《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》

v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改PAGEPAGEPAGE9PAGE9v1.0可編輯可修改PAGE7412/57電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國(guó)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評(píng)價(jià)目的（一）全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評(píng)價(jià)對(duì)象已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、評(píng)價(jià)分級(jí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。（一）0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過(guò)程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。（二）1級(jí)：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。1.局部要求：部門內(nèi)部使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺(tái)以上計(jì)算機(jī)之間共享，但數(shù)據(jù)共享過(guò)程需要手工操作（如移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、手工復(fù)制文件等）。2.整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部?jī)蓚€(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目使用計(jì)算機(jī)采集數(shù)據(jù)，并能夠通過(guò)移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過(guò)調(diào)取光盤讀取患者資料）。（三）2級(jí)：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。1.局部要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。2.整體要求：（1）部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部?jī)蓚€(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通過(guò)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫(kù)存情況等），但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四）3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持。1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過(guò)任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少1項(xiàng)自動(dòng)規(guī)則檢查功能。2.整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過(guò)信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等部門并進(jìn)行處理。）（2）有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個(gè)知識(shí)庫(kù)或規(guī)則檢查機(jī)制。（五）4級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持。1.局部要求：通過(guò)數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項(xiàng)知識(shí)庫(kù)決策支持或流程控制服務(wù)。2.整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)全流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享?；颊咦≡喝鞒绦畔⒃谌悍秶鷥?nèi)安全共享。（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測(cè)等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫(kù)。（六）5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺(tái)。1.局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識(shí)庫(kù)信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。2.整體要求：（1）全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。（2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲(chǔ)病歷記錄，醫(yī)師能夠通過(guò)系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗(yàn)、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實(shí)現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。（3）實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。（4）電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。（七）6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持。1.局部要求：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行身份識(shí)別（如條形碼、磁卡、IC卡等）與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過(guò)程中，能夠依據(jù)知識(shí)庫(kù)提供審核功能，并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生概率。2.整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級(jí)醫(yī)療決策支持。（2）形成全院跨部門的知識(shí)庫(kù)（如癥狀+體征+檢查檢驗(yàn)+診斷+治療+藥物合理使用知識(shí)庫(kù)等）。（3）基本實(shí)現(xiàn)電子病歷無(wú)紙化。（八）7級(jí)：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。電子病歷系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ)上，能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個(gè)人健康信息進(jìn)行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。能通過(guò)醫(yī)院信息平臺(tái)對(duì)接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。四、評(píng)價(jià)方法采用定量評(píng)分、整體分級(jí)的方法，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)主要評(píng)價(jià)以下三個(gè)方面：1.電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；2.電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍；3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。（一）局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)。1.評(píng)價(jià)項(xiàng)目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的9個(gè)角色，37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目（見附件1）。2.局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)方法：就37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，將兩個(gè)得分相乘，得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目的實(shí)際評(píng)分。各項(xiàng)目實(shí)際評(píng)分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。（1）電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)分。對(duì)37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-7等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)等級(jí)的功能要求與評(píng)價(jià)內(nèi)容（評(píng)為某一級(jí)別必須達(dá)到前幾級(jí)別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分。（2）電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對(duì)37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。（二）整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)。依據(jù)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7等級(jí)中對(duì)整體應(yīng)用水平的要求，將每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)級(jí)別的評(píng)價(jià)內(nèi)容分為“基本項(xiàng)目”和“選擇項(xiàng)目”。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級(jí)的確定方法綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分、基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等級(jí)（見附件2）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到某個(gè)應(yīng)用水平等級(jí)必須同時(shí)滿足以下條件：（一）電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不低于該級(jí)別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評(píng)價(jià)為第2級(jí)水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不得小于60分。（二）基本項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。必須支持對(duì)應(yīng)級(jí)別中的全部基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須支持《電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中列為第2等級(jí)的11個(gè)基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的評(píng)分均必須超過(guò)2×=分。（三）選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。達(dá)標(biāo)的選擇項(xiàng)目數(shù)量不低于該等級(jí)要求的最低數(shù)量（選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍超過(guò)50%即為達(dá)標(biāo)）。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須在第2等級(jí)24個(gè)選擇項(xiàng)目中，至少有13個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，且這13個(gè)選擇項(xiàng)目評(píng)分均必須超過(guò)2×=分。六、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容見附件3。本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評(píng)估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水平。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)信息管理和醫(yī)院服務(wù)信息管理應(yīng)用水平評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。附件：1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目項(xiàng)目序號(hào)工作角色評(píng)價(jià)項(xiàng)目有效應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院患者人次比例計(jì)算2病房檢驗(yàn)申請(qǐng)按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算3病房檢驗(yàn)報(bào)告按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算4病房檢查申請(qǐng)按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算5病房檢查報(bào)告按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計(jì)算7病房醫(yī)療知識(shí)庫(kù)按使用病房比例計(jì)算8二、病房護(hù)士患者管理與評(píng)估按使用病房比例計(jì)算9醫(yī)囑執(zhí)行按使用病房比例計(jì)算10護(hù)理記錄按出院患者人次比例計(jì)算11三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計(jì)算12門診檢驗(yàn)申請(qǐng)按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算13門診檢驗(yàn)報(bào)告按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算14門診檢查申請(qǐng)按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算15門診檢查報(bào)告按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算16門診病歷記錄按門診人次數(shù)計(jì)算17門診醫(yī)療知識(shí)庫(kù)按門診科室數(shù)計(jì)算18四、檢查科室申請(qǐng)與預(yù)約按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算19檢查記錄按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算20檢查報(bào)告按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算21檢查圖像22五、檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算23檢驗(yàn)結(jié)果記錄按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算24報(bào)告生成按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算25六、治療信息處理治療記錄26手術(shù)預(yù)約與登記按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算27麻醉信息按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算28監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)按監(jiān)護(hù)人次比例計(jì)算29七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計(jì)算30配血與用血按輸血人次比例計(jì)算31門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計(jì)算32病房藥品配置按出院患者人次比例計(jì)算33八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院患者人次比例計(jì)算34九、電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)按已有記錄時(shí)間考察35電子認(rèn)證與簽名按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算36病歷數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算37系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算PAGE3673/74附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求等級(jí)內(nèi)容0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)1級(jí)部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集618/29272級(jí)部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換1113/24603級(jí)部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持188/19854級(jí)全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持198/181205級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持246/131707級(jí)完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210注：選擇項(xiàng)目中“18/29”表示29個(gè)選擇項(xiàng)目中需要至少18個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)。附件3注：評(píng)價(jià)類型中標(biāo)明“基本”的為“基本項(xiàng)目”，未標(biāo)注的為“選擇項(xiàng)目”。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目主要評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分評(píng)價(jià)類別101.01.0病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個(gè)月的）

根據(jù)“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個(gè)級(jí)別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具0101.01.1（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地

（2）通過(guò)磁盤、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)1基本101.01.2醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士2基本101.01.3（1）醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用

（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況

（3）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類的提示3基本101.01.4醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢查處理和提示，如藥物知識(shí)提醒、藥物相互作用等檢查4基本101.01.5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)

（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過(guò)敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示

（3）能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋5基本101.01.6（1）對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能

（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠針對(duì)臨床路徑（指南）要求自動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能6基本101.01.7（1）處理醫(yī)囑時(shí)可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄

（2）能自動(dòng)根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑檢查7基本201.02.0病房檢驗(yàn)申請(qǐng)（有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢驗(yàn)人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)或僅使用單機(jī)作為字處理工具0201.02.1（1）在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢驗(yàn)或檢查申請(qǐng)單

（2）可通過(guò)文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)1201.02.2（1）從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(qǐng)

（2）下達(dá)申請(qǐng)同時(shí)生成相關(guān)的醫(yī)囑2201.02.3（1）下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)能夠提示與項(xiàng)目相關(guān)的標(biāo)本

（2）檢驗(yàn)申請(qǐng)能傳送給檢驗(yàn)科室3基本201.02.4（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有適應(yīng)癥、標(biāo)本、作用提示

（2）檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)字典4201.02.5（1）檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機(jī)制

（2）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)診斷等信息和知識(shí)庫(kù)（臨床路徑或指南）給出檢驗(yàn)項(xiàng)目建議5201.02.6（1）下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)審核并針對(duì)問(wèn)題申請(qǐng)給出提示

（2）可隨時(shí)查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗(yàn)進(jìn)程狀態(tài)6基本201.02.7在申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)能夠查詢與獲得歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告作參考7基本301.03.0病房檢驗(yàn)報(bào)告（有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢驗(yàn)人次數(shù)比例。未使用計(jì)算機(jī)傳送檢驗(yàn)報(bào)告或僅使用單機(jī)作為字處理工具0301.03.1能通過(guò)磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗(yàn)結(jié)果1301.03.3能通過(guò)界面集成等方式查閱檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)報(bào)告3基本301.03.4（1）可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)

（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果并可繪制趨勢(shì)圖形

（3）查閱檢查報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷4基本301.03.5（1）檢驗(yàn)報(bào)告來(lái)自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系

（2）查閱報(bào)告時(shí)，能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比等自動(dòng)審核并給出提示

（3）對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果能夠及時(shí)通知5基本301.03.6（1）檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得

（2）可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、臨床路徑（指南）、各種知識(shí)庫(kù)提出處理建議6301.03.7能夠查看歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果7401.04.0病房檢查申請(qǐng)（有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng)或僅使用單機(jī)作為字處理工具0401.04.1（1）在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢查申請(qǐng)單

（2）可通過(guò)文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)1401.04.2（1）從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)

（2）申請(qǐng)檢查同時(shí)生成必要的醫(yī)囑2401.04.3（1）檢查申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室

（2）申請(qǐng)時(shí)能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容3基本401.04.4（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能查詢適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)

（2）申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)技科室

（3）檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典4401.04.5（1）檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中

（2）申請(qǐng)檢查時(shí)，可根據(jù)診斷等信息和知識(shí)庫(kù)（臨床路徑或指南）給出檢查項(xiàng)目建議5401.04.6（1）下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示

（2）檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約

（3）檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時(shí)查看6基本401.04.7能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告7基本501.05.0病房檢查報(bào)告（有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。未使用計(jì)算機(jī)傳送檢查報(bào)告或僅使用單機(jī)作為字處理工具0501.05.1能通過(guò)磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報(bào)告或檢查圖像1501.05.3能通過(guò)調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像3基本501.05.4（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報(bào)告和圖像

（2）能夠顯示測(cè)量結(jié)果參考范圍4基本501.05.5查閱報(bào)告時(shí)，能夠根據(jù)測(cè)量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動(dòng)審核并給出提示5基本501.05.6（1）檢查結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得

（2）可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑（指南）、各種知識(shí)庫(kù)提出處理建議6501.05.7能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等7601.06.0病房病歷記錄（有效應(yīng)用按出計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書寫病歷功能達(dá)到各個(gè)級(jí)別的病歷數(shù)。計(jì)算各級(jí)別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。手工書寫病歷或僅使用計(jì)算機(jī)單機(jī)作為文字處理工具0601.06.1（1）能夠書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄并保存

（2）病歷記錄在本病房?jī)?nèi)能夠檢索與共享1601.06.2（1）能夠通過(guò)診斷、手術(shù)等條件檢索病歷號(hào)

（2）能夠獲得護(hù)士的入出記錄2601.06.3（1）可使用計(jì)算機(jī)書寫病歷記錄并在全院共享

（2）書寫病歷的時(shí)限可設(shè)置并能提示3601.06.4（1）病歷記錄重點(diǎn)內(nèi)容能結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)

（2）病歷記錄能夠全院共享

（3）可針對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行檢索4基本601.06.5（1）病歷書寫有智能提示功能，可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式

（2）提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能

（3）可進(jìn)行病歷內(nèi)容檢索

（4）病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理

（5）歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱5基本601.06.6（1）病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問(wèn)日志

（2）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

（3）能夠?qū)⑴R床路徑（指南）有關(guān)內(nèi)容自動(dòng)融合到病歷中6601.06.7能夠引用檢查、檢驗(yàn)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄的內(nèi)容7基本701.07.0病房醫(yī)療知識(shí)（有效應(yīng)用按使用病房比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)達(dá)到“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各級(jí)別要求的科室數(shù)，計(jì)算各個(gè)級(jí)別科室數(shù)與科室總數(shù)的比例。計(jì)算機(jī)中沒(méi)有全院統(tǒng)一的醫(yī)療知識(shí)庫(kù)0701.07.1個(gè)人或病房?jī)?nèi)有獨(dú)立的知識(shí)庫(kù)軟件1701.07.2具有醫(yī)師、護(hù)士共享的科室醫(yī)療指南2701.07.3具備醫(yī)院范圍內(nèi)多部門共享的滿足?？埔蟮尼t(yī)療規(guī)范、教科書內(nèi)容查詢3701.07.4具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的知識(shí)庫(kù)，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識(shí)（藥品、檢驗(yàn)）等4基本701.07.5（1）可訪問(wèn)全院統(tǒng)一的，能夠與醫(yī)囑、檢驗(yàn)、藥品的信息緊密結(jié)合的知識(shí)庫(kù)

（2）有可在醫(yī)療過(guò)程中自動(dòng)進(jìn)行校驗(yàn)的知識(shí)庫(kù)內(nèi)容5701.07.6在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中，能夠提供問(wèn)題對(duì)應(yīng)的解釋、處理建議內(nèi)容6701.07.7能夠?qū)崟r(shí)獲得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的聯(lián)機(jī)知識(shí)庫(kù)，包括藥品、診療、文獻(xiàn)、藥物不良反映記錄等7基本802.01.0病房護(hù)士病人管理與評(píng)估（有效應(yīng)用按使用病房比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別要求的病房數(shù)，并計(jì)算各級(jí)別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。沒(méi)有用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)患者管理0802.01.1手工輸入患者基本信息、住院記錄，僅作為護(hù)士本地工作記錄1802.01.2患者基本信息、住院記錄等可提供科室臨床醫(yī)師共享2基本802.01.3（1）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評(píng)估記錄

（2）床位、病情信息、病歷資料供全院共享

（3）轉(zhuǎn)科或出院時(shí)在系統(tǒng)中處理3基本802.01.4（1）處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時(shí)具有核對(duì)功能

（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理4802.01.5（1）入院評(píng)估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理

（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等供評(píng)估時(shí)參考的功能

（3）書寫入院評(píng)估時(shí)有智能模版5802.01.6有患者入出轉(zhuǎn)、檢查等跟蹤6802.01.7（1）能夠?qū)崟r(shí)獲得醫(yī)療提示、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷信息等

（2）能夠完成患者在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的閉環(huán)管理7902.02.0醫(yī)囑執(zhí)行（有效應(yīng)用按使用病房比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別要求的病房數(shù)，并計(jì)算各級(jí)別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。護(hù)士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等0902.02.1（1）手工輸入醫(yī)囑，產(chǎn)生執(zhí)行單

（2）在本地記錄醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)1902.02.2（1）能夠接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，同時(shí)支持手工增補(bǔ)醫(yī)囑

（2）醫(yī)囑或執(zhí)行單供藥劑科或收費(fèi)使用2基本902.02.3（1）醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)與藥劑科和收費(fèi)實(shí)時(shí)共享

（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生3基本902.02.4（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享

（2）在執(zhí)行中實(shí)時(shí)產(chǎn)生記錄4902.02.5（1）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容

（2）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時(shí)通知護(hù)士

（3）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄5基本902.02.6（1）醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中有患者、藥品、檢驗(yàn)標(biāo)本等機(jī)讀自動(dòng)識(shí)別手段進(jìn)行自動(dòng)核對(duì)

（2）醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)能夠?qū)φ赵\斷、檢驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容用于核對(duì)

（3）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)有警示6基本902.02.7醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程能夠隨時(shí)了解和查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄7基本1002.03.0護(hù)理記錄（有效應(yīng)用按）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月護(hù)理記錄達(dá)到各級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別人次與總出院人次的比例手工書寫護(hù)理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)01002.03.1（1）體征記錄用計(jì)算機(jī)本地存儲(chǔ)

（2）可打印、繪圖相關(guān)文件，無(wú)網(wǎng)絡(luò)共享11002.03.2手工錄入護(hù)理記錄、體征記錄并能夠通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)供醫(yī)師共享21002.03.3（1）操作中能夠通過(guò)界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其他部門數(shù)據(jù)，體征記錄供全院共享

（2）有詳細(xì)的護(hù)理記錄與囑托、護(hù)理操作情況等記錄

（3）能夠從護(hù)理記錄產(chǎn)生醫(yī)保和收費(fèi)信息。31002.03.4（1）護(hù)理記錄可通過(guò)接口獲取所需其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)

（2）有護(hù)理計(jì)劃模版并可按時(shí)間提醒4基本1002.03.5（1）護(hù)理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中

（2）根據(jù)患者體征有自動(dòng)的護(hù)理措施提示

（3）生命體征、護(hù)理處置可通過(guò)移動(dòng)設(shè)備自動(dòng)導(dǎo)入相應(yīng)記錄單（移動(dòng)護(hù)理）5基本1002.03.6（1）護(hù)理記錄生成與臨床路徑（指南）相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合

（2）具有分塊安全控制機(jī)制和訪問(wèn)日志，以保障分組護(hù)理時(shí)信息的安全性

（3）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

（4）系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動(dòng)完成設(shè)定的護(hù)理評(píng)估

（5）可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱患者既往護(hù)理記錄6基本1002.03.7護(hù)理記錄書寫時(shí)，可查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識(shí)庫(kù)數(shù)據(jù)71103.01.0門診醫(yī)師處方書寫（有效應(yīng)用按門診處方數(shù)計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月達(dá)到各級(jí)別功能的門診處方數(shù)，計(jì)算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例手寫處方或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具01103.01.1（1）在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方

（2）可通過(guò)文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式與其他計(jì)算機(jī)共享處方數(shù)據(jù)11103.01.2（1）能夠查詢本科室歷史處方記錄

（2）處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享21103.01.3（1）能獲取掛號(hào)或分診的患者信息

（2）下達(dá)的處方供藥劑科、收費(fèi)使用

（3）處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示3基本1103.01.4（1）下達(dá)處方能夠全院共享

（2）有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示4基本1103.01.5（1）具有針對(duì)患者診斷、性別、歷史處方、過(guò)敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動(dòng)檢查功能并給出提示

（2）對(duì)高危藥品使用給予警示

（3）能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋5基本1103.01.6（1）書寫處方時(shí)可跟蹤既往處方執(zhí)行情況

（2）就診數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)作為門診病歷內(nèi)容

（3）發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)能夠有記錄與上報(bào)處理功能6基本1103.01.7（1）能夠查詢和引用其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、處方數(shù)據(jù)

（2）能根據(jù)院內(nèi)外歷史處方進(jìn)行處方檢查7基本1203.02.0門診檢驗(yàn)申請(qǐng)（有效應(yīng)用按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診申請(qǐng)各項(xiàng)檢驗(yàn)所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢驗(yàn)人次比例手寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單或僅用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具01203.02.2可從本科室共享的字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查或檢驗(yàn)申請(qǐng)21203.02.3（1）檢驗(yàn)申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室

（2）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有多科室公用的項(xiàng)目字典支持3基本1203.02.4（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義提示

（2）申請(qǐng)能傳送到醫(yī)技科室

（3）項(xiàng)目字典是醫(yī)院統(tǒng)一的字典41203.02.5（1）檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理

（2）下達(dá)申請(qǐng)單時(shí)，能夠針對(duì)患者性別、診斷、既往檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示51203.02.6（1）檢驗(yàn)申請(qǐng)、標(biāo)本情況能夠隨時(shí)跟蹤

（2）具有適用于門診的疾病診斷知識(shí)庫(kù)輔助提供診斷方案6基本1203.02.7申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)，能夠查詢歷史檢驗(yàn)結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告71303.03.0門診檢驗(yàn)報(bào)告（有效應(yīng)用按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢驗(yàn)人次比例僅使用紙張檢驗(yàn)報(bào)告01303.03.1可在計(jì)算機(jī)中查詢到檢驗(yàn)結(jié)果，但限于或利用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備獲取檢驗(yàn)結(jié)果，人工導(dǎo)入11303.03.2（1）有供全科共享的檢驗(yàn)報(bào)告記錄系統(tǒng)

（2）檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入，但可在科室內(nèi)共享21303.03.3能查閱醫(yī)技科室的檢查和檢驗(yàn)報(bào)告，查閱工具可以是集成檢驗(yàn)系統(tǒng)界面、直接利用檢驗(yàn)系統(tǒng)3基本1303.03.4（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告

（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果，可繪制變化圖形

（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷4基本1303.03.5查閱報(bào)告時(shí)，能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比等自動(dòng)檢查并給出提示5基本1303.03.6（1）能獲得完整的檢驗(yàn)結(jié)果與報(bào)告，包括數(shù)據(jù)、圖形、圖像、趨勢(shì)分析等

（2）可隨時(shí)跟蹤檢驗(yàn)進(jìn)展情況和結(jié)果

（3）出現(xiàn)危急值時(shí)能夠隨時(shí)通知申請(qǐng)醫(yī)師。61303.03.7能夠?qū)Ρ葰v史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果7基本1403.04.0門診檢查申請(qǐng)（有效應(yīng)用按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診申請(qǐng)各項(xiàng)檢查所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢查人次比例手寫檢查申請(qǐng)單或僅用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具01403.04.2從科室預(yù)定字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)21403.04.3(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要

(2)檢查申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室31403.04.4(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢功能

(2)申請(qǐng)能傳送到醫(yī)技科室41403.04.5（1）檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理

（2）檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約51403.04.6（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)，能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示

（2）申請(qǐng)后可隨時(shí)跟蹤檢查進(jìn)展情況6基本1403.04.7申請(qǐng)檢查時(shí)，能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告71503.05.0門診檢查報(bào)告（有效應(yīng)用按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診各項(xiàng)檢查報(bào)告所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢查人次比例僅使用紙張報(bào)告01503.05.1能夠用計(jì)算機(jī)查閱檢查報(bào)告或圖像，但數(shù)據(jù)來(lái)自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式11503.05.2（1）計(jì)算機(jī)中可查閱檢查報(bào)告或圖像，數(shù)據(jù)來(lái)自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入

（2）檢查報(bào)告與圖像在科室內(nèi)保存并共享21503.05.3（1）能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像

（2）檢查結(jié)果具有簡(jiǎn)單的是否正常提示31503.05.4（1）在門診醫(yī)師站可查閱檢查報(bào)告和圖像

（2）門診醫(yī)師站系統(tǒng)記錄檢查數(shù)據(jù)

（3）查閱報(bào)告或圖像時(shí)能夠給出測(cè)量結(jié)果參考范圍4基本1503.05.5（1）檢查報(bào)告和圖像來(lái)自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)

（2）查閱報(bào)告時(shí)，能夠根據(jù)測(cè)量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動(dòng)檢查并給出提示5基本1503.05.6（1）在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過(guò)程和結(jié)果

（2）具有根據(jù)診療指南對(duì)檢查結(jié)果的分析功能，可根據(jù)知識(shí)庫(kù)提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別61503.05.7能夠?qū)Ρ葰v史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果。7基本1603.06.0門診病歷記錄（有效應(yīng)用按門診人次數(shù)計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書寫門診病歷功能達(dá)到各個(gè)級(jí)別的門診人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別門診人次數(shù)與門診總?cè)舜螖?shù)比例。手工書寫病歷記錄或僅利用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具01603.06.1（1）書寫診斷、查體、用藥等病歷記錄保存在本地

（2）病歷記錄可通過(guò)文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式供他人使用

（3）能打印病歷記錄并代替手工書寫11603.06.2（1）病歷記錄的內(nèi)容可以在科室內(nèi)共享

（2）能夠通過(guò)診斷條件檢索病歷號(hào)

（3）書寫病歷時(shí)可調(diào)用掛號(hào)和本科護(hù)士預(yù)診采集的數(shù)據(jù)21603.06.3（1）書寫病歷記錄并在全院共享

（2）書寫病歷時(shí)，可通過(guò)界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗(yàn)信息31603.06.4（1）病歷記錄能結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)

（2）能夠全院共享和進(jìn)行內(nèi)容檢索4基本1603.06.5（1）病歷書寫有智能提示功能，可定義病歷結(jié)構(gòu)和格式

（2）能提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能

（3）可對(duì)病歷內(nèi)容檢索

（4）病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報(bào)告等數(shù)據(jù)全院一體化管理

（5）歷史病歷完成數(shù)字化存儲(chǔ)并可查閱5基本1603.06.6（1）病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問(wèn)日志

（2）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

（3）能夠?qū)⒃\療指南有關(guān)內(nèi)容自動(dòng)融合到病歷中61603.06.7能夠引用檢查、檢驗(yàn)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄的內(nèi)容7基本1703.07.0門診醫(yī)療知識(shí)（有效應(yīng)用按門診科室數(shù)計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)達(dá)到“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各級(jí)別要求的醫(yī)師數(shù)，計(jì)算各個(gè)級(jí)別使用的門診科室數(shù)與總門診科室數(shù)的比例。計(jì)算機(jī)中沒(méi)有全院統(tǒng)一的醫(yī)療知識(shí)庫(kù)01703.07.1個(gè)人或科室內(nèi)有獨(dú)立的知識(shí)庫(kù)軟件11703.07.2具有醫(yī)師、護(hù)士共享的科室醫(yī)療指南21703.07.3具備醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的，滿足?？埔蟮尼t(yī)療規(guī)范、教科書內(nèi)容查詢31703.07.4具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與處方和診療項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的知識(shí)庫(kù)功能，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識(shí)（藥品、檢驗(yàn)）等4基本1703.07.5（1）處方記錄、檢查和檢驗(yàn)申請(qǐng)可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)

（2）下達(dá)處方時(shí)能夠自動(dòng)參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、過(guò)敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4項(xiàng)內(nèi)容自動(dòng)檢查并給出提示5基本1703.07.6在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中，均能夠提供問(wèn)題對(duì)應(yīng)的解釋、處理建議內(nèi)容61703.07.7能夠?qū)崟r(shí)獲得其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)機(jī)知識(shí)庫(kù)，包括藥品、診療、文獻(xiàn)、藥物不良反映記錄等7基本1804.01.0檢查科室申請(qǐng)與預(yù)約（有效應(yīng)用按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月接收與處理申請(qǐng)預(yù)約達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢查人次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)登記或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字或表格處理工具01804.01.1（1）在本地登記來(lái)檢查患者的情況，代替登記本

（2）登記記錄可導(dǎo)出供其他系統(tǒng)共享11804.01.2科室內(nèi)部應(yīng)用檢查預(yù)約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享2基本1804.01.3可獲取門診、病房的申請(qǐng)與安排預(yù)約3基本1804.01.4（1）能自動(dòng)安排檢查時(shí)間

（2）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)，并與臨床溝通

（3）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢41804.01.5能夠提供全院檢查安排表供門診或病房進(jìn)行預(yù)約安排處理51804.01.6（1）能夠?qū)崟r(shí)掌握患者在其他檢查和治療部門的狀態(tài)

（2）可結(jié)合其他部門檢查、治療，安排、智能提示并動(dòng)態(tài)安排檢查順序61804.01.7支持獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的檢查申請(qǐng)并能夠進(jìn)行患者ID對(duì)照、診療項(xiàng)目對(duì)照，并能進(jìn)行檢查項(xiàng)目安排7基本1904.02.0檢查記錄（有效應(yīng)用按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢查記錄處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢查人次數(shù)的比例手工進(jìn)行檢查過(guò)程記錄或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字、表格處理工具01904.02.1（1）檢查記錄使用計(jì)算機(jī)并保存在本地

（2）能通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用11904.02.2（1）有科室檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室內(nèi)使用

（2）能夠與檢查設(shè)備連接獲取數(shù)據(jù)和圖像2基本1904.02.3（1）能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問(wèn)與查詢工具，或能夠?yàn)槠渌到y(tǒng)提供界面集成環(huán)境

（2）記錄檢查結(jié)果時(shí)，具有自動(dòng)判斷知識(shí)庫(kù)（如心臟超聲測(cè)量值計(jì)算處理、判斷測(cè)量結(jié)果與正常值關(guān)系等）3基本1904.02.4（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享

（2）知識(shí)庫(kù)能夠綜合利用其他科室的檢查結(jié)果或臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷和提示41904.02.5（1）檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機(jī)制

（2）可以長(zhǎng)期存儲(chǔ)記錄

（3）檢查記錄有安全訪問(wèn)管理機(jī)制51904.02.6（1）檢查數(shù)據(jù)記錄過(guò)程有查詢和跟蹤工具

（2）檢查全過(guò)程數(shù)據(jù)記錄有智能化的核對(duì)與查錯(cuò)功能，具有防止患者、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對(duì)應(yīng)的自動(dòng)核查策略與手段6基本1904.02.7能夠獲取醫(yī)院外部檢查數(shù)據(jù)和檢查狀態(tài)，本科室檢查記錄和狀態(tài)可傳給外部系統(tǒng)使用72004.03.0檢查報(bào)告（有效應(yīng)用按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢查報(bào)告處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢查人次數(shù)的比例手工書寫報(bào)告或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具02004.03.1（1）手工輸入檢查報(bào)告并保存在本地

（2）檢查報(bào)告能通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用1基本2004.03.2（1）報(bào)告中部分內(nèi)容來(lái)自檢查科室的檢查登記記錄

（2）報(bào)告診斷返回本科室檢查登記22004.03.3檢查報(bào)告、檢查圖像供全院共享32004.03.4（1）能夠產(chǎn)生結(jié)構(gòu)化報(bào)告，根據(jù)診斷和模版書寫報(bào)告

（2）檢查報(bào)告能夠全院共享42004.03.5書寫報(bào)告過(guò)程中有智能提示，檢查報(bào)告內(nèi)容有可定義格式與模板52004.03.6（1）報(bào)告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具

（2）具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

（3）檢查報(bào)告有安全控制機(jī)制與訪問(wèn)日志6基本2004.03.7能夠在報(bào)告書寫時(shí)查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，并支持將外部檢查申請(qǐng)的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾?qǐng)者7基本2104.04.0檢查圖象（有效應(yīng)用按有圖象結(jié)果檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢查圖象采集與處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與有圖象結(jié)果檢查項(xiàng)目人次數(shù)的比例系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像02104.04.1（1）能夠從檢查設(shè)備中獲取圖像，但僅在單機(jī)中記錄

（2）圖像可以通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出12104.04.2（1）可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像

（2）圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享

（3）檢查圖像能夠與本科室預(yù)約與登記數(shù)據(jù)對(duì)照22104.04.3（1）檢查圖像能夠供門診或病房共享

（2）檢查圖像可與門診或住院的申請(qǐng)、患者基本信息對(duì)照

（3）具有檢查工作清單

（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成32104.04.4（1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問(wèn)體系

（2）能夠自動(dòng)根據(jù)檢查部位、檢查目的進(jìn)行圖像灰階等參數(shù)調(diào)整

（3）具有圖像質(zhì)控功能

（4）具有按部門或按醫(yī)師級(jí)別的圖像訪問(wèn)控制的機(jī)制4基本2104.04.5（1）建立全院統(tǒng)一的圖像存儲(chǔ)體系

（2）支持符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像顯示終端訪問(wèn)數(shù)據(jù)

（3）有完整的數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制體系，支持指定用戶、指定患者、指定檢查的訪問(wèn)控制5基本2104.04.6（1）圖像產(chǎn)生過(guò)程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理

（2）提供圖像注釋說(shuō)明記錄并能夠與臨床科室共享

（3）歷史圖像完成數(shù)字化處理6基本2104.04.7支持其他醫(yī)院圖像引入醫(yī)院內(nèi)部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)的訪問(wèn)接口提供給其他醫(yī)院使用7基本2205.01.0檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理（有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)標(biāo)本處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)登記或僅用計(jì)算機(jī)作為文字處理或表格處理工具02205.01.1（1）實(shí)驗(yàn)室接收檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)在本地計(jì)算機(jī)登記

（2）登記數(shù)據(jù)可以文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出共享12205.01.2（1）接收標(biāo)本時(shí)貼條碼供實(shí)驗(yàn)室共享數(shù)據(jù)，有標(biāo)本查重處理

（2）可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本登記并用于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)管理22205.01.3（1）檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)依據(jù)申請(qǐng)數(shù)據(jù)

（2）使用機(jī)讀方式標(biāo)識(shí)標(biāo)本

（3）標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)過(guò)程各環(huán)節(jié)有記錄3基本2205.01.4（1）臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有采集要求提示與說(shuō)明

（2）實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)

（3）標(biāo)本采集和檢驗(yàn)全程記錄并在全院共享42205.01.5（1）標(biāo)本字典、標(biāo)本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理

（2）標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行核對(duì)，防止標(biāo)本差錯(cuò)52205.01.6能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗(yàn)項(xiàng)目等相關(guān)聯(lián)的自動(dòng)核對(duì)，避免獲得不正確標(biāo)本6基本2205.01.7支持獲取本醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的檢驗(yàn)申請(qǐng)并能夠接收這些申請(qǐng)對(duì)應(yīng)的標(biāo)本7基本2305.02.0檢驗(yàn)結(jié)果記錄（有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)結(jié)果記錄達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)記錄或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具02305.02.1（1）手工輸入檢驗(yàn)結(jié)果或用計(jì)算機(jī)采集檢驗(yàn)數(shù)據(jù)

（2）數(shù)據(jù)在本地記錄，代替手工登記本1基本2305.02.2（1）計(jì)算機(jī)系統(tǒng)能夠從檢驗(yàn)儀器獲得檢驗(yàn)數(shù)據(jù)

（2）檢驗(yàn)結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)共享2基本2305.02.3（1）檢驗(yàn)結(jié)果能夠傳送給臨床科室

（2）有自動(dòng)判斷檢驗(yàn)正常值、提示正常值范圍功能

（3）檢驗(yàn)系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成或直接調(diào)用

（4）對(duì)支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實(shí)現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換32305.02.4（1）檢驗(yàn)結(jié)果可在全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)接口

（2）出現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時(shí)警示4基本2305.02.5檢驗(yàn)結(jié)果作為醫(yī)院整體數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容，可達(dá)到CDA標(biāo)準(zhǔn)L352305.02.6（1）檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生過(guò)程可隨時(shí)監(jiān)控，狀態(tài)能夠及時(shí)通知臨床科室

（2）有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果核對(duì)分析的知識(shí)庫(kù)，并能夠提供相關(guān)提示62305.02.7檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)記錄可區(qū)分院內(nèi)與外院檢驗(yàn)72405.03.0報(bào)告生成（有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)報(bào)告處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例手工書寫報(bào)告或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具02405.03.1（1）輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報(bào)告單

（2）可用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出檢驗(yàn)報(bào)告12405.03.2（1）能根據(jù)檢驗(yàn)儀器采集數(shù)據(jù)自動(dòng)形成報(bào)告

（2）產(chǎn)生報(bào)告單在檢驗(yàn)科內(nèi)共享2基本2405.03.3（1）檢驗(yàn)報(bào)告供全院共享

（2）有檢驗(yàn)結(jié)果是否正常的提示

（3）檢驗(yàn)報(bào)告能夠與臨床檢驗(yàn)申請(qǐng)自動(dòng)對(duì)應(yīng)3基本2405.03.4（1）報(bào)告審核時(shí)有自動(dòng)提示

（2）報(bào)告數(shù)據(jù)可供全院使用

（3）發(fā)出報(bào)告中有正常范圍提示

（4）檢驗(yàn)報(bào)告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像42405.03.5（1）檢驗(yàn)報(bào)告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系

（2）能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、歷史檢驗(yàn)情況自動(dòng)進(jìn)行報(bào)告是否需要人工審核的判斷，可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗(yàn)結(jié)果等情況自動(dòng)給出檢驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)的判斷5基本2405.03.6（1）檢驗(yàn)審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享

（2）支持檢驗(yàn)過(guò)程閉環(huán)監(jiān)控

（3）可實(shí)現(xiàn)患者歷史檢驗(yàn)結(jié)果分析6基本2405.03.7支持將外院檢驗(yàn)申請(qǐng)的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾?qǐng)者7基本2506.01.0治療信息處理一般治療記錄（有效應(yīng)用按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月各項(xiàng)治療記錄處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總治療人次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)登記和記錄02506.01.1（1）治療科室使用計(jì)算機(jī)記錄治療申請(qǐng)、預(yù)約、治療數(shù)據(jù)

（2）治療記錄可通過(guò)文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式提供其他系統(tǒng)共享12506.01.2（1）治療科室有部門內(nèi)管理系統(tǒng)

（2）申請(qǐng)、治療記錄等數(shù)據(jù)在科室內(nèi)能夠共享22506.01.3（1）治療申請(qǐng)、預(yù)約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室、收費(fèi)部門共享

（2）具有自動(dòng)的預(yù)約提醒功能

（3）可提供治療數(shù)據(jù)訪問(wèn)界面或程序供其他部門調(diào)用32506.01.4治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問(wèn)，有數(shù)據(jù)交換接口4基本2506.01.5（1）治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系

（2）在必要的治療項(xiàng)目中可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)治療參數(shù)自動(dòng)給出建議5基本2506.01.6（1）治療過(guò)程各環(huán)節(jié)可監(jiān)控和記錄

（2）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)治療有警示和必要的核查6基本2506.01.7可接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的治療申請(qǐng)，并能夠?qū)⒅委熡涗泜魉突厣暾?qǐng)者7基本2606.02.0手術(shù)預(yù)約與登記（有效應(yīng)用按手術(shù)臺(tái)次計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)手術(shù)預(yù)約與登記達(dá)到各級(jí)別功能的科室數(shù)，計(jì)算與全部手術(shù)科室數(shù)的比例手工登記安排02606.02.1（1）手術(shù)室使用計(jì)算機(jī)記錄手術(shù)安排

（2）數(shù)據(jù)可通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出1基本2606.02.2（1）在手術(shù)室登記手術(shù)安排，信息供手術(shù)室其他環(huán)節(jié)使用

（2）術(shù)后能夠校正記錄信息

（3）有已定義的手術(shù)名稱表2基本2606.02.3（1）在臨床科室申請(qǐng)手術(shù)

（2）手術(shù)室安排后信息與全院共享

（3）有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱表、手術(shù)編碼3基本2606.02.4（1）手術(shù)申請(qǐng)與安排記錄供全院使用

（2）支持麻醉醫(yī)師查看臨床病歷記錄，能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、核對(duì)清單

（3）提供機(jī)讀手段標(biāo)識(shí)患者、手術(shù)室、手術(shù)者并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息42606.02.5（1）手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接，成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容

（2）根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和知識(shí)庫(kù)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)能給出警示52606.02.6（1）具有對(duì)手術(shù)全過(guò)程顯示與跟蹤功能

（2）手術(shù)過(guò)程信息、手術(shù)物品清點(diǎn)與核對(duì)數(shù)據(jù)成為手術(shù)記錄內(nèi)容6基本2606.02.7（1）支持門診、外院申請(qǐng)預(yù)約手術(shù)

（2）手術(shù)記錄結(jié)果可供相關(guān)醫(yī)院使用

（3）有患者ID對(duì)照功能72706.03.0麻醉信息（實(shí)現(xiàn)比例手術(shù)臺(tái)次計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月麻醉記錄達(dá)到各級(jí)別功能臺(tái)次數(shù)，計(jì)算與總臺(tái)次數(shù)的比例手工記錄并繪制麻醉記錄單02706.03.1（1）采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)采集主要麻醉設(shè)備數(shù)據(jù)

（2）各手術(shù)間單獨(dú)記錄麻醉及監(jiān)護(hù)的體征數(shù)據(jù)，生成麻醉記錄單

（3）麻醉記錄單可通過(guò)移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備或文件方式導(dǎo)出供其他計(jì)算機(jī)使用12706.03.2（1）麻醉機(jī)、各種監(jiān)護(hù)儀、輸液泵數(shù)據(jù)全部使用計(jì)算機(jī)自動(dòng)采集和記錄

（2）麻醉記錄單數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在手術(shù)室共享22706.03.3（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)可供手術(shù)科室共享，病歷、收費(fèi)中均可引用麻醉記錄數(shù)據(jù)

（2）提供麻醉記錄單查看工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成

（3）能夠判斷麻醉過(guò)程中出現(xiàn)的非正常狀態(tài)，并在麻醉記錄單和相關(guān)圖表中顯示

（4）能夠記錄術(shù)中用藥情況并在麻醉記錄單中體現(xiàn)32706.03.4（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口

（2）可提供1種以上自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能4基本2706.03.5（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄

（2）在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)危急生理參數(shù)時(shí)，根據(jù)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行自動(dòng)判斷并給出提示5基本2706.03.6從進(jìn)入手術(shù)室到麻醉恢復(fù)回到病房或離開醫(yī)院，麻醉過(guò)程全程可進(jìn)行記錄和監(jiān)控6基本2706.03.7麻醉記錄可供相關(guān)其他醫(yī)院使用72806.04.0監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)（有效應(yīng)用按監(jiān)護(hù)儀估算）

統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)處理的監(jiān)護(hù)儀數(shù)量，計(jì)算與在用總監(jiān)護(hù)儀臺(tái)數(shù)的比例手工記錄并繪制、書寫監(jiān)護(hù)記錄02806.04.1監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)可傳輸給中心站，數(shù)據(jù)可用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出12806.04.2（1）能夠連續(xù)記錄監(jiān)護(hù)設(shè)備產(chǎn)生的主要生命體征數(shù)據(jù)

（2）數(shù)據(jù)在監(jiān)護(hù)室存儲(chǔ)，有中心監(jiān)控系統(tǒng)22806.04.3（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能夠提供數(shù)據(jù)顯示界面供其他系統(tǒng)集成

（2）監(jiān)護(hù)過(guò)程的異常情況能夠記錄并報(bào)警32806.04.4（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用

（2）能夠提供1種以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能42806.04.5（1）監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄統(tǒng)一管理

（2）監(jiān)護(hù)獲得的生理參數(shù)能夠自動(dòng)進(jìn)行自定義的評(píng)分計(jì)算處理，根據(jù)知識(shí)庫(kù)提供評(píng)估分析并給出警示52806.04.6（1）監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)能夠納入并完善診療指南

（2）具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果分析的知識(shí)庫(kù)6基本2907.01.0醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備（有效應(yīng)用按輸血人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月血液準(zhǔn)備處理達(dá)到個(gè)級(jí)別功能的輸血人次數(shù)，計(jì)算與總輸血人次的比例。手工記錄血液來(lái)源或僅使用計(jì)算機(jī)作為表格處理工具02907.01.1（1）使用計(jì)算機(jī)記錄血液來(lái)源、類型和可保障情況

（2）數(shù)據(jù)通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式共享12907.01.2計(jì)算機(jī)記錄的血液來(lái)源、庫(kù)存情況可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)供血液保障科室配血、發(fā)放使用22907.01.3制定血液字典，通過(guò)提供查詢工具使血液數(shù)據(jù)供臨床科室共享32907.01.4（1）庫(kù)存血液情況供全院共享

（2）血庫(kù)能夠查詢和統(tǒng)計(jì)住院患者血型分布情況42907.01.5具有根據(jù)住院患者血型分布情況提供配置血液庫(kù)存的知識(shí)庫(kù)和處理工具52907.01.6（1）血液記錄全程可跟蹤管理

（2）可按照住院患者情況動(dòng)態(tài)調(diào)整庫(kù)存血液配置或根據(jù)血液配置提示臨床科室適當(dāng)調(diào)整手術(shù)安排62907.01.7能夠與機(jī)構(gòu)外部血庫(kù)交換和共享血液信息7基本3007.02.0配血與用血（有效應(yīng)用按輸血人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月配血處理達(dá)到個(gè)級(jí)別功能的輸血人次數(shù)，計(jì)算與總輸血人次的比例。手工記錄配血情況03007.02.1（1）使用計(jì)算機(jī)記錄配血與血液使用、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)

（2）可通過(guò)移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備或文件方式導(dǎo)出并共享數(shù)據(jù)13007.02.2（1）在血庫(kù)輸入用血、配血數(shù)據(jù)、用血記錄、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)

（2）整個(gè)血庫(kù)內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)共享數(shù)據(jù)23007.02.3（1）臨床用血申請(qǐng)與血庫(kù)共享

（2）配血情況、用血記錄在全院共享，供臨床科室、收費(fèi)部門使用33007.02.4臨床申請(qǐng)用血、血庫(kù)配血時(shí)，有與患者用血相關(guān)的信息提示，幫助醫(yī)師完成血液配型工作4基本3007.02.5（1）配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)

（2）能夠查詢到臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)53007.02.6（1）用血整個(gè)過(guò)程有完整記錄

（2）系統(tǒng)中在各個(gè)環(huán)節(jié)有根據(jù)患者體征、基本情況、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷等進(jìn)行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)，出現(xiàn)不符合安全條件時(shí)自動(dòng)給出警示6基本3007.02.7支持與其他相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交換血液庫(kù)存數(shù)據(jù)、特殊血型配血數(shù)據(jù)、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)73107.03.0門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑（有效應(yīng)用按處方數(shù)人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診處方處理達(dá)到個(gè)級(jí)別功能的處方數(shù)，計(jì)算與總處方數(shù)的比例手工處理處方03107.03.1（1）使用計(jì)算機(jī)輸入處方數(shù)據(jù)

（2）數(shù)據(jù)通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式共享1基本3107.03.2（1）手工向計(jì)算機(jī)輸入處方

（2）在藥劑科的調(diào)劑、配藥、事后核查等工作中可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)共享數(shù)據(jù)2基本3107.03.3（1）可共享門診醫(yī)師處方數(shù)據(jù)

（2）有處方劑量、給藥方式的簡(jiǎn)單核查功能3基本3107.03.4（1）有統(tǒng)一藥品字典

（2）可獲得門診、其他科室的處方數(shù)據(jù)

（3）能夠調(diào)用患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)

（4）能夠?qū)崟r(shí)進(jìn)行藥物之間、藥物與診斷的檢查

（5）具有處方評(píng)價(jià)抽查、記錄工具，對(duì)發(fā)生的用藥差錯(cuò)能夠記錄4基本3107.03.5（1）從全院統(tǒng)一醫(yī)療記錄中獲得門診處方記錄

（2）有完善的藥品使用核查處理功能

（3）有藥品使用管理記錄，支持藥品分級(jí)管理

（4）藥品知識(shí)庫(kù)能夠全面對(duì)藥品使用進(jìn)行檢查與提示

（5）處方評(píng)價(jià)結(jié)果能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸給門診和病房醫(yī)師5基本3107.03.6能夠跟蹤患者治療周期的藥品使用情況，能夠調(diào)取既往藥品使用數(shù)據(jù)進(jìn)行藥品使用核查6基本3107.03.7能夠處理外院處方，具有與其他相關(guān)醫(yī)院共享電子處方功能7基本3207.04.0病房藥品配置（有效應(yīng)用按出院患者人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月住院藥療醫(yī)囑處理達(dá)到各級(jí)別功能的病人數(shù)，計(jì)算與同期總出院病人的比例。手工處理藥品準(zhǔn)備信息03207.04.1（1）使用計(jì)算機(jī)記錄藥品配置與調(diào)劑情況

（2）可導(dǎo)出數(shù)據(jù)供其他系統(tǒng)使用1基本3207.04.2輸入的醫(yī)囑、發(fā)藥記錄可供藥劑科進(jìn)行藥品核查、統(tǒng)計(jì)等工作使用2基本3207.04.3（1）可接收病房醫(yī)囑、處方

（2）可為臨床提供統(tǒng)一的藥品字典、藥劑科的可供藥目錄

（3）具有用藥檢查功能3基本3207.04.4（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說(shuō)明等）

（2）藥劑科準(zhǔn)備（集中擺藥、配液等）過(guò)程有記錄

（3）準(zhǔn)備過(guò)程中有聯(lián)機(jī)用藥核查

（4）具有對(duì)藥物治療醫(yī)囑進(jìn)行抽查與進(jìn)行處方評(píng)價(jià)記錄工具，對(duì)發(fā)生的用藥差錯(cuò)能夠記錄4基本3207.04.5（1）藥品準(zhǔn)備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系

（2）可支持藥品單品或單次包裝并印刷條形碼等機(jī)讀核對(duì)標(biāo)識(shí)

（3）藥品檢查能夠利用診斷、檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合知識(shí)庫(kù)提供比較全面的核查與提示

（4）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果能夠反饋給臨床醫(yī)師5基本3207.04.6（1）藥品使用過(guò)程閉環(huán)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)匯總管理

（2）對(duì)用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R(shí)更新知識(shí)庫(kù)

（3）能夠根據(jù)臨床路徑（指南）進(jìn)行藥品的準(zhǔn)備6基本3207.04.7（1）用藥不良反應(yīng)能夠與院外管理機(jī)構(gòu)溝通

（2）能夠處理外部的處方

（3）住院藥品配置能夠參考住院前藥品使用情況73308.01.0病歷管理病歷質(zhì)量控制（實(shí)現(xiàn)出院患者人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能處理的病歷數(shù)，計(jì)算與總出院病人病歷數(shù)的比例沒(méi)有使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病歷質(zhì)量管理或僅用本地字處理工具管理03308.01.1（1）有簡(jiǎn)單的終末病歷質(zhì)量控制記錄程序，包括記錄病歷項(xiàng)目與格式缺陷、記錄審查人員和時(shí)間等

（2）用導(dǎo)出數(shù)據(jù)文件或共享介質(zhì)方式在部門內(nèi)部交換信息13308.01.2（1）具有記錄與處理病歷項(xiàng)目與格式、質(zhì)量控制能力，以終末質(zhì)控記錄為主

（2）記錄數(shù)據(jù)能夠在病案管理部門內(nèi)部通過(guò)網(wǎng)絡(luò)共享

（3）質(zhì)量控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)可導(dǎo)出文件與其他醫(yī)師或管理部門交換23308.01.3（1）能夠通過(guò)系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控

（2）可記錄病歷質(zhì)控基本信息

（3）質(zhì)控信息通過(guò)信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換，初步實(shí)現(xiàn)過(guò)程質(zhì)量控制3基本3308.01.4具有按時(shí)限進(jìn)行病歷質(zhì)控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動(dòng)提示病歷書寫時(shí)限4基本3308.01.5（1）病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠提供根據(jù)?？撇v、診斷等差別化的質(zhì)量控制項(xiàng)目

（2）能對(duì)時(shí)限等明確、固定要求內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)判斷處理并產(chǎn)生相應(yīng)控制報(bào)