亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)專家講座

亞洲國(guó)家院內(nèi)取得性肺炎(HAP)治療共識(shí)－亞洲HAP學(xué)組首次匯報(bào)亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第1頁(yè)目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)制訂初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語(yǔ)與展望亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第2頁(yè)HAP和VAP定義和分類定義HAP(院內(nèi)取得性肺炎)：入院后最少48小時(shí)發(fā)生肺炎，而且入院時(shí)不處于感染潛伏期。VAP(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)：氣管內(nèi)插管后最少48至72小時(shí)發(fā)生肺炎。分類早發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院4天內(nèi)HAP或VAP。遲發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院5天后HAP或VAP。亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第3頁(yè)目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)制訂初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語(yǔ)與展望亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第4頁(yè)流行病學(xué)發(fā)病率HAP(每1000例住院患者)印度 18/1000韓國(guó) 6.3/1000菲律賓 6.0/1000中國(guó) 1.0/1000泰國(guó) 21.8/1000MerchantMetal.,JHospInfect1998;39:143-8KimJMetal.,AmJInfectControl;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第5頁(yè)流行病學(xué)發(fā)病率VAP(每1000個(gè)呼吸機(jī)使用日)印度 46/1000韓國(guó) 3.5~7.1/1000香港 10.6/1000中國(guó) 2.9/1000泰國(guó) 10.8/1000RakshitPetal.IndianJCritCareMed;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第6頁(yè)流行病學(xué)HAP死亡率(包含VAP在內(nèi))中國(guó) 25.8%泰國(guó) 26%~28%印度 37%~47.3%菲律賓 42.4%巴基斯坦 58%ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100HouSRetal.,ZhonghuaNeiKeZaZhi1992;31:338-40SaenghirunvattanaSetal.,SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:332-4.亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第7頁(yè)流行病學(xué)HAP(包含VAP)致病菌組成致病菌印度中國(guó)韓國(guó)泰國(guó)臺(tái)灣假單胞菌20%18%23%17.8%21%鮑曼不動(dòng)桿菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大腸艾希氏菌6.1%2.8%3.6%腸桿菌科

8.2%8%3.2%嗜麥芽窄食單孢菌

3.4%亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第8頁(yè)流行病學(xué)HAP和VAP高危原因男性原有肺部疾患多器官功效衰竭氣管插管機(jī)械通氣直立體位老年患者APACHEII評(píng)分＞15以前抗生素使用超出2周糖尿病免疫抑制透析患者因?yàn)槌窓C(jī)失敗再次氣管插管ICU住院時(shí)間使用麻痹性鎮(zhèn)靜劑ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第9頁(yè)目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)制訂初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語(yǔ)與展望亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第10頁(yè)HAP和VAP治療指南當(dāng)前國(guó)際上使用指南包含：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和全美感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)聯(lián)合制訂治療指南(ATS/IDSA)；英國(guó)胸科學(xué)會(huì)制訂治療指南。亞洲國(guó)家尚無(wú)統(tǒng)一治療規(guī)范亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第11頁(yè)HAP和VAP治療差異

亞洲vs歐美多重耐藥(MDR)病原體不一樣細(xì)菌耐藥模式不一樣上市抗生素不一樣抗生素使用方法不一樣反抗生素價(jià)格要求不一樣亟需建立亞洲HAP和VAP治療規(guī)范亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第12頁(yè)亞洲HAP和VAP治療共識(shí)產(chǎn)生亞洲及太平洋感染性疾病研究基金會(huì)(ARFID)亞洲耐藥性病原體監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)(ANSORP)成人院內(nèi)取得性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療共識(shí)抗生素選擇策略和治療方案AmJInfectControl;36:S83-92亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第13頁(yè)目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)制訂初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語(yǔ)與展望亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第14頁(yè)

初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療早發(fā)性HAP或VAP(MDR病原體風(fēng)險(xiǎn)低)常見(jiàn)病原體：肺炎球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MRSA)抗生素敏感腸道G－桿菌治療：選取窄譜抗生素頭孢曲松氟喹諾酮氨芐西林/舒巴坦亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第15頁(yè)初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療遲發(fā)性HAP或VAP(MDR病原體風(fēng)險(xiǎn)高)常見(jiàn)MDR病原體：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*MRSA不動(dòng)桿菌屬軍團(tuán)菌治療：選取廣譜抗生素抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青酶烯類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑氟喹諾酮或氨基糖苷類亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第16頁(yè)HAP和VAP產(chǎn)生MDR病原體高危原因最近90天內(nèi)曾經(jīng)接收抗感染治療。此次住院時(shí)間最少到達(dá)5天。所在小區(qū)或所在醫(yī)院細(xì)菌耐藥發(fā)生率較高。患有免疫抑制性疾病或接收免疫抑制性治療。ATS/IDSAguidelineAmJRespCritCareMed;171:388-416

初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第17頁(yè)懷疑有HAP或VAP依據(jù)以下原因評(píng)定MDR高危原因發(fā)病時(shí)間(早發(fā)性或晚發(fā)性)當(dāng)?shù)匚⑸锖湍退幥闆r患者情況下呼吸道樣本革蘭氏染色藥品敏感性潛在并發(fā)癥要求限制價(jià)格

依據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素治療AmJInfectControl;36:S83-92初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第18頁(yè)目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)制訂初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語(yǔ)與展望亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第19頁(yè)早發(fā)性HAP抗生素推薦方案可能病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌MRSA抗生素敏感腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌

腸桿菌屬

變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌

推薦抗生素*：第三代頭孢菌素或氟喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑或碳青酶烯類抗生素或第三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類或單胺菌素+克林霉素*抗生素選擇須依據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料。亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第20頁(yè)早發(fā)性HAP抗生素推薦方案可選取單藥治療；鑒于亞洲國(guó)家HAP病原學(xué)資料不完善，以上抗生素選擇不分先后次序；β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏時(shí)提議使用單胺菌素+克林霉素，或單用氟喹諾酮；第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮可提供更廣抗菌譜。亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第21頁(yè)目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)制訂初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語(yǔ)與展望亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第22頁(yè)遲發(fā)性HAP抗生素推薦方案可能病原體：早發(fā)性HAP表中所列病原體和以及MDR病原體

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌嗜肺軍團(tuán)菌推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類（頭孢哌酮舒巴坦+氟喹諾酮或氟喹諾酮+氨基糖苷類）+利奈唑胺或萬(wàn)古霉素+阿奇霉素+氟喹諾酮*抗生素選擇須依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w資料。亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第23頁(yè)遲發(fā)性HAP抗生素推薦方案推薦首選3代或4代頭孢菌素、碳青酶烯類聯(lián)合氟喹諾酮或氨基糖苷類、糖肽類或利奈唑酮；尤其推薦在一些亞洲國(guó)家使用含舒巴坦藥品(頭孢哌酮/舒巴坦或氨芐西林/舒巴坦)治療多重耐藥性不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌感染；選擇抗生素時(shí)需要考慮到當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和病原學(xué)情況；不提議對(duì)遲發(fā)性HAP首選糖肽類或利奈唑胺治療；在已使用3代或4代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用萬(wàn)古霉素時(shí)，需要先確定革蘭氏陽(yáng)性球菌存在，不然不提議使用萬(wàn)古霉素。亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第24頁(yè)目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)制訂初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語(yǔ)與展望亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第25頁(yè)早發(fā)性VAP抗生素推薦方案可能存在病原體：早發(fā)性HAP表中所列病原體和以及MDR病原體

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬(wàn)古霉素*抗生素選擇須依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w資料。亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第26頁(yè)早發(fā)性VAP抗生素推薦方案以上抗生素選擇不分先后次序，選擇時(shí)需要依據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)和細(xì)菌耐藥情況而定；在聯(lián)適用藥時(shí)，加用氟喹諾酮、氨基糖苷類、糖肽類或利奈唑酮需要臨床醫(yī)師依據(jù)詳細(xì)情況決定。亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第27頁(yè)早發(fā)性VAP抗生素推薦方案頭孢菌素選擇：四代頭孢菌素頭孢吡肟對(duì)于早發(fā)性VAP療效優(yōu)于頭孢他啶；頭孢吡肟和頭孢匹羅對(duì)于β-內(nèi)酰胺類酶耐受性優(yōu)于三代頭孢；頭孢吡肟和頭孢匹羅對(duì)于銅綠假單胞菌療效很好，適合用于MDR風(fēng)險(xiǎn)較低早發(fā)性VAP;不推薦三代頭孢作為早發(fā)性VAP首選經(jīng)驗(yàn)治療藥品；頭孢他啶不能用于高M(jìn)DR風(fēng)險(xiǎn)患者和有發(fā)燒和白細(xì)胞降低早發(fā)性VAP。亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第28頁(yè)氨基糖苷類氨基糖苷類與頭孢類聯(lián)用后患者存活率提升，而且限制氟喹諾酮使用可保持細(xì)菌對(duì)其敏感性，所以在聯(lián)適用藥時(shí)，提議將氨基糖苷類而非氟喹諾酮類與頭孢菌素聯(lián)用；氨基糖苷類中，阿米卡星抗菌效果優(yōu)于慶大霉素和妥布霉素；奈替米星抗菌譜較寬，對(duì)革蘭氏陰性桿菌和不動(dòng)桿菌屬都有效。早發(fā)性VAP抗生素推薦方案FowlerRA,etal.,Chest,;123:835-44亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第29頁(yè)氟喹諾酮類在有特殊病原體(如嗜肺軍團(tuán)菌)存在時(shí)，應(yīng)選擇氟喹諾酮類聯(lián)用；氟喹諾酮適合用于老年患者和腎功效減退患者；環(huán)丙沙星和諾氟沙星是首選氟喹諾酮類藥品；環(huán)丙沙星對(duì)于銅綠假單胞菌療效優(yōu)于其它氟喹諾酮類；洛氟沙星適合用于非發(fā)酵菌株感染。早發(fā)性VAP抗生素推薦方案亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第30頁(yè)目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)制訂初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語(yǔ)與展望亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第31頁(yè)遲發(fā)性VAP抗生素推薦方案可能存在病原體：MDR病原體

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌推薦抗生素：抗假單胞菌碳青酶烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬(wàn)古霉素（頭孢哌酮舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或萬(wàn)古霉素）或氟喹諾酮+氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬(wàn)古霉素*抗生素選擇須依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w資料。亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第32頁(yè)目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)制訂初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語(yǔ)與展望亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第33頁(yè)特殊耐藥病原體推薦抗生素治療銅綠假單胞菌推薦碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷類或氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)；選擇氟喹諾酮類聯(lián)用時(shí)，優(yōu)先選擇環(huán)丙沙星和諾氟沙星，但須結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況綜合考慮；在抗菌效果欠佳時(shí)，部分亞洲醫(yī)師選擇使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上環(huán)丙沙星；亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第34頁(yè)特殊耐藥病原體推薦抗生素治療不動(dòng)桿菌屬推薦頭孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素E、多粘菌素B、替加環(huán)素及聯(lián)適用藥；舒巴坦對(duì)于不動(dòng)桿菌屬有直接抑制作用；部分學(xué)組組員推薦使用舒巴坦加莫西沙星，諾氟沙星加米諾環(huán)素、氯霉素或亞胺培南；盡管通常認(rèn)為氨基糖苷類對(duì)不動(dòng)桿菌屬效果欠佳，不過(guò)在泰國(guó)醫(yī)院內(nèi)50%菌株對(duì)奈替米星敏感。WoodGCetal.,ClinInfectDis;34:425-30亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第35頁(yè)特殊耐藥病原體推薦抗生素治療不動(dòng)桿菌屬對(duì)于初始治療無(wú)反應(yīng)患者，可選取多粘菌素E和多粘菌素B；來(lái)自新加坡研究報(bào)道，多粘菌素E對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌應(yīng)答率分別為57%和86%；KwaALetal.,ClinInfectDis;41:754-7FalagasMEetal.,ClinMedRes;4:138-46亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第36頁(yè)目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)制訂初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語(yǔ)與展望亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第37頁(yè)抗生素治療時(shí)限ATS/IDSA指南常規(guī)抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；VAP患者在接收正確抗生素治療6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)顯著臨床效果。亞洲HAP學(xué)組共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7~14天；假如證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天；治療期間，需要經(jīng)常評(píng)定患者反應(yīng)，依據(jù)患者情況酌情減量。亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第38頁(yè)目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)制訂初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語(yǔ)與展望亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第39頁(yè)抗生素控制與循環(huán)

ATS/IDSA指南提倡限制抗生素使用以降低細(xì)菌耐藥性；一項(xiàng)研究表明，限制頭孢菌素使用可將肺炎克雷伯氏菌耐藥性減低44%，不過(guò)同期亞胺培南過(guò)分使用將銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率提升了69%。RahalJJetal.JAMA1998;280:1233-7限制抗生素使用存在爭(zhēng)議亞洲國(guó)家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識(shí)第40頁(yè)抗生素控制與循環(huán)抗生素循環(huán)使用是降低細(xì)菌耐藥性另一有效方法慶大霉素阿米卡星Gerding