感染性腹瀉及液體療法課件

小兒感染性腹瀉及液體療法山東大學齊魯兒童醫(yī)院丁明杰感染性腹瀉及液體療法內容提要概述病因與分類發(fā)病機理與臨床感染性腹瀉液體療法感染性腹瀉及液體療法概述腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要累及兒童，好發(fā)年齡為6月-2歲引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所以說腹瀉是一種消化道綜合征腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的重要原因感染性腹瀉及液體療法腹瀉定義大便次數增多糞便性狀改變

小兒腹瀉(infantilediarrhea),或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。

感染性腹瀉及液體療法食物液體營養(yǎng)不良死亡腹瀉病的主要危險脫水感染感染性腹瀉及液體療法病因內因（易感因素）

嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟

--胃酸和消化酶分泌少，酶活性低

--生長發(fā)育快，胃腸道負擔重

--神經系統(tǒng)對胃腸道調節(jié)功能較差機體防御功能較差

--胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱

--血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA較低

--正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調人工喂養(yǎng)：缺乏母乳中抗感染物質；污染容易失水：對缺水耐受力差，易發(fā)生體液紊亂感染性腹瀉及液體療法兒童體液容量特點—總體液容量比例高感染性腹瀉及液體療法兒童體液分布特點--組織間液比例高血5%間質40%細胞內35%間質20%間質10~15%間質25%細胞內40%血5%血5%血5%細胞內40%細胞內40~45%新生兒80%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%感染性腹瀉及液體療法返回主菜單體液比例高水需求量大水分代謝快調節(jié)功能差易水鹽紊亂兒童體液代謝特點感染性腹瀉及液體療法病因外因感染性因素（感染性腹瀉）

--腸道內感染;病毒、細菌、真菌和原蟲

--腸道外感染：發(fā)熱及毒素→消化功能紊亂、腸蠕動增加

--抗生素相關性腹瀉（AAD）：腸道菌群失調感染性腹瀉及液體療法病因---非感染因素返回主菜單1、飲食因素：喂養(yǎng)不當(食餌性腹瀉)

原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏2、過敏因素:

食物過敏(IgE介導)

食物不耐受(IgG介導)3、氣候因素冷→腸蠕動↑，消化酶↓熱→渴→多食，消化不良感染性腹瀉及液體療法感染性因素病毒：占80%。輪狀病毒最常見，其他如腸腺病毒、諾瓦克病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、星狀病毒等細菌：(1)腸毒素性細菌：如霍亂弧菌、產毒性大腸桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌(2)腸侵襲性細菌：如痢疾桿菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、耶爾森氏菌寄生蟲：阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍氏賈第鞭毛蟲真菌：白色念珠菌（AAD）感染性腹瀉及液體療法ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中

最常檢出的病原菌INFECTIONANDIMMUNITY,2007,75（8）:3961–3968感染性腹瀉及液體療法實用醫(yī)學雜志,2006;22(l5):1797-8輪狀病毒和ETEC是我國兒童感染性腹瀉的主要病原菌ETEC是>3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌；<3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌是輪狀病毒；感染性腹瀉及液體療法病毒性腸炎細菌性腸炎其他：真菌寄生蟲腹瀉病感染性腹瀉非感染性腹瀉食餌性腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其它：病因分類

感染性腹瀉及液體療法輪狀病毒腺病毒

冠狀病毒星狀病毒感染性腹瀉及液體療法霍亂弧菌痢疾桿菌感染性腹瀉及液體療法阿米巴滋養(yǎng)體藍氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲白色念珠菌感染性腹瀉及液體療法感染性腹瀉的分期急性腹瀉(acutediarrhea)

病程<2周遷延性腹瀉(persistentdiarrhea)

病程2周-2個月慢性腹瀉(chronicdiarrhea)

病程>2個月感染性腹瀉及液體療法三、發(fā)病機理與臨床感染性腹瀉及液體療法發(fā)病機制---根據病理生理學特點劃分?腹瀉并非單一機制引起，往往有多種機制的共同作用滲透性腹瀉：腸內高滲狀態(tài)(eg.乳糖不耐受)分泌性腹瀉：腸液分泌增加(eg.霍亂)滲出性腹瀉：腸炎癥滲出性(eg.侵襲性細菌感染)動力性腹瀉：胃腸蠕動增加(eg.腸易激綜合征)感染性腹瀉及液體療法腸液增多，超過結腸吸收能力

ETEC

腸粘膜上皮細胞

繁殖腸毒素

不耐熱腸毒素（LT）耐熱腸毒素（ST）

上皮細胞膜受體結合

腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶ATPcAMPGTPcGMP

腸上皮細胞吸收減少（Na＋、Cl－、水）

分泌Cl－增加腹瀉

激活激活1、腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）感染性腹瀉及液體療法分泌性腹瀉的病原體霍亂弧菌(vibriocholera)產毒性大腸桿菌(enterotoxigenicE.coliETEC)金黃色葡萄球菌(staphylococcusaureus)難辨梭狀芽孢菌(clostridiumdifficile)蠟樣芽孢桿菌(bacilluscereus)不凝集弧菌(non-agglutinablevibrio)感染性腹瀉及液體療法腹瀉侵襲性細菌侵入腸粘膜固有層

充血、水腫、浸潤

滲出、潰瘍、出血2、侵襲性腸炎（滲出性腹瀉）

感染性腹瀉及液體療法侵襲性腹瀉病原體痢疾桿菌(shigella)空腸彎曲菌(campylobacterjejuni)沙門氏菌(salmonella)侵襲性大腸桿菌(enteroinvasiveE.coliEIEC)出血性大腸桿菌(enterohemorrhagicE.coliEHEC)耶爾森菌(yersinia)產氣莢膜梭狀芽胞菌(Clostridiumperfringens)溶組織內阿米巴(entamoebahistolytica)感染性腹瀉及液體療法3、吸收不良性腹瀉（滲透性腹瀉）

腹瀉

輪狀病毒

小腸絨毛上皮細胞

復制

上皮細胞空泡變性、壞死、絨毛脫落、新生上皮細胞取代

回吸收面積↓雙糖酶活性↓

水電解質吸收↓腸腔滲透壓↑

感染性腹瀉及液體療法吸收不良性腹瀉的病原體輪狀病毒(rotavirus)諾沃克樣病毒(Norwalklikevirus)腺病毒(adenovirus)星狀病毒(asterovirus)致病性大腸桿菌

(enteropathogenicEscherichiacoliEPEC)隱孢子蟲(Cryptosporidium)感染性腹瀉及液體療法4、抗生素相關性腹瀉廣譜抗生素應用過程中或應用以后出現機體本身抵抗力明顯下降菌群紊亂后，金黃色葡萄球菌、難辯梭狀芽胞菌、腸球菌、念珠菌等過度生長金黃色葡萄球菌、難辯梭狀芽胞菌可引起偽膜性腸炎感染性腹瀉及液體療法冬秋季多發(fā)多見6-24個月嬰幼兒常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花樣便易發(fā)生脫水與電解質紊亂自限性疾病，病程3-8天確診依據：病毒抗原檢測陽性（RV-Ag）幾種不同病原所致腸炎的臨床特點輪狀病毒腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉感染性腹瀉及液體療法夏季多發(fā)嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無白細胞多無發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程3~7天幾種不同病原所致腸炎的臨床特點產毒性大腸桿菌腸炎分泌性腹瀉非侵襲性細菌感染性腹瀉及液體療法夏季多發(fā)高熱粘液膿血便，伴里急后重大便鏡檢白細胞，紅細胞，膿細胞嚴重者：感染中毒癥狀、休克侵襲性大腸桿菌腸炎侵襲性細菌幾種不同病原所致腸炎的臨床特點滲出性腹瀉感染性腹瀉及液體療法多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細塊，偶見血便便檢：真菌孢子和菌絲免疫低下者、慢性腹瀉者，長期抗生素或激素等使用者幾種不同病原所致腸炎的臨床特點真菌性腸炎感染性腹瀉及液體療法小腸結腸炎我國僅次于細菌性痢疾的發(fā)病率家禽帶菌率較高腹痛多在右下腹腹瀉5-15d內出現急性的快速進展的肢體遲緩性麻痹（格林—巴利綜合征）治療首選紅霉素幾種不同病原所致腸炎的臨床特點空腸彎曲菌腸炎侵襲性細菌滲出性腹瀉感染性腹瀉及液體療法O157H7最為多見，引起結腸炎可引起食物中毒，也可散發(fā)可產生志賀毒素發(fā)熱，血水樣便，里急后重10%可并發(fā)溶血尿毒綜合征多數為嬰幼兒和老年人。是引起病人死亡的主要原因幾種不同病原所致腸炎的臨床特點出血性大腸桿菌腸炎滲出性腹瀉侵襲性細菌感染性腹瀉及液體療法G-菌，引起小腸結腸炎我國比較少見，北京地區(qū)不到1%腹痛部位在右下腹，而且有固定的壓痛，常誤診為闌尾炎而手術腸炎后1-2周，部分病人可有關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑4℃下可生長繁殖，可污染冰箱食物。培養(yǎng)之前可冷增菌幾種不同病原所致腸炎的臨床特點耶爾森菌腸炎滲出性腹瀉侵襲性細菌感染性腹瀉及液體療法抗生素相關性腹瀉臨床表現輕者只有腹瀉，稀便，無全身反應，腸鏡檢查正常。中度者腹痛、腹瀉，也無全身反應，腸鏡檢查腸粘膜充血、水腫。重者明顯腹痛、腹瀉，發(fā)熱、頭痛，末梢血WBC升高，腸鏡檢查腸粘膜可見斑片狀偽膜表現。菌群紊亂早期停用抗生素，腹瀉可痊愈。已形成偽膜性結腸炎時，需加用甲硝唑或萬古霉素。感染性腹瀉及液體療法

腸道致病原急性水瀉血便持續(xù)性腹瀉病毒

輪狀病毒＋－－

腸道腺病毒（40、41型）＋－－

杯狀病毒＋－－

巨細胞病毒＋＋＋細菌

霍亂弧菌和其它弧菌＋－－

腸產毒素大腸桿菌（ETEC）＋－－

腸致病性大腸桿菌（EPEC）＋－＋

腸侵襲性大腸桿菌（EIEC）＋＋－

腸出血性大腸桿菌（EHEC）＋＋＋

志賀菌＋＋＋

沙門菌＋＋＋感染性腹瀉的常見病原及臨床表現感染性腹瀉及液體療法細菌

腸彎曲桿菌＋＋＋

耶爾森菌＋＋＋

艱難梭菌＋＋＋

結核分支桿菌－＋＋原蟲

腸賈第鞭毛蟲＋－＋

微小隱孢子蟲＋－＋

小孢子蟲＋－＋

痢疾阿米巴＋＋＋

結腸小袋纖毛蟲＋＋＋線蟲

糞圓線蟲－－＋

血吸蟲－＋＋

腸道致病原急性水瀉血便持續(xù)性腹瀉感染性腹瀉及液體療法診斷分類按病程：急性﹤2周遷延性2周-2月慢性﹥2月

按病情：輕型重型感染性腹瀉及液體療法臨床表現脫水代謝性酸中毒電解質紊亂胃腸道癥狀水、電解質酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛發(fā)熱神萎意識障礙多臟器損害全身癥狀感染性腹瀉及液體療法輔助檢查血常規(guī)CRP糞便常規(guī)、培養(yǎng)糞便病毒檢測：輪狀病毒、腸腺病毒血生化血氣分析感染性腹瀉及液體療法診斷思路病毒

大便白細胞多

大便白細胞無或少膿血便水樣便

侵襲性細菌痢疾桿菌侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門氏菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌非感染感染食餌性癥狀性過敏性?其他腸毒素性細菌腹瀉感染性腹瀉及液體療法新發(fā)現的病原體產腸毒素脆弱類桿菌(ETBF)---嚴格厭氧菌

---可致5歲以下兒童腹瀉

---可引起社區(qū)和醫(yī)院獲得性腹瀉產酸克雷伯菌（Klebsiellaoxytoca）

---為艱難梭菌陰性抗生素相關性腹瀉的主要病原

---主要寄居于胃腸道及醫(yī)護人員手部，多為醫(yī)院內爆發(fā)

---多見于免疫缺陷患者香港海鷗形菌(Laribacterhongkongensis)---為兼性厭氧革蘭陰性桿菌

---屬于變形菌β亞類的奈瑟氏菌家族

---為進食海產品相關的旅游者腹瀉的病原感染性腹瀉及液體療法治療原則：繼續(xù)飲食、預防脫水、糾正脫水、合理用藥

繼續(xù)飲食合理用藥.預防和治療脫水抗生素補液微生態(tài)制劑口服補液采用ORS液腸粘膜保護劑靜脈補液營養(yǎng)支持治療中醫(yī)中藥感染性腹瀉及液體療法小兒腹瀉液體療法感染性腹瀉及液體療法脫水定義指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細胞外液量的減少感染性腹瀉及液體療法一、脫水程度的判斷脫水程度輕度重度重度液體丟失占嬰幼兒體重百分比年長兒<5%5%-10%>10%3%6%9%失水量（ml/kg）50100100-120精神稍差萎靡或煩躁昏睡、昏迷前囟、眼窩稍凹明顯凹陷深凹眼淚有減少無口唇和口腔黏膜稍干干燥極干皮膚彈性好差極差尿量稍減少明顯減少無尿肢端循環(huán)暖稍涼濕、涼（厥冷）感染性腹瀉及液體療法感染性腹瀉及液體療法感染性腹瀉及液體療法感染性腹瀉及液體療法感染性腹瀉及液體療法感染性腹瀉及液體療法感染性腹瀉及液體療法二、脫水性質的判斷脫水性質低滲性等滲性高滲性水與鈉丟失比例失鈉>失水失鈉=失水失鈉<失水血鈉(mmol/L)<130130-150>150病理生理細胞外脫水細胞內外無水移動細胞內脫水臨床表現易休克一般脫水表現高熱、煩渴、煩躁、驚厥原因慢性腹瀉營養(yǎng)不良伴腹瀉急性嘔吐、腹瀉中暑部分輪狀病毒腸炎感染性腹瀉及液體療法三、電解質紊亂

1.低鈉血癥：血清鈉低于130mmol/L

原因：（1）低鈉伴細胞外液容量減少：低滲性脫水、腎性丟失（腎臟畸形、先天性腎上腺皮質增生癥失鹽型、使用利尿劑等）（2）低鈉伴細胞外液容量正常或輕度增加：見于一些少見的內分泌疾?。椎?、腎上腺皮質功能不全、抗利尿激素不適當分泌綜合癥）（3）低鈉伴細胞外液容量過多：水鈉潴留（腎病、肝硬化、心衰等）、水中毒臨床表現:（1）低滲性脫水的表現（2）更加明顯的外周循環(huán)不良（3）神經肌肉應激性低下：肌張力下降、腱反射消失、心音低鈍、腹脹腸麻痹等感染性腹瀉及液體療法電解質紊亂

2.高鈉血癥：血清鈉高于150mmol/L

原因：（1）體內缺水：攝水過少、丟失水或低滲液過多（胃腸道丟失、垂體或腎性尿崩癥、利尿劑或脫水劑應用、不顯性丟失增加）（2）攝鹽過多：醫(yī)源性病因多見臨床表現:（1）細胞內脫水表現（2）細胞外液容量變化：減少-單純失水或丟失低滲液，脫水表現增多-鹽攝入過多，心衰、肺水腫（3）神經肌肉應激性增高感染性腹瀉及液體療法電解質紊亂

3.低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L，低于3mmol/L時才有癥狀

危重指標：血清鉀低于3.5mmol/L，心電圖有改變血清鉀低于2.5mmol/L，可致軟癱血清鉀低于1.5mmol/L，易致死亡

原因：（1）鉀攝入不足少見。禁食伴腹瀉、手術等（2）鉀丟失過多胃腸道、腎、出汗（5-10mmol/L汗液）（3）鉀向細胞內轉移代堿、周期性麻痹、胰島素增高、應激

臨床表現:（1）神經肌肉興奮性降低:肌無力、腹脹、腸鳴音減弱（2）心電圖異常:出現U波（3）心律紊亂（4）慢性低鉀可引起腎硬化、間質纖維化、生長發(fā)育障礙（巴特綜合癥）感染性腹瀉及液體療法電解質紊亂

4.高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L，注意除外標本溶血所致高鉀

原因：（1）鉀攝入過多大劑量青霉素鉀鹽、庫存血、醫(yī)源性（2）尿排鉀減少常見，腎衰、醛固酮產生減少或活性受抑制（3）鉀由細胞內轉移至細胞外內分泌影響、代酸、組織損傷、周期性麻痹等臨床表現:

（1）神經肌肉興奮性降低（2）心電圖異常及心律紊亂血清鉀在5.5-6.5mmol/L之間，T波高尖，伴QT正?；蚩s短；血鉀高于7.5mmol/L，QRS加寬，P-R延長；血鉀高于8mmol/L，P波消失，QRS顯著加寬，并呈正弦曲線，室顫、心跳停搏于舒張期。感染性腹瀉及液體療法電解質紊亂

5.低鈣血癥：血清鈣低于2.1mmol/L（8.5mg/dl）或游離鈣<1mmol/L。

低于1.75-1.88mmol/L（7-7.5mg/dl）時可引起驚厥或手足搐搦。

原因：（1）維生素D缺乏（2）甲狀旁腺功能低下（3）尿丟失鈣過多慢性腎衰、腎小管酸中毒等（4）游離鈣降低代堿、呼堿、急性胰腺炎血游離脂肪酸增高

臨床表現:

神經、肌肉應激性增高-驚厥、喉痙攣、腱反射亢進等感染性腹瀉及液體療法電解質紊亂

6.高鈣血癥：血清鈣高于2.53mmol/L（10.5mg/dl），游離鈣高于1.25mmol/L（5mg/dl）

原因：（1）甲狀旁腺功能亢進（2）惡性腫瘤（3）維生素D過量（4）長期臥床不起，骨脫鈣（5）遺傳性疾病

臨床表現:（1）神經、肌肉興奮性降低（2）胃腸癥狀厭食、喂養(yǎng)困難、便秘等（3）心律紊亂（4）泌尿系統(tǒng)癥狀多尿、口渴、尿鈣增高可致血尿、腎結石等（5）高鈣危象脫水、發(fā)熱、急性腎衰等感染性腹瀉及液體療法7.低鎂血癥：血鎂<0.75mmol/L，兒科少見（正常值0.75-1.25mmol/L，1.8-2.5mg/dl）。原因：(1)長期饑餓，營養(yǎng)不良

(2)慢性腹瀉

(3)酸中毒糾正后

(4)腎臟排鎂過多糖尿病酮癥、醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能亢進、袢利尿劑臨床表現：類似低鈣、低鉀表現

神經、肌肉興奮性增高心律紊亂電解質紊亂感染性腹瀉及液體療法8.高鎂血癥：血鎂>1.25mmol/L，常伴有高血鉀。原因：(1)腎功能不全，尿少患兒注射鎂劑

(2)口服鎂劑或鎂劑灌腸臨床表現：（1）嗜睡、腱反射消失（2）呼吸抑制、心電圖可見傳導阻滯電解質紊亂感染性腹瀉及液體療法9.低磷血癥：血<0.96mmol/L(正常值1.3-1.9mmol/L)。原因：(1)磷吸收減少嘔吐、腹瀉、吸收不良綜合癥、腸切除、長期禁食等

(2)尿排磷增加利尿劑、糖尿病酮癥、失鉀等（3）磷轉入細胞內靜注葡萄糖、呼堿時細胞攝取磷增加、骨病恢復期磷轉入骨內等臨床表現：（1）煩躁、激惹、皮膚感覺異常、共濟失調、昏迷、驚厥（2）心肌收縮無力（3）神經肌肉興奮性降低（4）骨痛、關節(jié)痛、關節(jié)強直（5）溶血、出血、易感染電解質紊亂感染性腹瀉及液體療法10.高磷血癥：血磷>2mmol/L原因：(1)攝磷過多大量進食含磷豐富的食物、維生素D中毒、甲狀旁腺功能亢進（2）磷釋放過多酸中毒、各種原因引起的細胞破壞（3）排磷減少甲狀旁腺功能過低、假性甲旁低、腎小管酸中毒、腎衰等臨床表現：（1）食欲不振、惡心、嘔吐、煩躁、口渴、尿頻、皮膚感覺異常（2）可出現高/低鈣血癥表現（3）反復呼吸道感染、咳喘（4）骨硬化、移位性鈣化電解質紊亂感染性腹瀉及液體療法11.低氯血癥：血氯<90mmol/L(正常值100-106mmol/L)原因：（1）各種原因引起的劇烈嘔吐、胃液丟失(洗胃、引流)-低氯、低鉀、堿中毒（2）利尿劑-低氯、低鉀（3）大量放腹水（4）先天性失氯性腹瀉-回腸吸收氯化物障礙（5）原醛癥、庫興、巴特、卟啉病臨床表現：低氯性堿中毒-頭暈、嘔吐、食欲不振、腹脹、淡漠、嗜睡、呼吸表淺、驚厥、脫水、休克等。尿PH呈酸性電解質紊亂感染性腹瀉及液體療法12.高氯血癥：血氯>115mmol/L原因：(1)長期服用氯化物

(2)輸入大量等滲或高滲氯化鈉（3）長期應用碳酸酐酶抑制劑、過量服用正離子交換樹脂（4）原發(fā)甲旁亢臨床表現：（1）食欲不振、惡心、嘔吐、軟弱無力、腱反射減弱或消失（2）酸中毒表現、尿PH呈堿性電解質紊亂感染性腹瀉及液體療法代謝性酸中毒原因：（1）細胞外液酸的產生過多（2）細胞外液HCO3-的丟失臨床表現：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快（酸中毒深大呼吸），口唇櫻紅，呼出氣體可有酮味實驗室檢查：血氣分析HCO3-、BE、PH值均降低感染性腹瀉及液體療法代謝性酸中毒危重指標pH<7.2原發(fā)病不明或不易控制有肺或腎臟疾患致自身調節(jié)代償能力差同時有低氧血癥陰離子間隙（AG）

AG=Na+-（Cl-+HCO3-）=8-16mmol/L影響AG因素低蛋白血癥可使AG正?；蚪档?；AG計算前提是K+Ca++Mg++穩(wěn)定；大量使用羥氨芐青霉素或青霉素鈉鹽可使AG升高感染性腹瀉及液體療法代謝性酸中毒AG升高，Cl-正常---獲得性代酸，產酸多腎功能衰竭致酸性代謝產物在體內堆積；酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、水楊酸中毒等產酸、攝入外源性酸過多。AG正常，Cl-升高---失堿性代酸，排HCO3-多腹瀉、腎小管酸中毒、攝入過多含氯的酸性藥物如氯化氨等感染性腹瀉及液體療法補液原則及方法感染性腹瀉及液體療法治療原則預防脫水糾正脫水合理用藥繼續(xù)進食感染性腹瀉及液體療法液體療法--目的恢復正常的生理功能糾正體內已經存在的水、電解質紊亂恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質成分感染性腹瀉及液體療法液體療法---預防脫水從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預防脫水。母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應選擇ORS或食物基礎的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補充一定量的液體（<6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。感染性腹瀉及液體療法液體療法--途徑口服靜脈感染性腹瀉及液體療法一、口服補液

ORS配方氯化鈉、碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、葡萄糖適應癥1）預防脫水2）輕、中度脫水，無嘔吐者口服量的計算預防脫水輕度脫水中度脫水20-40ml/kg50ml/kg100ml/kg自由飲用4-6小時4-6小時二、靜脈補液適應癥1）中度以上脫水2）嘔吐頻繁者感染性腹瀉及液體療法液體療法--口服補液鹽（ORS）氯化鈉：1.75g枸櫞酸鈉：1.45g氯化鉀：0.75g葡萄糖：10g

加水至500ml，成為2/3張液體氯化鈉：0.65g枸櫞酸鈉：0.725g氯化鉀：0.375g葡萄糖：3.375g

加水至250ml，成為1/2張液體

ORS原理小腸的Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉運機制感染性腹瀉及液體療法液體療法--口服補液鹽（ORS）--

特性優(yōu)點：

滲透壓接近血漿

Na+、K+、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量口味易被小兒接受枸櫞酸鈉糾正代酸

2%葡萄糖促進Na+及水最大限度的吸收缺點：

液體張力較高（2/3張）不能作為維持液補充對新生兒和嬰幼兒而言，Na+的濃度較高(宜適當稀釋)感染性腹瀉及液體療法液體療法—靜脈補液步驟累積損失量

發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質繼續(xù)損失量

治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質生理需要量

維持基本生理機能所必需的水分和電解質糾正酸中毒感染性腹瀉及液體療法常用液體成份

每100ml含溶質量Na+K+Cl-(mmol/L)HCO3-滲透壓(mOsm/L)血漿

1425103243000.9%NS0.9g154

154

等張5%GNS5g154

154

等張5%GS5g

05%NaHCO3

5g595

595高張3.5張1.4%NaHCO3

1.4g167

167等張

10%KCl

10g

13421342

高張8.9張溶液種類感染性腹瀉及液體療法常用的幾種不同張力液體的配制

0.9%NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4%NaHCO3張力2:1等張含鈉液21等張2:3:12311/24:3:24322/31:212

1/31:414

1/5感染性腹瀉及液體療法常用溶液配制溶液糖水5%/10%鹽水0.9%堿1.4%NaHCO3液體張力2:1等張含鈉液等張3:2:1含鈉液1/2張6:2:1含鈉液1/3張2:3:1含鈉液2/3張感染性腹瀉及液體療法液體配置舉例2:1液150ml

總份數=2+1=3份,每份50ml2份生理鹽水：1份等張（1.4%）碳酸氫鈉

100ml：50ml5%碳酸氫鈉為3.4張，用5%葡萄糖稀釋成1.4%的等張液：5%GS35ml+5%碳酸氫鈉15mlN.S100ml5%GS35ml=2:1液150ml5%碳酸氫鈉15ml感染性腹瀉及液體療法三定：定量、定性、定速先快后慢先濃后淡見尿補鉀隨時調整液體療法（糾正脫水）感染性腹瀉及液體療法累積損失量補充確定補液量輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根據脫水程度、性質決定補液量、成分、速度第一天的補液計劃：補充累積損失量感染性腹瀉及液體療法第一天的補液計劃：補充累積損失量累積損失量補充確定補液成分確定補液速度等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3~1/5張原則：先快后慢重癥：先擴容20ml/kg30’~1h內其余：8~12h內完成感染性腹瀉及液體療法第一天的補液計劃：補充繼續(xù)損失量原則：丟多少補多少隨時丟隨時補用類似的溶液補充繼續(xù)損失量補充確定補液成分確定補液量確定補液速度約為10~40ml/kg.d一般按1/2~1/3張補給于補完累積損失后14~16h內勻速滴入感染性腹瀉及液體療法第一天的補液計劃：補充生理需要量生理需要量補充確定補液成分確定補液量確定補液速度約為60~80ml/kg.d（包括口服）一般按1/5張補給與繼續(xù)損失量一起在14~16h內勻速滴入原則：取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定感染性腹瀉及液體療法第一天的補液方案總結如下：

注：累積損失量，學齡前期及學齡期補液量應酌減1/4～1/3

感染性腹瀉及液體療法快速擴容階段：適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者，2:1等張含鈉液20ml/kg于30-60分鐘內推注或滴注補充累積損失為主階段(應扣除擴容液量)：一般在初8-12小時內輸入總液量的1/2，和含鈉液的2/3，約8~10ml/kg.h維持補液階段：在以后的12-16小時內把余量輸完，約5ml/kg.h。第一天靜脈補液方案總結：感染性腹瀉及液體療法三、糾正酸中毒

輕度酸中毒，可以不另行補堿。

中、重度酸中毒時，則須補堿糾正。無血氣分析時:

按5%NaHCO35ml/kg計算減半輸入有血氣分析時:

5%NaHCO3ml數=(-BE)×0.5×體重(kg)減半輸入

5%NaHCO31ml/kg，可提高血漿HCO3-2mmol/L感染性腹瀉及液體療法四、糾正低鈉血癥

1）確定低鈉性質

2）無癥狀及血鈉<120mmol/L只予限水

3）無癥狀低鈉伴血容量不足，先予鹽水恢復血容量

4）有癥狀或嚴重低鈉血癥（<110mmol/L），先予等張鹽水補鈉公式：所需Na(mmol)=(135-測得Na)×0.3×kg=(120-測得Na)×0.6×kg3%NaCL1ml=0.5molNaCL3%NaCL6ml/kg可提高血鈉5mmol/L5%NaHCO31ml/kg可提高血鈉2mmol/L注：補充高張鈉要慢，使血鈉每小時上升0.5-1mmol/L為宜。腎病或充血性心衰水中毒時，可予20%甘露醇1ml代替3%氯化鈉1ml。感染性腹瀉及液體療法五、糾正高鈉血癥

1）要緩慢降低血鈉濃度，約降<10mmol/L/24小時2）當有休克脫水時，不論血鈉值，均應先給與等張液20ml/kg，或白蛋白，或血漿，至血壓上升后改為1/2張液體至有尿，一般在48-72小時糾正脫水、酸中毒3）高滲脫水時血鈉常增高，糖濃度宜2.5-5%，輸液速度要慢(10ml/kg.h)4）鹽中毒時補液量：擬降低血鈉mmol/L×5ml×kg體重=所需水ml

每降低血鈉1mmol/L需每公斤體重供給水5ml

每日降低血鈉10mmol/L即可，故每日補液量為50ml/kg

血鈉降至150mmol/L即可停止補充感染性腹瀉及液體療法六、糾正低鉀血癥

1）有脫水時見尿補鉀（或就診前6小時曾排尿）2）補鉀量：

按0.2-0.3g/kg/日計算10%KCl2-3ml/Kg/日嚴重缺鉀補充KCl300-450mg/kg.d3）溶液中含鉀濃度：≤0.3%4）補鉀時間＞8小時5）輸入鉀進入細胞內較慢，1-2周達到細胞內外平衡，故需加用口服鉀制劑注：10%氯化鉀1ml/kg可提高血鉀2mmol/L感染性腹瀉及液體療法七、糾正高鉀血癥

1）無癥狀且心電圖正常，血鉀<6.5mmol/L，停止鉀攝入，糾酸2）心電圖異?；蜓?gt;6.5mmol/L，可給胰島素+GS、碳酸氫鈉促進鉀離子進入細胞內3）心律紊亂或血鉀>8mmol/L，在心電監(jiān)護下給予鈣劑、胰島素+GS、碳酸氫鈉4）10%GCa10ml，iv<1.5ml/min，1-3min起作用，持續(xù)30-60min。無效者10min后可重復按10%GS1-2g/kg計算，4gGS+1u胰島素，30min起效，持續(xù)1-4h5%碳酸氫鈉1.5ml/kg，30min起效，持續(xù)1-4h。1molSB減少1molK+，pH每升高0.1，血鉀下降1.3mol5）促進鉀排泄：離子交換樹脂、山梨醇口服、排鉀利尿劑、透析感染性腹瀉及液體療法

①對營養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期給鈣②輸液中抽搐給10%葡萄酸鈣5～10ml

靜注，必要時重復③鈣劑無效試補鎂鈣、鎂補充注意事項

靜脈補鈣注意心率低于80次/分停用不要漏到血管外與洋地黃間隔使用不能皮下或肌肉注射感染性腹瀉及液體療法

1）補生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴

2）生理維持量60～80ml/kg，1/5張

3）繼續(xù)損失量丟多少補多少1/2～1/3張

4）二者12～24小時內均勻靜滴第二天以后的補液感染性腹瀉及液體療法

脫水？腹瀉輕、中度脫水低口服ORS液補液4小時后再評估正常重度脫水預測危險因素（年齡、嘔吐、腹瀉次數）高繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食+ORS液預防脫水靜脈補液再評估正常液體療法處理流程圖感染性腹瀉及液體療法母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳；人工喂養(yǎng)兒：6個月以下繼續(xù)喂配方乳，6個月以上繼續(xù)食用已經習慣的日常食物；鼓勵進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；嚴重嘔吐者可暫禁食4~6小時（不禁水）避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時給予低（去）乳糖配方奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。飲食療法---飲食調整感染性腹瀉及液體療法急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療；6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg；6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg；療程10-14天；元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg

葡萄糖酸鋅140mg合理用藥--補鋅治療補鋅能明顯減輕腹瀉的嚴重性和腹瀉病程，并在以后2-3個月減少腹瀉的發(fā)生,所有腹瀉病人在腹瀉開始后都要補鋅。感染性腹瀉及液體療法合理用藥---控制感染不要隨便對我們使用抗生素哦抗生素療法指征

--有明顯中毒癥狀，尤其是新生兒、幼嬰、衰弱兒和重癥者

--侵襲性腸炎藥物選擇 根據病原菌選擇敏感抗生素療程足夠感染性腹瀉及液體療法微生態(tài)療法：益生菌、益生元、合生元腸黏膜保護劑：

蒙脫石散腸道蠕動抑制劑：非必要避免使用

復方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于兒童）對癥治療：腹脹：西甲硅油；嘔吐：嗎丁啉合理用藥---其他感染性腹瀉及液體療法微生態(tài)制劑的分類益生菌(probiotics）：攝入后，能對宿主的健康或生理產生積極影響的非致病性微生物；益生元(prebiotics)：一類能選擇性刺激結腸內一種或幾種常住菌的生長和/或活性低聚糖；合生元(synbiotics)：益生菌與益生元的混合制品，或再加入維生素、微量元素等。感染性腹瀉及液體療法遷延性和慢性腹瀉的治療尋找病因：腸鏡活檢、粘膜培養(yǎng)、全身性因素營養(yǎng)治療：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉慎用抗生素微生態(tài)療法：益生菌，益生元，合生元補鋅治療補充其他微量元素和維生素中醫(yī)辨證論治感染性腹瀉及液體療法腹瀉病的預防注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣：提倡母奶喂養(yǎng)：積極防治營養(yǎng)不良：合理應用抗生素和腎上腺皮質激素， 接種疫苗：目前認為可能有效為輪狀病毒疫苗感染性腹瀉及液體療法靜脈補液---病例

6個月嬰兒，因“腹瀉3天，神萎半天”入院稀水蛋花樣便，10+次/天，無尿，極度萎靡，低熱，偶有驚跳。查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓不能測出。皮膚彈性明顯降低，前囟眼眶深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。感染性腹瀉及液體療法診斷與病情評估病例特點

--6個月嬰兒，病史3天；

--稀水蛋花湯樣便，10余次/天；

--有感染中毒癥狀

--脫水征象：無尿，皮膚彈性明顯降低，前囟眼眶深凹，無淚，唇干；

--酸中毒表現：呼吸深大急促

--電解質紊亂：驚跳（低鈣？）

--休