燒傷科疾病護理常規(guī)

一般疾病護理常規(guī)【病室要求】1、保持病室清潔、整齊、安靜、舒適、安傘。2、保持病室適宜溫、濕度。病房溫度l8～20℃，濕度50%～60%：3、病室定時通風，每日2～3次?！鞠靖綦x】1、每口督促保潔人員定時用0.1/0-0.5%有效氯溶液擦拭病室物品表面和地板、病床、床頭柜等。2、預防交叉感染，囑病人勿串病房，謝絕探視人員入病室。3、工作人員進入病室必須穿工作服、戴口罩、帽子。4、接觸病人前后清洗或消毒雙手，進行治療護理操作必須戴口罩、帽子。5、接觸創(chuàng)面的物品須為無菌狀態(tài)。6、污物按生活垃圾及污染垃圾分類管理，不得混清，不得隨意丟棄。7、病室內床單、被罩、枕套應保持清潔，污染后隨時更換。8、病人出院后床單位應進行終末消毒處理?！静∏橛^察】1、密切觀察生命體征的變化，如體溫>40℃或<36℃，立即通知醫(yī)生，每隔30分鐘至1小時測體溫并記錄。2、定時觀察尿量、尿色、性狀、尿比重的變化，休克期尿量應保持在80～100ml／h。3、定日寸觀察病人神志或精神狀態(tài)。4、評估病人創(chuàng)面情況，如有異常及時通知醫(yī)生。5、觀察有無消化系統(tǒng)癥狀。6、及時了解各種檢驗結果。7、評估治療效果。【基礎護理】l、做好晨晚間護理。2、保持正常皮膚、毛發(fā)、口腔、會陰、肛門、指（趾）甲清潔。3、定時翻身、叩背、按摩每2小時1次。4、保持床單位清潔、干燥。5、胃管的護理(1)選擇粗細合適的胃管，固定松緊適宜。(2)鼻飼前要抽取胃內容物，觀察食物是否排空，有無出血，判斷胃管是否在胃內。(3)每次滴入食物后用溫開水沖洗胃管。(4)注意鼻飼飲食的溫度與量，溫度一般為38:—40℃：每次注入量<300ml。(5)胃腸減壓的病人注入藥物后應夾閉胃管1～2小時，并盡量減少搬動病人，防止嘔吐。(6)留置胃管期間，口腔護理2次／大，并進行鼻腔的清潔，滴入石蠟油1～2滴／天，以保護鼻黏膜。(7)胃管每周更換1次。(8)臥翻身床的病人，翻身前妥善固定，以防脫出。6、尿管的護理(1)保持尿管通暢，防止受壓、扭曲、脫出等。(2)用0.05%碘伏棉球擦拭尿道口及尿管外露部分2次／天，嚴格無菌操作。(3)定時開放尿管，休克期開放1次／小時，待回吸收期可夾閉尿管，2～4小時開放一次，或病人有尿憋感時再開放尿管，準確記錄尿量。(4)觀察尿色、量、性狀，并注意尿道口有無漏尿及分泌物等。(5)尿管末端（包括尿袋）應低J-恥骨聯(lián)合。(6)病情許可在留置尿管期間鼓勵病人多飲水。(7)尿管每周更換一次。(8)如發(fā)現(xiàn)尿色、量、性質發(fā)生改變，應及時留取尿標本，并通知醫(yī)生。7、外周靜脈輸液的護理(1)合理選擇靜脈，遵循由遠端到近端的原則，選擇離創(chuàng)面5cm以外的正常部位進行穿刺，嚴格無菌操作。(2)及時巡視病房，觀察液體是否通暢。(3)輸入刺激性藥物時，應盡可能稀釋至最佳濃度，并與血管非刺激性藥物交替輸注。(4)輸入的藥物應現(xiàn)用現(xiàn)配，各種藥物應掌握配伍禁總。(5)留置針留置不能超過3天，如未到3天穿刺部位皮膚出現(xiàn)紅腫等現(xiàn)象應立即拔除。輸液畢應用0.9%生理鹽水5～10ml封管，超過6小時應重新封管，并交班。危重疾病護理常規(guī)l、危重患者入院時，護士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、粘膜、口腔、肢體活動情況、脈搏、呼吸、血壓等情況，備好搶救儀器和物品。2、正確安置患者，對躁動、意識不清的患者正確使用約束帶并加用床檔。注意保護創(chuàng)面，四肢適當約束，保持創(chuàng)面下燥，避免污染。3、病室保持安靜，治療護理集中進行，減少對患者的刺激。護士長協(xié)調，安排人力，必要時安排特護小組。4、開放靜脈通路2條以上，應用套管針，保持靜脈通路通暢。根據(jù)24小時總量及病情需要安排補液，做到晶膠體交替輸入，水分平均輸入。5、持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢。有頭、面、頸燒傷、吸人性損傷未行氣管切開者需密切觀察呼吸，準備好氣管切開的一切用物。6、遵醫(yī)囑予以多參數(shù)監(jiān)護，48～72小時更換心電監(jiān)護電極片一次，防止皮膚損傷，根據(jù)病情設置報警、監(jiān)護參數(shù)界值。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、神智、尿量、尿色的變化，觀察末梢循環(huán)，煩渴癥狀有無改善。休克期患者禁忌翻身和搬動。7、給予患者留置尿管，觀察并記錄尿色、量、性質及平均每小時尿量。在導尿管通常的情況下，成人尿量應高于30ml/h，兒童應高于15ml/h，嬰幼兒10ml/h左右，根據(jù)尿量調節(jié)輸液的速度和種類，當發(fā)現(xiàn)少尿和無尿時應先檢查輸尿管的位置是否有堵塞和脫出，檢查時需無菌操作。8、護士應密切觀察生命體征，病情變化時及時準確記錄護理記錄。嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。詳細準確記錄出入量，按要求每8小時小結，24小時總結。危重患者病情及治療觀察要點，及日寸、準確地記錄在護理記錄上，并用書面、床頭兩種形式交接班。9、及時準確采集各種向．、尿、使、痰及引流物標本并及時送檢。同時密切關注化驗結果。護士嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)程，用藥注意二查十對，杜絕差錯的發(fā)生。10、對有心力衰竭、呼吸道燒傷、老人和小兒在補液時需特別注意速度，勿過快，需要時用輸液泵控制滴速，防止短時期內輸入大量的水分，口、鼻腔或氣管套管內有大量泡沫樣痰，呼吸困難，要警惕肺水腫的發(fā)生。11、高熱、昏迷、抽搐多見于小兒，尤其是頭面部深度燒傷者要加強觀察及時處理。12、護士應給予心理護理，與患者及家屬交流、溝通，使之配合治療。休克期護理在傷后48小時內，由于大量體液滲出有效血容量減少，易發(fā)生低血容量性休克。休克期不平穩(wěn)極易發(fā)生感染和器官功能衰竭，對預后的影響很大，因此，休克期的護理十分重要。一、護理措施1．床單位的準備：氧氣、負壓吸引、監(jiān)護儀、輸液泵、氣管切開包（根據(jù)病情）、一次性床罩或橡皮中單及大棉墊、大型遠紅外線烤燈等。2．安置患者于燒傷重癥監(jiān)護病房(burnIntensivecareunit,BICU)(1)保溫：冬季室溫30～32℃，夏季室溫28—30℃，以患者不冷為宜，加強床邊保暖措施，大型遠紅外線烤燈照射等。(2)體位：平臥位，左右側臥位，每2~4小時翻身1次，至休克期平穩(wěn)渡過。(3)備好急救藥品及物品。3．密切檢測生命體征：休克期(48小時)內每2小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，必要時，應隨時增加測試次數(shù)，并準確記錄。(1)體溫：早期體溫和正常，38℃以上有早期感染或饞前有炎癥。雙腋窩皮膚燒傷可測試肛溫。(2)脈搏：可用聽診器聽心率1分鐘，成人120次／分以上、兒童140次／分以上為早期休克的表現(xiàn)之一，應及時報告醫(yī)師。(3)呼吸：正常成人呼吸18～20次／分但休克期患者的呼吸常常淺而急促或深沉而緩慢，因此，應注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化及有無發(fā)紺等情況，特別是顏面部燒傷患者尤應注意觀察有無呼吸困難發(fā)生。(4)血壓：收縮壓低于80mmHg應注意已有休克發(fā)生，但如患者傷前有高血壓，測試時下降30～40mmHg應注意已有休克發(fā)生。雙上肢深度燒傷可測下肢血壓，四肢深度燒傷可以結合尿量、心率等觀察休克程度。，4．保持呼吸道通暢(1)床邊各好氣管切開包、負壓吸引裝置、氧氣等。(2)頸部、軀干部深度環(huán)形燒傷患者，如有呼吸運動障礙、呼吸困難，應立即通知醫(yī)師。(3)已行氣管切開術患者．應作好氣管切開術后護理5密切觀察精神狀態(tài)(1)口渴：較早出現(xiàn)的癥狀，但不可無原則地滿足要求。(2)煩躁：注意患者的安全。6．尿的監(jiān)測：尿量、尿比重、尿PH值每小時測量1次，同時注意觀察尿液顏色及性質，并詳細記錄。(1)當尿量出現(xiàn)下述情況之一者應視為有休克發(fā)生，要及時通知醫(yī)師：①成人尿量少于30ml/h，兒童少于20ml／h；②成人有血色素尿、血尿、早期手術等情況下少于50ml／h；⑨老年人傷前有心、肺、腎疾病及顱腦損傷的患者，尿最少于20ml／h．(2)尿比重：正常為1.003～1.030，剛輸入高分子液體時尿比重?？稍?.020—1.040以上。(3)尿PH值：正常尿pH值在6-7，但燒傷患者尿pH值維持在稍偏堿范圍(7-8)最好．以防血紅蛋白形成管型阻塞腎小管。(4)留置尿管，保持尿管通暢。當發(fā)生少尿、無尿，應先檢查尿管是否阻塞、脫出等，排除導尿管因素，再請示醫(yī)師。7．靜脈補液的護理(1)迅速建立靜脈通道，及時輸入液體及藥物。(2)保持靜脈管路的通暢，妥善固定，防止休克期患者躁動拔除靜脈管。(3)觀察補液與血容量的臨床指標：當發(fā)生口渴、煩躁不安或神志淡漠、尿少、末梢循環(huán)不好、脈細弱等，應及時匯報醫(yī)師，采取有效措施。8．做好出入量的總結：出入量的總結應從受傷時間算起。在傷后48小時內每8小時總結1次出入量，并算出其中晶體、膠體、水分（包括口服量）的液量及每小時平均尿量。注意傷后第1次導尿為殘留尿，不計算在尿量內。9．遵守消毒隔離制度防止交叉感染(1)保持皮膚清潔。(2)保持創(chuàng)面干燥。，(3)做好接觸隔離。二、主要護理問題1．皮膚完整性受損：與燒傷有關。2．疼痛：與皮膚燒傷及神經(jīng)未梢有關。3．體液不足：與燒傷后體液丟失和水腫有關。4．軀體移動障礙：與燒傷疼痛和導管限制有關。5．潛在并發(fā)癥：休克、水電解質紊亂、感染、窒息。6．有受傷的危險：與患者躁動不安有關。感染期護理嚴重燒傷患者休克期度過后，即48小時后進入感染期，此期病程長，病情復雜多變，治療困難，死亡率高，護士應密切觀察病情變化，及時報告，采取措施。（一）護理措施1．護士對感染期患者的全身癥狀及創(chuàng)面變化要嚴密觀察并詳細記錄。2．生命體征的監(jiān)測：體溫、脈搏、呼吸、血壓每2小時測量1次，平穩(wěn)后可每4小時測量1次。體溫是觀察患者有無感染的重要指標之一。大面積燒傷患者的體溫在38℃左右為好，過低、過高或突然上升、下降都是感染的表現(xiàn)。3．精神護理：要細致觀察患者精神方面的改變。(1)保持環(huán)境安靜。(2)治療護理工作集中。(3)對煩躁不合作息者注意安全，可適當加以約束，防止墜床發(fā)生。4．尿的觀察：根據(jù)病情隨時測量尿量、尿比重、尿pH值，同時注意觀察尿液顏色及性質，并詳細記錄。5．胃腸道癥狀護理(1)惡心、嘔吐：①不能勉強迸食，可采用隨意飲食；②根據(jù)醫(yī)囑由靜脈補充營養(yǎng)及水分，鼻飼給予營養(yǎng)液。(2)腹脹：①可少量多餐，停止產氣食物攝入；②腹脹嚴重時，遵醫(yī)囑給予禁食、肛管排氣、胃腸減壓等。(3)腹瀉：①注意觀察及記錄排便的次數(shù)、性質、量及顏色，及時匯報醫(yī)師；②及時留標本（查便潛血、球／桿比）送檢；④保持肛門及周圍皮膚的清潔。6．口腔護理：接口腔護理常規(guī)或遵醫(yī)囑，注意患者有無炎癥及真菌感染?？诖礁闪颜呖赏渴炗?、植物油等。7．創(chuàng)面護理：同燒傷創(chuàng)面的護理。（二）主要護理問題1．有感染的危險：與皮膚損傷和機體抵抗力下降有關。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與感染、分解代謝高和攝入量不足有關。3．體溫過高：與感染有關。4．疼痛：與皮膚受損、手術、換藥有關。5．焦慮：與擔心預后有關。6．活動無耐力：與長期臥床體力下降有關。7．軀體移動障礙：與燒傷疼痛和導管限制有關。8．知識缺乏（特定的）：與缺乏燒傷相關知識有關。吸入性損傷、氣管切開的護理吸人性損傷不僅是吸入的熱空氣或熱蒸氣的熱力作用造成的，更最要的是吸入有毒煙霧或化學物質所致的氣管、支氣管損傷，嚴重者可直接損傷肺實質，并可吸收中毒，影響呼吸功能。臨床上將呼吸道燒傷和肺燒傷統(tǒng)稱為吸入性損傷。（一）護理措施1．嚴密觀察呼吸情況，防止窒息(1)床邊備好氣管切開包、負壓吸引器及氧氣。(2)-般用鼻管或面罩給氧，每分鐘氧流量2～3L。(3)保持呼吸道通暢，保持口、鼻腔清潔，及時吸出氣管內分泌物。(4)發(fā)現(xiàn)患者有憋氣、煩躁不安、呼吸困難及時報告醫(yī)師，及早處理。(5)床頭稍抬高15～300（氣管切開除外），減輕面部水腫。(6)遵醫(yī)囑給予藥物喉頭噴霧或霧化吸入。2．氣管切開術后護理(1)體位：去枕平臥。(2)物品準備：一次性無菌吸痰管若干，無菌手套，生理鹽水500ml2瓶，5%碳酸氫鈉250ml，一次性無菌10ml、5ml注射器各1個，連接墻壁吸引器或電動吸引器。(3)嚴格無菌操作，防止交叉感染，預防肺部并發(fā)癥。注意保持套管口清潔，禁用棉球擦拭。(4)保持呼吸道通暢：①吸痰：每10分鐘至2小時吸痰1次或遵醫(yī)囑，痰液粘稠時可在患者吸氣時用無菌注射器滴入生理鹽水或用5%碳酸氫鈉2～5ml沖洗氣道刺激咳痰，使壞死的黏膜碎屑與分泌物松動，從而易被吸出，注意在吸痰管放入后再啟動負壓吸引，將吸痰管旋轉慢慢上提以吸凈痰液；②每次吸引不超過15秒；③傷后3～20天是氣管內壞死黏膜脫落時期，要隨時吸出脫落壞死黏膜及分泌物，防止氣道阻塞；④鼓勵患者咳嗽，定時翻身、拍背。(5)保持呼吸道濕潤：①外套管口：蓋濕紗布2'3層；②霧化吸入③氣管內持續(xù)滴入，遵醫(yī)囑。(6)固定套管系帶，松緊要適宜，根據(jù)頸部水腫情況調節(jié)，防止套管脫出（尤其翻身俯臥時）。(7)注意氣管切開術后并發(fā)癥的發(fā)生：皮下氣腫、窒息、氣胸、切口出血、套管脫出、感染、氣管食管瘺。（二）主要護理問題1．清理呼吸道低效：與痰液粘稠及傷后黏膜脫落不易咳出有關。2．氣體交換受損：與呼吸道粘稠受損有關與氣管切開有關。3．有感染的危險：與燒傷及氣管切開有關。4．潛在并發(fā)癥：窒息，與吸入性損傷有關。5．語言溝通障礙：與氣管切開有關。常用功能鍛煉器具的應用彈力繃帶的應用彈力繃帶通常是以包扎橡皮筋的纖維織物為材料，制成具有一定彈性和張力的繃帶，壓迫創(chuàng)面及瘢痕組織，減少局部的血液循環(huán)及造成毛細血管栓塞，起到抑制瘢痕組織生長及增生的作用。【適應證】適用于人體各個部位可能引起瘢痕增生的新愈合創(chuàng)面及未完全愈合的創(chuàng)面?！静僮髑皽蕚洹?．用物準備彈力繃帶。2．病人準備清潔包扎部位，解釋使用彈力繃帶的目的、方法及注意事項。3．工作人員準備衣帽整齊，操作前洗手。【操作步驟】1．包扎日寸應從遠端的正常皮膚開始，露出指、趾端，以觀察血液循環(huán)。2．每圈間應相互重疊1/2-1/3，作螺旋形或“人”字形包扎。3．壓力應用均勻，遠端壓力大于近端。四肢包扎2～3層，軀干3-4層。腋部瘢痕用半圓形海綿墊置于腋下，．卜臂外展90“，前展10”，作“8”字形包扎，臀、髂部也作“8”字形包扎?！咀⒁馐马棥?．彈力繃帶在創(chuàng)面未完全愈合時，即可使用，壓力大小由包扎者控制，壓力范圍為：1.33-2.OkPa（10～15mrnHg）。開始應用時壓力宜<1.33kPa(lOmmHg)，逐漸增加到病人可以忍受的程度，以肢端無發(fā)紺或無水腫為原則。2．彈力繃帶包扎的缺點是限制了活動，難以維持足以控制瘢痕增生所需的壓力和因壓力不均或較大而引起瘢痕的破裂和潰瘍。3．彈力繃帶使用的時間應維持3-6月。彈力套的應用壓力套（包括筒狀壓力套和壓力衣兩種）的應用也較廣泛。1．筒狀壓力套由彈性棉纖維制成，如Tubigrip;或彈性尼龍纖維制成，如Jobskin。Jobskin由尼龍纖維包橡皮筋的織物織成筒狀，適用于四肢，壓力范圍在0.667～1.33kPa（5～lOrnrnHg），不足以控制瘢痕增生，但柔軟，應用在植皮早期或II度創(chuàng)面，不會擦破皮片和新牛的瘢痕，也不影響關節(jié)活動范圍，可維持使用3～6個月。由于壓力小不會引起四肢水腫。2．壓力衣（抗瘢痕彈力農）應用有彈性而張力又大的尼龍類織物，按照病人瘢痕部位、瘢痕大小和成熟程度，壓制壓力衣，與瘢痕部位貼合，壓力均勻，達到所需的壓力水平。壓力農（套）應持續(xù)穿戴（清潔局部皮膚的時間除外），壓力衣（套）穿戴24小時后因張力松弛而壓力下降，需每12～24小時更換1次，并清洗晾干，應持續(xù)使用3～6個月。穿戴過程中，如瘢痕皮膚破裂或形成潰瘍，應暫停穿戴。傷口經(jīng)妥善處理后改用彈力繃帶包扎，以不中斷壓力療法。燒傷植皮手術術前準備和術后護理燒傷植皮手術術前準備：1、皮膚：移植術前要對癲痕攣縮積垢，應該用濾肥皂水浸泡蘑，j褲簽或小鑷子清除內陷污垢，供皮匿備陂時防_I破損表皮。2、皮膚移植術前要了解患者全身情況，有沒有感冒，供皮去和手術區(qū)有沒有感染，比如皮疹等。3、皮膚移植'數(shù)赫心瓔妒理，患者lj蠹，盤努依l愛’飭，j0霧I趣，同樣受到極大餓傷，所以，特別對需要多次皮膚移植等衣的愚孝，要加倍關心，了解患者的心理狀態(tài)，及時減少心理壓．。句，選患者裔曼積極配合度默移植農。3、患肢可以桄關抬高，避免棱皮部位受壓，維持遁受圈定夏支撬位置。5、蓄補皮區(qū)在下黢者，殞臥床休息，不i；j’任意“F凍蘑動，頒經(jīng)醫(yī)師許i，i方能，果漸進武F廉活動。液排出。10、……般歪常傷誓7所槭之受默，-i-強……蠲眉存瑟，健仍須繼續(xù)？‘攆紗或石膏固定，騖限制活動二=^至三周，以確繯植皮，之癔臺。13、取皮區(qū)所覆蓋之皮歇笊用敷料，節(jié)爆籍將悛鎪蠢霸脫落一對霉“以~行勉強撕去，以愛。避成受默損傷。14、發(fā)現(xiàn)取皮區(qū)或補度區(qū)有異常聯(lián)，脹、疼痛、滲！缸，請立舅}j告知醫(yī)護人堤。皮瓣血液循環(huán)觀測皮瓣手術的成功，除了精湛的外科技巧外，嚴密的術后護理，及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理并發(fā)癥也是十分重要的。皮瓣移植術后，最容易發(fā)生吻合血管血栓，形成血管危象，導致手術失敗，因此嚴密觀察皮瓣的血液循環(huán)是非常重要的。㈠皮瓣血液循環(huán)的觀察內容1．皮溫皮溫的觀察應注意以下兩點：(1)皮瓣與健處皮溫對比觀察一般皮瓣移植術后2～3小時，皮瓣溫度比健側溫度可低1”C左右，以后逐漸升高至于健側相等或略高于健側1"C-2”C。若發(fā)現(xiàn)皮瓣溫度低于健側2“C以上，提示局部動脈血流不暢，必須采取適當解除皿管痙攣的措施，促進血液循環(huán)恢復正常；如果皮溫低于健側3“C以h并伴有色澤的改變，則提示血液循環(huán)明顯障礙或血液己中斷。必須立即處理。(2)動態(tài)觀察皮溫的變化皮溫曲線可反映出缸液循環(huán)的動態(tài)變化，如皮溫始終低于患處1”C、2”C，色澤保持正常紅潤，可以認為是在正常范圍之內；如皮溫曲線逐漸下降或突然驟降，必然存在血液循環(huán)障礙，需立即處理。2．色澤術后移植或再植物復溫以后，移植皮膚呈微紅或鮮紅色，提示血液循環(huán)良好。如移植皮膚呈紫紅色是靜脈血回流不良，發(fā)紺是靜脈血回流障礙，灰白或蒼白提示動脈供血不足或阻塞。觀察色澤變化時，應避免在強光下進行，以免顏色識別不清。3.毛細血管充盈反應用玻璃棒壓迫皮膚表面使之蒼白，移去玻璃棒時，皮膚顏色在1、2秒內轉為紅潤為正常；若超過5秒或反應不明顯，則提示有向液循環(huán)障礙。但注意，在靜脈回流障礙的早期，因毛細血管內血液淤積，充盈反應反而比平時活躍；皮下脂肪肥厚的移植物，此種反應常不明顯。4．血管的充盈和搏動如果移植物的淺層有較大血管走形時，如足背皮瓣的游離移植，常見到靜脈的充盈和動脈的搏動，可作為一種可靠的觀察指標。如果為較小的或深層血管，可借助超聲波血流探測儀器測定，更為準確可靠?；瘜W燒傷護理【概念】化學燒傷是指由某些化學物質直接刺激、腐蝕皮膚，或與機體組織產生氧化還原、組織蛋白變性、脫水，或其化學反應產熱導致的皮膚組織急性損傷，有時合并全身中毒?！驹u估要點】1、評估化學制劑的類別、劑量、濃度和接觸時間。2、病情評估(1)化學燒傷的部位、面積及深度。(2)局部進行性損傷程度。(3)全身中毒情況。(4)對疼痛的耐受程度。3、對化學燒傷的認知程度及心理承受能力。4、自理能力【護理措施】1、現(xiàn)場急救及護理(1)立即用大量清水沖洗創(chuàng)面，0.5--1小時。(2)碳酸燒傷者先用清水沖洗后，再用75%酒精進行清洗。(3)氫氟酸燒傷者先用大量清水沖洗后，遵醫(yī)囑再用5%-100/葡萄糖酸鈣加入1%普魯卡因，進行創(chuàng)周浸潤注射。(4)堿燒傷者，清水沖洗時間應大于2小時。(5)生石灰或電石燒傷者，先去除傷口中的顆?；蚍勰?，再用清水沖洗。(6)磷燒傷者，先將傷口浸入水中，并在水中移去磷粒，注意忌用油質敷料。2、創(chuàng)而護理(1)保持創(chuàng)面的清潔干燥，遵醫(yī)囑定時涂抹保痂藥物。(2)保持床單清潔。(3)行切痂植皮術者，術后護理同熱力燒傷護理要點。(4)保持病室適宜的溫濕度。3、心理護理(1)加強溝通，安慰病人，穩(wěn)定其情緒。(2)幫助病人面對現(xiàn)實，樹立信心，主動配合治療。(3)對顏面部、手部等特殊部位的燒傷病人可采用心理疏導的方法，鼓勵病人?！窘】抵笇А?、講解化學制劑的危險性，提高自我保護意識。2、講解化學燒傷的急救知識。3、講解化學燒傷的特點。4、緩解疼痛的方法。5、預防瘢痕的方法。燒傷專用紅外線治療儀使用燒傷專用紅外線治療儀的目的是利用紅外線的熱作用，使血管擴張充血，血流加快，加強組織的營養(yǎng)和代謝，加速組織的再生，促進局部滲出物的吸收和消散，同時起到保溫作用；利用溫熱作用降低神經(jīng)末梢的興奮性，具有鎮(zhèn)痛、解痙作用；使創(chuàng)面干燥結痂，預防創(chuàng)面感染，保護肉芽及促進上皮的再生。【適應癥】燒傷凍傷皮瓣移植病人的局部保溫【禁忌癥】有出血傾向，高熱、活動性肺結核，動脈硬化，代償功能不全的心臟病病人禁用【用物準備】燒傷專用紅外線治療儀、多孔插板、圍帳。檢查紅外線燈管、電線、開關是否完好無損，有無短路等現(xiàn)象。【操作步驟】1、再次檢查用物的完好性。2、將用物推至病人床旁，核對病人，幫助病人取合適的體位。3、根據(jù)治療部位選擇大小合適的燒傷專用紅外線治療儀。4、局部照射時，先將燒傷專用紅外線小型治療儀預熱，裸露治療部位，燒傷專用紅外線治療儀與創(chuàng)面或治療部位相距30、70crn（根據(jù)燈頭功率的大小來調節(jié)），也可用手背試溫，以確定適當?shù)木嚯x，一般以局部有溫熱感為宜。5、全身照射者，先將燒傷專用紅外治療儀接通電源，周圍用帷帳包繞加熱15分鐘左右，再將病人的創(chuàng)面暴露，移病人入烤架下，以防病人畏寒、感冒。6．局部照射時間一般為20:.-30分鐘，或根據(jù)創(chuàng)而干濕情況決定照射時間。全身照射時調節(jié)分組開關以增減開啟的紅外線燈管數(shù)來調節(jié)溫度?！咀⒁馐马棥?、使用燒傷專用紅外線治療儀時應嚴密觀察，每15--30分鐘1次，切不可將被褥或棉墊等緊貼覆蓋于紅外線燈管上，以免起火。2、應根據(jù)病情及創(chuàng)面情況調節(jié)適宜溫度，皮瓣或皮片移植術后、瘢痕部位應適當調整照射距離，宜相距40cm以上。因移植的皮片或皮瓣其皮膚知覺障礙，容易引起燙傷；瘢痕局部溫度過高會增加瘙癢和躁熱感。3、面部和胸部照射時應給病人戴防護眼鏡或用濕紗布敷于眼瞼上，因紅外線可被眼組織吸收，晶狀體的帆液循環(huán)很差，熱不能很快消散，易引起晶體混濁造成白內障。4、治療中病人勿自行移動體位，以免觸及紅外線燈管發(fā)生燙傷。5、病人出現(xiàn)高熱時暫停使用或降低燒傷專用紅外線治療儀的使用功率。6、燈架上應有照明燈便于治療、護理。7、病人離開病房（如手術）前先關閉電源，讓病人適應15分鐘左右再離去，并適當保溫。燒傷翻身床的使用及護理一、護理措施1．翻身床的鋪法(1)平臥面鋪法：在仰臥床片上鋪海棉墊，海棉墊上鋪一次性中單或一一次性床罩，在其上鋪大單，將大單拉緊拉平后用別針固定。(2)俯臥面鋪法：在俯臥床片上鋪2塊海綿墊，軀干部位的1塊按患者身材鋪好，另l塊按患者下肢長度（到踝關節(jié)）鋪好，海棉墊上分別鋪一次性中單，將中單拉緊拉平后用別針固定。會陰部留出洞口接尿便，髂部用中棉墊包小海棉墊墊好。2．．翻身步驟(1)平臥翻成俯臥：①先在創(chuàng)面上鋪好油紗，再將5塊中棉墊分別墊在患者的雙肩，雙髖和下腹處，之后鋪大棉墊2～3層，會陰空出，創(chuàng)面滲出多可再鋪一次性中單。在雙小腿下部放皮枕或氣枕1個，以使兩床片夾的更緊。大單長形雙折疊或護身帶約束好患者，以保護患者安全；②取下床下物品，如水杯、便器：③蓋卜俯臥床片，旋緊螺絲，用大單或護身帶固定患者胸腹部位，防止滑出。如病員帶有靜脈輸液管、氧氣管、胃管等，位置放置適當，并將補液水止適當放開，防止輸液管阻塞；④檢查螺絲是否旋緊，放開撐腳架，然后翻身。翻身后立即固定撐腳架，去除大單或護身帶及上面的床片、皮枕或氣枕，重新調整補液速度，(2)污敷料及被服，油紗脫掉的創(chuàng)面要用油紗保護；⑤將患者安置合理、舒適。(2)俯臥翻成平臥：①將五快中棉墊分別墊在患者的雙肩胛骨、骶尾骨兩側及腰部鋪大棉墊2～3層及一次性中單，在雙小腿下部放皮枕或氣枕；②同上②；③用大單或約束帶約束好患者，蓋上平臥床片，旋緊螺絲，如患者帶有靜脈輸液管、氧氣管、胃管等，位置放置適當，并將補液水止適當放開，防止輸液管阻塞；④同上④；⑤同上⑤。3．常規(guī)翻身時間俯臥：9Am、2Pm、8Pm；平臥：llAm、4Pm、lOPm。4．禁忌俯臥指征：昏迷、休克、心肺疾患、人工冬眠、輸血。5．注意事項(1)隨時檢查翻身床各部位的安全情況，以免發(fā)生墜床及其他事故。(2)大面積嚴重燒傷患者，48小時后可使用翻身床翻身。(3)心理護理：初上翻身床的患者，做好解釋工作。(4)第1次翻身俯臥要有醫(yī)護人員守在一旁，觀察患者神志、呼吸、心率的變化，初次俯臥時間不可過長，一般30分鐘至1小時。(5)(6)翻身床較窄，對有精神癥狀或不合作的患者應適當給予約束，防止墜床。(6)有氣管切開的患者，注意俯臥時套管勿堵塞及脫出。(7)俯臥時勿使足背受壓，仰臥位時，應將足跟懸空，踝關節(jié)呈900直角，可用腳擋板防止足下垂發(fā)生。骨突處需用海綿墊襯墊，防JE發(fā)生褥瘡。．(8)翻身時注意各種導管勿堵塞或脫出。(9)(10)注意保持翻身床清潔，每周更換翻身床單1次，或根據(jù)情況隨時更換。(lO)翻身床用過后要終末消毒。翻身床用含氯消毒液擦拭后再用清水擦拭干凈。海綿墊用含氯消毒液浸泡后清水清洗干凈，曬干后鋪好備用。二．主要護理問題1．有受傷的危險：與患者躁動不安及翻身床的構造有關。2．身體移動障礙：與大面積燒傷有關。糖尿病的護理常規(guī)l給予精神安慰，解除患者思想顧慮，保持情緒穩(wěn)定。2保持皮膚清潔，注意個人衛(wèi)生，預防感染。3保持規(guī)律的生活，適當運動。4給予高纖維的緩慢性吸收的碳水化合物，易少量多餐。5指導病人正確測血糖、尿糖及血糖儀的使用方法。6選擇寬大舒適、透氣的鞋襪，用溫水洗腳，不宜用熱水袋，防止燙傷。7隨時監(jiān)測血糖的變化。8應用降糖藥注意有無心悸、多汗、饑餓感等低血糖的表現(xiàn)。有上述癥狀時立即測血糖確定低血糖后，口服糖類食品、糖水，嚴重者靜退50%葡萄糖。9應用胰島素皮下注射，部位經(jīng)常更換，以防注射部位組織硬化、脂肪萎縮。10密切觀察有無感染、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸深快，呼氣有爛蘋果味及脫水等酸中毒表現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生，備好搶救藥品配合搶救。糖尿病護理常規(guī)糖尿病足是糖尿病周圍血管神經(jīng)病變的嚴重并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘，致死和能力喪失的重要原因。因糖尿病足而截肢大大影響患者自身生活質量和壽命，還給家庭和社會造成沉重負擔。近幾年來，糖尿病發(fā)病率逐年提高，糖尿病足發(fā)病率也越來越高。發(fā)病主要與糖尿病的神經(jīng)病變、血管病變和感染三大因素有關，其主要表現(xiàn)為：足部麻木變涼，出現(xiàn)腫脹或紫色，感覺減退、疼痛、潰瘍及壞疽，抗感染力下降，傷口愈合緩慢，有時甚至無法合而截肢，因此足部護理非常重要，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下：1積極控制糖尿病：飲食治療是糖尿病的基本措施。根據(jù)患者體重、年齡及活動量算每日飲食量，以達到熱量攝入能量消耗間的平衡，指導患者有規(guī)律的進食。原則上進食要定時定量，早中晚食量分配各1/3，應避免飽餐。糖尿病足部壞死的患者因感染消耗大，應適當增強熱量10%-20%，據(jù)患者飲食習慣，使食譜多樣化。監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化調整胰島素劑量，將血糖控制在接近正常水平，疾病好轉有利于局部病變的恢復。2改善局部血液循環(huán)1觀察皮膚表現(xiàn)每日檢查足部。注意足部皮膚是否有水泡、擦傷、裂口、局部皮膚是否有紅腫，皮膚色澤及溫度，足背動脈的搏動和彈性。如皮膚溫度降低肢端變涼，皮膚逐漸變白或由暗紅色轉為暗紫色，甚至紫黑色，足背動脈搏動逐漸減弱或消矢，提示局部缺血缺氧嚴重，容易出現(xiàn)潰瘍并形成壞疽。2局部皮膚護理由于糖尿病的病理生理改變，皮膚微循環(huán)障礙使皮膚屏障防御能力下降，容易發(fā)生感染。因此做好糖尿病患者皮膚護理至關重要。保持足部干凈干燥。每天用軟皂、溫水3940℃泡腳20分鐘洗后用柔軟毛巾輕輕擦干足部皮膚，不要用力揉搓。腳汗多的人可在足趾間抹些爽身粉；而特別干燥者適當抹護膚品，涂于足部表面皮膚（不能涂于腳趾間）。皮膚瘙癢或腳癬切忌撓抓；足部按摩每日數(shù)次，動作輕柔，應從趾尖開始向上按摩，可促進患肢血液循環(huán)；囑病人鞋襪應寬松、舒適。由于皮膚微循環(huán)障礙，寒冷時注意肢端保暖，但忌用熱水袋保暖熱敷以防燙傷起泡。足部感染者可用中藥泡腳，取溫陽益氣、活血通脈、解毒的中藥文火煮沸20分鐘，待溫度降至50℃左右時泡腳。3皮膚水泡的護理糖尿病性水泡病是誘發(fā)肢端壞疽的危險因素，好發(fā)于四肢末端及循環(huán)不良的部位，一般為圓形或橢圓形，大小不一，處理不當易合并感染。如有水泡和足癬病人可用1：5000高錳酸鉀液泡腳，每日3次，不超過1周。保持水泡部清潔，對緊張性水泡避免切開，在無菌操作下抽取滲液，預防繼發(fā)感染。對小水泡一般不需抽液給予無菌紗布包扎，微循環(huán)改善后可自行吸收，水泡干枯后形成的痂皮，利用其保護作用可預防感染，任其自然脫落，切勿剝脫。4創(chuàng)面處理出現(xiàn)感染的創(chuàng)面應每天換藥，可根據(jù)濃汁培養(yǎng)情況局部選用鳴敏感抗生素，如慶大霉素、雙黃連、呋喃坦啶等。創(chuàng)面感染嚴重有腐肉膿汁時應切開引流或徹底清創(chuàng)。創(chuàng)面常規(guī)消毒后用生理鹽水或呋喃西林液沖洗，局部用紅外線燈照射，距離為30-50cm，每日兩次，每次15分鐘，主要是促進血液循環(huán)和肉芽生長，也用磺胺銀粉、維生素俄E和氯啡軟膏交替涂創(chuàng)面，促進干燥、生肌、活血化淤；也可用略大于創(chuàng)面的無菌紗布浸透丹黃消炎液，濕敷創(chuàng)面，外蓋凡是林油紗條包扎，每曰兩次治療7-10天。經(jīng)過以上積極治療和護理，若患者仍出現(xiàn)全身毒血癥狀且感染灶明顯擴大與健康部位有明顯界限，應根據(jù)藥敏試驗選擇適當足量廣譜抗生素給予全身用藥。如感染無法控制應及時截肢。3囑糖尿病患者每日適當作小腿和足部運動30-60分鐘，如甩腿運動、提腳跟一腳尖運動，下蹲運動。平時抬高患肢，以利血液回流，可以改善~F肢血液循環(huán)。4心理護理糖尿病患者因足部感染壞疽，伴有惡臭，病人常有自卑心理，另外有些人因住院時間較長易產生焦慮情緒，護理人員和家屬應多安慰、多鼓勵病人。適時疏導使病人心態(tài)穩(wěn)定，配合治療。5家庭健康教育糖尿病教育可以提高患者掌握糖尿病知識的程度及治療的順從性，從而降低各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和致殘致死率?；颊呒覍俚慕逃谔悄虿」芾砼c治療中具有重要地位。本文5例平時生活起居飲食由老伴照顧。在護理中，我們發(fā)現(xiàn)具有一定文化基礎，能良好接受醫(yī)護人員指導，堅持飲食控制和運動療法，認真監(jiān)測血糖，使血糖控制平穩(wěn)的患者，疾病恢復快，而其中一例患者家屬配合不好，使患者長期飲食不規(guī)律，血糖控制一直不穩(wěn)，導致糖尿病足長期無法痊愈，最后肢體壞疽、敗血癥而死亡。所以在糖尿病足護理過程中，護理人員通過全方位的系統(tǒng)護理，對患者及家屬進行從心理技術到家庭社會全全方位護理，對患者控制血糖，提高生活質量有著重要意義。一、頭皮燒傷頭面部燒傷護理常規(guī)1．剃凈燒傷部位及其周網(wǎng)的頭發(fā)，使之不與滲址i物粘著。保持創(chuàng)面清潔、干燥。2．燒傷部位應避免長期受壓，特別是枕后，要定時改變頭部位囂，休克期過后可抬高床頭100～150避免因頭部水腫，長時間受壓而產生褥瘡。3．頭皮焦痂自溶或受壓部位潮濕尚末成痂者，可按醫(yī)囑每日用1：2000氯已定（洗必泰）溶液清洗，以清除膿液，不使結成膿痂。4．電擊傷導致顱骨壞死、缺損的患者，除要求保持創(chuàng)面周圍清潔、局部制動外，還須觀察患者的神經(jīng)、精神癥狀。1．嚴密觀察生命體征，嚴重頭面部燒傷的患者注意高熱、嘔吐、腦水腫、急性胃擴張等并發(fā)癥的觀察，在傷后48小時內禁食。2．頭面部燒傷合并吸入性損傷的患者，應注意呼吸道通暢，備氣管切開包。48小時后在生命體征穩(wěn)定的情況下t丁采用抬高床頭或！巨坐臥位，以利水腫消退。3．面部燒傷早期阿】‘暴露療法，同時有頸部燒傷時，頸部應予以過伸位，充分暴露頸部創(chuàng)面。4。保持面部創(chuàng)面清潔干燥，H丁用消毒棉簽或紗布吸干滲出物。燒傷部位波及頭發(fā)或接近發(fā)際者，頭發(fā)應剃凈。(1)H畏瞼燒傷水腫嚴重使瞼膜水腫，輕度外翻不能回納時，應予以保護，r，用抗生素眼膏或生理鹽水濕紗布覆蓋保護，嚴熏時應同治療醫(yī)師作早期眼險焦痂切開減壓。俯臥位時限部可暫時稍微加壓包扎。(2)經(jīng)常清除眼周圍創(chuàng)面的滲出物及眼分泌物，按醫(yī)囑正確使用各種抗生素眼藥水、眼藥膏，防¨LE感染。(3)眼瞼燒傷角膜暴露者，除經(jīng)常涂抗生素眼膏防止干燥外，并用小塊雙層油紗布遮蓋，防!E異物落入。(4)結合膜深度燒傷時，應注意防止瞼球粘連，每日用消毒玻璃棒分離結膜囊2～3次。(1)避免外耳受壓：仰臥時腦后用小枕頭，使耳廓懸空。側臥時睡在有孔的枕頭卜或枕在耳廓匕部。(2.)保持外耳創(chuàng)面清潔干燥，及時用無菌干棉簽清除積聚在耳廓內的分泌物。(3)外耳道燒傷時要保持外耳道引流通暢，每日c先用3%過氧化氫溶液沖洗，輕輕拭干，必要時可置紗稚引流。(1)保持鼻腔清潔，去除鼻腔塵埃和痂皮，有分泌物流出時，應及訂于用棉簽吸干，過多時可用吸引器輕輕吸出。(2)面部燒傷同時伴有口腔黏膜燒傷時，要保持唇周局部創(chuàng)面干燥及口唇濕潤（用冷開水棉球濕潤），進餐宜用小湯匙防止損傷唇周創(chuàng)面及食物殘渣污染創(chuàng)面。每次迸食后需行口腔護理。(3)經(jīng)常觀察口腔黏膜的情況，有潰瘍、真菌生長時可局部涂藥或作口腔噴霧。飲食以軟食為主，面部植皮旱期的患者應予鼻飼流質。防壓瘡氣墊的應用防壓瘡氣墊可用于預防和治療壓瘡，避免創(chuàng)面加深，用于心、腦疾病病人，以減輕心肌的耗氧量?！具m應證】適用于大面積燒傷、嚴重外傷，多發(fā)壓瘡，燒傷合并截癱、偏癱、骨折等，大手術后，長期臥床病人或危重病人。【用物準備】防壓瘡氣墊l套，包括氣泵、床墊，必要時準備電插座。檢查床墊無漏氣，充氣泵無損壞。【操作步驟】1．用物帶至床旁，核對病人。2．將床墊鋪于床褥上，注意床墊的正反面，淺色一面朝上，畫有足形狀的1端朝腳的方向。3．先連接電源，見綠燈亮后，將氣泵的壓力開關調至最大檔，先充氣20分鐘使氣室飽滿，再根據(jù)病人體重調節(jié)泵的壓力至相對檔。4．鋪大被單，必要時鋪棉墊、一次性墊巾等，然后將病人安置于適當臥位?！咀⒁馐马棥?．注意床墊的正反面不能放錯，床墊上不能鋪橡膠單，可鋪一次性中單或棉墊、尿墊，以免不透氣而使局部潮濕。2．應根據(jù)病人的體重調節(jié)泵充氣量的大小。4般／10kg者調至4～5檔，60kg者為5～6檔，80kg者為6～7檔，80kg以上者為7檔以上。3．避免在床上放置銳利的物品，如針頭、剪刀等，防止刺破床墊而漏氣。4．使用過程中防止進氣管和充氣管脫落或扭曲，保證氣體