創(chuàng)傷性休克的護理查房

創(chuàng)傷性休克的護理查房熟悉多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的概念掌握多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的急救與護理2024/7/14病情介紹2024/7/14案例11床，王軍，男，42歲，住院號00002184，因“（代）刀刺傷胸腰部及左手腕部2小時”于2016-09-233：58收住入院體格檢查：神志昏睡，急性面容，休克貌，四肢厥冷，T36，P157次/分,BP114/90mmHg（多巴胺維持），雙側瞳孔等大等圓，約3mm,對光反射消失。右腎區(qū)見一刀刺傷，加壓包扎，滲出較多，左手腕部見一刀刺傷，加壓包扎，有少許滲出。2024/7/14輔助檢查9-23

頭胸腹CT示右胸腔大量積液，右腎挫傷，邊緣不規(guī)則，肝挫傷化驗結果：血常規(guī)：血紅蛋白90.0g/L紅細胞2.86*10^12/L白細胞35.37*10^9/L,中性粒細胞比率84.84%。凝血四項：纖維蛋白原1.16g/L,PT1.39,凝血酶原時間17.3SD二聚體2.12ug/ml生化：肌鈣蛋白0.46ng/ml,肌酸激酶1052U/L肌酸激酶同工酶56U/L，谷草轉氨酶41.2IU/L,肌酐130.3umol/L,谷丙轉氨酶374.1IU/L，總鈣2.05mmol/L.2024/7/14入院后處理

立即予：擴容，快速補液，吸氧，給予心電監(jiān)護備血等各項術前準備。

9-23-4:50在全麻下行剖胸探查+膈肌裂傷修補+血胸清除術，術畢變換體位行剖腹探查+右腎切除術，

9-23-8:40在全麻下行左腕部清創(chuàng)+血管吻合術術后轉ICU監(jiān)護治療，2024/7/14手術后病情患者于9:40術畢，轉入ICU進一步治療，立即給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，左手腕部傷口敷料包扎，干燥，右側腹部上下腹腔引流管各一根，引流出血性液，腹帶加壓包扎固定好，胸腔閉式引流管一根，引流出血性液，水柱波動明顯，胸帶加壓包扎。持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。2024/7/14護理診斷1、組織灌注減少：與失血性休克、腎挫傷，腕部血管斷裂有關；2、恐懼：與大出血危及生命有關；3、疼痛：與刀刺傷引起的胸腹部損傷，血管斷裂有關；4、皮膚完整性受損：與刀刺傷有關；5、氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，胸腔出血等有關6、潛在并發(fā)癥：休克與損傷器官再出血有關2024/7/14護理診斷營養(yǎng)失調：低于機體需要量與疾病消耗，攝入不足有關有感染的危險與機體免疫力能低下、各種管道的留置有關預感性悲哀與疾病的預后、家庭因素有關活動無耐力與手術、貧血、長期臥床有關知識缺乏缺乏腎切除術后康復、鍛煉和保健的知識2024/7/14護理措施1、接到急診入院通知后，立即準備搶救所需物品，通知值班醫(yī)生。對病人的外部情況進行粗略的評估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升2、擴容，選擇血管宜在上肢，在抗休克的同時迅速做好術前準備2024/7/14護理措施3、尿液的觀察：記錄每小時尿量，如發(fā)現病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說明有效循環(huán)血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急診檢查腎功能；如為鮮紅色尿液，說明有腎挫傷，應該及時報告醫(yī)生，給予對癥處理。4、醫(yī)囑嚴格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時根據血壓變化調節(jié)滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足；2024/7/14護理措施5、準確記錄24小時出入水量，仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴密監(jiān)測體溫，注意保暖；6、出血的預防：評估病人是否有出血征象，7、保持呼吸道通暢8、保持病人舒適體位，翻身，做好生活護理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并行肢體按摩，補充足夠的水分；2024/7/14術后第二天2024/7/14休克的分類：1、低血容量性休克（創(chuàng)傷、失血）最常見2、感染性休克3、心源性休克4、神經源性休克5、過敏性休克。2024/7/14創(chuàng)傷性休克2024/7/14概念創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等，是有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調的綜合癥。2024/7/14車禍火災高空墜落傷2024/7/14據美國馬利蘭州急診研究所的經驗：傷后最初60min

是決定傷員生死的關鍵時間，現場搶救和運送又花去大部分寶貴時間，故傷員抵達醫(yī)院后應爭分奪秒、作出傷情的估計和搶救生命工作。2024/7/14多發(fā)傷2024/7/14多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。2024/7/14創(chuàng)傷性休克的臨床表現精神狀態(tài)精神狀態(tài)能反映腦組織灌注情況。休克早期腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動。隨著病情發(fā)展腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠，意識模糊，至完全昏迷。2024/7/14臨床表現2.肢體溫度、色澤能夠反映體表灌流的情況。早期蒼白（周圍小血管收縮，微血管血流量減少）后期青紫（因缺血淤青）。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時局部暫時蒼白松壓后迅速轉為紅潤，表示外周循環(huán)有改善。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白而松壓后恢復紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。當微循環(huán)血量不足時，頸及四肢等淺靜脈萎縮。2024/7/14臨床表現3.脈搏休克時脈搏細速出現在血壓下降之前。4.血壓是休克診斷治療中最重要的觀察指標之一休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓<11.9Kpa(90mmHg),脈壓＜

2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依據。血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉。2024/7/14臨床表現5.心電監(jiān)測心電改變顯示心臟的即時狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會導致心動過速2024/7/14影響因素

（1）血容量（2）靜脈血管張力（3）右心排血功能（4）胸腔和心包內壓力（5）靜脈回心血量2024/7/14臨床特點“5P”征皮膚蒼白(pallor)冷汗(perspiration)神志淡漠(prostation)脈搏細弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)2024/7/14休克的分級2024/7/142024/7/14休克程度的判斷及檢測2024/7/14休克指數休克指數=脈率/收縮壓(mmHg)一般正常為0.5左右。如指數=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數>1～2時，表示血容量喪失30%～50%。正常人尿量約50ml/h。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標。2024/7/14中心靜脈壓（CVP）正常值:5～10cmH2O2024/7/14中心靜脈壓測定方法：

中心靜脈壓插管是在嚴格無菌操作下，自右側頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測壓管、靜脈導管（選用硅膠管，長度在30cm以上，口徑較粗為宜）、輸液管。測壓玻璃管的零點應與右心房中點（平臥位第4肋間腋中線）置于同一水平面。測壓時，輸液管和測壓管相通，先將液體充滿測壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導管與玻璃測壓管相通，測壓管內液體迅速下降，至一定水平不再下降時，液平面在量尺上的讀數即為中心靜脈壓。測壓結束，將測壓管夾住，開放輸液管，使輸液管與靜脈導管相通，進行輸液。每次測壓后，必須將倒流入靜脈導管內的血液沖洗干凈。2024/7/14輸液原則先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿寧少勿多晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。2024/7/14限制性補液限制性補液方式：輕、中度休克患者在第1個30～60min內給予平衡鹽溶液750～1000ml，當平衡鹽溶液輸入500～750ml左右時，另一通路補充7.5%高滲鹽水4ml/kg，輸入晶體液后，再補充膠體液，給予羥乙基淀粉500ml，晶膠體液比約為(2～3)∶1，總液體量在1500～1750ml左右。如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補液，并準備輸血，使患者收縮壓維持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，對于重度休克患者，根據患者的年齡、體質、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當增加，平衡鹽溶液增加至

1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同時備好同型全血至少800ml，總液體量在2500ml以上。2024/7/142024/7/14給液量和給液方式C給液量和給液方式：創(chuàng)傷所致血漿量減少時用4-5ml/kg，2-5min內由靜脈注入；也有人主張在20-25分鐘內推入，輸液速度主要依據尿量來調節(jié)，通常維持尿量于0.5-1.0kg/h。HSD除靜脈輸入外，亦可從脛骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同樣的效果。2024/7/14平衡鹽液首選藥物平衡鹽液：因其電解質濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預防和糾正酸中毒，以及預防發(fā)生不可逆性休克等。2024/7/14輸血大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml，或24小時內的輸血量達到或超過5000ml,保存在4℃含有枸櫞酸的血液，2024/7/14吸氧因為休克時組織細胞缺血缺氧，吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細胞缺氧，以維持各臟器功能。一般6—8L，以提高動脈血氧含量2024/7/14休克體位°中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧癥狀，抬高下肢，可促進靜脈血回流，維持重要臟器的循環(huán)血量10°-20°20°-30°2024/7/14· 1、血管擴張劑：常用的有多巴胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素、山莨菪堿等。2、嗎啡受體拮抗藥3、堿性藥物休克的藥物治療2024/7/14休克的護理方法1.臥位平臥位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30°。盡量不要搬動患者。2.呼吸支持徹底清除口腔、呼吸道內的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內放置口咽通氣道。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度達到40-50%，流量4-6L/MIN，嚴重呼吸困難、呼吸衰竭者，立即行氣管內插管或用人工呼吸機輔助呼吸。同時給予監(jiān)護。2024/7/14休克的護理方法3.迅速擴充血容量盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則應盡量選擇遠端離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷易選下肢靜脈。反之，可能造成廢用性輸血，影響復蘇效果。嚴重休克者易早期做靜脈切開，即可滿足快速輸血輸液的需要，又可測量中心靜脈壓，指導輸液的量和速度。擴容做到早、快，輸液首選平衡鹽，后輸入全血或代血漿，二者比2：1-3：1.早期輸液速度可達2000ML/H-3000ML/H,以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測下進行，可有效防止急性肺水腫。2024/7/14休克的護理方法4.備血在靜脈穿刺成功的同時，留取血標本、查血型、配血及必要的血液檢驗，為輸血及手術做好準備。5.嚴密觀察病情變化（1)生命特征的觀察密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30min測一次，必要時隨時測量，并做好記錄，監(jiān)護儀實行動態(tài)監(jiān)測。（2）要隨時觀察患者的意識表情、皮膚和粘膜及四周循環(huán)灌流情況。發(fā)現異常立即報告醫(yī)生實施急救處理，頭部外傷者應監(jiān)測瞳孔和意識的變化。2024/7/14休克的護理方法(3)尿量：準確記錄每小時的尿量、顏色及比重。尿量是腎臟灌注狀況的反映，也是判定休克極為重要的指標。休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量假如患者每小時尿量在30ml以上說明血容量基本補充，休克緩解可適當減慢輸液速度。Ph值在7-8之間，以防止血紅蛋白形成管型，阻塞腎小管。測量尿比重為了觀察腎功能的變化，正常尿比重為，若在較長時間內比重偏低，則提示腎功能障礙。2024/7/14總結休克是導致器官功能不全