兒童康復科常見疾病護理常規(guī)

目錄

一、注意缺陷多動障礙疾病的護理........................................1

二、孤獨癥譜系障礙的護理..............................................2

三、精神發(fā)育遲滯的護理...............................................3

四、語言發(fā)育遲緩的護理...............................................4

五、構(gòu)音障礙的護理....................................................4

六、臂叢神經(jīng)損傷的護理...............................................4

七、兒童康復科一般護理常規(guī)...........................................6

八、癲癇發(fā)作和癲癇的護理............................................103

九、嬰兒痙攣癥的護理................................................W7

十、腦性癱瘓的護理..................................................H0

H-■一、腦損傷綜合征的護理............................................113

十二、腦炎后遺癥的護理.............................................115

第一章兒童生長發(fā)育

第一節(jié)注意缺陷多動障礙疾病的護理

【概述】

注意缺陷多動障礙(attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD)是以注意力

不集中、活動過度、情緒沖動和學習困噓為主的一組病癥。在學齡兒童中的患病

率為5%?8%,成人期有4%左右，男女比例為4?9:1。

【臨床表現(xiàn)】

ADHD的主要核心癥狀是注意缺陷、多動和沖動。

1.注意力缺陷；

2.活動過度；

3.沖動；

4.伴隨有學習困難，沒有時間觀念，不易區(qū)別他人的感覺或看法，從而出

現(xiàn)社會交往困難，可有輕微的運動共濟失調(diào)。

【護理評估】

1.詢問病史

2.訪談兒童

3.幼兒園、學前和學校數(shù)據(jù)

4.輔助檢查

5.神經(jīng)精神檢查

6.心理評定

7.量表

【護理診斷】

1.社交障礙。

2.適應(yīng)能力障礙。

【護理目標】

改善注意力不集中、活動過度、情緒沖動和學習困難等問題，逐漸提高社

交能力，改善就診者與父母及周圍人的交往。

【護理措施】

L進行注意力的訓練、行為認知的訓練。

2.社交技能訓練。

3.健康教育安全、衛(wèi)生、相關(guān)知識。

【護理評價】

精品

通過訓練結(jié)果及測試結(jié)果進行對比總結(jié)。

第二節(jié)兒童孤獨癥的護理

【概述】

常起病于36個月之前，由多種因素如遺傳、免疫、宮內(nèi)感染、圍生期損傷等，作用

于有孤獨癥、遺傳易感性的、個體所導致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病。發(fā)病率約為2/萬

-3/萬，但發(fā)病率呈顯著上升的趨勢。男:女約為4:1。

【臨床表現(xiàn)】

孤獨癥表現(xiàn)多樣，但一定存在交流障礙、語言障礙和刻板行為這三個主要癥狀，

同時在智力、感知覺和情緒等方面也有相應(yīng)的特征。一般從1歲半左右，家長逐漸發(fā)現(xiàn)

兒童與其他兒童存在不同。

【護理評估】

1.詢問病史

2.精神檢查

3.體格檢查

4.心理評估

5.輔助檢查

6.孤獨癥量表評定

【護理診斷】

1.社交障礙

2.語言溝通障礙

3.適應(yīng)能力障礙

4.生活自理缺陷

5.有受傷的危險

【護理目標】

逐漸提高語言交往能力，改善就診者與父母及周圍人的交往。改善核心癥狀，促

進智力發(fā)展，培養(yǎng)生活自理和獨立生活能力，減輕殘疾程度，改善生活質(zhì)量。

【護理措施】

1.訓練：①結(jié)構(gòu)化治療②應(yīng)用行為分析療法③感覺統(tǒng)合訓練④聽覺統(tǒng)合訓練

⑤社交游戲訓練⑥人際發(fā)展干預訓練⑦語言訓練等

2.健康教育安全、衛(wèi)生、相關(guān)知識。

【護理評價】

1.心理評估

2.孤獨癥量表評定

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第三節(jié)精神發(fā)育遲滯的護理

【概述】

精神發(fā)育遲滯（MR）又稱智力低下，起病于18歲之前，由生物、心理、

社會多種因素引起的智力水平明顯低于同齡正常水平，并有社會適應(yīng)行為的顯

著缺陷。并非由教育剝奪及視聽障礙所致，也非原發(fā)性情緒障礙所引起。輕度

精神發(fā)育遲滯IQ50-69,中度精神發(fā)育遲滯IQ35-49,重度精神發(fā)育遲滯1Q20-34,

極重度精神發(fā)育IQ<20。我國發(fā)病率為1.2%,男性略多于女性。

【臨床表現(xiàn)】

1.輕度，占MR的80%,嬰幼兒早期可能有語言發(fā)育遲緩及運動能力發(fā)育

較遲。語言發(fā)育稍落后，但社交語言尚可，分析綜合能力差，學習困難，成年

后具有低水平的適應(yīng)職業(yè)、社會能力，對環(huán)境變化缺乏應(yīng)對能力，抽象思維方

面缺乏靈活性，經(jīng)過強化訓練可以達到9-12歲的智力水平?？蓮氖潞唵蔚膭趧?/p>

和技術(shù)性操作。生活可以自理，稱為可教育者。

2.中度，占MR的10%,在學齡前期學習能力低下，可進行較簡單的語言表

達，不能表達較復雜的內(nèi)容，學習能力差，很少能升到三年級。生活自理困難，

需要人的監(jiān)護，部分伴有軀體發(fā)育缺陷和神經(jīng)系統(tǒng)異常，經(jīng)過強化訓練可以達到

6-9歲的智力水平，稱為可指導者。反復訓練可從事簡單非技術(shù)性工作。

3.重度，占MR的8%,可有軀體先天畸形和神經(jīng)系統(tǒng)異常（腦癱、癲癇等），

運動和語言能力差，呈愚蠢面容。學習困難，理解力差。成年后僅能學會簡單語

句，不能生活自理，無社會行為能力。成人后，部分可有自我照顧及防御能力。

經(jīng)過強化訓練可以達到3-6歲的智力水平。

4.極重度，占MR的1%-2%,出生時即有明顯的軀體畸形，一般不會走

路和說話。生活不能自理，缺乏自我防御能力，常夭折。其智力水平小于3歲。

5.精神發(fā)育遲滯伴隨軀體，體征和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：生長發(fā)育遲緩或體格發(fā)

育落后，特殊的面部特征、異常的皮膚和毛發(fā)、頭顱骨異常、運動發(fā)育落后或

肢體運動障礙、肢體的畸形、感覺器官障礙、癲癇等。

6.精神發(fā)育遲滯的心理特征：性格上有某種極端性，如過度內(nèi)向、孤僻、

活動過多、易興奮。感覺器官的感受能力弱，如對事物和物體的感知能力差，

對人的表情認識發(fā)展落后，難于把握整體情景和氛圍。記憶缺陷。思維發(fā)展落

后、膚淺、遲緩，思維固定和缺乏積極性。心理需求水平低，興趣愛好狹窄。

情感發(fā)生晚、淡漠，對情緒和情感的調(diào)節(jié)控制能力薄弱。

【護理評估】

1.病史

2.體格檢查

3.實驗室檢查及特殊檢查

4.神經(jīng)心理測量

5.精神、行為評價

【護理診斷】

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1.社交障礙

2.語言溝通障礙

3.適應(yīng)能力障礙

4.生活自理缺陷

5.有受傷的危險

【護理目標】

提高語言溝通能力，吃、穿、大小便等方面的日常生活能力。重視社會生

活能力方面的簡單能力，反復訓練可從事簡單工作。

【護理措施】

1.運動、感覺技能訓練。

2.語言訓練。

3.吃、穿、大小便等日常生活能力的訓練。

4.社會生活能力方面的培養(yǎng)和訓練。

5.健康教育安全、相關(guān)知識。

【護理評價】

1.神經(jīng)心理測量

2.精神、行為評價

第四節(jié)語言發(fā)育遲緩的護理

【概述】

語言發(fā)育遲緩指發(fā)育過程中的兒童語言發(fā)育沒有達到與其年齡相應(yīng)的水

平，但不包括由聽力障礙而引起的語言發(fā)育遲緩及構(gòu)音障礙等其他語言障礙類

型。這些兒童多數(shù)具有精神及對周圍人反應(yīng)的發(fā)育延遲或異常。

【臨床表現(xiàn)】

1.語言學習障礙：不會說話，只能說單詞，言語不連貫，回答問題是出現(xiàn)

鸚鵡學舌樣表現(xiàn)。

2.行為方面表現(xiàn)：部分患兒存在與別人缺少目光接觸，煩躁、多動，不與

小朋友玩等表現(xiàn)。訓練可從事簡單非技術(shù)性工作。

3.過了說話的年齡仍不會說話；

4.開始說話后，比別的正常孩子發(fā)展慢或出現(xiàn)停滯；

5.雖然會說話，語言技能較低；

6.語言應(yīng)用，詞匯和語法應(yīng)用均低于同齡兒童；

7.只會用單詞交流不會用句子表達；

8.交流技能低；回答問題反應(yīng)差；

9.語言理解困難和遵循指令困難。

精品

【護理評估】

1.病史

2.體格檢查

3.實驗室檢查及特殊檢查

4.神經(jīng)心理測量

5.精神、行為評價

【護理診斷】

1.社交障礙

2.語言溝通障礙

3.適應(yīng)能力障礙

4.生活自理缺陷

5.有受傷的危險

【護理目標】

提高語言溝通能力，吃、穿、大小便等方面的日常生活能力。重視社會生

活能力方面的簡單能力，反復訓練可從事簡單工作。

【護理措施】

1.運動、感覺技能訓練。

2.語言訓練。

3.吃、穿、大小便等日常生活能力的訓練。

4.社會生活能力方面的培養(yǎng)和訓練。

5.健康教育安全、相關(guān)知識。

【護理評價】

1.神經(jīng)心理測量

2.精神、行為評價

第五節(jié)構(gòu)音障礙的護理

【概述】

構(gòu)音障礙(dysarthria)構(gòu)音障礙屬于言語障礙，是指由于發(fā)音器官神經(jīng)肌

肉的器質(zhì)性病變而引起發(fā)音器官的肌肉無力、肌張力異常以及運動不協(xié)調(diào)等，

產(chǎn)生發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等言語運動控制障礙。

其病理基礎(chǔ)為運動障礙，所以又稱為運動性構(gòu)音障礙，此種障礙可以單獨

發(fā)生，也可以與其它語言障礙同時存在，如失語癥合并構(gòu)音障礙。

【臨床表現(xiàn)】

1.運動型構(gòu)音障礙：不隨意運動，呼吸淺表、不規(guī)則、調(diào)節(jié)困難，下頜張

合困難，鼻咽閉合不全，完全不能發(fā)音、發(fā)音歪曲、鼻音過重、音量異常、音

調(diào)異常、語言短促、不適當?shù)闹袛嗟?。張口障礙、下頜運動受限、構(gòu)音時下頜

轉(zhuǎn)換運動功能降低，復韻母(如：ai、a。、ou、ia。、uai等)構(gòu)音較難；舌后縮、

舌前伸不充分、舌尖運動不明顯、舌左右運動及舌上抬運動不能，圓唇和瞭嘴

運動功能差，唇閉合功能差、不能鼓腮，致舌尖音、送氣音構(gòu)音困難

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2.器質(zhì)型構(gòu)音障礙：由于構(gòu)音器官的形態(tài)異常導致機能異常而出現(xiàn)的構(gòu)音

障礙，多見于先天性疾病，如先天性唇腭裂、巨舌癥等。

3.功能型構(gòu)音障礙；構(gòu)音器官無形態(tài)異常和運動機能異常，聽力在正常水平,

語言發(fā)育已達4歲以上水平，即構(gòu)音已固定化。

【護理評估】

1.病史

2.體格檢查

3.實驗室檢查及特殊檢查

4.神經(jīng)心理測量

5.精神、行為評價

【護理診斷】

1.社交障礙

2.語言溝通障礙

3.適應(yīng)能力障礙

4.生活自理缺陷

5.有受傷的危險

【護理目標】

提高語言溝通能力，吃、穿、大小便等方面的日常生活能力。重視社會生

活能力方面的簡單能力，反復訓練可從事簡單工作。

【護理措施】

1.運動、感覺技能訓練。

2.語言訓練。

3.吃、穿、大小便等日常生活能力的訓練。

4.社會生活能力方面的培養(yǎng)和訓練。

5.健康教育安全、相關(guān)知識。

【護理評價】

1.神經(jīng)心理測量

2.精神、行為評價

第六節(jié)臂叢神經(jīng)損傷的護理

【概述】

臂叢神經(jīng)是支配上肢的主要神經(jīng)，可分為根、干、束3段，各段均有分枝，支

配相應(yīng)的肌肉。臂叢神經(jīng)經(jīng)鎖骨與第一肋之間時，被胸鎖筋膜固定在肋骨上，然

后在肱骨喙突下經(jīng)過，當外力使第一肋骨喙突間的距離加寬時，臂叢神經(jīng)受強力

牽拉而損傷。分娩時引起損傷的原因主要為頭位分娩的肩難產(chǎn)、胎方位判斷錯誤;

臂位分娩時手法不正或后出頭娩出困難、強力牽拉胎肩頸部。臨床表現(xiàn)根據(jù)損傷

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的部位而異，以上干麻痹最多見，典型表現(xiàn)為:患肢松弛懸重于體側(cè)，不能做外展、

外旋及屈肘等活動。

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【臨床表現(xiàn)】

1.上臂型：患肢下垂，肩不能外展，肘部微屈和前臂旋前。

2.前臂型：癥狀不明顯，生后多日才發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)患側(cè)手大小魚際肌萎縮，

屈指深肌肌力減弱。如頸交感神經(jīng)受損，則上瞼下垂，瞳孔縮小。

3.全臂型：全上肢完全癱瘓，感覺消失。

【護理評估】

1.病史：現(xiàn)病史、過去史、遺傳史、過敏史。

2.飲食、休息與睡眠、排泄、自理情況、嗜好及保健措施。

3.精神狀況、心理狀況、性格與交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況。

4.體檢：生命體征、身高、體重、一般狀況、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。

【護理診斷】

1.焦慮、恐懼與肢體功能障礙及擔心疾病預后有關(guān)

2.軀體活動障礙與關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)

【護理目標】

1.就診者關(guān)節(jié)活動能力和舒適度得到改善。

2.就診者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡。

【護理措施】

臂叢神經(jīng)損傷康復治療的目的是防治合并癥，促進受損神經(jīng)的再生，保持

肌肉質(zhì)量，促進運動功能及感覺功能的恢復，最后達到恢復就診者生活自理能

力。在臨床護理過程中，總結(jié)如下幾大特點：

1.神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用，如：VitBl、VitB12、加蘭他敏等藥物封閉治療，

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)昔酯鈉靜脈注射，鼠神經(jīng)生長因子肌肉注射。分療程進行。

2.促進感覺運動功能的恢復，可行電針（針灸+電刺激）、磁療、推拿。

3.功能鍛煉，如：手臂的前旋后轉(zhuǎn)、肩關(guān)節(jié)外展與上舉、肘關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋、

手腕部的屈伸運動，及手掌在身體處于坐位及臥位時支撐身體等輔助運動。當受

累的肌力增至3-4級時，可進行抗阻力練習，以爭取肌力的最大恢復。產(chǎn)傷引起的

臂叢傷，在早期有鎖骨上區(qū)腫脹壓痛和手臂活動障礙等癥狀?？蓱?yīng)用支架使患側(cè)

肩部保持于外展90°,屈肘90°位，使神經(jīng)松馳，以利恢復。每日被動活動患側(cè)

肩和肘關(guān)節(jié)數(shù)次。

4.感覺喪失的保護：受損的肢體易受進一步的碰傷或燙傷，在失去神經(jīng)支配的

皮膚損傷后修復較困難，因此必須保護失去神經(jīng)支配的皮膚，避免燙壓傷。

5.腫脹的護理：臂叢損傷的肢體肌肉失去運動功能后也失去對肢體靜脈擠

壓回流的作用，特別是肢體處于下垂位和關(guān)節(jié)極度屈曲位時腫脹更明顯，要經(jīng)

常進行肌肉的被動活動及改變關(guān)節(jié)位置，適當抬高患肢用溫水熱敷，進行被動

牽伸時動作應(yīng)緩慢，范圍應(yīng)漸增大，切忌粗暴，以免引起新的損傷。

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6.定期肌電圖檢查，不僅有利于神經(jīng)恢復的判斷，而且肌電刺激有利于神

經(jīng)再生。

7.如經(jīng)三個月康復治療就診者肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動能力一般都能有所增強,

手臂支撐力增大，肌力增加。證明康復治療效果是顯著的。但分娩引起的臂叢上

干損傷經(jīng)過3個月保守治療，肩肘關(guān)節(jié)無任何改善者可考慮手術(shù)治療。

【護理評價】

1.就診者關(guān)節(jié)活動能力得到改善。

2.就診者皮膚完整，無壓瘡的發(fā)生。

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第二章兒童康復科一般護理常規(guī)

1.護士要主動、熱情接待新入院患兒及其家長，并詳細介紹醫(yī)院及病房有

關(guān)制度、環(huán)境、科主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士。

2.病室陽光充足、空氣新鮮、流通，通風時避免對流，以防患兒受涼。室

溫以20?22℃、相對濕度以50%?60%為宜，病室每日空氣消毒1次。

3.患兒入院后測體溫每日4次，連測3天，體溫正常者改為每日1次。

4.入院時測體重1次，以后每周1次并記錄。入院時4歲及以上患兒測

血壓，以后遵醫(yī)囑執(zhí)行。

5.根據(jù)醫(yī)囑、病情、年齡給予分級護理。

6.根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)飲食。

7.病情危重者、特殊疾病需臥床休息者，限制活動，安靜、臥床休息；一

般情況下勿過分限制活動。

8.及時留送檢驗標本。

9.經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生。

10.根據(jù)患兒年齡及家庭情況進行健康教育及衛(wèi)生知識宣教，必要時對患兒

家長進行護理技術(shù)的示教。

11.根據(jù)患兒的不同年齡及心理反應(yīng)，采取相應(yīng)的心理護理，以滿足患兒各

種需要。

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第三章消化系統(tǒng)疾病護理常規(guī)

第一節(jié)消化系統(tǒng)解剖生理特點

（-）口腔

足月新生兒在出生時已具有較好的吸吮和吞咽功能，兩頰脂肪墊發(fā)育良好，有

助于吸吮活動，生后即可開奶；早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能較差。嬰幼兒口腔黏膜干燥、

薄嫩，血管豐富，唾液腺發(fā)育不夠完善，容易損傷和發(fā)生局部感染。

（二）食管

食管長度在新生兒時為8?10cm,一歲時為12cm,5歲時為16cm,學齡期

兒童為20?25cm,成人為25?30cm.嬰兒的食管呈漏斗狀，粘膜薄嫩、腺體缺乏、

彈力組織和肌層不發(fā)達，食管下端賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)

生胃食管反流。

（三）胃

嬰兒胃呈水平位，當開始行走后漸變?yōu)榇怪蔽?。賁門和胃底部肌張力低，

幽門括約肌發(fā)育較好，故易發(fā)生幽門痙攣而出現(xiàn)嘔吐。胃容量在新生兒約為30?

60ml,1?3個月90?150ml,1歲時250?300ml,5歲時700?850ml,成人約為2000

ml.

（四）腸

兒童腸管相對比成人長，一般為身長的5?7倍（成人僅為4倍），黏膜血

管豐富，小腸絨毛發(fā)育較好，有利于消化吸收。但腸黏膜肌層發(fā)育差，腸系膜

柔軟而長，固定差，易發(fā)生腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)。

㈤肝

年齡越小，肝相對越大，新生兒約為體重的4%,成人約為體重的2%。肝

的上、下界隨年齡而異，正常肝上界在右鎖骨中線第5肋間（嬰兒在第4肋間）。

腋中線第7肋間，背后第9肋間。嬰幼兒肝在右肋下可觸及，6?7歲后則不易

觸及。

（六）胰腺

出生時胰液分泌量少，3?4個月是隨著胰腺的發(fā)育而隨之增多，但6個月以

內(nèi)胰淀粉酶活性較低，1歲以后才接近成人。新生兒胰液中所含脂肪酶活性不高，

直到2?3歲時才接近成人水平，故對脂肪的消化和吸收不完善，易發(fā)生消化不良。

嬰幼兒時期胰液及消化酶的分泌易受炎熱天氣和各種疾病的影響而被抑制，發(fā)生

消化不良。

（七）腸道細菌

在體內(nèi)，胎兒腸道內(nèi)無細菌，出生后數(shù)小時細菌即從口、鼻、肛門侵入腸

道，主要分布在結(jié)腸及直腸。腸道菌群受食物成份影響，母乳喂養(yǎng)兒以雙歧桿

菌占絕對優(yōu)勢；人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒腸內(nèi)的大腸埃希菌、嗜酸桿菌、雙歧桿

菌及腸球菌所占比例幾乎相等。正常腸道菌群對侵入腸道的致病菌有一定的拮

抗作用，而嬰幼兒腸道內(nèi)正常菌群脆弱，易受許多內(nèi)外因素的影響而致菌群失

調(diào)，導致消化功能紊亂。

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（八）健康兒童糞便

①母乳喂養(yǎng)兒糞便呈黃色或金黃色、糊狀、偶有細小乳凝塊，或較稀薄、

綠色、不臭，呈酸性反應(yīng)（PH4.7?5.1）.每日排便2?4次，一般在添加換乳期

食物后次數(shù)即減少。

②人工喂養(yǎng)兒糞便呈淡黃色或灰黃色，較干稠，有臭味，呈中性或堿性反

應(yīng)（PH6?8）,每日排便1?2次，易發(fā)生便秘。

③部分母乳喂養(yǎng)兒糞便與人工喂養(yǎng)兒糞便相似，但較軟、黃。添加谷類、

蛋、肉、蔬菜、水果等食物后，糞便性狀逐漸接近成人，每日排便1次。

第二節(jié)小兒腹瀉病的護理

【概述】

小兒腹瀉是由多種病原、多種因素引起的，以排便次數(shù)較平時突然或逐漸

增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加為特點的一組臨床綜合癥。

【臨床表現(xiàn)】

1.輕型腹瀉：多為飲食因素或腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道

癥狀為主，主要表現(xiàn)為食欲缺乏，偶有溢奶或嘔吐，大便次數(shù)增多，一般每天

多在十次以內(nèi)，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色、有酸味，糞質(zhì)不多，常見白色

或黃白色奶瓣和泡沫。一般無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

2.重型腹瀉：多為腸道內(nèi)感染引起。起病常較急；也可由輕型逐漸加重而致。除

有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀。

①胃腸道癥狀：腹瀉頻繁，每日大便從十余次到數(shù)十次；除腹瀉外，常伴有

嘔吐（嚴重者可吐咖啡樣物）、腹脹、腹痛、食欲缺乏等。大便呈黃綠色水樣或

蛋花湯樣、量多，含水分多，可有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

②水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀：有脫水、低鉀及低鈣、低鎂血癥等。

③全身中毒癥狀：如發(fā)熱，體溫可達40℃,煩躁不安或萎靡、嗜睡，進而

意識模糊，甚至昏迷、休克等。

【護理評估】

1.健康史評估喂養(yǎng)史，注意有無不潔飲食史、食物過敏、腹部受涼或過熱致飲

水過多；詢問患兒糞便長時期的性狀變化情況，腹瀉開始的時間、次數(shù)、顏色、

性狀、量、氣味，有無嘔吐、腹脹、腹痛、里急后重等不適；了解是否有上呼

吸道感染、肺炎等腸道外感染病史；既往有無腹瀉史，有無其他疾病及長期使

用抗生素病史。

2.身體狀況評估患兒生命體征如神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等；仔細觀察糞

便性狀；評估患兒體重、前囪、眼窩、皮膚黏膜、循環(huán)狀況和尿量等；評估脫水程

度和性質(zhì)，有無低鉀血癥和代謝性酸中毒等癥狀；檢查肛周皮膚有無發(fā)紅、糜爛、

破損。

3.心理-社會狀況評估家長對疾病的心理反應(yīng)及認識程度、文化程度、喂養(yǎng)及護

理知識等；評估患兒家庭居住環(huán)境、經(jīng)濟狀況、衛(wèi)生習慣等。

【護理診斷】

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1.腹瀉與感染、喂養(yǎng)不當、腸道功能紊亂等有關(guān)。

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2.體液不足與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多和攝入不足有關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與腹瀉致體液丟失過多和攝入不足有關(guān)。

4.體溫過高與腸道感染有關(guān)。

5.有皮膚完整性受損的危險與大便刺激臀部皮膚有關(guān)。

【護理目標】

1.患兒腹瀉、嘔吐次數(shù)逐漸減少至停止，大便性狀正常。

2.患兒脫水和電解質(zhì)紊亂得以糾正。

3.家長能對兒童進行合理喂養(yǎng)，體重恢復正常。

4.患兒體溫逐漸恢復正常。

5.患兒臀部皮膚保持完整、無破損。

【護理措施】

1.調(diào)整飲食限制飲食過嚴或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，造成病

情遷延不愈而影響生長發(fā)育，故應(yīng)繼續(xù)進食，以滿足生理需要，促進恢復。母乳

喂養(yǎng)者可繼續(xù)哺乳，減少哺乳次數(shù)，縮短每次哺乳時間，暫停換乳期食物添加；

人工喂養(yǎng)者可喂米湯、酸奶、脫脂奶等，待腹瀉次數(shù)減少后給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲

食如粥、面條，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過渡到正常飲食。嘔吐嚴

重者，可暫時禁食4-6h(不禁水)，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。

2.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

(1)口服補液：ORS用于腹瀉時預防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫

水約需50?80ml/kg”中度脫水約需80?100ml/kg,于8~12小時內(nèi)將累積損

失量補足；脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要隨時口服。

(2)靜脈補液：用于中、重度脫水或吐瀉嚴重或腹脹的患兒。

1)第1天補液：①輸液總量：包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。對于

營養(yǎng)不良以及心、肺、腎功能不全的患兒應(yīng)根據(jù)具體病情分別進行精確計算：②輸液的

種類：根據(jù)脫水性質(zhì)而定。③輸液的速度：主要取決于累積損失量和繼續(xù)損失量，遵循

“先快后慢”的原則，若嘔吐、腹瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。

2)第二天及以后補液：一般只補繼續(xù)損失量和生理需要量，于12?24小時

內(nèi)均勻輸入，能口服者應(yīng)盡量口服。

3.控制感染嚴格執(zhí)行消毒隔離，感染性腹瀉與非感染性腹瀉患兒應(yīng)分室居

住，護理患兒前后認真洗手，腹瀉患兒用過的尿布、便盆應(yīng)分類消毒，以防交

叉感染。發(fā)熱的患兒，根據(jù)情況給予物理降溫或藥物降溫。

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4.保持皮膚完整性（尿布皮炎的護理）選用吸水性強、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，

勤更換，避免使用不透氣塑料布或橡皮布；每次便后用溫水清洗臀部并擦干，

以保持皮膚清潔、干燥；局部發(fā)紅處涂以5%鞍酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片

刻，促進局部血液循環(huán)；局部皮膚糜爛或潰瘍者，可采用暴露法，臀下僅墊尿

布，不加包扎，使臀部皮膚暴露于空氣中或陽光下。女嬰尿道口接近肛門，應(yīng)

注意會陰部的清潔，預防上行性尿路感染。

5.密切觀察病情（1）監(jiān)測生命體征：如神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等。

體溫過高時應(yīng)給患兒多飲水、擦干汗液，及時更換汗?jié)竦囊路?，并予頭部冰敷等

物理降溫。（2）觀察大便情況：觀察大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀、量，為輸液

方案和治療提供可靠依據(jù)。（3）觀察全身中毒癥狀（4）觀察水、電解質(zhì)和酸堿平

衡紊亂癥狀

6.健康教育（1）指導護理：向家長解釋腹瀉的病因、潛在并發(fā)癥以及相關(guān)

的治療措施：指導家長正確洗手并做好污染尿布及衣物的處理、出入量的監(jiān)

測以及脫水表現(xiàn)的觀察；說明調(diào)整飲食的重要性：指導家長配制和使用ORS溶

液，強調(diào)應(yīng)少量多次飲用。（2）做好預防：①指導合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，

避免在夏季斷奶，按時逐步添加換乳期食物，防止過食、偏食及飲食結(jié)構(gòu)突然變

動。②注意飲食衛(wèi)生，食物要新鮮，食具要定時消毒。教育兒童飯前便后洗手，

勤剪指甲，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣。③加強體格鍛煉，適當戶外活動；注意氣候變

化，防止受涼或過熱。④避免長期濫用抗生素。

第三節(jié)營養(yǎng)不良的護理

【概述】

營養(yǎng)不良是指因由于多種原因引起的能量和蛋白質(zhì)長期攝入不足，不能維持

正常新陳代謝而導致自身組織消耗的營養(yǎng)缺乏性疾病。多見于3歲以下的嬰幼

兒。主要表現(xiàn)為體重減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫，常伴有各器官系統(tǒng)功能紊

亂。臨床上常見3種類型：以能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足

為主的水腫型以及介于兩者之間的消瘦-水腫型。

【護理評估】

1.健康史了解患兒喂養(yǎng)史；患病史及生長發(fā)育史。注意是否存在母乳不足，

喂養(yǎng)不當以及不良的飲食習慣；是否有消化道解剖或功能上的異常；是否為早產(chǎn)

或雙胎等。

2.身體狀況測量患兒的身高、體重并與同年齡、同性別健康兒童正常標準相

比較，判斷有無營養(yǎng)不良及其程度；測量皮下脂肪厚度；檢查有無精神改變、肌

張力下降等情況。

3.心理-社會狀況了解患兒的心理個性發(fā)育情況，家庭親子關(guān)系，家庭經(jīng)濟

狀況及父母角色是否稱職；了解父母的育兒知識水平以及對疾病的認識程度。

【護理診斷】

1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量與能量攝入不足和需要、消耗過多有關(guān)。

2.有感染的危險與機體的免疫功能低下有關(guān)。

3.生長發(fā)育遲緩與營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，不能滿足生長發(fā)育的需要有關(guān)。

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4.潛在并發(fā)癥營養(yǎng)性缺鐵性貧血、低血糖、維生素A缺乏。

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【護理目標】

遵循飲食調(diào)整原則，增加能量及營養(yǎng)素的攝入，體重逐漸增加。

患兒不發(fā)生感染等并發(fā)癥或發(fā)生時被及時發(fā)現(xiàn)并得到及時適當?shù)奶幚怼?/p>

患兒的體重、身高等體格發(fā)育指標能達到同年齡、同性別正常兒童的水平。

家長了解營養(yǎng)不良的原因，能正確選擇合適的嬰幼兒食品，合理喂養(yǎng)兒童，

能夠采取預防感染措施。

【護理措施】

1、調(diào)整飲食，補充營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)不良患兒由于長期攝食量少，消化道已適

應(yīng)低攝食量的狀況，如果過快增加攝食量易出現(xiàn)消化不良、腹瀉、故飲食調(diào)整的

量和內(nèi)容應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)不良的程度、消化能力和對食物的耐受情況逐步完成，不可

急于求成，其飲食調(diào)整的原則是：由少到多、由稀到稠、循序漸進，逐漸增加飲

食，直至恢復正常。

(1)能量的供給:①對于輕度營養(yǎng)不良患兒,開始每日可供給能量250?330KJ/Kg

(60?80kcal/kg),以后逐漸遞增。當能量供給達每日585KJ/Kg

(140kcal/kg)時，體重一般可獲滿意增長。待體重接近正常后，恢復供給正常需要

量。②對于中重度營養(yǎng)不良患兒，能量供給從每日165?2300/Kg(45?55kcal/kg)

開始，逐步少量增加；若消化吸收能力較好，可逐漸增加到每日500?727KJ/Kg

(120~170kcal/kg),并按實際體重計算所需能量。待體重恢復，體重與身高比例

接近正常后，恢復供給正常需要量。

②蛋白質(zhì)的供給：蛋白質(zhì)攝入量從L5?2.0g/kg開始，逐步增加到3.0?

4.5g/kg,過早給予高蛋白食物可引起腹脹、肝腫大。食品除乳制品外，可給

予蛋類、肝泥、肉沫、魚粉等高蛋白食物，必要時也可添加酪蛋白水解物、氨

基酸混合液或要素飲食。輕度營養(yǎng)不良患兒可從牛奶開始，逐漸過渡到帶有肉

沫的食物；中、重度營養(yǎng)不良患兒可先喂以稀釋奶或脫脂奶，再給全奶，然后

才能給帶有肉沫的食物。

(2)維生素及微量元素的補充：食物中應(yīng)富含維生素和微量元素，一般采

用每日給予新鮮蔬菜和水果的方式，應(yīng)從少量逐漸增多，以免引起腹瀉。

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(3)盡量保證母乳喂養(yǎng)：對還能母乳喂養(yǎng)的兒童，要特別注意盡量母乳喂

養(yǎng)，所增加的補充食品最好是半流質(zhì)和固體食物。

(4)合適的補充途徑：如果胃腸道功能好，要盡量選擇口服補充的方法；

如果患兒食欲差、吞咽困難、吸吮力弱，可選擇鼻胃管喂養(yǎng)；如果腸內(nèi)營養(yǎng)明

顯不足或胃腸道功能嚴重障礙，則應(yīng)選靜脈營養(yǎng)。

(5)建立良好的飲食習慣：幫助患兒建立良好的飲食習慣，小學生早餐要

吃飽，午餐應(yīng)保證供給足夠的能量和蛋白質(zhì)。

2.促進消化、改善食欲遵醫(yī)囑給予各種消化酶和B族維生素口服，給予蛋

白同化類固醇制劑，如苯丙酸諾龍，可促進蛋白質(zhì)合成，增加食欲，每次肌注

10?25mg,每周1?2次，連續(xù)2?3周；對食欲差的患兒可給予胰島素注射，

增加饑餓感以提高食欲，每日一次皮下注射2?3U,注射前先服葡萄糖20?30g,

每日1?2周為一療程；給予鋅制劑，每日口服元素鋅0.5?lmg/kg,可提高味

覺敏感度、增加食欲。

3.預防感染保持皮膚清潔、干燥，防止皮膚破損；做好口腔護理，保持生

活環(huán)境舒適衛(wèi)生，注意做好保護性隔離，防止交叉感染。

4.觀察病情密切觀察患兒的病情變化。觀察有無低血糖、維生素A缺乏、酸

中毒等臨床表現(xiàn)并及時報告，做好急癥搶救準備。治療及護理開始后應(yīng)每日記錄

進食情況，定期測量體重、身高及皮下脂肪厚度，以判斷治療效果。

5.健康教育向患兒家長介紹科學育兒知識，糾正患兒不良的飲食習慣；保

證充足睡眠，堅持戶外活動；預防感染；按時進行預防接種；先天畸形患兒應(yīng)

及時手術(shù)治療；做好發(fā)育監(jiān)測。

第四章呼吸系統(tǒng)疾病的護理常規(guī)

第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

1.上呼吸道嬰幼兒鼻根扁而寬，鼻腔相對較短，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，

血管豐富，無鼻毛，因而易受感染；感染后鼻腔易堵塞而致呼吸困難和吸吮困難。

2.下呼吸道嬰幼兒氣管和支氣管的管腔相對狹窄；軟骨柔軟，缺乏彈力

組織，支撐作用?。火つぱ茇S富，黏液腺分泌不足，氣道較干燥，纖毛運動

差，清除能力弱，因此易發(fā)生感染導致呼吸道阻塞。

3.胸廓和縱膈嬰幼兒胸廓上下徑較短，前后徑相對較長，圓筒狀，肋骨呈

水平位，膈肌位置較高，呼吸肌發(fā)育差。呼吸時胸廓運動幅度小，肺不張充分

擴張、通氣和換氣，易因缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫。

(二)生理特點

1.呼吸頻率及節(jié)律：小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，年齡越小呼吸越快。新生

兒呼吸頻率40-44次/分，1個月?一歲30次/分，1一3歲24次/分,4-7歲22次

/分，8-14歲20次/分。

2.呼吸類型：嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，胸廓活動范圍小，呈腹膈式呼吸。

隨著年齡的增長，呼吸肌逐漸發(fā)育，膈肌下降，肋骨逐漸變?yōu)樾蔽唬_始出現(xiàn)

胸式呼吸，七歲以后以混合式呼吸為主。

3.呼吸功能特點：兒童各項呼吸功能儲備能力較差，患呼吸系統(tǒng)疾病時易

發(fā)生呼吸功能不全

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4.血氣分析新生兒和嬰幼兒的肺功能檢查難以進行，但可進行血氣分析了

解血氧飽和度水平和血液酸堿平衡狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)。

第二節(jié)急性上呼吸道感染的護理

【概述】

急性上呼吸道感染指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱，簡稱上感，俗稱“感

冒。本病是兒童時期最常見的急性感染性疾病，常診斷為“急性鼻炎”、“急性

咽炎”、“急性扁桃體炎”等。該病一年四季均可發(fā)生，以北方寒冷多變的冬春

季，南方濕度較大的夏秋雨季更容易造成流行。主要是空氣飛沫傳播。一次患病

后產(chǎn)生的免疫力不足，故可反復患病。

【臨床表現(xiàn)】

（一）一般類型上感

1.潛伏期：常于受涼后1-3天出現(xiàn)癥狀。

2.輕癥：患兒只有局部癥狀和體征，主要表現(xiàn)為鼻咽部癥狀，如鼻塞、流

涕、噴嚏、干咳、咽癢、咽痛等，多于3-4天自然痊愈。新生兒和小嬰兒可因鼻

塞而出現(xiàn)張口呼吸或拒乳，體檢可見咽部充血、淋巴濾泡，扁桃體可腫大，充

血并有滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。腸道病毒引起者可出現(xiàn)不同形態(tài)的皮

疹。肺部聽診一般正常。

3.重癥：表現(xiàn)為全身癥狀，尤其是嬰幼兒起病急，多由高熱，體溫可高達

39—40℃,常持續(xù)2?3天至一周左右，常伴有嘔吐、腹瀉、煩躁不安，甚至高熱

驚厥。年長兒也表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、全身不適等。部分患兒發(fā)病早期，可有陣發(fā)

性臍周疼痛，有的類似急腹癥，與發(fā)熱所致腸痙攣或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。

（二）流行性感冒：由流感病毒、副流感病毒引起，簡稱“流感”有明顯

流行病史，潛伏期一般為1?3天，起病初期傳染性最強。典型流感，呼吸道癥

狀可不明顯，全身癥狀重，如發(fā)熱、頭痛、咽痛、肌肉酸痛、全身乏力等，也

可引起支氣管炎，中耳炎等并發(fā)癥及惡心、嘔吐等呼吸道外的各種病癥。

（三）兩種特殊類型上感

1.皰疹性咽峽炎：主要由柯薩奇A組病毒引起，好發(fā)于夏秋季節(jié)。

2.咽-結(jié)合膜熱：由腺病毒引起，常發(fā)生于春夏季，散發(fā)或者發(fā)生小流行。

【護理評估】

1.健康史詢問發(fā)病的情況，詢問出生時是否足月順產(chǎn)，有無窒息史；患兒

生長發(fā)育是否正常。

2.身體狀況建估患兒有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰的情況；體溫增高的程度、熱

型，咳嗽、咳痰的性質(zhì)；有無呼吸增快、心律增快；有無氣促、端坐呼吸、鼻

翼煽動、三凹征等癥狀和體征。

3.心理-社會狀況了解患兒既往住院的經(jīng)歷，對本病的認識程度。評估患兒

是否有因發(fā)熱、頭痛等不適及環(huán)境陌生產(chǎn)生的焦慮和恐懼。評估家長的心理狀態(tài)，

患兒家長是否因患兒住院、知識缺乏等產(chǎn)生的焦慮不安、抱怨的情緒。

【護理診斷】

1.舒適度減弱：咽痛、鼻塞與上呼吸道炎癥有關(guān)。

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2.體溫過高：與上呼吸道感染有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：熱性驚厥。

【護理目標】

1.患兒氣促癥狀逐漸改善，呼吸平穩(wěn)。

2.患兒能順利有效地咳出痰液，呼吸道通暢。

3.患兒體溫恢復正常。

【護理措施】

1.一般護理：注意休息，減少活動。采取分室居住和佩戴口罩等方式進行

呼吸道隔離。保持室內(nèi)空氣清新，但應(yīng)避免空氣對流。

2.發(fā)熱的護理：臥床休息，保持病室內(nèi)安靜、溫度適宜，通風良好。衣被

不可過厚，以免影響機體散熱，保證患兒攝入充足水分，及時更換汗?jié)竦囊路?/p>

和被褥并適度保暖，避免因受涼而使癥狀加重或反復。體溫超過385C時給予物

理降溫或遵醫(yī)囑給予退熱劑。每4小時測量體溫一次，并準確記錄。如為超高

熱或有高熱驚厥史須1-2小時測量一次，退熱處置后1小時復測體溫。保持口

腔及皮膚清潔。

3.促進舒適：保持室內(nèi)空氣清新，病室溫度18-22℃、病室濕度50%-60%。

以減少空氣對呼吸道粘膜的刺激。及時清除鼻腔及咽喉部分泌物，保持呼吸道通

暢，咽部不適時可給予潤喉含片或霧化吸入。

4.病情觀察：密切觀察病情變化注意咳嗽的性質(zhì)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，口腔黏

膜改變及皮膚有無皮疹，以便早期發(fā)現(xiàn)麻疹、猩紅熱、百日咳、流行性腦脊髓

膜炎等急性傳染病。注意觀察咽部充血、水腫、化膿情況。警惕高熱驚厥的發(fā)

生。如患兒病情加重，體溫持續(xù)不退，應(yīng)考慮并發(fā)癥的可能，須及時報告醫(yī)師

和處理。

5.用藥護理：使用退熱劑后應(yīng)注意多飲水，以免大量出汗引起虛脫；高熱

驚厥的患兒使用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)注意觀察止驚的效果及藥物的不良反應(yīng)；使用青霉

素等抗生素，應(yīng)注意觀察有無過敏的反應(yīng)。

6.健康教育

(1)兒童病房應(yīng)寬敞、整潔、采光好。室內(nèi)應(yīng)采取濕式清掃，經(jīng)常開窗通

風，保持室內(nèi)空氣新鮮。

(2)合理喂養(yǎng)兒童，嬰兒提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加換乳期食物，保證攝入

足量的蛋白質(zhì)及維生素；要營養(yǎng)平衡，糾正偏食。

(3)多進行戶外活動，多曬太陽，預防佝僂病的發(fā)生。加強體格鍛煉，增強體

質(zhì)，增強呼吸肌的肌力與耐力，提高呼吸系統(tǒng)的抵抗力與適應(yīng)環(huán)境的能力。

(4)在氣候驟變時，應(yīng)及時增減衣服，既要注意保暖，避免著涼，又要避

免過多的出汗，出汗后及時更換衣物

(5)在上呼吸道感染的高發(fā)季節(jié)，避免帶兒童去人多擁擠空氣不流通的公

共場所，體弱兒童建議注射流感疫苗增加對感染的防御能力。

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第三節(jié)急性喉炎的護理

【概述】

急性喉炎為喉部粘膜急性彌漫性炎癥，以犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、喉鳴、

吸氣性呼吸困難為特征，多發(fā)于冬春季節(jié)，嬰幼兒多見。

【臨床表現(xiàn)】

起病急，癥狀重，可有不同程度的發(fā)熱，聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽，吸氣性

喉鳴和三凹征。一般白天癥狀輕，夜間入睡后喉部肌肉松弛，分泌物阻塞導致

癥狀加重。嚴重者迅速出現(xiàn)煩躁不安、吸氣性呼吸困難、青紫等缺氧癥狀。

【護理評估】

1.健康史詢問發(fā)病的情況，詢問出生時是否足月順產(chǎn)，有無窒息史；患兒

生長發(fā)育是否正常。

2.身體狀況評估患兒有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰的情況，體溫增高的程度、熱

性，咳嗽、咳痰的性質(zhì)；有無呼吸增快、心律增快；有無氣促，端坐呼吸、鼻

翼煽動、三凹征等癥狀和體征；評估血常規(guī)。

3.心理-社會狀況了解患兒既往住院的經(jīng)歷，對本病的認識程度。評估患兒是否

有因吸氣性呼吸困難等不適及環(huán)境陌生產(chǎn)生的焦慮和恐懼。評估家長的心理狀態(tài)，

患兒家長是否因患兒住院、知識缺乏等產(chǎn)生的焦慮不安、抱怨的情緒。

【護理診斷】

1.氣體交換受損與呼吸道感染有關(guān)。

2.體溫過高與呼吸道感染有關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體的需要量與攝入不足有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥窒息。

【護理目標】

呼吸得到改善，三凹征癥狀得到改善，體溫恢復正常。

【護理措施】

1.執(zhí)行兒科一般護理常規(guī)。

2.觀察要點注意觀察體溫、脈搏、呼吸，觀察物理降溫或用藥后療效。有

明顯缺氧癥狀及呼吸困難者，遵醫(yī)囑給予氧療。

3.生活護理保持患兒安靜，臥床休息，降低耗氧量及心臟負擔。宜半臥體

位，經(jīng)常變換體位。給予易消化、富含維生素的飲食，鼓勵患兒多喝開水。

4.用藥護理咽痛、干咳時可用淡鹽水漱口或含服消炎喉片（年長者），聲

音嘶啞者可用霧化吸入療法；鼻塞流涕者可用1%麻黃素或滴鼻凈滴鼻。

5.心理護理針對病因?qū)议L或年長兒做必要的解釋，使其了解急性喉炎的

有效防治措施，消除家長的焦慮和不適感，使其積極配合治療與護理。

6.健康教育

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（1）合理喂養(yǎng)兒童，嬰兒提倡母乳喂養(yǎng)。

（2）多進行戶外活動，多曬太陽，預防佝僂病的發(fā)生。

第十章神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)

第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的生理特點

【概述】

神經(jīng)系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)，其相互協(xié)調(diào)作用

完成對軀體、智力和情緒活動的控制。中樞神經(jīng)系統(tǒng)起著控制樞紐的作用，主要由

腦和脊髓組成。周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括12對腦神經(jīng)。31對脊神經(jīng)、軀體神經(jīng)等。自主神

經(jīng)系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)無意識過程以控制不隨意的軀體

功能。在兒童生長發(fā)育過程中，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最早，速度亦快。

（一）腦

腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的核心，兒童腦的發(fā)育是一個連續(xù)動態(tài)的成熟過程。在胎

兒期神經(jīng)系統(tǒng)最先開始發(fā)育，出生時的新生兒大腦重量約370g,占體重的10%?

12%,大腦表面已有較淺而寬的溝回，發(fā)育不完善，腦皮質(zhì)較薄，細胞分化較

差，髓鞘形成不全，灰質(zhì)和白質(zhì)的分界不明顯。兒童1歲時完成腦發(fā)育50%,

3歲時完成腦發(fā)育75%、6歲時完成腦發(fā)育90%.在基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下，兒童腦耗

氧量占機體總耗氧量的50%,而成人20%,所以兒童對缺氧的耐受性較成人差。

（二）脊髓

脊髓是腦部神經(jīng)沖動上傳下遞的通道。兒童出生時脊髓約重2?6g,結(jié)構(gòu)已

較完善，功能基本成熟，2歲時其結(jié)構(gòu)接近成人。脊髓的結(jié)構(gòu)發(fā)育與脊柱的發(fā)育

相對不平衡，胎兒3個月時兩者等長，新生兒脊髓下端在第2腰椎下緣，4歲時

達到第1?2腰椎之間。故嬰幼兒時期行腰椎穿刺的位置要低，以免損傷脊髓，

以第4?5腰椎間隙為宜，4歲以后以第3?4腰椎間隙為宜。

（三）腦脊液

腦脊液的總量新生兒5ml兒童100?150ml;

腦脊液的壓力新生兒0.29?0.78Kpa兒童0.69?1.96Kpa

腦脊液的蛋白總量新生兒0.2?1.2g/L兒童0.2?0.4g/L

糖嬰兒3.9?5.0mmol/L兒童2.8?4.5mmol/L

氯化物嬰兒110?122mmol/L兒童117~127mmol/L

（四）神經(jīng)反射

1.生理反射

（D終生存在的反射：角膜反射、瞳孔對光反射、結(jié)膜反射及吞咽反射等

出生時已存在，終身不消失；腹壁反射、提睪反射及腱反射等，1歲后可引出并

較穩(wěn)定。當神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理改變時，這些反射可減弱或消失。

（2）暫時性反射（原始反射）：覓食反射、擁抱反射、握持反射、吸吮反

射及頸肢反射等出生時已存在以后逐漸消失。吸吮反射于1歲左右完全消失，覓

食反射、擁抱反射、握持反射于生后3?4個月消失，頸肢反射于生后5?6個月

消失。

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2.病理反射包括Babinski征、Gordon征、Oppenheim征等。

正常2歲以下嬰幼兒，呈現(xiàn)Babinski征陽性可為生理現(xiàn)象；2歲以上或單

側(cè)陽性提示錐體束損傷。

對兒童神經(jīng)系統(tǒng)采取的評估方法和評估結(jié)果的判斷需結(jié)合其實際年齡。應(yīng)根

據(jù)兒童心理行為發(fā)育的特殊性，關(guān)注其情緒變化，盡量取得兒童的合作及其家庭

成員的支持，減少其恐懼、不安的情緒，安撫其家長的心理，消除誤解。

第二節(jié)癲癇發(fā)作和癲癇的護理

【概述】

癲癇發(fā)作是由于腦部神經(jīng)元發(fā)作性異常放電所引起腦功能障礙的一組臨床癥

狀。表現(xiàn)為意識障礙、抽搐、精神行為異常等，多數(shù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間短暫。呈自

限性。癲癇是多種原因引起的腦部慢性疾病，是腦內(nèi)神經(jīng)元反復發(fā)作性異常放

電導致突發(fā)性、暫時性腦功能失常，臨床出現(xiàn)意識、運動、感覺、精神或自主

神經(jīng)運動障礙。多數(shù)癲癇在兒童期發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】

一、癲癇發(fā)作

1.局灶性發(fā)作神經(jīng)元過度放電起源于腦的某一部位，臨床癥狀和腦電圖

異常均以局部開始。

⑴單純性局灶性發(fā)作：臨床以局灶性運動性發(fā)作最常見，表現(xiàn)為面、頸、

四肢某部分的強直或陣攣性抽動，頭、眼持續(xù)同向偏斜，無意識喪失，發(fā)作時

間平均10?20秒。部分患兒局灶運動性發(fā)作后，抽動部位可出現(xiàn)暫時性癱瘓，

稱為Todd麻痹。

(2)復雜局灶性發(fā)作：意識部分喪失，精神行為異常，如吞咽、自語等。

2.全部性發(fā)作神經(jīng)元過度放電起源于兩側(cè)大腦半球，臨床癥狀和腦電圖異

常均呈雙側(cè)異常，發(fā)作時常伴意識障礙。

(1)強直-陣攣發(fā)作：臨床最常見，發(fā)作時突然意識喪失，全身骨骼肌出現(xiàn)劇

烈的強直性收縮，呼吸肌的強直收縮將肺內(nèi)空氣壓出，發(fā)出尖叫聲，呼吸暫停，

發(fā)絹，常有舌咬傷、尿失禁發(fā)生。強直癥狀持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒后出現(xiàn)較長時間反

復的陣攣，即全身肌肉節(jié)律性抽搐，口吐白沫，持續(xù)約1?5分鐘逐漸停止。發(fā)作

后深睡，醒后出現(xiàn)頭痛、嗜睡、乏力、煩躁等現(xiàn)象。

(2)失神發(fā)作：以意識喪失為主要癥狀，雙眼凝視，正在進行的活動突然

停止，持續(xù)數(shù)秒鐘后即恢復，對所發(fā)生的情況并無記憶。失神發(fā)作頻繁，每天

可發(fā)作數(shù)十次。

(3)肌陣攣發(fā)作：廣泛性腦損害的患兒多見。表現(xiàn)為全身或局部骨骼肌突

然短暫收縮，如突然點頭、身體前傾、兩臂抬起等，嚴重者可致跌倒。

(4)失張力發(fā)作：發(fā)作時肌肉張力突然短暫性喪失，同時伴有意識障礙。

若累及全身肌肉，則患兒可突然跌倒，傷及頭部。

(5)痙攣發(fā)作：最常見嬰兒痙攣，表現(xiàn)為點頭、伸臂、彎腰、踢腿等。

二.癲癇綜合癥

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1.良性癲癇2?14歲多見，其中9?10歲為發(fā)病高峰。多數(shù)患兒于入睡后或

覺醒前呈局灶性發(fā)作，從口面部開始，如喉頭發(fā)聲、唾液增多、面部抽搐等，很

快發(fā)展至全身強直-陣攣發(fā)作，意識喪失?；純褐橇Πl(fā)育正常，體格檢查無異常發(fā)

現(xiàn)。常有家族史。本病用藥物控制效果良好，一般在15?19歲前停止發(fā)作，但是

仍有2%以下的病例可繼續(xù)癲癇發(fā)作。

2.失神癲癇起病年齡多見于3?13歲，6?7歲為高峰。女孩多于男孩。經(jīng)

常因為過度換氣、情緒及注意力改變而誘發(fā)。臨床特點為頻繁而短暫的失神發(fā)

作，每日數(shù)次甚至數(shù)十次，每次發(fā)作數(shù)秒鐘，意識障礙突然發(fā)生、突然恢復。

發(fā)作時不跌倒，發(fā)作后患兒不能回憶發(fā)作情況、并無頭痛、嗜睡等癥狀。體格

檢查無異常。預后多良好，用藥容易控制。

3.嬰兒痙攣又稱West綜合征，多見嬰兒期發(fā)病，生后4?7個月為發(fā)病高峰

男孩多于女孩。頻繁的強直痙攣發(fā)作，表現(xiàn)為屈曲性、伸展性及混合性三種。

其中以屈曲性及混合性發(fā)作為多。屈曲性發(fā)作時嬰兒呈點頭、屈腿狀；伸展性發(fā)

作表現(xiàn)為角弓反張，肢體頻繁顫動，在入睡不久和剛醒時加重。若患兒病前已有

腦損傷，精神運動發(fā)育異常，則治療效果差，多數(shù)患兒可能遺留智力障礙；患兒

病前無明顯腦損傷者，早期治療后，約40%患兒的智力與運動發(fā)育可基本正常。

（三）癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或反復發(fā)作間歇期意識不能完全恢復達30

分鐘以上者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。臨床多見強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)，顱內(nèi)、外急性

疾病均可引起，為兒科急癥。

（四）睡眠障礙

癲癇患兒睡眠習慣多較差，發(fā)生睡眠障礙的可能性很大。睡眠障礙可導致

睡眠效率低，影響癲癇的控制及患兒行為、神經(jīng)心理發(fā)育，診斷和解決睡眠問

題可促進癲癇發(fā)作的控制。癲癇患兒出現(xiàn)睡眠障礙可能與白天注意力障礙和社

會行為異常有關(guān)。

【護理評估】

1.健康史詢問家屬近親有無癲癇，了解有無腦發(fā)育畸形、腦外傷史。

2.身體狀況測量患兒生長發(fā)育狀況，有無因抽搐造成的皮膚損傷、骨折或

脫臼、墜床等。

3.心理、社會狀況評估患兒家長對疾病的認識程度，對治療、護理知識掌

握程度，對患兒及健康的需求；是否有焦慮和恐懼的心理狀況。

【護理診斷】

1.有窒息的危險與喉痙攣、呼吸道分泌物增多有關(guān)。

2.有受傷的危險與癲癇發(fā)作時抽搐有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：腦水腫、酸中毒、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭。

4.知識缺乏：患兒家長缺乏癲癇發(fā)作的知識及正確服用抗癲癇藥物的知識。

【護理目標】

1.患兒呼吸保持通暢

2.患兒體溫維持正常

3.家長了解疾病知識

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【護理措施】

1.維持氣道通暢發(fā)作時立即使患兒平臥，頭偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)，有舌后

墜者可用舌鉗將舌拉出，防止窒息；在患兒上、下臼齒之間放置牙墊或厚紗布包

裹的壓舌板，防止舌被咬傷；保持呼吸道通暢。必要時用吸引器吸出痰液，準備

好開口器和氣管插管物品；給予低流量持續(xù)吸氧。

2.安全防護護理操作時勿強行按壓肢體，以免引起骨折。患兒癲癇發(fā)作時要

護患兒肢體，防止抽搐時碰撞造成皮膚破損、骨折或脫臼、墜床。移開患兒周圍可

能導致受傷的物品。拉緊床檔，專人守護。意識恢復后仍要加強保護措施，以防

身體衰弱或精神恍惚發(fā)生意外事故。平時安排好患兒日常生活，適當活動與休息，避

情緒緊張、受涼或中暑、感染等。避免各種危險活動，注意安全。

3.病情觀察

(1)觀察癲癇發(fā)作狀態(tài)：發(fā)作時伴隨癥狀，持續(xù)時間；