《中醫(yī)內(nèi)科學》課件-心悸

心悸目錄1概述病因病機3診斷和鑒別診斷4辯證論治壹貳叁肆壹概述12心悸是因氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或痰飲瘀血阻滯心脈，邪擾心神，心神不寧所致，以患者自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主為主要表現(xiàn)的病證。臨床一般多呈發(fā)作性，常伴有胸悶氣短，神疲乏力，甚至頭暈喘促，不能平臥，嚴重者可出現(xiàn)暈厥。心悸包括驚悸和怔忡，其中因驚恐、勞累而發(fā)，時發(fā)時止，不發(fā)如常人，其證較輕者為驚悸；怔忡為心悸的重證，即終日悸動，稍勞尤甚，全身情況較差。定義23西醫(yī)學范圍西醫(yī)學中由各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、期前收縮、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預激綜合征及心功能不全、神經(jīng)癥等，凡以心悸為主要臨床表現(xiàn)的，均可參照本節(jié)辨證論治。

心悸的病名，首見于漢代張仲景《傷寒雜病論》，稱本病為“驚悸”“心動悸”“心下悸”，提出心悸的基本治則及以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。

元代朱丹溪提出心悸當“責之虛與痰”?！兜は姆āん@悸怔忡》云：“驚悸者血虛，驚悸有時，以朱砂安神丸”；“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多；有思慮便動，屬虛；時作時止者，痰因火動”。

《景岳全書·怔忡驚恐》認為怔忡由陰虛勞損所致，在治療與護理上主張“速宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”“宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”

《素問·平人氣象論》指出了心悸的脈象與預后的關(guān)系：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死。”

歷史沿革貳病因病機病因1風邪為主、兼夾它邪風邪是常見原因，常兼見寒、熱、暑濕、濕、燥邪。2時行疫毒時行疫毒暴虐傷人，發(fā)病迅速，癥狀較重，流行性強，且不受季節(jié)局限。3體質(zhì)因素感邪后是否發(fā)病，發(fā)病后出現(xiàn)什么樣的病理變化，取決于正氣的強弱。病因4感受外邪

風寒濕三氣雜至，合而為痹，痹證日久，復感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運行受阻，發(fā)為心悸；或風寒濕熱之邪，內(nèi)侵于心.耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。溫熱、疫毒之邪均可灼傷營陰、或邪毒內(nèi)擾心神，引起心悸。5藥物中毒

某些藥物過量或使用不當、損及于心，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸、如中藥的附子、烏頭、麻黃等、西藥的銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等。病機1基本病機：外邪襲表，肺衛(wèi)失和氣血陰陽虧虛、心失所養(yǎng)，或痰飲、瘀血阻滯心脈，邪擾心神，心神不寧。23病位病位在心、與脾、腎、肺、肝四臟密切相關(guān)。3病性病理性質(zhì)為本虛標實證。本虛為氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)；標實為氣滯、血瘀、痰濁、水飲。臨床表現(xiàn)多為虛實夾雜。病機（續(xù)）4病機轉(zhuǎn)化

心悸的病機虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損：虛證也可因虛致實，兼見實證表現(xiàn)。如陰虛者常兼火盛或痰熱：陽虛者易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易兼氣血瘀滯；心氣虛還可進一步發(fā)展為心陽虛，心血虛又可進一步發(fā)展為心陰虛，心陰虛日久可致心腎陰虛，心陽虛日久可致心腎陽虛等。叁診斷和鑒別診斷診斷1臨床特征自覺心慌不安，心跳異常，不能自主，心搏或快，或慢，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不止；可伴有胸悶不適，心煩，乏力，頭暈等，甚至喘促，唇甲青紫，肢冷汗出，暈厥；脈象可見數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等變化。2病史中老年常見，發(fā)作常由情志刺激，如驚恐、緊張、勞倦過度、飲酒飽食等因素而誘發(fā)。3輔助檢查輔助檢查心電圖、測血壓、胸部攝片、心臟彩超、動態(tài)心電圖等檢查有助于明確診斷。鑒別診斷1與真心痛鑒別二者均有心慌不安，脈結(jié)或代。但真心痛以心痛為主癥，多呈心前區(qū)或胸骨后刺痛，牽及肩背，多短暫發(fā)作，甚者心痛劇烈不止，唇甲青紫或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，大汗淋漓甚至暈厥，病情危篤。

真心痛常可與心悸合并出現(xiàn)，但在真心痛中心悸應(yīng)視為真心痛的一系列臨床表現(xiàn)中的一個次要癥狀，而與以心悸為主癥的心悸病證有所不同。鑒別診斷（續(xù)）12與奔豚鑒別奔豚發(fā)作時，也有心胸躁動不安，乃沖氣上逆，發(fā)自少腹，上沖咽喉；心悸但見心中劇烈跳動，發(fā)自于心，二者不難鑒別。鑒別診斷（續(xù)）13與卑喋鑒別

心悸與卑喋都有心慌、但卑喋雖有心慌，一般無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)，也無心跳異常的表現(xiàn)，是以神志異常為主的疾病。肆辯證論治121.辨驚悸與怔忡驚悸為心悸的輕癥，多為功能性，發(fā)病多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多呈陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡為心悸的重癥，多為器質(zhì)性，常由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發(fā)生，多持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，病情較重，多屬虛證，或虛中夾實。驚悸日久不愈，可發(fā)展為怔忡。。辯證要點1

2.辨虛實虛者系指氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火熱之類。辨證時，不僅要注意正虛一面，亦應(yīng)重視邪實一面，并分清虛實之程度。正虛程度與臟腑虛損情況有關(guān)，即一臟虛損者輕，多臟虛損者重。在邪實方面，一般來說，單見一種者輕，多種夾雜者重。22辨脈象變化脈象變化是心悸辨證中的重要內(nèi)容。心悸脈象千變?nèi)f化，促、結(jié)、代、疾、乍疏乍數(shù)、忽強忽弱，均可出現(xiàn)。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認為，陽盛則促，數(shù)為陽熱；若脈雖數(shù)、促而沉細、微細，伴有面浮肢腫，動則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結(jié)，遲而無力為虛寒；脈象遲、辯證要點（續(xù)）323治療原則心悸由臟腑氣血陰陽虧虛、心神失養(yǎng)所致者，治當補益氣血，調(diào)理陰陽，以求氣血調(diào)暢，陰平陽秘，配合養(yǎng)心安神之品，促進臟腑功能的恢復，使心神得養(yǎng)。心悸因于痰飲、瘀血等邪實所致者，治當化痰滌飲，活血化瘀，配合重鎮(zhèn)安神之品，以求邪去正安，心神得寧。臨床上心悸表現(xiàn)為虛實夾雜時，當根據(jù)虛實輕重之多少，靈活應(yīng)用益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽，化痰滌飲，行氣化瘀，養(yǎng)心安神，重鎮(zhèn)安神之法。23分證論治證候：心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)，勞則加重，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，惡聞聲響。苔薄白，脈細略數(shù)或細弦。本證的主要病機

心虛膽怯，心神不寧。以心悸不寧，善驚易恐為審證要點。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

方藥：安神定志丸加減。心虛膽怯23分證論治心血不足證候：心悸氣短，頭暈目眩，面色無華，神疲乏力，少寐多夢，健忘。舌淡紅，脈細弱

本證的主要病機

心血虧虛，心神失養(yǎng)。以心悸，失眠多夢及血虛表現(xiàn)為審證要點。

治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。

方藥：歸脾湯加減。23分證論治

證候：心悸易驚，失眠多夢，五心煩熱，口干，盜汗，耳鳴，腰酸，頭暈目眩。舌紅少津，苔

少或無苔，脈象細數(shù)。

本證的主要病機

心腎陰虛，虛火妄動，心神不寧。以心悸而煩，失眠多夢及陰虛證為審證要點。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

方藥：天王補心丹合朱砂安神丸加減。陰虛火旺23分證論治證候：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷。舌淡苔白，脈虛弱，或沉細無力。本證的主要病機

心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神。以心悸不安，胸悶氣短及陽虛證為審證要點

治法：溫補心陽，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

心陽不振23分證論治

證候；心悸，胸悶瘩滿，渴不欲飲，小便短少，下肢浮腫，形寒肢冷，眩暈，惡心吐涎。舌淡

苔白滑，脈弦滑或沉細而滑。本證主要病機

脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心。以心悸眩暈，舌淡苔滑及虛寒之象為審要點。

治法：振奮心陽，化氣利水。

方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。水飲凌心23分證論治

證候：心悸，胸悶不適，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。

本證的主要病機

瘀阻心脈，心陽被遏。以心悸，心痛時作，舌脈瘀象為審證要點。

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

方藥：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。瘀阻心脈23分證論治