中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀專(zhuān)家講座

解讀慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)教授共識(shí)（年）

蘭溪人民醫(yī)院趙順金中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第1頁(yè)01Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重概述中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第2頁(yè)慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率高，

急性加重影響生活質(zhì)量我國(guó)對(duì)7個(gè)地域20245名成年人進(jìn)行調(diào)查,40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病患病率高達(dá)8.2%慢性阻塞性肺疾病患者每年約發(fā)生0.5~3.5次急性加重，急性加重是患者死亡的重要因素國(guó)內(nèi)研究表明,慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元人民幣中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第3頁(yè)慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺,是一個(gè)嚴(yán)重危害人類(lèi)健康常見(jiàn)病、多發(fā)病。慢阻肺居全球死亡原因第4位,預(yù)計(jì)到年將升至第3位。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructivePulmonarydisease,AECOPD)是慢阻肺患者死亡主要原因,也是慢阻肺患者健康情況和預(yù)后主要決定原因。所以,早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、科學(xué)認(rèn)識(shí)和規(guī)范治療AECOPD是臨床上一項(xiàng)重大和艱巨醫(yī)療任務(wù)。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第4頁(yè)慢性阻塞性肺疾病急性加重定義急性起病慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（呼吸困難、咳嗽、痰多/痰膿），超出日常變異需改變藥品治療排除其它出現(xiàn)相關(guān)癥狀疾病經(jīng)過(guò)治療，呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯赡芨倪M(jìn)，

經(jīng)典癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第5頁(yè)AECOPD誘因最常見(jiàn)誘因是呼吸道感染,78%AECOPD患者有明確病毒或細(xì)菌感染依據(jù)其他誘發(fā)因素：吸煙、空氣污染、吸入過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥品、停用慢阻肺吸入藥品治療、合并癥或并發(fā)癥（氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞）等。當(dāng)前認(rèn)為：AECOPD發(fā)病原因?yàn)槎嘣葱?

病毒感染、空氣污染等原因均可加重氣道炎癥,進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第6頁(yè)P(yáng)M濃度降低有利于延長(zhǎng)預(yù)期壽命、

降低呼吸道癥狀《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表過(guò)美國(guó)數(shù)據(jù)，PM2.5濃度降低10μg/m3，預(yù)期壽命延長(zhǎng)約0.77年11.KrewskiD,etal.NEnglJMed.Jan22;360(4):413-5

2.歐洲研究數(shù)據(jù)顯示，PM10濃度降低與呼吸道癥狀報(bào)道降低相關(guān)，包含咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難2中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第7頁(yè)02Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重診療、評(píng)定中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第8頁(yè)慢性阻塞性肺疾病急性加重診療123當(dāng)前慢性阻塞性肺疾病急性加重診療完全憑借患者臨床表現(xiàn)患者主訴癥狀突然改變（基線(xiàn)呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超出日常變異范圍是一個(gè)臨床除外診療,臨床和/或試驗(yàn)室檢驗(yàn)排除能夠解釋這些癥狀突然改變其它特異疾病年GOLD匯報(bào)提及血嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)測(cè)急性加重生物標(biāo)志物,較高血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加,但還需研究其臨界值。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第9頁(yè)判別診療AECOPD是臨床除外診療，10%~30%重度急性加重慢阻肺患者治療效果差。所以需除外并發(fā)癥及合并癥存在，比如:肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。氣道、肺和血液中嗜酸粒細(xì)胞增多對(duì)急性加重有提醒作用；動(dòng)脈血?dú)馐窃u(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重度主要指標(biāo)。如PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg，pH<7.30,提醒病情危重。胸部影像學(xué)檢驗(yàn)以判別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎；心電圖(ECG)和超聲心動(dòng)圖(UCG):對(duì)右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診療有幫助；血液生化檢驗(yàn):有利于確定引發(fā)AECOPD其它原因,如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良(低白蛋白)等

。因患者無(wú)法配合且檢驗(yàn)結(jié)果不夠準(zhǔn)確,故急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功效檢查中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第10頁(yè)慢性阻塞性肺疾病急性加重評(píng)定ASSESSMENT病史體征1.FEV1嚴(yán)重程度（既往肺功效）2.病情加重或新癥狀出現(xiàn)時(shí)間3.既往急性加重次數(shù)4.合并癥5.當(dāng)前穩(wěn)定時(shí)治療方案6.既往應(yīng)用機(jī)械通氣資料1.輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)2.胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)3.進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)中心性紫癜4.外周水腫5.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定6.右心衰竭征象7.反應(yīng)遲鈍中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第11頁(yè)AECOPD嚴(yán)重程度分級(jí)（一）年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）推出慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度分級(jí)I級(jí)（門(mén)診治療）II級(jí)（普通病房治療）III級(jí)（入住ICU治療）合并癥情況+++++++急性發(fā)作頻率+++++++慢阻肺嚴(yán)重程度輕度/中度中度/重度重度血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定/不穩(wěn)定使用輔助呼吸肌，氣促不存在+++++初始治療后癥狀連續(xù)存在否+++++注：+:少見(jiàn)；++：可能存在；+++：非常可能存在合并癥：充血性心力衰竭、冠心病、糖尿病和肝功效衰竭等病史患者狀況中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第12頁(yè)

AECOPD嚴(yán)重程度分級(jí)（二）I級(jí)（門(mén)診治療）II級(jí)（普通病房治療）III級(jí)（入住ICU治療）呼吸衰竭無(wú)有有呼吸頻率20-30次/分使用輔助呼吸肌否是是神志改變否否是經(jīng)過(guò)吸氧癥狀改進(jìn)鼻導(dǎo)管/文丘里文丘里不能改進(jìn)血二氧化碳分壓正常無(wú)呼吸衰竭、無(wú)生命危險(xiǎn)有呼吸衰竭、無(wú)生命危險(xiǎn)有呼吸衰竭、有生命危險(xiǎn)中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第13頁(yè)03Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重治療中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第14頁(yè)慢性阻塞性肺疾病急性加重治療目標(biāo)目標(biāo)1最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響目標(biāo)2預(yù)防可能發(fā)生的急性加重中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第15頁(yè)其它治療藥品治療1.支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入療法吸入短效支擴(kuò)劑可

能更適合急性加重患者2.糖皮質(zhì)激素

在用支擴(kuò)劑基礎(chǔ)上加用

激素可改進(jìn)肺功效和低氧血癥，

降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間

3.抗菌藥品

抗菌藥品有應(yīng)用指征慢性阻塞性肺疾病急性加重治療方案1.出入量、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)2.營(yíng)養(yǎng)治療3.痰液引流4.治療伴隨疾病、并發(fā)癥控制性氧療氧療是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者基礎(chǔ)治療機(jī)械通氣1.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)2.有創(chuàng)呼吸機(jī)中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第16頁(yè)急性加重期支氣管擴(kuò)張使用推薦：1.單一吸入短效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林霧化液）2.聯(lián)合吸入短效β2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）二線(xiàn)用藥：茶堿類(lèi)（當(dāng)上述兩種藥物霧化吸入效果不佳時(shí)可考慮聯(lián)合低劑量茶堿類(lèi)，但其安全窗口小，副作用明顯，2017GLOD指南已不推薦靜脈使用茶堿類(lèi)，值得注意）中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第17頁(yè)急性加重期糖皮質(zhì)激素給藥選擇口服靜脈霧化與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)作為優(yōu)先推薦路徑：30-40mg/d，9-14d單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液可替換口服激素治療：8mg布地奈德霧化=40mg潑尼松龍口服霧化吸入藥品直接作用于氣道，含有起效快、所需藥品劑量小、全身副作用少中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第18頁(yè)急性加重期抗菌藥品使用指征指征：

①同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀:呼吸困難加重,痰量增加和痰液變膿。

②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中兩種但包含痰液變膿這一癥狀。③嚴(yán)重急性加重,需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

抗菌藥品治療可降低AECOPD治療失敗和早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第19頁(yè)急性加重期抗菌藥品初始治療選擇AECOPD患者通常可分成：

A組:無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：推薦使用阿莫西林/克拉維酸；也可選取左氧氟沙星或莫西沙星。

B組:

有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：如能口服,則可選取環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí),可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi),同時(shí)可加用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。

注：1.應(yīng)依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床情況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上,如病情穩(wěn)定可更改用藥路徑(靜脈改為口服)。2.以下數(shù)點(diǎn)提醒銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素:①近期住院史。②經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥品應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重(FEV1>30%)。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第20頁(yè)急性加重期機(jī)械通氣目:①糾正嚴(yán)重低氧血癥,增加PaO2,使SaO2>90%,改進(jìn)主要臟器氧供給;②治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命急性高碳酸血癥,但無(wú)須要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍;③緩解呼吸窘迫,當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改進(jìn)時(shí),逆轉(zhuǎn)患者呼吸困難癥狀;④糾正呼吸肌群疲勞;⑤降低全身或心肌氧耗量。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第21頁(yè)急性加重期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第22頁(yè)急性加重期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣面罩合理選擇是決定NIV成敗關(guān)鍵應(yīng)準(zhǔn)備好不一樣大小鼻罩和口鼻面罩供患者試用，盡量降低漏氣及防止面部皮膚破潰。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第23頁(yè)急性加重期有創(chuàng)機(jī)械通氣中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第24頁(yè)急性加重期有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有利于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生與早日撤機(jī)。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第25頁(yè)慢阻肺急性加重期的分級(jí)治療中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第26頁(yè)慢阻肺急性加重——I級(jí)

門(mén)診治療患者教育檢查吸入技術(shù)支擴(kuò)劑SABA和/或LAMA，可考慮加用LABA激素潑尼松30-40mg，口服，10-14d；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥按照患者痰液特征的改變，開(kāi)始抗菌藥物治療SABA：Ashort-actingbeta2-agonist，短效β2受體激動(dòng)劑LAMA：long-actingantimuscarinicagent，長(zhǎng)期有效抗膽堿能藥品LABA：long-acting

beta2-agonist，長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第27頁(yè)慢阻肺急性加重——II級(jí)/III級(jí)病房治療

普通病房ICU病房1.氧療/機(jī)械通氣2.支擴(kuò)劑呼吸機(jī)治療者，進(jìn)行定量霧化吸入3.糖皮質(zhì)激素依據(jù)患者耐受程度選擇激素給藥方式考慮應(yīng)用定量或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4.抗菌藥品（考慮覆蓋銅綠等耐藥菌）5.

預(yù)防血栓，判別治療合并癥1.氧療2.支擴(kuò)劑

3.糖皮質(zhì)激素加用糖皮質(zhì)激素(口服或吸入)4.抗菌藥品5.考慮無(wú)創(chuàng)通氣6.預(yù)防血栓，判別治療合并癥中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第28頁(yè)慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理1.合并心力衰竭

AECOPD并發(fā)右心衰竭時(shí)，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，改進(jìn)缺氧和高碳酸血癥，再配適當(dāng)當(dāng)應(yīng)用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無(wú)需使用強(qiáng)心劑。對(duì)一些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，單用利尿劑不能滿(mǎn)意地控制心力衰竭時(shí)或患者合并左心室功效不全時(shí)，可考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑治療利尿劑適于頑固性右心衰竭、顯著水腫及合并急性左心衰竭AECOPD患者。在應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以防止血液濃縮，痰黏稠而不易咳出。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第29頁(yè)強(qiáng)心劑應(yīng)用：AECOPD并發(fā)右心衰竭患者不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑。原因有：(1)肺血管收縮造成肺血管阻力增加；(2)右心室前負(fù)荷降低，造成心輸出量下降；(3)應(yīng)用強(qiáng)心劑還會(huì)增加心律失常危險(xiǎn)。(4)應(yīng)用強(qiáng)心劑不能提升右心室射血分?jǐn)?shù)和改進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)AECOPD患者并發(fā)左心室功效障礙時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用，但需十分小心。因慢阻肺患者長(zhǎng)久處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃耐受性低，治療量與中毒量相當(dāng)靠近，輕易發(fā)生毒性反應(yīng)，引發(fā)心律失常，使用時(shí)劑量宜小。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第30頁(yè)慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理

中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第31頁(yè)慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理3.合并肺栓塞：慢阻肺易合并肺栓塞原因(1)低氧血癥造成繼發(fā)性紅細(xì)胞增多使血液黏稠度增加、血小板功效異常；(2)AECOPD患者并發(fā)肺源性心臟病時(shí)常伴有右室壁栓子形成；(3)AECOPD患者心肺貯備功效差，體力活動(dòng)受限，長(zhǎng)久臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加。低血壓和／或高流量吸氧后Pa02不能升至60mmHg以上常提醒肺栓塞可能。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第32頁(yè)慢阻肺合并肺栓塞診療(1)螺旋CT和肺血管造影是當(dāng)前診療慢阻肺并發(fā)肺栓塞主要伎倆；(2)血漿D-二聚體不升高，是除外肺栓塞有用指標(biāo)之一；(3)核素通氣—血流灌注掃描對(duì)AECOPD并發(fā)肺栓塞診斷價(jià)值有限；(4)假如發(fā)覺(jué)深靜脈血栓形成，則無(wú)需再行肺血管造影，因?yàn)樯铎o脈血栓形成是抗凝治療指證。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第33頁(yè)AECOPD并發(fā)肺栓塞預(yù)防：

對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水AECOPD患者，不論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治AECOPD并發(fā)肺栓塞治療：

參見(jiàn)肺血栓栓塞癥診療與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診療治療中國(guó)教授共識(shí)。中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)解讀第34頁(yè)04Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重出院和預(yù)防中國(guó)慢阻肺急性加重專(zhuān)家