傷口護(hù)理課件

傷口護(hù)理

------傷口護(hù)理學(xué)習(xí)大綱：傷口分類傷口愈合傷口評(píng)估傷口護(hù)理案例傷口

傷口護(hù)理

傷口是因物力、機(jī)械、熱力、低溫、化學(xué)物質(zhì)及生理異常等因素造成人體皮膚的缺損或破壞，伴有一定量正常組織的丟失及皮膚正常功能的受損。傷口護(hù)理分類：按傷口開(kāi)放分：按污染程度：按愈合時(shí)間：按受傷類型：閉合性開(kāi)放性1清潔清潔污染污染感染2急性傷口慢性傷口3機(jī)械性外傷冷熱損傷化學(xué)損傷4傷口護(hù)理傷口的分類急性傷口是指自創(chuàng)面形成的前2個(gè)星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。手術(shù)切口(Surgicalincision)

皮膚擦傷（Abrasion）

燒傷（Burns）供皮區(qū)（Donorsite）

慢性傷口在急性傷口的基礎(chǔ)上，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過(guò)程受阻，愈合過(guò)程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時(shí)間超過(guò)2個(gè)星期。褥瘡（Pressuresores）

下肢血管性（動(dòng)脈性/靜脈性）潰瘍（LegUlcer）

糖尿病性足潰瘍(Diabeticfoot)

其他難愈合創(chuàng)面（Hard-to-healing）

傷口護(hù)理傷口的分類：1988年由美國(guó)護(hù)理學(xué)雜志從歐洲引進(jìn)了創(chuàng)面RYB分類方法RYB方法將II期或延期愈合的開(kāi)放創(chuàng)面（包括急性和慢性創(chuàng)面）分為紅、黃、黑及混合型。紅色創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合過(guò)程中的炎癥期、增生期或成熟期；加以保護(hù)。黃色創(chuàng)面，是感染創(chuàng)面或含有纖維蛋白的腐痂，清創(chuàng)和控制感染。黑色創(chuàng)面，含有壞死組織，同樣無(wú)愈合傾向。應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)（自溶/外科）。包含兩種或兩種以上的顏色，去除黑、黃傷口，盡快達(dá)到紅色創(chuàng)面期。傷口護(hù)理傷口愈合：愈合過(guò)程分為三期：炎癥期、增生期、穩(wěn)定期特征：鮮紅色、傷口縮小、上皮增生覆蓋時(shí)間：1-21天特點(diǎn)：紅腫熱痛時(shí)間：0-5天特征：傷口瘢痕收縮，上皮覆蓋完成，顏色變淺，抗拉力增強(qiáng)。時(shí)間：21天至數(shù)月炎癥期增生期穩(wěn)定期傷口護(hù)理整體評(píng)估：年齡、營(yíng)養(yǎng)組織血流灌注免疫系統(tǒng)功能神經(jīng)系統(tǒng)功能凝血系統(tǒng)功能特殊性質(zhì)的藥物傷口評(píng)估：傷口護(hù)理傷口局部評(píng)估：傷口的類別傷口的外觀

傷口的大小,深度,潛行傷口的滲液

傷口周圍皮膚情況

局部疼痛情況

傷口護(hù)理放射性皮炎壓瘡潰瘍類別癌癥傷口非一期愈合的手術(shù)傷口傷口的類別：傷口護(hù)理傷口的外觀：外觀

ADBCE感染壞死黃色腐肉

表皮增生肉芽生長(zhǎng)傷口護(hù)理傷口滲液：

水分，淀解物，營(yíng)養(yǎng)蛋白消化酶生長(zhǎng)因子炎性中間物

廢物傷口護(hù)理滲液顏色的意義：膿性渾濁，粘稠粉紅色或紅色綠色

內(nèi)有白細(xì)胞及細(xì)菌

炎癥反應(yīng)，感染出現(xiàn)紅細(xì)胞，提示毛細(xì)血管損傷細(xì)菌感染（綠膿桿菌)黃色或褐色

傷口出現(xiàn)腐肉灰色或藍(lán)色與使用含有銀離子有關(guān)傷口護(hù)理傷口周圍皮膚：

浸潤(rùn)

水腫

硬化彈性完整性

顏色

腫脹

色素沉著傷口護(hù)理評(píng)估：每例患者在每次揭除敷料時(shí)的疼痛程度。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：0為無(wú)痛，

1-3分輕微疼痛

4-6分為中度疼痛

7-9分為重度疼痛

10分為劇烈疼痛

數(shù)字化疼痛記分表（NPIS）疼痛評(píng)估傷口護(hù)理傷口測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)的傷口記錄常使用時(shí)鐘記錄法

表面測(cè)量

深度測(cè)量

潛行深洞測(cè)量12點(diǎn)鐘定位在頭部方向傷口護(hù)理表面測(cè)量頭腳傷口護(hù)理壓瘡1（右肩胛區(qū)下緣）

皮膚破潰、表面黑痂面積1.5cm×3cm傷口無(wú)滲出周圍組織無(wú)紅腫無(wú)疼痛傷口護(hù)理傷口表面測(cè)量一般使用單位直尺，測(cè)量傷口的最長(zhǎng)徑和最寬徑傷口護(hù)理傷口深度測(cè)量用無(wú)菌棉簽直接深入傷口的最深處，于傷口表面齊點(diǎn)，測(cè)量棉簽入的深度則是傷口深度。傷口底部覆蓋黑痂，首次記錄焦痂未移時(shí)的深度，接著記錄焦痂移除后的深度。傷口護(hù)理傷口深度測(cè)量傷口護(hù)理使用測(cè)量工具或參照物傷口尺棉棒換藥器械傷口護(hù)理潛行測(cè)量

潛行深洞是指外觀無(wú)法見(jiàn)到的深部傷口，其傷口成隧道型的分布或散布傷口護(hù)理傷口評(píng)估：測(cè)量傷口記錄=長(zhǎng)

寬

深(厘米)：與人體縱軸平行的為長(zhǎng)，與人體縱軸垂直的為寬。深：基底部最深的顏色。

腳頭傷口護(hù)理傷口評(píng)估：

潛行深洞/坑道舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有4厘米的竇道.傷口護(hù)理傷口評(píng)估

潛行深洞周圍皮膚以傷口基部形成袋形空間用無(wú)菌棉花棒量深度以順時(shí)針?lè)较?，手?shì)輕柔探測(cè)量最深的水平面深度傷口護(hù)理傷口評(píng)估

坑道周圍皮膚以傷口基部形成的空間，可能竇道（有盲端）或瘺管（延伸至一器官）用無(wú)菌棉花棒量深度手勢(shì)輕柔探測(cè)最深的部位，如不能觸及盲端則可能是瘺管傷口護(hù)理傷口評(píng)估結(jié)果與記錄傷口評(píng)估記錄表姓名：＿＿

性別：＿

年齡：＿

病區(qū)/床號(hào)：＿＿住院號(hào)：＿＿

評(píng)估日期＿

＿傷口評(píng)估：傷口類型：外科傷口/壓瘡/糖尿病潰瘍/靜脈潰瘍/動(dòng)脈性潰瘍/癌性傷口/放射性損傷/瘺管/其他＿＿＿＿＿＿程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿部位：＿＿＿＿＿＿；范圍：＿＿＿＿＿＿；潛行：＿＿＿傷口清潔程度：清潔傷口/污染傷口/感染傷口傷口基底部顏色：紅色組織％＿；黃色組織％＿；黑色組織％＿傷口滲液：量：少量；中等；大量顏色：清澈；血水樣；黃膿；綠黃膿；褐色；＿＿＿＿＿＿氣味：無(wú)味；有異味；有臭味傷口周圍皮膚情況：紅斑；蒼白；浸漬；色素沉著；水腫；壞死；＿＿＿＿＿疼痛：局部/全身；長(zhǎng)時(shí)間存在；偶爾；換藥時(shí)；沒(méi)有傷口愈合階段：肉芽生長(zhǎng)階段；上皮生長(zhǎng)階段曾給予的處理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿影響傷口愈合的因素：全身性：年齡/營(yíng)養(yǎng)不良/糖尿病/神經(jīng)系統(tǒng)疾病/免疫抑制劑/凝血機(jī)制不全/藥物/激素＿＿＿＿＿＿局部因素：感染/結(jié)痂/異物/水腫/干燥/滲液過(guò)多傷口護(hù)理傷口評(píng)估

皮層及基部組織的顏色：用紅色、黃色、黑色、粉紅來(lái)評(píng)估，不能用其他顏色來(lái)評(píng)估，如：褐色等。用1/42/43/44/4或100%75%50%25%描述不能寫(xiě)其他百分比，例如10%黑色（錯(cuò)誤描述），未達(dá)到25%統(tǒng)一寫(xiě)25%傷口護(hù)理傷口分期黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期傷口護(hù)理傷口評(píng)估傷口滲出液

量（以10×10cm紗塊為例）-少量:濕透紗塊少于一半(5ml/24小時(shí))

中量:濕透紗塊一半(5-10ml/24小時(shí))

大量:濕透第一層紗塊,(>10ml/24小時(shí))-衡量敷料的干、濕程度

傷口護(hù)理傷口評(píng)估

滲出液顏色-清澈，粉紅水樣，黃膿，綠黃，褐色

氣味-傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味

-除去不透氣敷料時(shí)會(huì)有氣味傷口護(hù)理傷口評(píng)估

感染傷口局部癥狀：紅、腫、熱、痛、肉芽暗紅、易破碎、滲液增多、惡臭味全身癥狀：發(fā)熱＞38℃細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌數(shù)大于100000個(gè)/ml傷口延遲愈合傷口護(hù)理傷口護(hù)理程序：傷口的清潔傷口沖洗傷口填充采集培養(yǎng)清創(chuàng)記錄傷口護(hù)理傷口的清潔1212345開(kāi)放傷口線性傷口傷口護(hù)理沖洗：1、準(zhǔn)備沖洗液2、徹底沖洗整個(gè)傷口3、清潔擦干皮膚4、遵醫(yī)囑包扎或覆蓋傷口傷口護(hù)理傷口沖洗原理:水流壓力去除污染物，減少細(xì)菌。方式:壓力沖洗，脈沖式?jīng)_洗。有效距離：距離傷口2.5cm沖洗液：林格氏液。沖洗液：林格氏液。林格氏液含有鉀離子和鈣離子，在傷口區(qū)域通常有一些電子的轉(zhuǎn)移，有利于傷口周圍保護(hù)和細(xì)胞增生傷口護(hù)理確認(rèn)填充物濕潤(rùn)填充傷口用無(wú)菌紗布擦干傷口傷口填充：傷口護(hù)理傷口培養(yǎng)菌的保留：十點(diǎn)法：用生理鹽水沖洗傷口去掉過(guò)多的分泌液以十點(diǎn)的方式抹拭直接取基底部創(chuàng)面標(biāo)本，不要取滲液（可能有雜菌）12345678910傷口護(hù)理傷口清創(chuàng)機(jī)械清創(chuàng)酶解清創(chuàng)自溶清創(chuàng)外科清創(chuàng)蛆清創(chuàng)傷口護(hù)理自溶清創(chuàng)軟化和去除壞死組織和纖維蛋白酶原覆蓋物，通過(guò)一系列傷口敷料來(lái)實(shí)現(xiàn)主要支持生物體本身自有的傷口清創(chuàng)程序，由于營(yíng)造混合性環(huán)境，安全無(wú)副作用，疼痛感小，適合于深部傷口治療。高齡患者，營(yíng)養(yǎng)不良慢性病，干性黑色傷口適合自溶，濕性壞疽不易用。傷口護(hù)理蛆清創(chuàng)蒼蠅中的綠蠅飼養(yǎng)后可以生長(zhǎng)成特殊的蛆，放置在傷口上能夠起清創(chuàng)作用，他們釋放酶到周圍環(huán)境中，在很短時(shí)間內(nèi)“吃掉”壞死組織，包括濃汁和細(xì)菌。傷口護(hù)理慢性傷口治療原則T:傷口組織評(píng)價(jià)和組織壞死，組織缺損的處理M:保持傷口的濕潤(rùn)平衡E:促進(jìn)傷口邊緣的上皮化進(jìn)程I:控制感染傷口護(hù)理負(fù)壓治療的定義是一種促進(jìn)急、慢性創(chuàng)面愈合的新的治療方法，利用透明密封貼膜使開(kāi)放創(chuàng)面封閉，使用專門負(fù)壓泵產(chǎn)生一定負(fù)壓，通過(guò)引流管和敷料持續(xù)或間斷作用于清創(chuàng)后的創(chuàng)面。分間歇性、持續(xù)性治療傷口護(hù)理治療主要目的4

去除滲液，降低傷口周圍水腫

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增加局部微循環(huán)血流

促進(jìn)肉芽組織形成

減小傷口的復(fù)雜性及面積為手術(shù)前做好傷口床準(zhǔn)備傷口護(hù)理患者男性，68歲，膀胱癌晚期，長(zhǎng)期臥床，由于二便浸漬導(dǎo)致發(fā)生骶尾部水皰并破潰，滲出量中等，清創(chuàng)后使用水膠體敷料

案例分享：傷口護(hù)理使用水膠體敷料第1天后，發(fā)白，更換第3天后，創(chuàng)面減小，滲出減少，上皮爬行，繼續(xù)使用第8天后改用水膠體超薄敷料第11天痊愈傷口護(hù)理壓瘡（尾骶部）初診T:黑色硬痂面積8.5cm×4.5cmI:無(wú)滲液惡臭M:周圍皮膚腫脹有硬結(jié)E：形狀不規(guī)則紅腫程度不一傷口護(hù)理清創(chuàng)T:黑色壞死，黃色腐肉I:超多滲液，惡臭M：深度4cm,潛行12cmE:周圍皮膚組織硬腫傷口護(hù)理抗菌，保濕，促愈1，清創(chuàng)膠溶痂2，聚維酮碘除臭3，銀離子輔料抗感染，促進(jìn)組織生長(zhǎng)4，泡沫敷料減壓，吸收滲液傷口護(hù)理效果評(píng)價(jià)

潛行基本健康肉芽

黃色腐肉25%大量滲液肉芽輕度水腫局部仍腫脹

傷口護(hù)理效果評(píng)價(jià)

健康肉芽組織潛行分別為3.2cm、4cm滲液中量無(wú)異味周圍無(wú)腫脹傷口床收縮正常傷口護(hù)理傷口愈合率傷口愈合率＝(處理前傷口面積-處理后傷口面積）÷處理前傷口面積×100%傷口護(hù)理Ⅲ、Ⅳ級(jí)壓瘡：黃色腐肉、黑色焦痂的清創(chuàng)（自溶清創(chuàng)）清創(chuàng)：傷口護(hù)理水膠體敷料有親水性顆粒與疏水性聚合物組成分為片劑、糊劑和粉劑適應(yīng)癥：靜脈炎的預(yù)防、壓瘡的預(yù)防表淺的、中等深度的傷口小到中等量滲液的傷口有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口傷口護(hù)理水膠體敷料更換頻率：2-7天，據(jù)傷口條件及滲出預(yù)防用待自然脫落使用方法：

片狀水膠體覆蓋傷口周圍2cm范圍

糊狀水膠體填塞傷口1/2—2/3深度

粉劑均勻噴灑于創(chuàng)面?zhèn)谧o(hù)理泡沫敷料聚氨酯海綿敷料，具有高吸收性適應(yīng)癥：部分或全層損傷大量滲出的傷口肉芽水腫，增生的傷口