敗血癥的抗菌治療

關(guān)于敗血癥的抗菌治療血行性感染的抗菌治療病原學(xué)變遷診斷和預(yù)后發(fā)病及誘發(fā)因素抗菌藥物的選用第2頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月菌血癥（bacteremia）細(xì)菌短暫入血，無(wú)毒血癥毒血癥（toxemia）細(xì)菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒血癥（pyemia）敗血癥伴多發(fā)膿腫，病程較長(zhǎng)者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染第3頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月敗血癥屬全身性嚴(yán)重感染近年來院內(nèi)獲得者增多，院外減少院內(nèi)敗血癥病原常呈多重耐藥，病死率高及早診斷及針對(duì)病原治療極為重要第4頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月抗菌藥物的正確選用需綜合考慮下列因素可能的病原菌細(xì)菌耐藥性的變遷誘發(fā)因素原發(fā)病灶和原發(fā)疾病感染發(fā)生的場(chǎng)所第5頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月病原學(xué)細(xì)菌需氧菌90%±

厭氧菌5-7%

真菌1-2%院內(nèi)外感染病原不同第6頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月敗血癥病原菌（占總數(shù)%）病原菌院內(nèi)院外合計(jì)需氧G+菌40.124.129.4需氧G-菌53.566.962.5厭氧菌3.88.97.2真菌2.60.21.0第7頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月***院內(nèi)感染病原菌金葡菌、CNS

大腸肺桿其它腸桿菌綠膿等假單胞腸球不動(dòng)桿菌黃單胞菌（Xanthomonas）黃桿菌屬(Flavobacteriumspp.)

脆弱類桿菌白念珠菌等真菌院外感染病原菌肺炎球菌等大腸金葡、表葡草綠鏈沙門菌屬流感桿菌腸球菌屬厭氧菌真菌（較院內(nèi)明顯少見）第8頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月肺炎球菌80%以上院外金葡、大腸60-70%院內(nèi)肺桿、其他腸球菌、綠膿、腸球菌屬80%以上院內(nèi)不動(dòng)桿菌、其它假單胞菌、黃單胞菌、黃桿菌屬100%院內(nèi)第9頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月病原菌變遷八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）近年來腸球菌感染增多真菌敗血癥增多，90年代院內(nèi)感染占第4位，為80年代的2-4倍第10頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月入侵途徑靜脈導(dǎo)管（中心、周圍）皮膚軟組織感染金葡菌、表葡菌術(shù)后傷口感染呼吸系呼吸系肺炎球菌胃腸道、泌尿生殖道腸球菌泌尿生殖道、胃腸道大腸桿菌呼吸系、泌尿生殖道綠膿桿菌胃腸道、腹腔、膽系等肺桿、其他腸桿菌、不動(dòng)桿菌腹腔、盆腔厭氧菌肺部真菌第11頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月病原菌與年齡、性別關(guān)系肺球沙門菌溶鏈腸桿菌科腸球厭氧菌小兒（<15）12%（總）22%(院外)152710少少少成人231.72.44多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、膽系感染等多見性別：女性大腸桿菌敗血癥多于男性尿路感染女〉男第12頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月*發(fā)病及誘因（1）發(fā)病處所：院內(nèi)、院外病原菌不同院內(nèi)不同科、病室不同病室內(nèi)流行菌株因時(shí)而異免疫功能缺陷：常見粒細(xì)胞減少或缺乏癥

Wbc<500/mm3以下史，敗血癥發(fā)病明顯

急性白血病化療后、骨髓移植術(shù)后、惡性腫瘤化療后各種大手術(shù)開展（心血管等）、腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素應(yīng)用燒傷創(chuàng)面、氣管插管、切開、靜脈導(dǎo)管、肝硬化、糖尿病等第13頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月發(fā)病及誘因（2）靜脈導(dǎo)管留置——院內(nèi)耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRSA、MRSE）導(dǎo)尿管留置——大腸桿菌、綠膿桿菌敗血癥輔助呼吸器應(yīng)用——不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬等G-b靜脈輸液等腎上腺皮質(zhì)激素——真菌敗血癥廣譜抗生素第14頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷臨床毒血癥表現(xiàn)——畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養(yǎng)證實(shí)：二次血培養(yǎng)同一細(xì)菌，或血與其它痰、膿液等為同一細(xì)菌時(shí)為致病菌盡早留取血標(biāo)本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，連續(xù)3次，每次至少10ml（不〉30ml），間隔1h疑有厭氧菌、真菌時(shí)送特殊有關(guān)培養(yǎng)第15頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷如菌血癥持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天以上且伴有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱體溫>38.C或<36.C,并伴有下列情況之一者，有入侵門戶或遷徒病灶；有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶；有皮疹出血點(diǎn)、肝、脾腫大、血液中性細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其他原因可以解釋；收縮壓低于12Kpa(90mmHg)或較原收縮壓下降超過

5.3Kpa(40mmHg)。一次和多次血培養(yǎng)結(jié)果病原菌陽(yáng)性，即可診斷。若血培養(yǎng)結(jié)果為常見皮膚正常菌群，如類白喉?xiàng)U菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌者，需不同時(shí)間抽血，并有兩次或多次血培養(yǎng)陽(yáng)性第16頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月預(yù)后細(xì)菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（15-35%）腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動(dòng)桿菌、綠膿、其他假單胞、MRSA可達(dá)30-45%或更高的病死率真菌40-67%復(fù)數(shù)菌高于單一細(xì)菌感染場(chǎng)所：院內(nèi)高于院外原發(fā)疾病嚴(yán)重者高原發(fā)灶不明者高已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高第17頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月***抗菌治療原則盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療（留取血標(biāo)本后）根據(jù)細(xì)菌藥敏調(diào)整用藥盡量采用殺菌劑，必要時(shí)采用有效的藥物聯(lián)合血清殺菌滴度宜1：8以上，至少1：4治程初必須靜脈給藥，保證藥物吸收劑量大于一般治療量，療程宜較長(zhǎng)，一般體溫平后7-10日，有遷徙病灶者酌情延長(zhǎng)第18頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月革蘭陰性桿菌敗血癥多繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)疾?。貉翰　⒛[瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染伴中毒性休克者25-40%菌株之間藥敏差異大，藥物選用個(gè)體化復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差部分病例伴DIC第19頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重大腸桿菌慶大30%、氟喹諾酮類50%肺炎桿菌氯霉素50-80%耐藥其他腸桿菌氨芐、羧芐、慶大等30-50%或更高綠膿桿菌慶大霉素30-50%，哌拉西林、第三代頭孢10-20%耐藥第20頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月大腸桿菌敗血癥廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其他β–內(nèi)酰胺類可單獨(dú)應(yīng)用β–內(nèi)酰胺類+β–內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用第21頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌敗血癥頭孢菌素類+氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它β–內(nèi)酰胺類可單用廣譜青霉素類+氨基糖苷類根據(jù)藥敏腸桿菌屬氟喹諾酮類注射劑+氨基糖苷類β–內(nèi)酰胺類+酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏第22頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月綠膿桿菌等假單胞菌敗血癥哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等環(huán)丙沙星注射劑+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉維酸)+阿米卡星等碳青霉烯類第23頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥葡萄球菌：苯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑啉、紅霉素、磷霉素、利福平、林可、克林霉素可聯(lián)合氨基糖苷類（慶大、妥布、阿米卡星）

MRSA或MRSE：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素腸球菌：氨芐西林或青G（1000萬(wàn)u/日）+氨基糖苷類耐藥菌可聯(lián)合萬(wàn)古霉素肺炎球菌：青G、頭孢菌素類、紅、林可、氯A、B組溶鏈：A組青霉素GB組青G+氨基糖苷類新生兒多見第24頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月葡萄球菌敗血癥金葡菌、表葡菌發(fā)病率在院內(nèi)感染中較前上升占院內(nèi)敗血癥病原菌的19-24%（金葡）和5-25%（表葡）50-60%自中心或周圍靜脈導(dǎo)管入侵耐藥性增長(zhǎng)：對(duì)青G90-100%耐藥

MRSA、MRSE10-30%或更高，呈多重耐藥性對(duì)苯唑西林、甲氧西林、頭孢菌素、紅、氯、慶大、林可等均耐藥，僅對(duì)萬(wàn)古霉素呈高度敏感遷徙病灶多見，療程需長(zhǎng)第25頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月經(jīng)驗(yàn)治療廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類第26頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月厭氧菌敗血癥脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別及早送厭氧菌培養(yǎng)、尋找病灶、引流、清除改變厭氧環(huán)境選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射劑）、頭孢西丁、亞胺培南混合感染者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或廣譜青霉素類常與大腸桿菌混合感染第27頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月真菌性敗血癥常繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期診斷選用藥物：兩性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑第28頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月幾種特殊情況下敗血癥嚴(yán)重?zé)齻髷⊙Y病原菌自創(chuàng)面感染處入血病原菌以金葡、綠膿、腸桿菌科、真菌多見，?？啥N以上按血培養(yǎng)病原菌或創(chuàng)面培養(yǎng)菌選用藥物新生兒敗血癥入侵門戶多、免疫防御功能差，易發(fā)病臨床表現(xiàn)不典型，可無(wú)發(fā)熱病原菌以金葡、表葡、B組鏈、大腸為多見注意選用藥物劑量及毒性大的氨基糖苷類藥物的應(yīng)用TDM免疫缺陷者敗血癥病原菌以內(nèi)源性條件致病菌多見，或醫(yī)院內(nèi)高度耐藥菌、葡球、G-b、真菌多見，選用相應(yīng)藥物第29頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月感染性心內(nèi)膜炎

由細(xì)菌、真菌、立克次體和病毒等所致的心瓣膜、心內(nèi)膜炎癥，也包括動(dòng)脈內(nèi)膜炎以細(xì)菌性最多見急性、亞急性無(wú)嚴(yán)格界限（起病、病原菌、原發(fā)病、病程）第30頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月發(fā)病情況風(fēng)濕熱、風(fēng)心發(fā)病率降低人工心瓣、心血管大手術(shù)開展增多致修補(bǔ)瓣膜心內(nèi)膜炎增多、吸毒者增多（ProstheticValveEndocarditis，簡(jiǎn)稱PVE）總發(fā)病率與前相比略增高繼發(fā)于風(fēng)心者25%±，先心4-26%P.V.E12-33%發(fā)病年齡略增高第31頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月***病原心臟基礎(chǔ)疾病或無(wú)明確誘因（自身瓣膜病變）草綠色鏈球菌血鏈球菌、變異鏈球菌中間型鏈球菌、緩癥鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌、牛鏈球菌金葡菌、CNS

少見：肺球、淋球菌、G-b第32頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）早期（術(shù)后〈2月）表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌屬）后期（術(shù)后〉2月）鏈球菌、腸球菌葡萄球菌屬（少見）

G-b（少見）靜脈注射毒品沙雷菌屬、綠膿桿菌等假單胞菌屬其他革蘭陰性桿菌表葡菌、金葡菌非念珠菌性真菌復(fù)數(shù)菌第33頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月病原菌的變遷鏈球菌：55-65%早年〉80%

草綠鏈45-50%（占鏈球菌總數(shù)的%）腸球菌10-15%，中型鏈球菌25%±葡萄球菌：金葡菌、表葡菌↑，與敗血癥↑有關(guān)革蘭陰性桿菌：7-10%，60年代1.7%PVE增多占20-30%，吸毒者中發(fā)病多綠膿、沙門、大腸、嗜血桿菌屬等真菌：念珠菌屬、曲菌屬、PVE中多見，10-20%第34頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月發(fā)病和誘因風(fēng)心、先心、二尖瓣脫垂、動(dòng)脈硬化、冠心心瓣膜修補(bǔ)術(shù)、其他心血管手術(shù)、操作檢查導(dǎo)致菌血癥者：齲齒拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、腸道手術(shù)等——草綠鏈、腸球菌屬靜注毒品（污染注射器）——革蘭陰性桿菌、葡萄球菌長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、細(xì)胞毒類、靜注毒品、心血管手術(shù)、器械操作、PVE——真菌〉60y老人及〈40y高齡婦女常有泌尿生殖系手術(shù)或損傷史——腸球菌老年、消化系惡性腫瘤患者——牛型鏈球菌第35頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)其他原因可解釋的以下癥狀和體征中兩項(xiàng)，發(fā)熱，體溫>38。C；新出現(xiàn)的心臟雜音或雜音發(fā)生改變；栓塞性改變（動(dòng)脈、肺、顱內(nèi)、結(jié)膜等）皮膚異常表現(xiàn)（如淤點(diǎn)、淤斑等）；充血性心力衰竭；心臟傳導(dǎo)阻滯；并合并有下列情況之一，外科手術(shù)或組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物、或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物的依據(jù)。第36頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月病原學(xué)診斷投予抗菌藥物前血培養(yǎng)3-4次，每次間隔1-2h，每次抽血量10-15ml（與培養(yǎng)液1：10混合）用藥后熱不退，繼送血培養(yǎng),疑為PVE者加做真菌培養(yǎng)符合下述三條之一者心瓣膜或贅生物培養(yǎng)病原體陽(yáng)性；兩次血培養(yǎng)獲感染性心內(nèi)膜炎常見的病原菌；心瓣膜革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體。第37頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月***抗菌治療原則目的殺滅心瓣膜、心內(nèi)膜及贅生物中細(xì)菌應(yīng)用殺菌劑，避免用抑菌劑根據(jù)藥敏選擇用藥聯(lián)合具有協(xié)同作用的抗菌藥劑量高于一般治療量療程4-6周，減少?gòu)?fù)發(fā)靜脈給藥血清殺菌滴度宜1：8或1：16以上第38頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月**感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)治療自身瓣膜病變

草綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡過敏：頭孢噻吩、唑啉瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲萬(wàn)古與萬(wàn)古靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等頭孢噻吩、唑啉氟康唑第39頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月鏈球菌心內(nèi)膜炎草球菌：青G1000萬(wàn)u-2000萬(wàn)u/日分4-6次聯(lián)合慶大每日3mg/kgq12h

方案：青G4周青G2周青G4周鏈2周鏈2周復(fù)發(fā)：0或低10%1-5%不宜用青G者：頭孢噻吩1-2gq4-6h+氨基糖苷類或頭孢唑林1gq4-6h+氨基糖苷類療效差或耐藥者、青霉素休克者萬(wàn)古霉素每日2g（成人），分2-4次靜滴或去甲萬(wàn)古霉素每日1.6g（成人），分2-4次靜滴第40頁(yè),共45頁(yè)，星期六，2024年，5月腸球菌心內(nèi)膜炎1、青霉素G+鏈霉素或氨芐西林+或慶大霉素（12-