2024年工傷調(diào)解賠償協(xié)議書死亡（二篇）

第4頁共4頁2024年工傷調(diào)解賠償協(xié)議書死亡甲方：_____乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____）_____（系受害人妻子，身份證號：_____）受害人_____，姓別_____，____年____月____日出生，身份證號：_____，其于____年____月____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、本次事件就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。二、賠償對象（供養(yǎng)親屬）：父親：_____出生日期_____職業(yè)_____家庭住址_____身份證：_____母親：_____出生日期_____職業(yè)_____家庭住址_____身份證號：_____妻子：_____出生日期_____職業(yè)_____家庭住址_____身份證號：_____女兒：_____出生日期_____職業(yè)_____家庭住址_____身份證號：_____兒子：_____出生日期_____職業(yè)_____家庭住址_____身份證號：_____乙方承諾已得到所有_____供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。三、賠償金額甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫_____元整元（小寫_____元），該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的.全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。四、付款方式及期限本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。五、賠償效果1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。4、受害人_____尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。六、違約責(zé)任1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣_(tái)____元整作為違約金。2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。七、陳述與保證1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等），并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。八、其他1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。甲方：_____乙方：_________年____月____日____年____月____日2024年工傷調(diào)解賠償協(xié)議書死亡（二）甲方：****身份證號碼：****聯(lián)系地址：****乙方：****工傷保險(xiǎn)公司：****聯(lián)系地址：****鑒于甲方在工作過程中發(fā)生了工傷事故，經(jīng)醫(yī)院鑒定，甲方因工傷不幸去世，乙方作為甲方工傷保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。為了解決雙方之間的爭議，保障甲方合法權(quán)益，特達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償金額及方式1.乙方同意向甲方的家屬支付工傷賠償金人民幣（以下簡稱“賠償金”）總額為****元。2.賠償金的支付方式為一次性支付，支付方式為轉(zhuǎn)賬方式，款項(xiàng)將直接匯入甲方的指定銀行賬戶。二、賠償金的構(gòu)成及計(jì)算1.死亡賠償金：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及保險(xiǎn)合同約定，根據(jù)甲方工資、工齡、工種、殘疾程度等因素綜合計(jì)算，計(jì)算公式為：死亡賠償金=基礎(chǔ)賠償金*相關(guān)系數(shù)基礎(chǔ)賠償金為****元，相關(guān)系數(shù)為****。2.喪葬費(fèi)：乙方同意支付甲方的喪葬費(fèi)用，總額為****元。3.撫恤金：乙方同意支付甲方的家屬每月?lián)嵝艚馂?***元，連續(xù)支付至甲方享受生育保險(xiǎn)退休金或享受退休金的日期。三、其他約定1.甲方同意在簽署本協(xié)議后不再追究乙方的法律責(zé)任，不向任何機(jī)關(guān)或個(gè)人提起訴訟、仲裁或其他法律程序。2.乙方承諾嚴(yán)格按照本協(xié)議的約定履行賠償責(zé)任，履行賠償事項(xiàng)，確保賠償金及時(shí)有效地支付到甲方的指定賬戶上。3.如發(fā)生特殊情況導(dǎo)致本協(xié)議無法履行的，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，如無法協(xié)商解決，可依法提請相關(guān)部門介入調(diào)解。4.