循證眼科學(xué)課件

眼科學(xué)

循證眼科學(xué)本章內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)循證眼科學(xué)的研究方法第三節(jié)循證眼科學(xué)實(shí)踐的臨床范例15s-25s第一節(jié)概述25s-30s循證醫(yī)學(xué)及循證眼科學(xué)？1992，循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine，EBM)工作組對(duì)“EBM”的全面闡述：※遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。1996，DavidSackett：※謹(jǐn)慎地、明確地、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究結(jié)果（證據(jù)）以確定對(duì)患者的治療措施。30s—1m19s循證醫(yī)學(xué)及循證眼科學(xué)？1999，Minckler：※Evidence-basedophthalmology，EBO.Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.JAMA，1992，268:2420-2425SackettDL，etal.BMJ，1996，312:71-72MincklerD.Ophthalmology，1999，106:1459-146030s—1m19sEBO是EBM的分支學(xué)科之一，作為EBM和現(xiàn)代眼科學(xué)發(fā)展相結(jié)合的產(chǎn)物是近年來國(guó)際眼科學(xué)領(lǐng)域迅速興起和發(fā)展的研究熱點(diǎn)EBO的核心思想是負(fù)責(zé)、明確地利用已有的最好證據(jù)來決定每個(gè)患者的治療李文生.開展我國(guó)循證眼科學(xué)研究勢(shì)在必行.中華眼科雜志,2004,40:75-771m19s—1m49s循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1m49s-3m13s實(shí)踐循證眼科學(xué)的目的弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素提高疾病早期的正確診斷率幫助眼科臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價(jià)值并且實(shí)用的治療措施3m13s—3m51s應(yīng)用促進(jìn)病人預(yù)后的有利因素，以改善患者預(yù)后和提高其視覺質(zhì)量應(yīng)用最佳的研究證據(jù)用于衛(wèi)生管理，促進(jìn)管理決策的科學(xué)化3m13s—3m51s開展和實(shí)踐EBO的必然性人類疾病譜發(fā)生了明顯變化信息的大量存儲(chǔ)與網(wǎng)絡(luò)的迅速發(fā)展診療方法的局限性臨床治療終點(diǎn)的改變3m51s—6m20s參考書的診療原則已不能完全適應(yīng)臨床工作的需要醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)制藥業(yè)的大力發(fā)展給眼科臨床決策帶來困惑臨床科研方法的興起與發(fā)展與以往不同的臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)3m51s—6m20s循證眼科學(xué)與傳統(tǒng)眼科學(xué)的主要區(qū)別傳統(tǒng)眼科學(xué)解決臨床問題強(qiáng)調(diào)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、閱讀教科書和相關(guān)文獻(xiàn)、請(qǐng)教專家意見等作為依據(jù)處理患者的依據(jù)，有可能將理論推測(cè)有效但臨床無效的治療方法予以推廣，而某些真正有效的方法可能未被同行認(rèn)可并采用。6m20s-7m33s循證眼科學(xué)則建立在目前所能提供的最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)，系統(tǒng)地記錄治療結(jié)果，從而提高對(duì)疾病診斷、治療及預(yù)后的準(zhǔn)確性和效果。6m20s-7m33s第二節(jié)

循證眼科學(xué)的研究方法7m33s-7m40s循證眼科學(xué)的臨床決策過程形成可供SR的證據(jù)進(jìn)行SR和meta分析根據(jù)SR結(jié)果對(duì)現(xiàn)行眼科臨床診療原則進(jìn)行調(diào)整運(yùn)用EBO證據(jù)和新的臨床診療原則指導(dǎo)眼科學(xué)臨床工作7m40s-8m08sSR和meta分析的具體過程提出問題確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)收集數(shù)據(jù)8m08s-8m48s評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量分析資料和報(bào)告結(jié)果解釋SR的結(jié)果（討論和結(jié)論）更新SR8m08s-8m48s第三節(jié)

循證眼科學(xué)實(shí)踐的臨床范例8m48s-8m52s貝伐單抗和雷珠單抗治療

年齡相關(guān)性黃斑變性哪個(gè)好？8m52s-9m02s疾病案例患者男，80歲，因雙眼無痛性視力明顯下降伴視物變性3月余，今到我院門診就診?；颊哂趦赡昵耙螂p眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障在其他醫(yī)院行手術(shù)治療，手術(shù)后裸眼視力0.6左右，一直保持到3個(gè)月前。9m02s-9m49s既往雙眼健康，無糖尿病、高血壓等系統(tǒng)性疾病史。眼部檢查：Vod=0.05，Vos=0.1，矯正均不增加，眼壓正常，雙眼人工晶狀體位置正常，雙眼視神經(jīng)乳頭邊界清楚，雙眼黃斑部區(qū)見出血及滲出，經(jīng)FFA、ICGA及OCT檢查證實(shí)為濕性AMD。9m02s-9m49s提出問題該患者診斷明確，治療方面需要使用抗VEGF藥物如貝伐單抗和雷珠單等，雖然貝伐單抗治療濕性AMD屬于適應(yīng)癥外用藥，但是由于貝伐單抗與雷珠單抗的價(jià)格相差15倍，除了價(jià)格因素以外，我們選擇的關(guān)鍵是二者的效果和安全性如何？9m49s-10m56s為了回答這個(gè)問題，我們首先需要按循證眼科學(xué)的要求進(jìn)行證據(jù)的檢索和評(píng)價(jià)，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床決策。9m49s-10m56s檢索文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)期刊于2013年11月前公開發(fā)表的玻璃體腔注射貝伐單抗或雷珠單抗治療濕性AMD的RCTs，包括單中心和多中心的RCTs。10m56s-11m25s觀察項(xiàng)目至少包括下述指標(biāo)：治療前后患者視力和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。研究各組樣本數(shù)均≥10眼。10m56s-11m25s排除標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)未對(duì)上述觀察指標(biāo)中任何一項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)；原始文獻(xiàn)臨床研究未采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)、未采用盲法或術(shù)前資料不全；11m25s-11m48s貝伐單抗或雷珠單抗聯(lián)合其他治療方法（如激光等）；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)11m25s-11m48s文獻(xiàn)檢索檢索數(shù)據(jù)庫包括中文數(shù)據(jù)庫和外文數(shù)據(jù)庫。檢索年限從各數(shù)據(jù)庫建庫至2013年11月。中文文獻(xiàn)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫。11m48s-12m33s外文文獻(xiàn)檢索Embase,Pubmed和Ovid。中外文文獻(xiàn)檢索都采用了主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。11m48s-12m33s中文檢索詞包括：年齡相關(guān)性黃斑變性，貝伐單抗，雷珠單抗等；英文檢索詞包括：age-relatedmaculardegeneration,AMD,bevacizumab,ranibizumab,RCT等。11m48s-12m33s12m33s—13m8s文獻(xiàn)概況貝伐單抗和雷珠單抗治療1年及2年后最佳矯正視力的比較13m8s—13m46smeta分析結(jié)果顯示，貝伐單抗和雷珠單抗治療均有助于濕性AMD患者視力的恢復(fù)，但在注射貝伐單抗和雷珠單抗1年及2年后的視力變化統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果顯示，兩種治療方法的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（1年：WMD=-0.40，95%CI：-1.48~0.69，P=0.39；2年：WMD=-1.16，95%CI：-2.82~0.51，P=0.70）13m8s—13m46s貝伐單抗和雷珠單抗治療1年后黃斑中心凹厚度變化的比較13m47s—14m15smeta分析結(jié)果顯示，貝伐單抗和雷珠單抗治療均有助于濕性AMD患者黃斑結(jié)構(gòu)恢復(fù)，但在注射貝伐單抗和雷珠單抗1年后降低黃斑中心凹厚度值的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，兩種治療方法的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI：0.92～7.78，P=0.01）貝伐單抗和雷珠單抗治療后1年嚴(yán)重的全身性不良事件比較14m15s-14m48s死亡率及動(dòng)脈血栓不良事件發(fā)生率兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=1.29,95%CI,0.71～2.34,P=0.40；OR=1.13,95%CI,0.75～1.70,P=0.56）。靜脈血栓不良事件發(fā)生率貝伐單抗治療組高于雷珠單抗治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.08,95%CI,0.83～11.39,P=0.09）。貝伐單抗組嚴(yán)重的全身性不良事件發(fā)生率高于雷珠單抗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.30,95%CI,1.05～1.61,P=0.02）。貝伐單抗和雷珠單抗治療后2年嚴(yán)重的全身性不良事件比較14m49s—15m16s死亡率及動(dòng)脈血栓不良事件發(fā)生率兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=0.94,95%CI,0.52～1.71,P=0.84；OR=0.98,95%CI,0.63～1.54,P=0.94）。靜脈血栓不良事件發(fā)生率貝伐單抗治療組高于雷珠單抗治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.44,95%CI,0.93～6.39,P=0.07）。貝伐單抗組嚴(yán)重的全身性不良事件發(fā)生率高于雷珠單抗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.31,95%CI,1.07～1.60,P=0.008）。15m16s—16m3s本研究將公開發(fā)表的使用貝伐單抗和雷珠單抗治療濕性AMD的文獻(xiàn)進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)選取隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的RCT資料研究進(jìn)行meta分析臨床實(shí)踐決策15m16s—16m3s共納入濕性AMD患者2612例，其中貝伐單抗治療組1292例，雷珠單抗治療組1320例。對(duì)貝伐單抗治療組和雷珠單抗治療組1年及2年的治療結(jié)果進(jìn)行meta分析結(jié)果表明：15m16s—16m3s貝伐單抗治療組與雷珠單抗治療組的視力改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義黃斑中心凹厚度降低的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義臨床實(shí)踐決策不管是在1年還是2年時(shí)間點(diǎn)，兩組間死亡率及動(dòng)脈血栓不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異靜脈血栓不良事件發(fā)生率貝伐單抗治療組高于雷珠單抗治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義16m3s—16m53s臨床實(shí)踐決策觀察1年時(shí)貝伐單抗組嚴(yán)重的全身性不良事件發(fā)生率高于雷珠單抗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義玻璃