中心靜脈置管護理課件

中心靜脈置管在ICU的應(yīng)用中心靜脈置管護理監(jiān)護儀空氣凈化器血透機血透管氣管插管呼吸機墻壁吸引胃腸減壓器胃管TPN微泵輸液泵靜脈通道引流管中心靜脈置管護理希望解決的問題

一、導(dǎo)管堵塞原因和解決方法二、導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防護理三、導(dǎo)管的固定中心靜脈置管護理意義和臨床應(yīng)用

是一條良好的靜脈輸液通道可直接快速輸注大量液體?？梢赃M行中心靜脈壓監(jiān)測，留取血標(biāo)本，進行血液凈化治療,

完全腸外營養(yǎng)。中心靜脈置管護理導(dǎo)管材料

具備良好組織相容性，不宜引起血栓和感染

硅和聚氨酯為主要材料。硅的彈性及柔軟性對血管內(nèi)皮損傷小。它提供防水表層防止細(xì)菌的黏附并延長置管時間。Arrow公司生產(chǎn)就屬于硅膠材料?？咕鷮?dǎo)管：含有洗必泰醋酸鹽與磺胺嘧啶銀的抗菌導(dǎo)管。中心靜脈置管護理抗感染單腔普通雙腔三腔導(dǎo)管普通單腔中心靜脈置管護理

右側(cè)12－15cm經(jīng)鎖骨下靜脈

左側(cè)15－20cm

右側(cè)15－20cm經(jīng)頸內(nèi)靜脈

左側(cè)20－25cm

經(jīng)股靜脈15－20cm

途徑中心靜脈置管護理

一、導(dǎo)管堵塞原因和解決方法中心靜脈置管護理原因血栓性堵塞是由于血液返流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致。非血栓性堵塞的原因較多：如導(dǎo)管扭曲，打折，藥物結(jié)晶沉積，異物顆粒堵塞等，尤其是藥物結(jié)晶是導(dǎo)致后者的主要原因。①藥物沉淀－－0.1濃度的鹽酸，②輸注脂肪乳劑會出現(xiàn)脂肪性沉積－－70％乙醇③藥物結(jié)晶－－5%碳酸氫鈉10ml緩慢多次沖管④處理無效拔除導(dǎo)管重新置入。血栓性堵塞和非血栓性堵塞兩類。中心靜脈置管護理導(dǎo)管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)病率最高的，并隨著導(dǎo)管留置時間的延長而增加。輸液不暢，回抽阻塞提示導(dǎo)管堵塞，是由于隨著導(dǎo)管時間的延長，血液不斷沖擊導(dǎo)管頭部使纖維蛋白在導(dǎo)管頭部形成鞘套包裹導(dǎo)管頭，起到了單向閥門的作用。當(dāng)負(fù)壓時，鞘套吸拉導(dǎo)管頭，導(dǎo)致梗阻。用尿激酶可溶解纖維蛋白鞘恢復(fù)導(dǎo)管功能。中心靜脈置管護理封管方法

目前臨床上多采用邊推封管液邊退針頭的正壓封管方法。改良方法①將針頭斜面刺入肝素冒內(nèi)均勻推注封管液，不會引起負(fù)壓封管，保留時間延長。②減慢封管液的推注速度，靜脈內(nèi)和導(dǎo)管內(nèi)壓力趨向平衡，充滿封管液，使回血量減少。中心靜脈置管護理封管液

肝素鹽水是臨床上最常用的封管液。經(jīng)試驗表明10u/ml肝素液是封管的最佳濃度，并且安全可靠。肝素的抗凝作用機制為與抗凝血酶原結(jié)合而抑制具有絲氨酸蛋白酶活性凝血因子。對血液系統(tǒng)的影響主要是對血小板的影響。有研究表明肝素能顯著降低細(xì)菌群落的聚集，用肝素鹽水沖洗可防止導(dǎo)管感染和堵塞。生理鹽水用于一般病種的封管，但對于特殊病種如病情危重，心衰，酸中毒，腫瘤病人，由于病人血液粘稠度增加，使用肝素鹽水比生理鹽水封管好。中心靜脈置管護理

二、導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防護理中心靜脈置管護理導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義導(dǎo)管定植：導(dǎo)管頂部、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)有微生物顯著增長。入口部位感染：臨床定義是指在穿刺點周圍2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）壓痛，可伴有發(fā)熱和出口部位流膿，有或無伴發(fā)的血流感染：微生物學(xué)定義是指在穿刺部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，有或無伴發(fā)的血流感染。血流感染：至少外周血培養(yǎng)一次陽性結(jié)果，有感染的臨床表現(xiàn)但無明顯的其他感染源，還包括一次半定量或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物。中心靜脈置管護理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病死率：12％－25％發(fā)生率：美國的ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染是5.3‰，中國的ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染是5.2～7.2‰.中心靜脈置管護理2013年7-12月中心靜脈置管感染率7月8月9月10月11月12月合計住院人數(shù)362827383439202置管天數(shù)418279135104136577置管根數(shù)971410111768感染例數(shù)0010001感染率（‰）0012.70001.73中心靜脈置管護理發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的機制1.皮膚置管部位的侵入2.導(dǎo)管接頭處的侵入3.遠(yuǎn)處感染的血流播散4.污染的灌輸液的直接輸入中心靜脈置管護理相關(guān)的危險因素導(dǎo)管的留置時間：置管4-7天感染率1.1％

8－14天感染率為20.8％

15-21天感染率為78.9％留置部位：鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管感染率6％（美國0.97％）

頸內(nèi)靜脈置管是鎖骨下的9％（美國2.99％）股靜脈置管導(dǎo)管感染率高達15％（美國8.34％）

導(dǎo)管的選擇：單腔導(dǎo)管感染率2－5％多腔導(dǎo)管感染率4.9－22.7％中心靜脈置管護理護理操作因素導(dǎo)管的移位敷料處置不當(dāng)導(dǎo)管密閉性不夠?qū)Ч芮皇褂貌划?dāng)封管錯誤中心靜脈置管護理

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防策略（2014年版）本指南是在2008年版指南的基礎(chǔ)上進行更新修訂中心靜脈置管護理證據(jù)質(zhì)量等級等級定義I.

高級有設(shè)計良好的實驗、臨床或流行病學(xué)研究支持；出現(xiàn)偏倚可能性很小II.

中級有提示意義的臨床或流行病學(xué)研究支持或有一定的理論依據(jù)，出現(xiàn)混雜、偏倚可能性小III.

低級由于缺乏充足的證據(jù)或確切的療效支持,尚無定論的情形，僅為專家共識中心靜脈置管護理一、預(yù)防和監(jiān)測CLABSI的基本做法：對所有急癥醫(yī)院的建議1.插入導(dǎo)管之前2.插入導(dǎo)管時3.插入導(dǎo)管后中心靜脈置管護理插入導(dǎo)管之前1.評估CVC（中心靜脈導(dǎo)管）置入的指征，盡量減少不必要的CVC置入（證據(jù)等級：III）。2.對中心靜脈導(dǎo)管插入，護理相關(guān)的醫(yī)療人員要進行預(yù)防CLABSI的教育（證據(jù)等級：II）。（如，當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)引入無針連接器時，需要對護理工作進行升級，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)）。3.對年齡超過2個月的ICU患者，在基本護理的基礎(chǔ)上，每日進行氯己定（洗必泰）藥?。ㄗC據(jù)等級：I）。但指出：“在早產(chǎn)兒或新生兒中使用氯己定也應(yīng)該注意皮膚刺激和全身吸收的風(fēng)險?！敝行撵o脈置管護理插入導(dǎo)管時1.操作規(guī)范：堅持無菌操作；護士或其他醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在旁指導(dǎo)；觀察到違反無菌原則的操作，有權(quán)終止操作（證據(jù)等級：II級）2.手部清潔（證據(jù)等級：II）3.在一定的條件下，肥胖患者應(yīng)避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導(dǎo)管放置點；氣管造口術(shù)的患者，如進行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風(fēng)險（證據(jù)等級：I）4.使用全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包（證據(jù)等級：II）5.使用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的插入（證據(jù)等級：II）6.使用最大限度的消毒隔離防護措施（證據(jù)等級：II）7.使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級：I）中心靜脈置管護理插入導(dǎo)管后

1.確保適當(dāng)?shù)淖o士和病人比例和限制ICU護士的流動（證據(jù)等級：I）2.在連接導(dǎo)管前，對導(dǎo)管的交換器，無針連接器以及注射端口進行消毒（證據(jù)等級：II）3.每天多次評估，撤去不必要的導(dǎo)管（證據(jù)等級：II）4.敷料更換：如果透明敷料弄臟，松散，或潮濕的，每5–7天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰(葡萄糖酸氯己定CHG)進行消毒。如果紗布敷料弄臟，松散，或潮濕，每2天或更早更換紗布敷料（證據(jù)等級：II)5.不用于輸注血液，血液制品或脂質(zhì)的導(dǎo)管更換時間間隔不應(yīng)超過96小時（證據(jù)等級：II）6.血液透析導(dǎo)管穿刺位點用抗菌軟膏（證據(jù)等級：I）7.在ICU和非ICU，都應(yīng)檢測CLABSI（證據(jù)等級：I）中心靜脈置管護理2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液主要成分及含量：葡萄糖酸氯己定（1.8-2.2%，W/V）和乙醇(63-77%，V/V)為主；殺滅微生物類別：腸道致病菌、化膿性球菌、致病性酵母菌和醫(yī)院感染常見細(xì)菌。作用時間：1分鐘中心靜脈置管護理中心靜脈置管護理未解決的問題1.在全面評估無針連接器的風(fēng)險，效益與教育之前，常規(guī)使用無針連接器用作CLABSI的預(yù)防措施。無針連接器設(shè)計的最初目的是防止在間歇使用期的針頭刺傷。沒有其運用于連續(xù)輸注的相關(guān)數(shù)據(jù)。中心靜脈置管護理未解決的問題2.靜脈治療小組可減少CLABSI發(fā)生率。研究表明，負(fù)責(zé)外周導(dǎo)管插入和維護的靜脈注射治療小組可以減少靜脈導(dǎo)管血流感染的風(fēng)險。然而，很少有研究表明靜脈治療小組對CLABSI率的影響。中心靜脈置管護理未解決的問題3.監(jiān)測其他類型的導(dǎo)管（例如，外周動脈或靜脈導(dǎo)管）大多數(shù)監(jiān)控系統(tǒng)不包括外周動脈導(dǎo)管和外周靜脈導(dǎo)管，雖然這些導(dǎo)管都是血液相關(guān)感染的獨立風(fēng)險因素。未來監(jiān)控系統(tǒng)要包括血液感染相關(guān)的所有導(dǎo)管。中心靜脈置管護理

三、導(dǎo)管的固定中心靜脈置管護理常規(guī)采用縫合蝶形固定夾加貼膜的方法，在固定導(dǎo)管時采用順勢弧形。導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管位置移動0.5cm以上，但尚能繼續(xù)使用導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管意外脫出，導(dǎo)致其不能繼續(xù)使用。導(dǎo)管的完全脫落可引起大量失血。導(dǎo)管脫出的原因:①放置過淺，固定方法不正確②導(dǎo)管無縫線固定③貼膜固定