37-糖尿病藥物相互作用,糖尿病

糖尿病藥物相互作用,糖尿病··質(zhì)y慢L性g進o行性、終身性疾病·糖尿病的特點代謝綜合征中的主要組分，常與其他組分合并存在·糖尿病的危害·糖尿病的治療糖尿病治療并發(fā)癥治療合并癥治療面對如此多的藥物治療，必須掌握服藥方法！前言··作用、相加作用,也有拮抗作用,甚至產(chǎn)生不良反·藥物的不良反應和相互作用是病人關注的主要問題之一,會影響到病人治療的依從性?！づR床上,醫(yī)生?？紤]可能存在的藥物不良反應,但很少考慮藥物間的相互作用?！に幬锊涣枷嗷プ饔檬侵竿瑫r服用多種藥物后導致藥效改變或出現(xiàn)藥物毒性。臨床上很多處方藥之間的潛在相互作用,還是常常被忽視。。視視協(xié)協(xié)重重有有度度既既起起響響引引影影藥代學上藥物的相互作用可由于藥物的吸收

、分布

、代謝和衰減變化而產(chǎn)生

。而藥效學上的藥物

間相互作用則與機體對藥物的反應有關兩種經(jīng)腎排泄藥物的相互影響·

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Logo藥效學

鎮(zhèn)靜劑+酒精藥物-

藥物間相互作用藥物間相互作用藥代動力學··用在面可能有益,也可能有害鎮(zhèn)靜劑+酒精膽堿脂酶抑制劑+阿米替林ACE

I+CCBACE

I+利尿劑藥效相互作用有益作用有害作用藥物吸收相互作用藥物分布相互作用藥物代謝相互作用藥物排泄相互作用·

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Logo藥物代謝相互作用··藥物L部位到位進入血液的運動過程。吸收相互作用會隨著飲食或同時服用的藥物而變化。藥物-食物間交互作用可影響藥物吸收的總生物利用度,但絕大多數(shù)僅僅是減慢吸收。服藥時間胃腸動力或pH值食物的成分VK和華法令硫酸亞鐵或制酸劑和左旋甲狀腺素（由于制酸劑可以減少很多藥物的吸收,因此最好不要與他藥同時合用）··藥物分布作用收L后o的g藥o物通過血流分布到細胞外和細胞內(nèi)相應的靶效應區(qū)的過程。很多藥物主要與血漿蛋白諸如白蛋白結合。結合后就不可能再與靶點結合,只有游離藥物才能產(chǎn)生藥物效應。如果一種藥物有很強的結合力,那么就可以取代另一種藥物與血漿蛋白結合,使之游離部分濃度提高而增強藥效。治療糖尿病最好選用那些沒有明顯分布交互作用的口服藥物。?！ぁに幬風或降解。藥物代謝可以使藥物的毒性增強或減弱,活性增強或減少,也可促使藥物更容易從體內(nèi)排泄。藥物代謝與多個器官、組織相關,但最主要的是肝臟。研究最廣泛的同工酶是細胞色素P450（CYP）。其命名來自于識別同工酶所采用的實驗技術,而非取自臨床。如CYP2D6中的2是指基因家族,D指基因亞族,6指特異的基因成員。?！ぁ以抑oo（（）代謝,或促進（增強）代謝,或?qū)γ恳环NCYP450同工酶亞群都·抑制代謝可能增加體內(nèi)藥物的濃度,而促進代謝常減少體內(nèi)的藥物濃度?！げ⒎撬型っ付伎纱龠M代謝,僅有CYP2C9和CYP3A4的促進代謝對糖尿病患者有臨床意義?！に幬锝Y構非常復雜,可成為多種亞族同功酶抑制劑或誘導劑的底物。在所有藥物中有超過50%的藥物或多或少是由CYP3A4或CYP2D6代謝。很多重要的糖尿病藥物也由上述途徑代謝。?！ぁは啻鷒o（（化、?；?、硫酸鹽化等等）包含吸附水溶性分子協(xié)助降解和解除藥物的毒性。第二相代謝常在CYP450系統(tǒng)代謝后出現(xiàn)。有關這方面的研究非常多,糖脂化是藥物-藥物間交互作用最重要的基礎,如吉非羅齊和幾種他汀類藥物間的作用。。··互作人群有新生兒、嬰兒、老年人和有顯著器質(zhì)性疾病病人。這些人群的藥物代謝通常較慢?！ど罘绞揭部捎绊懰幬锎x,如吸煙（促進藥物代謝）、飲酒（促進或抑制藥物代謝）·遺傳差異性如5%~10%的高加索人缺乏CYP2D6酶活性,被稱為“CYP2D6缺乏代謝綜合征”,而亞洲人則僅有0%~1%的人缺乏。?！ぁび脃Logo藥物的排泄是指把藥物從體內(nèi)排出的過程。排泄方式有唾液、汗或呼出氣體,但最主要的是腎臟和肝臟。經(jīng)由肝臟排泄主要通過膽汁。腎臟的藥物-藥物間交互作用取決于尿液pH值和藥物的pH值或同一排泄方式的競爭。如果尿液pH值和藥物的pH值相同,腎臟對于藥物的重吸收則會增加。而競爭性排泄則會抑制藥物排泄。（二甲雙胍和西咪替?。ぁせ颊?,gg多并發(fā)癥也可影響藥物體內(nèi)代謝,相比非糖尿病患者,他們患心血管、腎臟、胃腸道、神經(jīng)、甲狀腺以及眼部并發(fā)癥的風險更高。這些都有可能增加藥物-疾病相互作用的發(fā)生機會。比如二甲雙胍和腎功能不全就是很好的例證。女性血清肌酐1.4mg/dl或男性血清肌酐1.5mg/dl以上,需停用二甲雙胍。。藥物-疾病間相互作用雙硫侖作用,抑制醛脫氫酶。與血漿蛋白結合作用使血漿蛋白帶電荷作用是CYP2C9的底物,CYP2C9的激動劑和抑制劑均能影響磺脲類藥物的代謝?；请孱愃幬锎嬖趦煞N明顯的藥物-疾病間交互作用。肝臟損傷時,磺脲類藥物的代謝會變化；而腎功能不全時藥物排泄會減少。?！ぁ?/p>

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Logo糖尿病藥物的相互作用一代醋磺已脲肝臟代謝,代謝物具有同等效力腎臟氯磺丙脲肝臟代謝腎臟二代格列吡嗪肝臟代謝,代謝物無活性腎臟格列苯脲肝臟代謝,代謝物無活性50%腎,50%糞便格列美脲肝臟代謝60%腎,40%糞便·藥C物ompany

Log

謝

排泄妥拉磺脲肝臟代謝,代謝物效力下降妥拉磺脲肝臟代謝,代謝物效力下降妥拉磺脲肝臟代謝,代謝物效力下降妥拉磺脲肝臟代謝,代謝物效力下降磺脲類藥物的代謝與排泄··劑CC謝,30%由CYP3A4代謝,能受強效的CYP2C9激動劑/抑制劑影響,但目前尚未見報道存在明顯的藥物-藥物間相互作用。瑞格列奈是由CYP3A4和CYP2C8同工酶系統(tǒng)啟動代謝,隨后產(chǎn)生廣泛的糖脂化。嚴重的藥物-藥物相互作用發(fā)生于與吉非羅齊之間?？赡芘c吉非羅齊抑制CYP2C8和糖脂化。在體內(nèi),吉非羅齊可提高瑞格列奈總量達8倍。有報道因此聯(lián)合用藥導致嚴重、長時間的低血糖反應。此外,唑類抗真菌劑和琥乙紅霉素衍生物亦有類似作用。。YYPPLL%%nn泌泌糖尿病藥物的相互作用在腎功能受損階段降糖藥的劑量并不需要調(diào)整,除非病人已到了終末期腎病?！ぎ斝┝炕请孱愃幬锸褂心I臟損害的2型糖尿病人出現(xiàn)低血糖時,應選用格列奈類藥物。此類藥物沒有顯著的藥物-食物間交互作用。。 ·疾p病a間ny交L互o作g用o的主要擔心之處是肝功能受損,以及在這些病人中增加了低血糖風險。。··二·甲胍相互go·有胃腸道副作用,應在餐中服用·可引起維生素B12吸收不良,產(chǎn)生貧血。·不經(jīng)過代謝,由腎小管分泌以及腎小球濾過排泄·是一種帶陽離子的分子,通過腎臟的肉堿轉(zhuǎn)運蛋白同其他帶陽離子藥物競爭從腎臟排泄。普魯卡因、地高辛、奎尼丁、甲氧芐氨嘧啶和萬古霉素都是帶陽離子的藥物,均可與二甲雙胍相互作用。西米替丁可能引起二甲雙胍相關的乳酸性酸中毒。。二·甲胍n疾y病L間o的g相o互作用,可能會增加乳酸酸中毒的風險。·二甲雙胍輕微增加內(nèi)臟組織的乳酸產(chǎn)物?！こ溲孕乃?、缺氧狀態(tài)、休克或敗血癥引起組織血灌流不足,可以增加乳酸量,而酒精或嚴重肝臟疾病則能減少肝臟內(nèi)乳酸清除,增加乳酸酸中毒的危險?！つI功能不全（Cr,女性>=1.4mg/dl,男性>=1.5mg/dl）禁用;或肌酐清除率<70~80ml/min,也不能使用。?！じ窳型惪梢圆豢紤]進食因素·羅格列酮是CYP2C8的底物,少部分經(jīng)CYP2C9途徑代謝·吡格列酮39%由CYP2C8,17%由CYP3A4,還有一些由CYP450途徑代謝?！ざ咴隗w內(nèi)代謝均受CYP2C8的抑制劑或激動劑影響,但目前尚未發(fā)現(xiàn)它們存在藥物-藥物間相互作用?！ご嬖诿黠@的藥物-疾病間相互作用,可以造成外周組織水腫,或心衰/肺水腫?？赡芘c增加腎臟重吸收鈉,減少體循環(huán)血管阻力以及其他機制相關。。噻·唑

m酮p類any

Logooo二二“收很引起全身廣泛的代謝,均沒有顯著的代謝交互作用?！ど贁?shù)報告提示服用此類藥后可引起地高辛吸收減少和促進華法令吸收?！び腥私ㄗh任何安全劑量小的藥物最好不要與此類藥配伍使用?！ご藙┐嬖谒幬?疾病間交互作用,可引起胃腸道副作用（脹氣、腹瀉、腹痛）,對患有胃腸疾病的人可能有影響。。藥物藥物-

藥物相互作用藥-

飲食相互作用藥-疾病相互作用磺脲類

CYP2C9抑制劑/誘導劑格列奈類

那格列奈：

無瑞格列奈：-

吉非羅齊：

藥效-

其他2C8誘導劑/抑制劑二甲雙胍

西米替丁競爭排泄TZDs

CYP2C8強誘導劑/酒精：

一代磺脲類可能引起代謝性疾?。?/p>

肝腎功能不皮膚潮紅反應

，

惡心/嘔吐全時需警惕

，

失效/低血糖無肝功能不全：

兩藥均需警惕失效或低血糖消耗維生素B12無乳酸酸中毒：

腎功能不全缺氧狀態(tài)（心衰

、

中風

、外科手術

、肝病

、酒精攝入）水液潴留水腫

、心衰

、肺·

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Logo常用降糖藥相互作用表··anyLogo糖尿病人常用合并有高血壓,明顯增加病人的心血管事件的風險。需嚴格控制。常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑,其中有些藥物存在藥物間交互作用,值得高度關注。。降壓藥物的相互作用ACEI和ARB·利Lo兩種ACEI來說,藥物與食物之間的交互作用非常重要,應在餐前1小時或至少餐后2小時服用?！RB藥物纈沙坦與食物同服會使吸收水平下降40%~50%?！CEI和ARB會使血清鉀水平上升,補鉀或高鉀飲食時應特別謹慎?！SAIDS會使ACEI的抗高血壓效應下降,可能因抑制前列腺素合成所致·ACEI與別嘌呤醇聯(lián)用可能增強過敏反應?！CEI和ARB合用還能增加血鋰水平,阻斷機體對鋰水平的調(diào)節(jié)。。 ·Im卡p托a普n利y是Y2o的底物·ARB氯沙坦是CYP2C9的底物,同時又是ARB中唯一與CYP3A4能產(chǎn)生明顯相互作用的藥物?！RB厄貝沙坦是CYP2C9的底物·ACEI與ARB應慎用于腎功能不全患者·ACEI與ARB孕婦禁用,因有可能導致嚴重的新生兒腎臟缺陷。?！ぁCE

I依那普劉是CYP3A4的底物CCB ·柚果物是由CPP3A4,從而導致CCB類藥物作用增強?！さ貭柫蜃亢途S拉帕米可降低脈率·酒精攝入會影響CCB類藥物降壓效果,應限酒?！さ貭柫蜃亢途S拉帕米有導致心臟傳導異常的作用,尤其與β受體阻滯劑合用時?！ざ溥拎ゎ怌CB會導致周圍性水腫?！つ峥ǖ仄绞且环NCYP3D6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19及CYP3A4抑制劑,酒精攝入會增強其降壓作用,所以一般不推薦使用。。CCYY謝謝的的代代內(nèi)內(nèi)AA44腸腸33··利尿劑··y間的相互作用·與膽汁酸多價鰲合劑合用會引起利尿劑吸收明顯降低·袢利尿劑和噻嗪類利尿劑都會降低血鉀和血鎂,必須予以補充?！けｂ浝騽┛赡軙е赂哜浹Y,須進行血鉀監(jiān)測?！む玎侯惱騽┙档弯嚨呐判?應監(jiān)測血鋰水平?！SAIDS和抗癲癇藥會減低袢利尿劑的作用。·利尿劑會使一些疾病加重,如高尿酸血癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,并會導致光敏感反應。。藥物C

m物

互L作o用go藥-

飲食相互作用藥-疾病相互作用ACE

I

卡托普利:見CYP2D6與鉀劑合用時需警惕腎功能不全

、妊娠ARB

s

依那普利:見CYP3A4NSAIDs

：

減弱ACE

I降壓作用鋰劑：

增加鋰劑水平在餐前1h或餐后2h服CCBs

：CYP3A4誘導劑/柚子汁可能增強降壓作用非二氫吡啶：

心衰及傳導抑制劑二氫吡啶：

外周水腫利尿劑：NSAIDs和苯妥英鈉低血鉀/高血鉀高尿酸血癥或痛風

、加重可減弱襻利尿劑藥效狼瘡

、加重或致嚴重光敏常用降壓藥相互作用表噻嗪類可影響鋰水平反應膽汁酸多價鰲合劑與纖維酸衍生物服藥時間至少錯開2小時?！ぜ秦慅R能明顯阻滯CYP2C8/9/19、糖脂化作用以及有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽-2（OATP2）。一些糖尿病患者常用的藥物都是經(jīng)過此通路代謝,包括磺脲類、瑞格列奈、舍曲林、氟西汀及卡地洛爾等。·吉非貝齊與他汀類藥物之間的相互作用可能由于其糖脂化代謝產(chǎn)物,通過OATP2進入肝細胞后,產(chǎn)生代謝競爭作用?！し侵Z貝特與上述藥物之間相互作用較少。。

·

非

諾

與食物同服以減輕胃腸道不適

。··調(diào)脂藥的相互作用纖維酸衍生物他汀類藥物 ·互作他汀類藥物的代謝,從而增加發(fā)生肌病的危險?！な褂寐宸ニ　⑿练ニ』虬⑼蟹ニr慎用CYP3A4強抑制劑。如吡咯類抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、蛋白酶抑制、胺碘酮、地爾硫卓及維拉帕米。·CYP2C9強抑制劑會增加氟伐他汀和羅伐他汀水平?！ぜ秦慅R和環(huán)孢菌素與所有他汀類藥物同時使用均能增加肌病的危險。?！ぁご蟛糠旨〔〉陌l(fā)生都是由于藥物之間的相互作用,但也有他汀單獨治療中發(fā)生的報告。。藥

Co

相L互o作g用o藥-

飲食相互作用藥-疾病相互作用普拉固：

硫酸化

、但仍有橫紋肌溶解報道

。貝特類吉非羅齊：

3A4

、2C8無膽囊炎患者忌用抑制劑提高依折麥布水平y(tǒng)y物物aann--藥藥pp物物mm藥藥·物物HMG-CoA洛伐他汀

、辛伐他汀

、

阿洛伐他汀：

食物增加吸收警惕肌病和橫紋肌溶解還原酶抑制托伐他?。?/p>

CYP3A4緩釋洛伐他?。簞?他汀)氟伐他汀：

CYP2C9食物增加吸收常用調(diào)脂藥相互作用表