瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理課件

瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理內(nèi)一科戴明月瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理急性肺血栓栓塞癥(PTE)國外發(fā)病率在心血管病中僅次于冠心病和高血壓病,病死率高達(dá)25%~30%。溶栓及抗凝治療是治療PTE最有效的治療措施，本品活性成分為重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，化學(xué)名為瑞替普酶(r-PA)，商品名為瑞通立。(r-PA)是近年來治療PTE最好的藥物之一,目前國內(nèi)尚無關(guān)于此藥的護(hù)理文獻(xiàn)?，F(xiàn)將我院一年來使用該藥治療PTE過程中出現(xiàn)的副作用的觀察及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理1材料與方法1.1病例選擇入選標(biāo)準(zhǔn):(1)大面積或次面積肺栓塞;(2)本次癥狀加重或證實(shí)栓子脫落在30d之內(nèi);(3)年齡<75歲。共有16例患者符合上述條件,男9例,女7例,中位年齡50歲。其中血栓性靜脈炎5例,心肌病2例,慢性肺病2例,創(chuàng)傷2例,骨折2例,其他誘因3例。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理1.2治療方法：“瑞通立”是重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，屬于第３代溶栓藥物。其作用機(jī)理是通過激活血栓中的纖溶酶原，變成有活性的纖溶酶，進(jìn)而降解網(wǎng)狀不溶性的纖維蛋白，也就是溶解血栓。組織型纖溶酶原激酶是人體內(nèi)含量極少的一種蛋白，有溶解血栓的作用。人體產(chǎn)生血栓時(shí)，需要補(bǔ)充外源性的此種蛋白，促進(jìn)血栓的溶解。最常用的給藥方法為瑞通立應(yīng)該18mg+18mg分兩次靜脈注射，每次緩慢推注2分鐘以上，兩次間隔為30分鐘。輔助治療:r-PA推注完畢后根據(jù)凝血3項(xiàng)(APTT)值給克賽0.4ml每12h皮下注射,華法令口服。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理1.3結(jié)果判定治愈:呼吸困難基本消失,胸痛完全緩解,影像學(xué)檢查治愈或基本治愈;顯效:呼吸困難明顯消失,胸痛明顯緩解,影像學(xué)檢查顯效;進(jìn)步:呼吸困難改善,胸痛中度緩解,影像學(xué)檢查顯效。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理2結(jié)果治愈5例(31%);顯效8例(50%);進(jìn)步1例(6%)。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理3護(hù)理要點(diǎn)3.1加強(qiáng)心理護(hù)理,做好宣教PTE一般發(fā)病急、病情變化快,患者易出現(xiàn)驚慌、恐懼等心理變化。因此應(yīng)多關(guān)心體貼患者,耐心做好安慰解釋工作,介紹治療效果顯著的病例,解除思想負(fù)擔(dān),更好地配合治療。要求護(hù)士全面掌握該治療的特點(diǎn),在病人明確診斷后仔細(xì)介紹該治療新方法的原理和過程,使病人對治療有全面的了解。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理3.2出血的預(yù)防r-PA可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,導(dǎo)致纖維蛋白降解、血塊溶解。同時(shí)r-PA可導(dǎo)致血紅細(xì)胞比積、血紅蛋白值、凝血因子的下降,注射時(shí)應(yīng)注意。溶栓前宜留置外周靜脈套管針,以便溶栓中取血監(jiān)測,治療期間避免皮內(nèi)、皮下、肌肉注射及動(dòng)、靜脈穿刺,以防出血。護(hù)士應(yīng)了解藥物的毒性反應(yīng),提高靜脈穿刺一次成功率,避免在一根血管上反復(fù)穿刺。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理患者必須絕對臥床2~3周,大小便均在床上,檢查時(shí)用平車接送。護(hù)士做各項(xiàng)護(hù)理操作均應(yīng)動(dòng)作輕柔,以防損傷皮膚黏膜。護(hù)士應(yīng)了解病人的凝血狀態(tài),密切觀察全身各器官系統(tǒng)有無出血傾向,如穿刺點(diǎn)滲血、皮下出血點(diǎn)、牙齦出血、鼻衄、胃黏膜出血、腦出血,一旦發(fā)現(xiàn)出血征象要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理3.3出血的護(hù)理因r-PA的半衰期短,相對血漿A半衰期(T1/2A)是11~16min,對凝血系統(tǒng)影響輕微,大多數(shù)出血患者,不需特殊治療,經(jīng)中斷溶栓治療,出血均可自行停止。對出血面積較大的血腫,經(jīng)過人工壓迫止血可被控制。本文應(yīng)用r-PA治療中,4例出現(xiàn)了輕度的出血反應(yīng),發(fā)現(xiàn)后立即停用r-PA后出血自行停止。2例出現(xiàn)了面積逐漸增大的血腫,給以人工鹽袋壓迫24h后血腫面積無擴(kuò)大。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理3.4飲食與生活護(hù)理指導(dǎo)病人合理安排膳食,保障蛋白質(zhì)、維生素及粗纖維食物的攝入,少食油膩、高膽固醇的食物,并保持大便通暢,從而避免誘發(fā)出血。保證每日飲水量,多飲水可降低血液黏稠度、增加血流速度。r-PA溶栓期間,禁用牙刷,可用生理鹽水或溫水漱口,以保持口腔清潔。粗糙緊束的衣服均可使皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑加重,衣服應(yīng)柔軟舒適。有下肢靜脈血栓的,溶栓期間雙下肢略抬高,以減少血栓形成機(jī)會(huì),禁止熱敷、按摩,以防止栓子脫落。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理護(hù)理常規(guī)1．適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對臥床休息防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．注意保暖。

4．止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。

5．吸氧。6．監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7．定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。

8．觀察用藥反應(yīng)。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理溶栓后的護(hù)理1．心理護(hù)理2．有效制動(dòng)3．做好皮膚護(hù)理4．合理營養(yǎng)5．保持大便通暢

瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理溶栓后的并發(fā)癥出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時(shí)袖帶不可長時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血

注意觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。

瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理護(hù)理問題P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理P2氣體交換受損：

1安置患者取有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位

2為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)

3遵醫(yī)囑給予吸氧，同時(shí)保持輸氧裝置通暢。

4監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5協(xié)助病人翻身、拍背‘保持呼吸道通暢瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理P3心輸出量減少1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理P4有再栓塞的危險(xiǎn)需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。

不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理P5皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部位2、使用翻身時(shí)間表，協(xié)助病人每2h翻身1次。每次改變體位時(shí)，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進(jìn)行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護(hù)性措施，如氣墊床、氣圈等;4、翻身及取放便盆時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作5、床鋪應(yīng)保持平整，無皺折、清潔、干燥，大便失禁應(yīng)用溫水沖洗6、增加營養(yǎng)飲食。7對腿部炎性浸潤期壓瘡的護(hù)理原則是保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破的小水泡，應(yīng)減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，大水泡應(yīng)用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎，繼續(xù)采用紅外線、紫外線照射瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理P6體溫過高1、松衣解被，調(diào)節(jié)室溫2、物理降溫，大動(dòng)脈處置冰袋3、遵醫(yī)囑予以抗生素治療4、定時(shí)監(jiān)測體溫，密切注意心率變化瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理P7頻死感相關(guān)因素；身體和心理異常感覺.呼吸急促，胸痛。

1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對治療、護(hù)理的信賴。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰7動(dòng)員家庭社會(huì)支持系統(tǒng)實(shí)施有效的心理護(hù)理；瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理P8自理缺陷（相關(guān)因素；活動(dòng)無耐力，醫(yī)療受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時(shí)床旁留陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。及時(shí)滿足患者所需3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復(fù)程序。瑞通立治療急性肺栓塞的觀察和護(hù)理肺栓塞的預(yù)防

早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防是關(guān)鍵，高危人群要注意以下幾點(diǎn)：1.改變生活方式，如戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應(yīng)減少膽固醇的攝入，多進(jìn)食新鮮蔬菜，適當(dāng)飲茶。2.長期操作電腦，或者乘車，飛機(jī)長途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當(dāng)活動(dòng)下肢。3.下肢外傷或者長期臥床時(shí)，應(yīng)經(jīng)常按摩下肢，或者使用預(yù)防血栓形成的藥物。4.孕產(chǎn)婦要保持一定的運(yùn)動(dòng)量，不要久臥床。長期服用避孕藥的婦女，服藥時(shí)間不要超過5年。5.曾有靜脈血栓史的人（腿痛，下肢無力，壓痛，皮下靜脈曲張，雙下肢出現(xiàn)不對稱腫脹）最好能