人衛(wèi)版第九版內科學間質性肺疾病精美課件

第九章

間質性肺疾病(jíbìng)第一頁，共48頁。第一節(jié)間質性肺疾病的概念(gàiniàn)與分類第二節(jié)間質性肺疾病(jíbìng)的診斷流程第三節(jié)間質性肺疾病的治療與預后第四節(jié)特發(fā)性肺纖維化第五節(jié)結節(jié)病第二頁，共48頁。重點難點熟悉了解掌握間質性肺疾?。↖LD），特發(fā)性間質性肺炎（IIP）的概念與分類特發(fā)性肺纖維化（IPF）的臨床(línchuánɡ)、影像特征、診斷標準、治療原則ILD的診斷程序(chéngxù)和治療原則ILD的病因、病理和分類，肺纖維化的機制第三頁，共48頁。間質性肺疾病(jíbìng)的概念與分類第一節(jié)第四頁，共48頁。間質性肺疾?。╥nterstitiallungdisease，ILD）或稱“彌漫性實質性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease，DPLD）”是一組主要累及肺間質和肺泡(fèipào)腔，導致肺泡(fèipào)-毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病臨床主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學上的雙肺彌漫性病變ILD可最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導致呼吸衰竭而死亡內科學(kēxué)（第9版）間質性肺疾病的概念第五頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）間質性肺疾病(jíbìng)的分類間質性肺疾?。↖LD）已知原因ILD特發(fā)性間質性肺炎（IIP）肉芽腫性ILD其他/罕見ILD職業(yè)、環(huán)境暴露相關藥物相關結締組織疾病相關主要特發(fā)性間質性肺炎罕見特發(fā)性間質性肺炎不能分類的特發(fā)性間質性肺炎結節(jié)病過敏性肺炎肺淋巴管平滑肌瘤病肺朗格漢細胞組織細胞增生癥肺泡蛋白沉積癥第六頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）特發(fā)性間質性肺炎(fèiyán)的分類特發(fā)性肺纖維化（IPF）/CFA非特異性間質性肺炎（NSIP）provisional呼吸性細支氣管炎伴間質性肺?。≧B-ILD）脫屑性間質性肺炎（DIP）隱原性機化性肺炎（COP）急性間質性肺炎（AIP）淋巴細胞性間質性肺炎（LIP）2002年分類（ATS/ERS）2013年分類（ATS/ERS）主要的特發(fā)性間質性肺炎特發(fā)性肺纖維化（IPF）特發(fā)性非特異性間質性肺炎

（iNSIP）呼吸性細支氣管炎伴間質性肺?。≧B-ILD）脫屑性間質性肺炎（DIP）隱源性機化性肺炎（COP）急性間質性肺炎（AIP）罕見的特發(fā)性間質性肺炎特發(fā)性淋巴細胞性間質性肺炎（iLIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥（iPPFE）未分類的特發(fā)性間質性肺炎慢性纖維化性IP吸煙相關IP急性/亞急性IP第七頁，共48頁。間質性肺疾病的診斷(zhěnduàn)流程第二節(jié)第八頁，共48頁。第一步：判斷是否有ILD或DPLD？主要依據(jù)病史，體格檢查，胸部平片/CT，肺功能等判斷第二步：判斷ILD的病因或類型，是IIP，還是非IIP？主要依據(jù)病史，體格檢查，胸部平片/CT，肺功能試驗，化驗（尤其CTD相關）等判斷如有相關病因如CTD、環(huán)境、藥物等因素，則可能是非IIP，具體診斷根據(jù)相關病因確定如果無原因可查，則可能是IIP，需要做胸部HRCT第三步：判斷IIP的具體類型，是IPF，還是非IPF？是IIP的哪一型？主要依據(jù)HRCT表現(xiàn)、BALTBLB，經皮肺穿，胸腔鏡或外科肺活檢，多學科會診如有HRT有典型UIP特征(tèzhēng)，則為IPF；如為非診斷性表現(xiàn)，則需要肺活檢，甚至外科肺活檢內科學(kēxué)（第9版）間質性肺疾病的流程——臨床診斷某一種ILD是一個動態(tài)的過程，需要臨床、放射和病理科醫(yī)生的密切合作，根據(jù)所獲得的完整資料對先前的診斷進行驗證或修訂第九頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）病史(bìnɡshǐ)與臨床表現(xiàn)呼吸系癥狀和體征呼吸困難或伴咳嗽常見，非特異，可以見于心臟病，其他呼吸疾病等爆裂音/Velcro羅音，杵狀指全身癥狀和體征：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)腫痛等，通常提示CTD等發(fā)病過程及診治經過:有可能提示診斷的線索既往病史，用藥、職業(yè)/家居環(huán)境暴露、吸煙和養(yǎng)寵物史、家族史第十頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）胸部影像檢查(jiǎnchá)與改變肺間質組成小葉間隔肺泡間隔支氣管血管周圍鞘臟層胸膜間質性肺疾病的基本影像改變線條影網格狀陰影結節(jié)狀陰影網格結節(jié)影肺泡實變影磨玻璃影第十一頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）間質病變表現(xiàn)為磨玻璃樣變、網格結節(jié)或小結節(jié)、網格以及(yǐjí)蜂窩囊性變，常伴肺容積減小肺泡浸潤呈現(xiàn)邊界不清的小結節(jié)影，或融合成多發(fā)的的斑片或片狀實變伴支氣管氣像，或磨玻璃影UIPNSIP——>10%正常胸片，而病理證實有ILD胸部影像檢查與改變：X線平片第十二頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）彌漫性結節(jié)(jiéjié)影，磨玻璃樣變，肺泡實變小葉間隔增厚、胸膜下線、網格狀改變囊腔形成囊蜂窩狀改變，常伴牽拉性支氣管擴張或肺結構變形胸部影像檢查與改變：HRCTUIPPLCH第十三頁，共48頁。HPCOP內科學(kēxué)（第9版）藥物性肺損傷胸膜下線，小葉間隔增厚第十四頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）肺功能(gōngnéng)改變限制性通氣功能障礙肺總量（TLC）、肺活量（VC）和殘氣量（RV）均減少，肺順應性降低氣體交換障礙一氧化碳彌散量（DLCO）減少，（靜息時/運動時）肺泡-動脈氧分壓差［Pa（A-a）O2］增加和低氧血癥ILD通常無阻塞性通氣功能障礙但LCH（4%～33%），LAM（65%～78%），

結節(jié)病>50%可以出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙第十五頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）實驗室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)+血嗜酸細胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝腎功能紅細胞沉降率（ESR）、抗核抗體（ANA）、類風濕因子（RF）等自身抗體（auto-antibodies）抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）巨細胞病毒（CMV）

、肺孢子菌（機會性感染）等病原腫瘤細胞——鑒別或排除診斷第十六頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）支氣管肺泡(fèipào)灌洗（BAL）與經支氣管肺活檢（TBLB）BALF

TBLB（4～6塊）輔助診斷：HP，結節(jié)病，CEP等BAL結合臨床和HRCT特異診斷：腫瘤，PAP，

某些感染（CMV、PCP）找到特異標志（腫瘤細胞，PAS+，CMV，等）——大多數(shù)ILD，不能提供可靠診斷參考支氣管鏡檢查第十七頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）BALF的正常(zhèngcháng)細胞學分類健康非吸煙者健康吸煙者細胞總數(shù)x1067+323+12巨噬細胞（%）>8596+3淋巴細胞（%）≤10~15≤7嗜中性細胞（%）≤3<2嗜酸性細胞（%）≤1肥大細胞（%）≤0.5鱗狀上皮/纖毛柱狀上皮（%）≤5第十八頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）外科(wàikē)肺活檢肺活檢目的明確疾病診斷明確ILD病理類型明確炎癥和纖維化程度適應證非典型的ILD影象學改變ILD性質不明，須確定診斷相對年輕（小于50歲）具有下列情況者應慎重

65歲以上病人

典型的HRCT表現(xiàn)

癥狀明顯，肺功能受損嚴重證實并發(fā)于結締組織疾病、全身免疫性疾病證實為家族性IPF，至少2個直系親屬開胸肺活檢（OLB)和電視輔助胸腔鏡肺活檢（VATS）第十九頁，共48頁。間質性肺疾病的治療(zhìliáo)與預后第三節(jié)第二十頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）間質性肺疾病的治療(zhìliáo)原則與預后病因治療抗炎（激素/免疫抑制劑）抗纖維化治療，纖維化為主合并癥、并發(fā)癥治療肺康復治療氧療：對有嚴重低氧血癥者，應予氧療病人教育與自我管理，戒煙肺移植，有適應證者不同ILD預后完全不一樣結節(jié)病，RB-ILD等具有自限性NSIP、COP，等對激素反應好，預后較好IPF預后差，纖維化NSIP及各種終末期ILD預后差預后判斷指標HRCT纖維化程度FVC、DLco等動態(tài)變化，6MWT肺動脈高壓?生物標志？第二十一頁，共48頁。特發(fā)性肺纖維化第四節(jié)第二十二頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）特發(fā)性肺纖維化定義慢性、進行性纖維化性間質性肺炎(fèiyán)，僅發(fā)生于肺臟HRCT或/和病理：UIP病因不明好發(fā)于老年人表現(xiàn)進行性加重的呼吸困難和肺功能惡化，預后差第二十三頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)多于50歲以后發(fā)病隱匿性起病，慢性進展，病程>6月活動性呼吸困難(hūxīkùnnán)，進行性加重咳嗽，多為干咳肺部聽診Velcro啰音（90%的病人）杵狀指（約半數(shù)病人）第二十四頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）胸部(xiōnɡbù)HRCT：UIPHRCT的典型UIP表現(xiàn)胸膜下，基底部分布為主網格改變蜂窩肺伴或不伴牽拉支氣管擴張缺乏非UIP特征第二十五頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）病理(bìnglǐ)：UIP明顯的肺纖維化/結構變形伴或不伴蜂窩肺成纖維細胞灶病變呈斑片性，時相不一胸膜下、間隔旁分布第二十六頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）IPF診斷(zhěnduàn)標準ILD，但排除了其他原因HRCT表現(xiàn)為UIP型（無外科肺活檢）聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理表現(xiàn)診斷UIP第二十七頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）IPF診斷(zhěnduàn)：需要解決的關鍵問題IPF的概念需要與ILD和IIP進行區(qū)分間質性肺疾病(ILD)是一組主要累及肺間質和肺泡腔，導致肺泡-毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病的總稱特發(fā)性間質性肺炎(IIP)是一種病因不明的間質性肺炎，屬于ILD疾病譜的一組疾病IPFIIP分為主要的IIP、罕見的IIP和未分類的IIPIPF是主要的IIP中最為重要的一種類型第二十八頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）IPF診斷：需要(xūyào)解決的關鍵問題

所有的IPF都為UIP

并不是所有的UIP都是IPF

UIPIPF/UIP環(huán)境暴露(HP，

塵肺，

石棉肺)藥物相關結締組織疾病相關UIP：排除其他原因第二十九頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）IPF治療(zhìliáo)目的

減輕癥狀

改善生活質量

延緩疾病進展預防急性加重

延長生存期

減輕癥狀降低死亡風險第三十頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）IPF的治療(zhìliáo)推薦非藥物治療戒煙、氧療、（酌情，無創(chuàng)）機械通氣、肺康復、肺移植藥物治療酌情使用：吡非尼酮，尼達尼布，抗酸制劑（存在GERD）、NAC不推薦使用:Pred+Aza+NAC，華法林等急性加重的治療:酌情大劑量激素姑息治療：對癥治療，合并癥治療等第三十一頁，共48頁。結節(jié)病第五節(jié)第三十二頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）定義(dìngyì)結節(jié)病是不明原因的多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病常發(fā)生于中青年人主要表現(xiàn)兩肺門淋巴結腫大、肺部滲出、眼部和皮膚病變其他包括肝、脾、淋巴結、唾液腺、心臟、神經系統(tǒng)、肌肉、骨骼等主要累及的臟器是肺和機體的淋巴系統(tǒng)第三十三頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）機制(jīzhì)遺傳易感性(sarcoidosisgenotypeorsarcoidconstitution)特殊環(huán)境暴露感染：結核分枝桿菌痤瘡丙酸桿菌

理化因素：鈹（鈹病）結節(jié)病Th1免疫反應第三十四頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)多呈亞急性/慢性病程，近一半無癥狀1/3病人(bìngrén)可有非特異性表現(xiàn)：發(fā)熱、體重減輕、無力和盜汗等少數(shù)表現(xiàn)為急性結節(jié)病雙肺門淋巴結腫大，關節(jié)炎，結節(jié)性紅斑常伴有發(fā)熱、肌肉痛、不適85%的病人(bìngrén)于一年內自然緩解第三十五頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)肺部累及>90%病人。咽喉、氣管、支氣管也可累及呼吸困難、咳嗽、胸痛：30%～50%咯血：罕見(hǎnjiàn)杵狀指：罕見(hǎnjiàn)爆裂音：<20%氣道高反應性：20%胸水、胸膜增厚和鈣化、乳糜胸、氣胸：罕見(hǎnjiàn)第三十六頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)淋巴系統(tǒng)外周淋巴結可觸及者：30%～40%，常累及頸部、腋下、肱骨內上髁和腹股溝可活動，不粘連，無壓痛，不形成潰瘍或瘺道；脾大不明顯皮膚累及：25%的病人結節(jié)紅斑，提示急性結節(jié)??；凍瘡樣狼瘡，提示慢性結節(jié)病眼部病變：11%～83%葡萄膜炎：最常見，熒光(yíngguāng)血管造影診斷其他系統(tǒng)累及心臟、肝臟、神經系統(tǒng)、肌肉關節(jié)、內分泌、腮腺、血液、腎臟等第三十七頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）胸部X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)分期結節(jié)?、蚱诜制诒憩F(xiàn)

0無異常X線表現(xiàn)Ⅰ雙側肺門淋巴結腫大（BHL），無肺部浸潤影Ⅱ雙側肺門淋巴結腫大，伴肺部網狀、結節(jié)狀或片狀浸潤陰影Ⅲ肺部網狀、結節(jié)狀或片狀浸潤陰影，無雙側肺門淋巴結腫大Ⅳ肺纖維化，

蜂窩肺，肺大皰，肺氣腫第三十八頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）胸部(xiōnɡbù)HRCT表現(xiàn)縱膈肺門淋巴結腫大間質結節(jié)支氣管血管束分布葉間裂、胸膜分布小葉間隔增厚球狀團塊，肺泡實變其他：支氣管擴張蜂窩、囊第三十九頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）支氣管鏡檢查(jiǎnchá)支氣管鏡下氣管粘膜結節(jié)支氣管肺泡灌洗（BAL）淋巴細胞增加CD4/CD8的比值增加（>3.5）支氣管粘膜活檢或TBLB病理非干酪樣肉芽腫改變抗酸染色和PAS染色陰性經支氣管淋巴結針吸（TBNA）和支氣管內超聲引導（EBUS）第四十頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）診斷(zhěnduàn)步驟病史與臨床表現(xiàn)x線+HRCT

支氣管鏡檢查，BAL、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA皮膚或淺表淋巴結活檢，酌情

肺功能VC、FEV1、DLcoPPD試驗ECG、UCG、心肌核素掃描；眼部檢查ACE、血鈣、尿鈣、肝酶

PET-CT，酌情第四十一頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）診斷(zhěnduàn)標準相應的臨床或胸部影像特征組織學檢查示非干酪樣肉芽腫除外其他肉芽腫性疾病(結核、真菌等）第四十二頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）鑒別(jiànbié)診斷結節(jié)病診斷需要與以下疾病鑒別肺門淋巴結結核惡性淋巴瘤支氣管肺癌癌性淋巴管炎過敏性肺炎其他肺間質病第四十三頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）治療(zhìliáo)決策臨床可疑結節(jié)病組織/細胞學證實臟器涉及與功能損害程度判斷疾病活性評估決定治療與否第四十四頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）治療(zhìliáo)提示癥狀嚴重或進行性功能損害胸片或CT示肺臟進行性滲出改變肺外表現(xiàn)需要治療心臟（心律失常、心臟衰竭）眼葡萄膜炎，面神經或其他神經受損高鈣血癥、高鈣尿皮膚變形變第四十五頁，共48頁。內科學(kēxué)（第9版）治療(zhìliáo)原則結節(jié)病自然病程，臨床表現(xiàn)，預后等多變，自然緩解率60%～70%治療原則結節(jié)病I期或非活動者，先予以觀察結節(jié)病需要治療者：通常潑尼松0.5mg/（

kg·d），

連續(xù)4周，病情好轉逐漸減量至維持量，通常為5～10mg，療程6～24個月糖皮質激素局部治療：虹膜炎、葡萄膜炎、鼻息肉、支氣管累及者其他制劑：慢性病例、激素不耐受或治療無效硫唑嘌呤，甲氨蝶