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—————附件3放射性藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱:(公章)填表日期:國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制
表一放射性藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱住所(經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼住所(經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所)郵編原放射性藥品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)企業(yè)類型企業(yè)始建日期最近更名日期隸屬企業(yè)集團(tuán)是口否口企業(yè)集團(tuán)名稱社會(huì)信用代碼法定代表人職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校身份證號(hào)企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校身份證號(hào)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校身份證號(hào)輻射安全負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校身份證號(hào)職工人數(shù)(人)其中:技術(shù)人員(人)聯(lián)系人手機(jī)傳真固定電話e-mail經(jīng)營(yíng)及辦公用房總面積(平方米)倉(cāng)庫(kù)面積(平方米)經(jīng)營(yíng)品種:倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備:備注:
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