近視篩查設(shè)備使用-眼底檢查

案例韓**，女性，20歲，學(xué)生。既往近視病史8年，一直佩戴框架眼鏡。主訴：要求配鏡，無其余不適既往史及家族史：無其他特殊病史，無早產(chǎn)病史，否認(rèn)家族遺傳病及父母近親婚配史，父母無近視病史。?？茩z查：裸眼視力：右眼：0.15；左眼：0.15；電腦驗(yàn)光：右眼：-4.25DS；左眼：-4.75DS主覺驗(yàn)光：右眼：-4.50DS=1.0；左眼：-4.75DS=1.0裂隙燈檢查：雙眼眼前節(jié)無異常，散瞳查眼底：雙眼視乳頭界清色淡紅，C/D約0.3，右眼視網(wǎng)膜11點(diǎn)位可見1DD大小格子樣變性，無裂孔，無視網(wǎng)膜脫離，左眼視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光存在。思考初步診斷？其他輔助檢查？IOLMaster：OD：26.3mm；OS:25.4mm角膜曲率計(jì)檢查：OD：43.25D@180；43.5@90OS：43.25D@180；43.5@90給予建議啟發(fā)？AB眼底檢查的意義眼底疾病的篩查與診斷視網(wǎng)膜血管疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓視網(wǎng)膜病變黃斑病變青光眼其他屈光不正與病理性近視的篩查眼底檢查的方法

直接檢眼鏡

間接檢眼鏡

裂隙燈顯微鏡+輔助鏡

眼內(nèi)窺鏡

眼底攝像系統(tǒng)特點(diǎn)：－眼底所見范圍大－立體感強(qiáng)－倒像前置鏡+90D特點(diǎn)－眼底所見范圍大－立體感強(qiáng)－倒像檢查步驟將前置鏡放在患者眼前，光源必須直射在前置鏡內(nèi)裂隙燈的投照光和鏡臂的夾角一定要小，光線與眼幾乎成90o角，或光線與顯微鏡的交角在10°以內(nèi)先把裂隙燈推到比較接近患者的位置，再左手的拇指及食指持前置鏡，其余手指用來分開患者的眼瞼把前置鏡置于投照光路中，右手把裂隙燈輕輕往后拉（要注意是徑直向后拉，不要左右移動，初學(xué)者常因這點(diǎn)看不到眼底），就可以看到清晰的眼底像了?；蛘甙蚜严稛衾阶詈螅偻巴普已鄣紫?。使用前置鏡檢查時(shí)檢查者看到的是完全反向視野前置鏡愈靠近被檢者，所看到的眼底像愈大愈清晰主要內(nèi)容1眼底結(jié)構(gòu)及檢查內(nèi)容3TRC-NW400全自動免散瞳眼底相機(jī)2高度近視的眼底改變眼底相機(jī)：正常人的眼底照片OD生理性視網(wǎng)膜反光OD可隨光源移動而改變其形狀與大?。粌和?、青年、遠(yuǎn)視眼、皮膚色素較多者明顯，中年后減弱，老年可消失；在視乳頭上下、鼻側(cè)1-3DD范圍內(nèi)，沿血管旁區(qū)域明顯，片狀或線狀。眼底結(jié)構(gòu)及檢查內(nèi)容01PART觀察眼底照片哪些內(nèi)容？OD視盤/視神經(jīng)乳頭視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)視網(wǎng)膜黃斑眼底：視盤/視神經(jīng)乳頭大小、形狀、顏色位于黃斑鼻側(cè)約3mm，直徑約1.5mm（1.5*1.75mm）圓形或豎橢圓形盤狀結(jié)構(gòu)境界清楚、淡粉紅色，鼻側(cè)紅，顳側(cè)淡中央有一小凹陷區(qū)，稱為視杯或生理凹陷：色澤稍淡無視細(xì)胞：生理性盲點(diǎn)視盤中心有視網(wǎng)膜中央動靜脈伴行，分支在視網(wǎng)膜內(nèi)，供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層營養(yǎng)視盤處有大量視神經(jīng)纖維匯集組成視神經(jīng)、向視中樞傳遞眼底：視盤/視神經(jīng)乳頭視盤的表面與邊緣邊緣一般較清晰，但鼻側(cè)緣不如顳側(cè)緣、上下緣，偶模糊不清。視杯大小、形狀、深淺、位置不等，因人而異，與后鞏膜管直徑、視神經(jīng)纖維走行、排列、膠質(zhì)組織多少有關(guān)。一般生理凹陷形狀與視乳頭形狀相關(guān)，C/D眼底：視杯/生理凹陷視盤中央沒有神經(jīng)纖維的凹陷區(qū)域顏色較淺大小和形狀具有重要臨床參考價(jià)值視杯大小表示方法：

杯/盤比(C/Dratio)H/V0.3/0.30.4/0.6觀察眼底：視盤/視神經(jīng)乳頭

●視盤的形狀

●顏色●邊界是否清晰

●凹陷的有無●凹陷的位置●凹陷的深度●C/D比正常C/D比小于0.3觀察眼底：杯/盤比觀察眼底：血管顏色（A:V）形態(tài)管徑大小均勻一致A:V=2:3~3/4(顳側(cè)距視乳頭1DD處的、第一級分支、彼此鄰近的A:V)

視盤血管血管壁血管反光動脈靜脈動脈較細(xì)顏色較淺動脈反光觀察眼底：血管靜脈搏動：視乳頭表面、或鄰近的主干及第1-2大分支上動靜脈交叉壓迫：距視乳頭1DD以外的視網(wǎng)膜A、V交叉處

視盤血管血管壁血管反光動脈靜脈觀察眼底：血管動脈收縮變細(xì)：A:V=1:2或1:3觀察眼底：血管動脈血管反光增強(qiáng)動靜脈交叉壓迫現(xiàn)象觀察眼底：血管靜脈迂曲擴(kuò)張血管白線觀察眼底：黃斑&視網(wǎng)膜位于視乳頭顳側(cè)3mm，偏下5°直徑約1.5mm中央無血管區(qū)，稱為黃斑中心凹，是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的部位檢眼鏡下可見一反光亮點(diǎn)，稱中心凹反射由于該區(qū)域富含葉黃素，因此在檢眼鏡下顏色較暗觀察黃斑大小、中心凹反光是否存在視網(wǎng)膜有無水腫、滲出、出血、色素紊亂；裂孔、脫離、周邊變性等觀察眼底：黃斑&視網(wǎng)膜后極部病變以DD來估計(jì)大小注明位置（相對于視盤）顏色描述病變邊緣直徑1DD距視盤1DD@7:00白色病變，邊緣清楚，色深記錄方法右眼OD檢查內(nèi)容左眼OS清Clear介質(zhì)Media清Clear0.3/0.3H/VC/D0.3/0.5H/V粉紅色Pink顏色Color粉紅色Pink清晰，平Distinct,flat邊界Margins上方模糊，平Blurrysuperiorly,flatA/V2/3,+SVP血管VasculatureA/V2/3,+SVP清，反光存Clear,+FR黃斑M(jìn)acula色素斑點(diǎn)，無反光Pigmentmottling,noFR清Clear背景background清，豹紋狀眼底Clear,leopardfundus高度近視眼底改變02PART近視、高度近視、病理性近視近視：任意一眼等效球鏡負(fù)屈光度大于0.50D高度近視：任意一眼等效球鏡負(fù)屈光度大于6.00D單純性高度近視：成年以后可趨于穩(wěn)定，并且不伴有導(dǎo)致不可逆視覺損害的眼底病變病理性高度近視：特征性眼底病變，近視終生進(jìn)展，可出現(xiàn)不可逆的視覺損害和眼底病變，并伴有眼軸不斷地過度增長高度近視近視眼的形態(tài)A：正常眼球：圓的B：近視眼球：延長，橢圓形C：PM眼球：橢圓形+局部凸起，不規(guī)則高度近視眼底改變眼底改變視盤視網(wǎng)膜及血管黃斑視盤弧形斑、視盤傾斜豹紋狀眼底改變、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮斑、Fuchs斑、視網(wǎng)膜劈裂、格子樣變性、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離漆裂樣紋、后鞏膜葡萄腫、黃斑裂孔視盤弧形斑眼軸增長引起多位于視乳頭顳側(cè)，呈新月形由于脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜RPE層萎縮暴露瓷白色的鞏膜，境界清楚如果近視弧不斷延伸，環(huán)繞于整個(gè)視乳頭，稱為視乳頭周圍脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮。發(fā)生概率輕度近視：40%中度近視：60%高度近視：70%以上視盤弧形斑色素弧脈絡(luò)膜弧鞏膜弧混合弧男，35歲，-19D，眼軸30mm環(huán)視弧形斑中期視盤鼻側(cè)牽引6歲，女孩，-7D近視，眼軸24mm11歲，女孩，-3D近視，眼軸24mm13歲，男孩，-2.5D近視，眼軸25.5mm8歲，男孩，-6D近視，眼軸24mm視盤鼻側(cè)牽引視盤傾斜高度近視眼球壁后部向后凸出，視神經(jīng)斜向進(jìn)入球內(nèi)，導(dǎo)致視盤一側(cè)（大多數(shù)為顳側(cè)）向后移位，促使視盤在檢眼鏡下失去正常的略呈豎橢圓形而呈顯著的豎（或橫向、斜向）橢圓形，甚至如簸箕狀近視眼早期視盤改變的主要變化特征之一視盤傾斜視杯改變近視眼視杯分型示意圖1型，傾斜的生理視杯；2型，顳側(cè)視盤邊緣傾斜視杯；3型，緩慢傾斜邊緣淺視杯，似青光眼杯；4型，邊緣銳利淺視杯，高度近視眼最常見青光眼杯；5型，深視杯，典型青光眼杯豹紋狀眼底改變近視最常見的眼底表現(xiàn)隨著眼軸的拉長及眼球擴(kuò)張，眼球壁組織變薄，表現(xiàn)為脈絡(luò)膜血管退行性改變、RPE進(jìn)行性變薄、萎縮脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層及中血管層血管減少或消失，暴露橘紅色脈絡(luò)膜大血管，形似豹皮紋理常常同時(shí)合并有近視弧形斑或環(huán)形斑視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮斑呈白色或黃白色，圓形或地圖狀大小、數(shù)量不等，孤立或融合成大片大片萎縮斑可與視盤周圍萎縮連接，成為包括視盤和黃斑在內(nèi)的巨大萎縮區(qū)萎縮斑內(nèi)或其邊緣常有色素堆積，有時(shí)還可見到殘留的脈絡(luò)膜大血管高度近視眼底后極部出現(xiàn)任何黑斑均可稱為Fuchs斑，是RPE細(xì)胞的增殖所致高度近視眼底改變：視網(wǎng)膜及血管高度近視眼底病變分為5級：高度近視眼底改變：視網(wǎng)膜及血管病理性近視眼底病變分為4級：1級是眼底血管的改變，病理性近視眼底顯示深層的脈絡(luò)膜血管，如網(wǎng)狀、豹紋狀，就像老人皮膚出現(xiàn)了皺紋2級為視網(wǎng)膜顯露邊界不清黃白斑點(diǎn)，就像老人皮膚變粗糙了3級為視網(wǎng)膜邊界清晰的萎縮斑，類似皮膚的老年斑4級為視網(wǎng)膜的大萎縮斑，患者在這種情況下基本失明Fuchs斑高度近視眼底后極部出現(xiàn)任何黑斑均可稱為Fuchs斑，是RPE細(xì)胞的增殖所致。高度近視出血性黃斑病變中晚期出血吸收后形成的纖維血管性瘢痕和色素上皮增殖（包括LC和CNV所致的黃斑出血）視網(wǎng)膜劈裂視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間的分離劈裂周邊視網(wǎng)膜格子樣變性病變多位于赤道前呈圓形橢圓形或條帶狀，長軸與赤道平行，病變區(qū)視網(wǎng)膜變薄，可見白色線條排列，呈格子狀或網(wǎng)狀，其中間夾有色素沉著在格子樣變性區(qū)，需激光治療視網(wǎng)膜裂孔一般是由于視網(wǎng)膜有變性區(qū)進(jìn)一步發(fā)展，由于玻璃體的牽拉形成裂孔，如馬蹄形，新月形，舌形等，可發(fā)展為視網(wǎng)膜脫離，需激光治療。視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離，兩層之間有一潛在間隙，分離后間隙內(nèi)所潴留的液體稱為視網(wǎng)膜下液；視網(wǎng)膜脫離在普通人群里面發(fā)病率只有0.005%～0.01%-1.00至-3.00D的近視人群RD發(fā)病率是正常眼人群的4倍＞-3.00D的近視人群RD發(fā)病率是正常眼人群的10倍＞-600D的近視人群RD發(fā)病率更高漆裂樣紋病理性近視后極部比較常見的改變；在黃斑部或者后極部可見黃白色或白色條紋，呈線狀、網(wǎng)狀或分支狀，類似舊漆器裂紋Bruch膜皸裂變性破裂和色素上皮萎縮所致，周圍纖維組織填充所致多位于黃斑區(qū)，常伴有黃斑區(qū)下出血（Bruch膜變性裂開，牽拉脈絡(luò)膜cap）后鞏膜葡萄腫眼球后段鞏膜過度延伸，特別是黃斑部和視盤周圍鞏膜明顯變薄，纖維排列稀疏，后極部可發(fā)生局限性擴(kuò)張，形成后葡萄腫。如皿狀或火山口狀凹陷，邊緣可為斜坡形，亦可急劇陡峭，視網(wǎng)膜血管在邊緣處呈彎曲爬行。黃斑裂孔黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層出現(xiàn)撕裂，形成了一個(gè)裂孔，黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)界膜至感光細(xì)胞層發(fā)生的組織缺損。玻璃體透明的凝膠體體積為4.5mL(眼球后4/5的空腔)組成：膠原細(xì)纖維、大分子透明質(zhì)酸作用：

（晶狀體、視網(wǎng)膜）支撐、減震作用；

維持眼壓；

重要的屈光介質(zhì)；特點(diǎn)：

細(xì)胞少---代謝低下

無血管營養(yǎng)來源：睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜玻璃體液化：凝膠狀的玻璃體逐漸脫水收縮，水與膠原分離出生：凝膠狀4Y：出現(xiàn)液化14-18Y：20%液化45-50Y：水分明顯增多80-90Y：50%以上液化其他因素?zé)o晶體眼炎癥外傷近視，高度近視出血玻璃體后脫離（posteriorvitreousdetachment，PVD）常發(fā)生在玻璃體液化基礎(chǔ)上玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜分離玻璃體后脫離（posteriorvitreousdetachment，PVD）flashinglightsfloatersWeissringPVDPVD致視網(wǎng)膜裂孔甚至RRD者，應(yīng)積極處理玻璃體液化、后脫離是飛蚊癥的主要原因所產(chǎn)生的玻璃體視網(wǎng)膜牽拉是RRD發(fā)病的重要機(jī)制飛蚊癥眼前小點(diǎn)狀、細(xì)絲狀、網(wǎng)狀的飄動的黑影白色明亮的背景下更為明顯可伴有閃光感飛蚊癥生理性飛蚊癥（玻璃體、眼底未見明顯病變）：無需治療黑影明顯增多/伴有閃光感、視力下降者：散瞳詳細(xì)檢查眼底有無玻璃體積血、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等預(yù)防？注意高度近視≠病理性近視高度近視與病理性近視的眼底改變視網(wǎng)膜格子樣變性區(qū)不是高度近視和病理性近視的特征性眼底改變TRC-NW400全自動免散瞳眼底相