而且也應(yīng)用于慢性病及病因未明疾病的研究。血清流行病學(xué)的應(yīng)用：（1）評價生物標(biāo)志物的有效性，以便進(jìn)行疾病早期診斷；（2）用于爆發(fā)事件的快速診斷及鑒別診斷；（3）利用血清庫對疾病流行過程作追溯性研究；（4）闡明傳染病及寄生蟲病的分布規(guī)律和自然史；（5）探索病因和危險因素；（6）進(jìn)行疾病監(jiān)測與預(yù)測；（7）考核預(yù)防接種的免疫學(xué)效果。2、分子流行病學(xué)分子流行病學(xué)是近年來發(fā)展起來的一個流行病學(xué)新分支，是由傳統(tǒng)流行病學(xué)和分子生物學(xué)交叉融會而成。分子流行病學(xué)是闡明疾病和健康狀態(tài)相關(guān)生物標(biāo)志在人群和生物群體中的分布及其影響因素，并研究防制疾病、促進(jìn)健康的策略與措施的科學(xué)。它代表著流行病學(xué)發(fā)展的一個重要方向，同時也成為流行病學(xué)的重要研究方法，使流行病學(xué)的研究內(nèi)容更加豐富和深入、研究手段越來越多、應(yīng)用范圍不斷擴大、研究結(jié)果更加精確。五、流行病學(xué)研究方法的選擇一項流行病學(xué)工作能順利完成并達(dá)到預(yù)期的目的，其中關(guān)鍵因素之一是選擇好的方法。前面所述的各種流行病學(xué)方法類型之間沒有好壞之分，只要與工作或者說與研究課題的性質(zhì)和目的配合得恰當(dāng)，任何方法都是好的。方法類型選擇恰當(dāng)有三個前提：（1）研究工作目的要明確；（2）對流行病學(xué)的各類方法的特點及適用性要有充分的認(rèn)識；（3）對實施研究課題的主客觀條件要有正確的估計。流行病學(xué)工作按應(yīng)用的場合可分為歷史研究、現(xiàn)場研究和理論研究。其相應(yīng)的科學(xué)方法分別為歷史法、觀察和實驗法及數(shù)理法。在現(xiàn)實工作中，現(xiàn)場的研究占絕大多數(shù)。但是，流行病學(xué)也有少部分的歷史性研究，叫做流行病學(xué)史料工作，它涉及到現(xiàn)場的調(diào)查研究，用的方法是史料收集、描述和分析。它搜集歷史檔案、記錄等材料加以考證和核實，目的是揭示歷史真相，描述疾病的表現(xiàn)，分析其規(guī)律，闡述其來龍去脈，以為今鑒。理論研究形成了理論流行病學(xué)，使用的方法是數(shù)學(xué)模型和曲線擬合，在科學(xué)方法分類上屬于數(shù)理法。這種工作只有在工作實踐和許多資料分析中，得到了某種規(guī)律后，才能把規(guī)律抽象為理論模型，而且它必須經(jīng)過實踐的再檢驗?，F(xiàn)場研究因其工作的自然順序和檢驗科研假設(shè)能力的強弱又分成描述性流行病學(xué)工作、分析性流行病學(xué)工作和實驗性流行病學(xué)工