中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀專家講座

年中國(guó)MRSA感染治療策略—教授共識(shí)解讀中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第1頁(yè)20世紀(jì)80年代后醫(yī)院內(nèi)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(ＭRSA)感染逐年增多，該菌成為醫(yī)院感染主要病原菌之一。MRSA對(duì)全部β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，并對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等抗菌藥品多數(shù)耐藥，造成該菌所致感染治療困難，病死率高長(zhǎng)久以來(lái)，萬(wàn)古霉素是治療MRSA感染金標(biāo)準(zhǔn)，1996年日本首次報(bào)道了萬(wàn)古霉素不敏感株，年美國(guó)報(bào)道首例萬(wàn)古霉素耐藥株，今后全球報(bào)道萬(wàn)古霉素不敏感株或耐藥MRSA不停增多近年一些歐洲國(guó)家、美國(guó)先后制訂相關(guān)MRSA專題指南，但當(dāng)前國(guó)內(nèi)尚缺乏基于充分臨床實(shí)踐(循證醫(yī)學(xué))證據(jù)治療MRSA感染指南或教授共識(shí)可供參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第2頁(yè)Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑氏不動(dòng)桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為造成患者發(fā)病及死亡主要原因中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第3頁(yè)全球MRSA檢出率呈逐年增加趨勢(shì)ZAAPS耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：MRSA檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，由年39.8%升至年41.9%1-3MRSA占金黃色葡萄球菌百分比1.JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.;59:199-209.2.JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.;61:191-201.3.JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.;65:404-413.1、年對(duì)16個(gè)國(guó)家4216株G+球菌進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。2、年對(duì)23個(gè)國(guó)家5591株G+球菌進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。3、年對(duì)24個(gè)國(guó)家64所醫(yī)學(xué)中心搜集到6121株G+球菌進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第4頁(yè)MRSA感染危害嚴(yán)重，患者病死率更高BlotSIetal,ArchIntMed;162:2229-35.歸因總增加費(fèi)用:$27,083更高死亡率更多治療費(fèi)用更需要初始合理經(jīng)驗(yàn)性治療中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第5頁(yè)萬(wàn)古霉素大量應(yīng)用造成

金黃色葡萄球菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重世界每年萬(wàn)古霉素需求量總計(jì)約20-25噸；美國(guó)每百萬(wàn)張病床萬(wàn)古霉素使用量為8.0噸135%用于預(yù)防、32%用于經(jīng)驗(yàn)治療、33%用于感染癥治療我國(guó)臨床廣泛使用糖肽類抗生素主要有萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧95萬(wàn)支年總用量0100年平均增加率高達(dá)25%-03-04年我國(guó)糖肽類藥品使用量逐年增加11./news/news/show.php?id=576122.SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.;60:788-943.CDC.MMWRMorbMortalWklyRep.5;51:565-74.KhosrovanehAetal.ClinInfectDis.;38:1328-30.伴隨萬(wàn)古霉素廣泛應(yīng)用，金黃色葡萄球菌(包含MRSA)不但出現(xiàn)MIC值高漂現(xiàn)象，同時(shí)還出現(xiàn)了大量對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株2-41996年日本首次發(fā)覺VISA年美國(guó)發(fā)覺8例VISA、1例VRSA年一項(xiàng)對(duì)22例MRSA菌血癥患者研究結(jié)果顯示：3例hVISA(13.6%)VISA：萬(wàn)古霉素中度耐藥金黃色葡萄球菌VRSA：萬(wàn)古霉素耐藥金黃色葡萄球菌中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第6頁(yè)針對(duì)以上情況，近年來(lái)新抗MRSA感染藥品研發(fā)已取得不少進(jìn)展，如已經(jīng)有市售利奈唑胺、達(dá)托霉素、替加環(huán)素、特拉萬(wàn)星、頭孢洛林等。體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，這些新抗MRSA藥品含有良好抗菌活性。上述新品種治療MRSA感染療效和安全性尚需積累更多臨床資料作出評(píng)價(jià)為此教授組一致認(rèn)為針對(duì)當(dāng)前MRSA感染診治面臨困難和挑戰(zhàn)以及應(yīng)對(duì)策略和辦法需要進(jìn)行全方面評(píng)定，并達(dá)成一定共識(shí)，以期為改進(jìn)和提升MRSA感染診治水平提供參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染與抗微生物治療高峰論壇：甲氧西林耐藥金葡菌感染治療策略于年４月17日在長(zhǎng)沙舉行。60余位來(lái)自感染科、呼吸科、血液科、重癥醫(yī)學(xué)、皮膚科、普外科、燒傷科、腎病科、兒科等臨床學(xué)科及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科資深教授就甲氧西林耐藥金葡菌感染病原診療和治療相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了廣泛深入討論，確定了“甲氧西林耐藥金葡菌感染治療策略———教授共識(shí)”內(nèi)容綱要教授組于7月24日在北京再次開會(huì)討論初稿，據(jù)此形成了修改稿，并經(jīng)屢次交流、重復(fù)修改和相互審閱后形成本文，供各科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第7頁(yè)主要內(nèi)容MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)MRSA感染治療中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第8頁(yè)MRSA檢出率逐年上升且含有地域性差異西太平洋地域美國(guó)國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(NNISS)結(jié)果顯示：MRSA檢出率逐年上升SENTRY抗微生物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(1997-1999)結(jié)果顯示：MRSA發(fā)病率含有較大地域性差異；且耐甲氧西林程度在同一地域就含有相當(dāng)大差異LunaCM.etal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases,23:178–184MRSA檢出率MRSA檢出率國(guó)外中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第9頁(yè)我國(guó)MRSA檢出率較高年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：MRSA檢出率較高，在金黃色葡萄球菌中，其平均檢出率為51.7%汪復(fù)等。中國(guó)感染與化療雜志。(5):321-329。年1月-12月搜集我國(guó)不一樣地域14所醫(yī)院臨床分離47850株細(xì)菌，了解我國(guó)不一樣地域14所醫(yī)院臨床分離菌株對(duì)慣用抗菌藥品耐藥性。采取K-B法按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，按CLSI判斷結(jié)果。共分離到13568株陽(yáng)性菌，占28.4%；陰性菌34282株，占71.6%。檢出率(%)北京醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院上海兒童醫(yī)院上海華山醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院武漢同濟(jì)醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院浙江醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)從屬兒童醫(yī)院國(guó)內(nèi)中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第10頁(yè)MRSA普遍存在于多個(gè)科室檢出率(%)郭靚等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.;19(9):1151-4從華西醫(yī)院-年住院患者中分離1478株MRSA，分析其臨床分布及耐藥情況研究結(jié)果顯示：MRSA普遍存在于全部相關(guān)科室，其中在ICU檢出率最高，達(dá)29.8%中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第11頁(yè)CA-MRSA在全球廣泛傳輸1.ChambersHF.NEnglJMed.;352(14):1485‐1487;2.FridkinSK.EtalNEnglJMed.;352(14):1436‐14443.WeberJT.ClinInfectDis.:41(suppl4);S269‐S272.4.R.Leclercqetal.ClinMicrobiolInfect;15:224–231.使用多位基因序列分析法(ST)對(duì)MRSA進(jìn)行分型，點(diǎn)狀線代表可能傳輸路徑,+表示PVL陽(yáng)性，-表示PVL陰性近十年，新MRSA菌株出現(xiàn)——CA-MRSA特異性克隆，不一樣于在醫(yī)院通常所見SCCmec類型IV對(duì)許多抗生素易感產(chǎn)毒(Panton-Valentine殺白細(xì)胞素)無(wú)患MRSA風(fēng)險(xiǎn)健康人群中暴發(fā)通常會(huì)引發(fā)化膿性皮膚感染經(jīng)過(guò)親密身體接觸傳輸CA-MRSA:原本許多非β-內(nèi)酰胺抗生素易感基因上有別于HA-MRSA包含SCCmecIV和PVL進(jìn)入醫(yī)院傳輸CA-MRSA會(huì)選擇成MDR耐藥株，小區(qū)傳輸能力更強(qiáng)于小區(qū)取得性金黃色葡萄球菌感染，以β-內(nèi)酰胺為經(jīng)驗(yàn)性處方已不再是審慎；需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以評(píng)定治療方案，才能夠在指南中推薦中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第12頁(yè)眾多原因造成患者易發(fā)生MRSA感染MRSA感染高危原因CA-MRSA感染高危原因老年入住ICU和護(hù)理院人工機(jī)械通氣留置導(dǎo)管廣譜抗生素和激素應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)透析手術(shù)后傷口感染毒品注射等環(huán)境擁擠個(gè)人衛(wèi)生差年紀(jì)2歲以下或65歲以上軍人、運(yùn)動(dòng)員、教養(yǎng)所及避難所人員罹患流感后CA-MRSA寄殖者或與之有親密接觸者抗菌藥應(yīng)用等中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第13頁(yè)MRSA對(duì)常見抗菌藥品耐藥嚴(yán)重MRSA對(duì)當(dāng)前已經(jīng)上市全部β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品耐藥研究顯示，MRSA對(duì)慶大霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等常見抗菌藥品耐藥率基本上都在80%以上1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治教授委員會(huì).中華試驗(yàn)和臨床感染病雜志.;5(3):372-3842.郭靚等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.;19(9):1151-4耐藥率(%)

從華西醫(yī)院-年住院患者中分離1478株MRSA，分析其臨床分布及耐藥情況中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第14頁(yè)主要內(nèi)容MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)MRSA感染治療中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第15頁(yè)初始合理用藥可顯著降低MRSA感染患者病死率盡管MRSA難治性使是否初始合理用藥存在爭(zhēng)論，但有其它研究發(fā)覺：初始合理用藥治療VAP可使死亡率由90%降至38%28天患者死亡率LunaCM.etal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases,23:178–184中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第16頁(yè)早期有效抗生素治療(6h黃金時(shí)間)有效提升患者生存率低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接收有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接收有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%生存率死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間(小時(shí))CritCareMed;34:1589–1596中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第17頁(yè)慣用于治療MRSA抗菌藥品特點(diǎn)(1)MRSA感染治療策略教授共識(shí)藥品種類藥品特點(diǎn)頭孢洛林對(duì)金葡菌包含MRSA、VISA、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具殺菌作用已被同意可單用于治療MRSA所致復(fù)雜性SSTI及小區(qū)取得性肺炎TMP-SMZ對(duì)金葡菌（包含部分MRSA菌株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具抗菌作用但FDA未同意其用于治療葡萄球菌感染達(dá)托霉素對(duì)MRSA具快速殺菌作用并不受接種菌量影響，但萬(wàn)古霉素對(duì)MRSAMIC增高者本品MIC亦可增高已被同意用于金葡菌（包含MRSA）所致復(fù)雜性SSTI感染、血流感染及右心心內(nèi)膜炎多西環(huán)素和米諾環(huán)素國(guó)外資料顯示多數(shù)CA-MRSA即使對(duì)四環(huán)素耐藥率高，但對(duì)多西環(huán)素和米諾環(huán)素仍可展現(xiàn)敏感。但最近FDA發(fā)出警告，在嚴(yán)重MRSA感染臨床試驗(yàn)中本品病死率增高另外，應(yīng)注意四環(huán)素類不可用于8歲以下兒童患者。多西環(huán)素對(duì)腎功效無(wú)影響。近期已發(fā)覺一些CA-MRSA對(duì)長(zhǎng)久有效四環(huán)素產(chǎn)生耐藥性VISA：萬(wàn)古霉素中度耐藥金黃色葡萄球菌；VRSA：萬(wàn)古霉素耐藥金黃色葡萄球菌；TMP-SMZ：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑;SSTI:皮膚軟組織感染中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第18頁(yè)慣用于治療MRSA抗菌藥品特點(diǎn)(2)MRSA感染治療策略教授共識(shí)藥品種類藥品特點(diǎn)磷霉素對(duì)金葡菌包含MSSA和MASA，凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌均具良好抗菌作用與萬(wàn)古霉素聯(lián)合可用于金葡菌（包含MRSA）等革蘭陽(yáng)性菌所致嚴(yán)重感染夫西地酸為抑菌劑，高濃度時(shí)具殺菌作用。本品對(duì)金葡菌（包含MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌具良好抗菌活性，適適用于治療葡萄球菌（包含MRSA）所致感染，如SSTI但較長(zhǎng)久單用本品易產(chǎn)生耐藥性。普通不作為嚴(yán)重感染首選取藥萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌（包含MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包含甲氧西林耐藥株）、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌（包含青霉素不敏感株）、草綠色鏈球菌及腸球菌屬等革蘭陽(yáng)性球菌具強(qiáng)大抗菌作用。但近年來(lái)已出現(xiàn)對(duì)本品不敏感和耐藥MRSA菌株主要適適用于MRSA和其它耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染，腎功效減退者應(yīng)調(diào)整劑量中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第19頁(yè)慣用于MRSA治療抗菌藥品特點(diǎn)(3)MRSA感染治療策略教授共識(shí)藥品種類藥品特點(diǎn)去甲萬(wàn)古霉素其抗菌譜與抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿，臨床適應(yīng)證與萬(wàn)古霉素相同但本品臨床應(yīng)用劑量較小，治療MRSA感染臨床資料少替考拉寧本品對(duì)多數(shù)金葡菌抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿，但凝固酶陰性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐藥臨床用于嚴(yán)重感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）臨床資料極少利奈唑胺主要作用于革蘭陽(yáng)性球菌包含金葡菌及MRSA，本品對(duì)VISA、VRSA、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）和部分厭氧菌亦具抗菌活性主要適適用于耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染，包含MRSA復(fù)雜性SSTI、小區(qū)取得性肺炎、醫(yī)院取得性肺炎組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥品濃度高。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌包含MRSA感染療效和安全性良好利福平本品對(duì)葡萄球菌屬包含金葡菌中MSSA和部分MRSA（包含CA-MRSA）及凝固酶陰性葡萄球菌具強(qiáng)大抗菌活性單獨(dú)應(yīng)用利福平細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，所以極少單獨(dú)用于細(xì)菌感染。有學(xué)者認(rèn)為不宜推薦本品用于MRSA感染中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第20頁(yè)慣用于MRSA治療抗菌藥品特點(diǎn)(4)MRSA感染治療策略教授共識(shí)藥品種類藥品特點(diǎn)特拉萬(wàn)星本品對(duì)MSSA、MRSA、hVISA、VISA、萬(wàn)古霉素敏感腸球菌、各種凝固酶陰性葡萄球菌及無(wú)乳鏈球菌等均具抗菌活性，為濃度依賴性殺菌劑已被同意上市用于金葡菌（包含MRSA）所致復(fù)雜性SSTI。腎功效減退患者需調(diào)整劑量替加環(huán)素本品為抑菌劑，抗菌譜廣單用本品治療復(fù)雜性SSTI、復(fù)雜性腹腔感染、小區(qū)取得性肺炎及MRSA／VRE所致感染療效與對(duì)照組均相仿，但不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)為主）較多，病死率較高（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），而且療程中易產(chǎn)生耐藥菌，所以應(yīng)慎用本品大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素依據(jù)國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，MRSA對(duì)克林霉素耐藥率高達(dá)80%。MRCNS耐藥率亦靠近50%初步認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和克林霉素不宜推薦用于MRSA感染中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第21頁(yè)MRSA所致各種感染性疾病治療(1)MRSA感染治療策略教授共識(shí)疾病推薦治療方案SSTIs

膿腫、癤、癰切開引流非化膿性蜂窩織炎第一代或第二代頭孢菌素、阿莫西林、TMP-SMZ、多西環(huán)素、利奈唑胺

化膿性蜂窩織炎TMP-SMZ、磷霉素、利奈唑胺

復(fù)雜性SSTI萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉林、利奈唑胺、達(dá)托霉素、特拉萬(wàn)星菌血癥萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素感染性心內(nèi)膜炎本身瓣膜萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素

人工瓣膜萬(wàn)古霉素+慶大霉素/利福平中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第22頁(yè)MRSA所致各種感染性疾病治療(2)MRSA感染治療策略教授共識(shí)疾病推薦治療方案肺炎萬(wàn)古霉素、利奈唑胺骨關(guān)節(jié)感染

骨髓炎

萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ+利福平、克林霉素

化膿性關(guān)節(jié)炎萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ、克林霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ

腦膿腫、硬膜下膿腫、

硬膜外膿腫萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ

海綿竇、

硬腦膜膿毒性栓塞萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第23頁(yè)MRSA感染治療策略教授共識(shí)近年來(lái)有報(bào)道萬(wàn)古霉素對(duì)MRSAMIC值在敏感范圍內(nèi)有逐步上升趨勢(shì)（MIC漂移現(xiàn)象）萬(wàn)古霉素MIC≥2mg/L時(shí)應(yīng)改用其它有效抗菌藥；對(duì)于萬(wàn)古霉素MIC為1-2mg/L或以上患者增加萬(wàn)古霉素劑量并不能增加療效，而腎毒性和耳毒性發(fā)生率均顯著增高一些歐洲國(guó)家治療MRSA感染指南推薦意見：萬(wàn)古霉素應(yīng)限用于嚴(yán)重MRSA感染患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第24頁(yè)MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素MIC值呈增高趨勢(shì)SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.;60:788-9401020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.5234萬(wàn)古霉素MIC

(mg/L)百分比(%)(年)既往CLSI標(biāo)準(zhǔn)MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素MIC值出現(xiàn)高漂現(xiàn)象中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第25頁(yè)萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌MIC≥1μg/mL百分比日益增加WangGetal.JClinMicrobiol.;44:3883-3886年近年來(lái)，萬(wàn)古霉素對(duì)70%金黃色葡萄球菌MIC值≥1μg/mL*分離菌株百分比(%)*一項(xiàng)自年1月至年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對(duì)6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進(jìn)行分析監(jiān)測(cè)結(jié)果。(n=945)(n=1026)(n=1317)(n=1297)(n=1418)中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第26頁(yè)萬(wàn)古霉素MIC值越高，治療失敗率越高死亡率(%)平均時(shí)間(天)24/664/2612/663/26P=0.049P=0.5P=0.02萬(wàn)古霉素MIC值升高顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，同時(shí)亦顯著增加患者死亡率一項(xiàng)對(duì)自年至年接收萬(wàn)古霉素治療MRSA菌血癥患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，目標(biāo)在于評(píng)價(jià)萬(wàn)古霉素MIC值與其療效之前關(guān)系。LodiseTPetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.;52(9):3315-3320.中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第27頁(yè)治療組死亡危險(xiǎn)（OR[95%CI]）P值萬(wàn)古霉素MIC=11萬(wàn)古霉素MIC=1.52.86(0.87,9.35)0.08萬(wàn)古霉素MIC=26.39(1.68,24.3)<0.001不適當(dāng)治療*3.62(1.20,10.9)<0.001萬(wàn)古霉素MIC值有效預(yù)測(cè)MRSA死亡率0.5

12510SorianoAetal.ClinInfectDis;46:193–200*不適當(dāng)治療定義為經(jīng)驗(yàn)性治療耐藥MRSA。中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第28頁(yè)增加萬(wàn)古霉素劑量不能改進(jìn)其臨床療效大劑量萬(wàn)古霉素治療醫(yī)院取得性MRSA感染，MIC=2ug/mL仍造成高治療失敗率HidayatLKetal.ArchIntMed.;166:2138-2144.一項(xiàng)單中心、前瞻性研究，對(duì)95例罹患醫(yī)院MRSA感染住院或住護(hù)理院老年患者靜脈滴注萬(wàn)古霉素，對(duì)臨床療效、死亡率、腎毒性進(jìn)行評(píng)價(jià)*抵達(dá)目標(biāo)：萬(wàn)古霉素血漿谷濃度抵達(dá)15-20μg/mL；?治療反應(yīng)：患者發(fā)燒、白細(xì)胞增多癥狀部分或完全緩解0%20%40%60%80%100%治療反應(yīng)?(%)P=0.0285%62%總體MIC≤1MIC=2抵達(dá)目標(biāo)*未到目標(biāo)中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第29頁(yè)萬(wàn)古霉素治療組腎毒性發(fā)生率較高眾多前瞻性研究結(jié)果顯示：使用萬(wàn)古霉素治療患者比對(duì)照組腎毒性發(fā)生率更高腎毒性發(fā)生率(%)P=0.005P=0.04HazlewoodKAetal.AmJMed.Feb;123(2):182.e1-7中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第30頁(yè)MRSA感染治療策略教授共識(shí)利奈唑胺組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥品濃度高。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌包含MRSA感染療效和安全性良好推薦用于各種MRSA所致感染性疾病治療，包含：SSTI、肺炎、骨關(guān)節(jié)感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第31頁(yè)利奈唑胺在各種組織中均含有良好穿透率組織濃度組織/體液萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺骨7-13%50-60%60%腦脊液0-18%10%70%上皮細(xì)胞襯液

11-17%-450%炎性滲出液-77%104%肌肉30%40%94%腹透液20%40%61%汗液--55%中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第32頁(yè)肽類產(chǎn)物起始因子mRNA30S&mRNAfMet-tRNA70S起始合成物延長(zhǎng)因子嘌呤霉素50S30S夫西地酸林可酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素氯霉素氨基糖苷類普那霉素噁唑烷酮類終點(diǎn)延伸循環(huán)斯沃NorrbyR.ExpertOpinPharmacother.;2:293-302.利奈唑胺獨(dú)特抗菌作用機(jī)制：不易與其它藥品發(fā)生交叉耐藥其它耐藥機(jī)制不易造成利奈唑胺耐藥抗菌活性中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第33頁(yè)利奈唑胺對(duì)MRSA保持高抗菌活性耐藥率(%)徐修禮等.中國(guó)抗生素雜志.;35(7):536-542年Mohnarin耐藥監(jiān)測(cè)從89家醫(yī)院共分離葡萄球菌32378株，其中MRSA占67.6％，按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)分析耐藥情況年Mohnarin耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：未發(fā)覺對(duì)利奈唑胺耐藥MRSA菌株抗菌活性中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第34頁(yè)利奈唑胺對(duì)MRSAMIC值更為穩(wěn)定抗菌活性SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.;60:788-9401020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.5234斯沃MIC(mg/L)百分比(%)(年)中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第35頁(yè)利奈唑胺治療MRSA感染細(xì)菌學(xué)療效顯著研究或亞組利奈唑胺萬(wàn)古霉素優(yōu)勢(shì)比(OR)事件總計(jì)事件總計(jì)權(quán)重M-H，固定，95%CIM-H，固定，95%CIDongFangLin252815258.5%5.56[1.32,23.45]Kaplan15179103.6%0.83[0.07,10.55]Rubinstein1523796.3%0.54[0.09,3.21]S.Kohno2962113014.1%1.52[0.62,3.71]Stevene3356365716.0%0.84[0.39,1.78]Weigelt1241409714517.9%3.84[2.06,7.17]Wlocox6374526013.0%0.88[0.33,2.35]Wunderink1219102310.2%2.23[0.64,7.74]Wunderink132391910.4%1.44[0.43,4.90]總計(jì)(95%CI)442378100.0%1.61[0.96,2.71]事件總計(jì)329246不均一性檢測(cè)Chi2=16.40，df=8(P=0.04)，I2=51%全部療效檢測(cè)Z=1.77(P=0.08)0.10.0011010001萬(wàn)古霉素利奈唑胺對(duì)發(fā)表9項(xiàng)利奈唑胺與萬(wàn)古霉素治療G+菌感染隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析，目標(biāo)在于評(píng)價(jià)利奈唑胺與萬(wàn)古霉素在治療G+菌感染時(shí)臨床療效及安全性BeibeiLetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.;35:3–12.臨床療效中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第36頁(yè)最新AI級(jí)別證據(jù)

——ZEPHyR研究介紹及關(guān)鍵結(jié)果利奈唑胺vs萬(wàn)古霉素

治療MRSAHAP/VAP臨床療效中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第37頁(yè)Ⅳ期，

雙盲、隨機(jī)、對(duì)照、多中心研究利奈唑胺與萬(wàn)古霉素相比較治療培養(yǎng)確診MRSA院內(nèi)肺炎（包含HCAP）萬(wàn)古霉素劑量基于體重、肌酐去除率非劣效性研究嵌套優(yōu)效性檢驗(yàn)ZEPHyR研究介紹臨床療效中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第38頁(yè)研究設(shè)計(jì)利奈唑胺IV

600mgq12h萬(wàn)古霉素IV

15mg/kgq12h7-14天治療結(jié)束5天內(nèi)治療結(jié)束隨訪

研究結(jié)束隨訪治療結(jié)束后7-30天1:1隨機(jī)化萬(wàn)古霉素劑量依據(jù)患者腎功效及谷濃度調(diào)整（非雙盲藥劑師）初始可使用頭孢吡肟或其它抗G-藥品（無(wú)MRSA活性）KunkelM,ChastreJ,KollefMetal.Oralpresentation48thIDSA,October21-24,,Vancouver,Canada.臨床療效中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第39頁(yè)利奈唑胺治療MRSA院內(nèi)肺炎臨床成功率顯著高于萬(wàn)古霉素P=0.042P=0.049P=0.002P=0.004臨床成功率(%)95/165102/18681/17492/205130/186145/214150/180161/201KunkelM,ChastreJ,KollefMetal.Oralpresentationat48thIDSA,October21-24,,Vancouver,Canada.MITT：微生物學(xué)意向性治療PP：可評(píng)定人群EOS：研究結(jié)束EOT：治療結(jié)束研究結(jié)束后評(píng)定治療結(jié)束后評(píng)定臨床療效中國(guó)MRSA感染治療策略專家共識(shí)解讀第40頁(yè)P(yáng)P人群亞組患者研究結(jié)束時(shí)，利奈唑胺臨床成功率一直優(yōu)于萬(wàn)古霉素58%95/16556%61/11044%4/950%25/5059%60/10256%35/6363%10/1662%80/13052%30/5847%81/17444%57/12932%6/1941%20/4949%53/10943%28/6550%7/1448%71/14743%31/72010203040506070整體MV,YES菌血癥APACHEII評(píng)分>20僅MRSAMRSA/其它病原體萬(wàn)古霉素MIC<1ug/mL萬(wàn)古霉素MIC≥1ug/mLSQ培養(yǎng)診療臨床成功率利奈唑胺萬(wàn)古霉素PfizerDataonFile

臨床療效中國(guó)MRS