消化系統(tǒng)：腸道疾病筆記

1/1消化系統(tǒng)：腸道疾病筆記消化系統(tǒng)：

腸道疾病筆記第五節(jié)腸道疾病一、克羅恩病Crohn病過(guò)去又稱局限性腸炎，節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎。

是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性肉芽腫性炎癥性疾病。

克羅恩病病變多見(jiàn)于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門(mén)各段消化道均可受累，常呈節(jié)段性分布。

臨床主要表現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成及腸梗阻為特點(diǎn)。

歌訣：

克羅恩不干活，回家過(guò)春節(jié)。

（一）病理改變1、本病表現(xiàn)為全壁性腸炎。

主要在回腸。

本病表現(xiàn)為全壁行腸炎。

腸粘膜面多數(shù)匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，深達(dá)肌層，并融合成竇道。

有時(shí)見(jiàn)炎性息肉。

由于粘膜下層水腫和炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，使粘膜隆起呈鋪路卵石狀（鵝卵石狀）。

2、組織學(xué)改變：

①非干酪壞死性肉芽腫，由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成，可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)；②裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層；③腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織增生和結(jié)締組織增生。

（二）臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥1）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1、腹痛：

為最常見(jiàn)癥狀。

常于進(jìn)餐后加重。

排便或肛門(mén)排氣后緩解。

2、腹瀉：

亦為本病常見(jiàn)癥狀之一，糞便多數(shù)糊狀，一般無(wú)膿血和黏液。

病變涉及下段結(jié)腸或肛門(mén)直腸者，可有黏液血便及里急后重。

3、瘺管形成：

因透壁性炎癥性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官形成。

瘺管形成是克羅恩病的臨床特征之一，常用來(lái)與潰瘍性結(jié)腸炎作鑒別，2）全身表現(xiàn)：

發(fā)熱：

為最常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一。

3）腸外表現(xiàn)：

本病可有全身多個(gè)系統(tǒng)損害，因而伴有一系列腸外表現(xiàn)：

杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周?chē)?、硬化性膽管炎、慢性活?dòng)性肝炎等.4）并發(fā)癥：

腸梗阻最常見(jiàn)。

（三）輔助檢查1、X線檢查：

可見(jiàn)黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成等X線征象，病變呈節(jié)段性分布。

由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過(guò)而不停留該處，稱為跳躍征（腸結(jié)核也會(huì)出現(xiàn)）；鋇劑通過(guò)迅速而遺留一細(xì)線條狀影，稱為線樣征，該征亦可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致。

由于腸壁深層水腫，可見(jiàn)填充鋇劑的腸袢分離。

2、結(jié)腸鏡檢查除了可以看到一些特征性的病理改變外，關(guān)鍵可以做活檢，可以發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫。

這樣就可以確診。

所以克羅恩病的確診，我們用結(jié)腸鏡檢查?。ㄋ模┰\斷與鑒別診斷1、診斷：

①非連續(xù)性或節(jié)段性病變；②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍；③非干酪性肉芽腫；④裂溝、瘺管2、鑒別診斷：

其實(shí)主要是與潰瘍性結(jié)腸炎作鑒別。

考也是考這個(gè)。

（五）治療治療的目的是控制病情活動(dòng)，維持緩解及防止并發(fā)癥。

1、氨基水楊酸制劑（首選）：

柳氮磺毗啶（特異性的藥物），美沙拉嗪，僅適用于病變局限在結(jié)腸者。

彈琴2、糖皮質(zhì)激素：

是目前控制病情活動(dòng)比較有效的藥物，適用于本病活動(dòng)期。

3、免疫抑制劑：

硫唑瞟呤或巰嘌呤適用于對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆曰顒?dòng)性病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用。

不能作為首選。

嚴(yán)重不良反應(yīng)主要是白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。

4、手術(shù)治療主要是針對(duì)并發(fā)癥，包括完全性腸梗阻（纖維狹窄引起的機(jī)械梗阻）、內(nèi)科治療失敗的瘺管與膿腫形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌變等。

題眼：

腹痛+杵狀指或口腔黏膜潰瘍=克羅恩病二、潰瘍性結(jié)腸炎1、潰瘍性結(jié)腸炎也是一種直腸與結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾病。

這個(gè)和克羅恩病一樣。

2、潰瘍性結(jié)腸炎的主要發(fā)病因素是免疫遺傳因素。

（一）病理改變1、潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位：

直腸乙狀結(jié)腸。

可以擴(kuò)展至降結(jié)腸，橫結(jié)腸。

這與克羅恩病不同，克羅恩病的好發(fā)部位是回腸末段。

2、潰瘍性結(jié)腸炎是呈連續(xù)性、非節(jié)段性分布。

3、病變一般限于粘膜和粘膜下層，穿孔、腸瘺少見(jiàn)，所以潰瘍性結(jié)腸炎瘺管很少見(jiàn)。

（二）臨床表現(xiàn)1）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1、腹瀉：

主要是黏液膿血便，它是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。

便質(zhì)多數(shù)呈粥狀，如果鮮血附于糞便表面，說(shuō)明病變?cè)谥蹦c；如果血混于糞便中，說(shuō)明病變?cè)谥蹦c以上。

2、腹痛：

腹痛－便意－便后緩解。

若并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜都可呈持續(xù)性劇烈腹痛。

3、體征：

若有腹肌緊張，反跳痛，腸鳴音減弱等腹膜刺激征的表現(xiàn)，說(shuō)明是并發(fā)了中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，腸穿孔等并發(fā)癥。

4、全身表現(xiàn)：

中，重型患者可有低熱，如果出現(xiàn)高熱多提示有合并癥或見(jiàn)于急性暴發(fā)型型。

5、腸外表現(xiàn)：

和克羅恩病一樣，可有外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等。

少見(jiàn)的有骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等。

（三）并發(fā)癥1、中毒性巨結(jié)腸是潰瘍性結(jié)腸炎的最常見(jiàn)也是重嚴(yán)重的并發(fā)癥。

好發(fā)于橫結(jié)腸，這一段也更嚴(yán)重。

誘發(fā)因素包括：

低鉀，鋇劑灌腸，使用抗膽堿能藥物或阿片酊。

主要是上述因素抑制了腸蠕動(dòng)。

臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失（腸不蠕動(dòng)了）。

腹部平片可見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋消失。

預(yù)后很差，可以引起腸穿孔。

3、直腸結(jié)腸癌變潰瘍性結(jié)腸炎有5%－10%可發(fā)生癌變，而克羅恩病是不會(huì)發(fā)生癌變的。

（四）輔助檢查1、結(jié)腸鏡檢查：

該檢查是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。

應(yīng)做全結(jié)腸及回腸末段檢查，直接觀察腸黏膜變化，取活組織檢查，并確定病變范圍。

本病病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，絕大部分從肛端直腸開(kāi)始逆行向上擴(kuò)展。

內(nèi)鏡下所見(jiàn)特征性病變有：

1.粘膜下有多發(fā)性的淺潰瘍，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血，水腫。

2.黏膜粗造成細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血，可附有膿血性分泌物。

3.假息肉（炎性息肉）的形成。

結(jié)腸鏡下黏膜組織學(xué)見(jiàn)炎癥性反應(yīng)，可有埿爛，潰瘍，隱窩膿腫，腺體排列異常，杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。

2、X線鋇劑灌腸檢查：

1.多發(fā)性淺潰瘍表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見(jiàn)小龕影或條狀存鋇區(qū)，亦可有炎癥息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓或橢圓形充盈缺損。

2.黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變；3.結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細(xì)，可呈鉛管狀。

重型或暴發(fā)型病例一般不宜做鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

題眼：

一年或幾年+黏液膿血便=潰瘍性結(jié)腸炎（五）診斷與鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎與Crohn的鑒別（六）治療：

主要內(nèi)科治療原則上控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防止并發(fā)癥。

同克羅恩病。

藥物：

1.氨基水楊酸制劑：

柳氮磺毗啶（SASP）是治療本病的常用藥物。

適用于輕型，中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素漢療已有緩解的病人。

2.糖皮質(zhì)激素：

已公認(rèn)對(duì)急性發(fā)作期有較好的效果。

基本作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。

適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動(dòng)期患者及急性暴發(fā)型患者。

3.免疫抑制劑：

硫唑嘌呤或巰嘌呤可使用于對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆曰顒?dòng)性病例三、腸易激綜合征腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，也是最常見(jiàn)的一種功能性的腸道疾病。

（一）臨床表現(xiàn)：

最主要的臨床表現(xiàn)：

腹痛、排便習(xí)慣和糞便性狀的改變1、腹痛：

以下腹部多見(jiàn)，排便排氣后緩解，腹痛不會(huì)在睡眠中發(fā)作。

2、腹瀉：

大便多呈稀稀水狀稀糊狀，可帶有黏液，無(wú)充血，沒(méi)有膿血，排便次數(shù)不定，一般每日2-4次，多則6-7次。

腹瀉不在睡眠中出現(xiàn)，所以，不干擾睡眠。

這一點(diǎn)可以潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別。

同腹痛一樣，也不會(huì)在睡眠中發(fā)生。

部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。

3、便秘：

呈羊糞狀或球狀，可帶有黏液4、腹脹：

傍晚時(shí)明顯，夜晚睡眠后減輕。

5、其它，主要是一些精神方面的如：

相當(dāng)部分患者可有抑郁、失眠、焦慮、頭昏、頭痛等精神緊張可以加重癥狀。

（二）診斷總結(jié)一下腸易激綜合征診斷：

腹痛+焦慮+大便無(wú)膿血+癥狀不影響睡眠＝腸易激綜合征（三）治療：

積極尋找并去除促發(fā)因素并對(duì)癥治療。

四、腸梗阻（一）病因和分類1、按病因分類：

病因：

腸管受壓腸粘連，索帶壓迫。

（1）機(jī)械性腸梗阻，最常見(jiàn)，因器質(zhì)性原因引起腸腔狹小而使腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。

（2）動(dòng)力性腸梗阻，主要是腸麻痹（低鉀）而無(wú)器質(zhì)性腸狹窄，十分多見(jiàn)，其次是腸痙攣（鉛中毒），為陣發(fā)性，?只要記住，功能性腸梗阻要么是神經(jīng)性的，要么是肌肉性的。

2、按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分：

最大的區(qū)別就是有沒(méi)有血運(yùn)障礙。

（1）單純性腸梗阻：

有腸梗阻存在而無(wú)腸管血運(yùn)障礙。

（2）絞窄性腸梗阻：

腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，腸管失去活力，甚至腸管缺血壞死。

3、按梗阻部位分：

（1）高位梗阻：

梗阻發(fā)生在空腸上段。

（2）低位梗阻：

梗阻發(fā)生在回腸末端和結(jié)腸。

4、按梗阻程度分：

(1)完全性腸梗阻：

腸腔完全不通。

若一段腸袢兩端完全阻塞，則稱閉袢性腸梗阻；(2)不完全性腸梗阻：

僅腸腔部分不能通過(guò)。

粘連性腸梗阻阻就是不完全性腸梗阻，一般保守治療。

各類腸梗阻是在不斷變化的，可相互轉(zhuǎn)變。

如單純性可轉(zhuǎn)化為絞窄性，不完全性可轉(zhuǎn)為完全性梗阻。

（二）病理機(jī)制和病理生理變化全身病理生理變化這里主要知道體液丟失主要表現(xiàn)為：

缺水、休克、低氯低鉀性堿中毒（十二指腸第一段梗阻）或代謝性酸中毒等。

注意不是代謝性堿中毒。

（三）臨床表現(xiàn)和診斷1、提到腸梗阻的臨床表現(xiàn)：

痛（腹痛）、吐（嘔吐）、脹（腹脹）、閉（排便排氣停止）+腹部體征這四個(gè)字的意思就是腹痛、嘔吐、腹脹、便閉這是各類腸梗阻的共同表現(xiàn)。

2、體征機(jī)械性與麻痹性腸梗阻體征不同。

①機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腸型、逆蠕動(dòng)波、有壓痛。

若為絞窄性則有腹膜刺激征，可觸及腫塊，腸鳴音不亢進(jìn)。

②麻痹性腸梗阻，主要為腹膨隆，腸鳴音亢進(jìn)減弱或消失。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查嘔吐物和大便作隱血試驗(yàn)，陽(yáng)性者考慮為腸管有血運(yùn)障礙。

4、X線檢查：

可以看到氣液平面。

空腸粘膜環(huán)狀皺襞可顯示魚(yú)骨刺狀。

（四）各種類型腸梗阻的特點(diǎn)1、根據(jù)腸梗阻的四大癥狀：

腹痛、嘔吐、腹脹、便閉和腹部腹部可見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。

腸梗阻的診斷中最重要的是確定腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙。

2、盡可能尋找梗阻原因，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析。

①在臨床上粘連性腸梗阻最為常見(jiàn)，多發(fā)生在以往有過(guò)腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的病人。

②嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見(jiàn)的腸梗阻原因，③結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。

④新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見(jiàn)。

2歲以內(nèi)小兒，則腸套疊多見(jiàn)，腸套疊的三大典型臨床表現(xiàn)（嬰兒腸梗阻的臨床三大表現(xiàn)）腹痛、血便、腹部腫塊。

呈果醬樣大便，X線杯口狀改變。

屬于絞窄性腸梗阻⑤蛔蟲(chóng)團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。

老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見(jiàn)。