查詢病歷的委托書范本四種

查詢病歷的委托書范本四種合同編號：__________合同簽訂日期：__________甲方（委托方）：__________地址：__________聯系電話：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯系電話：__________鑒于甲方需要查詢特定的病歷信息，為確保查詢過程的合法性、準確性和高效性，甲乙雙方經充分協商，達成如下協議：一、查詢事項（1）患者姓名：__________（2）身份證號碼：__________（3）就診時間：__________（4）就診醫(yī)院：__________（5）其他需要查詢的信息：__________2.乙方應在接到委托后__________個工作日內，開始進行病歷查詢。3.乙方應確保查詢過程符合相關法律法規(guī)，維護患者隱私權。二、權利與義務1.甲方應向乙方提供真實、完整的患者信息，并積極配合乙方進行病歷查詢。2.乙方應按照甲方的要求，認真、及時地進行病歷查詢，并確保查詢結果的準確性。3.乙方在查詢過程中，如遇到患者隱私權、知識產權等法律問題，應及時與甲方溝通，共同協商解決。4.乙方不得泄露甲方提供的患者信息，除非法律法規(guī)另有規(guī)定。三、費用及支付1.甲方應支付乙方查詢病歷的費用，具體金額為人民幣__________元。2.甲方支付費用后，乙方開始進行病歷查詢。3.乙方應在完成查詢后，向甲方提供正式的查詢報告。四、違約責任1.如乙方未按照約定時間完成病歷查詢，甲方有權解除合同，并要求乙方支付違約金，違約金金額為人民幣__________元。2.如甲方提供虛假信息或拒絕配合乙方進行病歷查詢，乙方有權解除合同，并要求甲方支付違約金，違約金金額為人民幣__________元。五、爭議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.如合同履行過程中發(fā)生爭議，雙方應協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。六、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________甲方代表（簽名）：__________乙方代表（簽名）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.患者病歷信息2.身份證明文件3.就診醫(yī)院證明文件4.查詢病歷費用支付憑證5.違約金支付憑證6.爭議解決法院管轄權證明文件二、違約行為及認定：1.乙方未按照約定時間完成病歷查詢，認定為違約行為。2.甲方提供虛假信息或拒絕配合乙方進行病歷查詢，認定為違約行為。3.乙方泄露甲方提供的患者信息，未經法律法規(guī)規(guī)定，認定為違約行為。三、法律名詞及解釋：1.患者隱私權：指患者對其病歷信息享有的保密權利。2.知識產權：指對病歷信息創(chuàng)作的著作權、專利權等權利。3.違約金：指一方未履行合同義務時，應向對方支付的賠償金。4.爭議解決：指雙方在合同履行過程中發(fā)生的爭議，通過協商或訴訟等方式解決。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：患者信息不完整或錯誤。解決辦法：甲方應提供真實、完整的患者信息，并積極配合乙方進行病歷查詢。2.問題：查詢病歷過程中遇到患者隱私權、知識產權等法律問題。解決辦法：雙方應及時溝通，共同協商解決，確保查詢過程的合法性和準確性。3.問題：乙方未按照約定時間完成病歷查詢。解決辦法：甲方有權解除合同，并要求乙方支付違約金。4.問題：甲方提供虛假信息或拒絕配合乙方進行病歷查詢。解決辦法：乙方有權解除合同，并要求甲方支付違約金。五、所有應用場景：1.甲方為患者，需要查詢自己的病歷信息。2