《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課件-黃疸

黃疸目錄1概述病因病機(jī)3診斷和鑒別診斷4辯證論治壹貳叁肆壹概述12黃疸是因外感濕熱疫毒，內(nèi)傷飲食勞倦或他病后，導(dǎo)致肝膽脾胃功能失調(diào)，膽失疏泄而膽汁外溢，以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證,其中目睛黃染尤為本病的重要特征。定義23西醫(yī)學(xué)范圍可涉及西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸。臨床常見的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及某些消化系統(tǒng)腫瘤等疾病,凡出現(xiàn)黃疸者,均可參照本節(jié)辨證施治。黃疸常與脅痛、癥積、鼓脹等病證并見

歷史沿革

黃疸的論述首見于《素問·平人氣象論》,東漢張仲景《金匱要略黃疸病脈證并治》將黃疽分為五種，認(rèn)為“黃家所得，從濕得之”,強(qiáng)調(diào)濕邪是黃疸的主要病因，提出黃疽的具體治法與方劑，創(chuàng)立茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子大黃湯等方劑，至今仍為臨床所用。宋代韓祗和《傷寒微旨論：陰黃證》除論述黃疸的陽證外，并祥述了陰黃的辨證論治。元代朱丹溪創(chuàng)制了治療陰黃的茵陳附子干姜湯。元代羅天益對于黃疸臨床辨證治療具有提綱挈領(lǐng)的作用。明代張景岳《景岳全書-黃疸》提出了“膽黃”的病名，認(rèn)為“膽傷則膽氣敗.而膽液泄.故為此證”，初步認(rèn)識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。清代沈金鰲《沈氏尊生書：黃疸》有“天行疫疬，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急"的記載，對黃疽的傳染性及嚴(yán)重的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有所認(rèn)識。貳病因病機(jī)病因1外感濕邪疫毒2內(nèi)傷飲食勞倦3病后續(xù)發(fā)脅痛、癥積或其它疾病之后病機(jī)1基本病機(jī)：外邪襲表，肺衛(wèi)失和濕邪困遏脾胃，壅阻肝膽，肝膽脾胃功能失調(diào)，膽失疏泄而膽汁外溢發(fā)黃是黃疸的基本病機(jī)。黃疸的形成關(guān)鍵是濕邪。23病位黃疸的病位在脾、胃、肝、膽。3病性黃疸的病例表現(xiàn)有寒濕和濕熱兩端，濕熱熏蒸為陽黃，寒濕阻遏為陰黃。由于濕熱有偏重，故陽黃有濕重于熱和熱重于濕之別。病機(jī)（續(xù)）4病機(jī)轉(zhuǎn)化

陽黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。陽黃在熱勢熾盛，侵犯營血，內(nèi)蒙心竅，引動肝風(fēng)可發(fā)為急黃。陽黃日久不愈，脾陽損傷，濕從寒化可轉(zhuǎn)為陰黃。陰黃復(fù)感外邪，或濕從熱化，亦可轉(zhuǎn)為陽黃。叁診斷和鑒別診斷診斷1臨床特征主證：目黃、膚黃、小便黃,其中目睛黃染為本病的重要特征。兼證：常伴食欲減退,惡心嘔吐,脅痛腹脹等癥狀。2病史常有外感濕熱疫毒,內(nèi)傷酒食不節(jié),或有脅痛、癥積等病史。3診斷（續(xù)）3輔助檢查血清總膽紅素能準(zhǔn)確地反映黃疸的程度,結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素定量對鑒別黃疸類型有重要意義。尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助鑒別。此外,肝功能、肝炎病毒指標(biāo)、

B超、

CT、MRI、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內(nèi)鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有利于確定黃疸的原因。鑒別診斷1與萎黃相鑒別

黃疸病因是感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；病機(jī)是濕滯脾胃,肝膽失疏,膽汁外溢；證狀是身黃、目黃、小便黃。

萎黃病因是饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血病機(jī)是脾胃虛弱,氣血不足,肌膚失養(yǎng)；證狀是肌膚萎黃不澤,目睛及小便不黃,常伴頭昏倦怠,心悸少寐,納少便搪等癥狀。12辨證要點黃疸的辨證,應(yīng)以陰陽為綱---首辨陽黃、陰黃，陽黃中辨濕熱的輕重，同時還辨急黃

辯證要點1

肆辯證論治23治療原則

黃疽的治療以化濕邪，利小便為原則。濕為黃疽的主因，濕邪的主要去路在于通利小便，如《金匱要略：黃疸病脈證并治》曰“諸病黃家，但利其小便”濕熱發(fā)黃，當(dāng)清化濕熱，寒濕發(fā)黃，當(dāng)溫化寒濕：急黃為熱毒熾盛，邪人營血，當(dāng)清熱解毒、涼營開竅。治療時還應(yīng)注意熱重者應(yīng)顧護(hù)陰液，不可利濕太過傷陰；濕重者應(yīng)化濕護(hù)陽，不可苦寒太過傷其陽。23分證論治1.熱重于濕證證候:身目俱黃,黃色鮮明,發(fā)熱口渴,或見心中懊儂,脘腹脹悶,口干而苦,惡心嘔吐，小便短少黃赤,大便秘結(jié),舌苔黃膩,脈象弦數(shù)。病因病機(jī):濕熱熏蒸,困遏脾胃,壅滯肝膽。以黃疸色鮮明如橘，及濕熱內(nèi)蘊征象為審證要點。治法：清熱通腑,利濕退黃。代表方：茵陳蒿湯加味。

陽黃23分證論治2.濕重于熱證證候:身目俱黃,黃色不及前者鮮明,頭重身困胸腹痞滿,食欲減退,惡心嘔吐,腹脹或大便搪垢,舌苔厚膩微黃,脈象濡數(shù)或濡緩。病因病機(jī):濕熱阻遏，困阻中焦,濕重于熱，膽汁不循常道。以黃疸色不如橘色鮮陰，兼內(nèi)外濕象為審證要點。治法：利濕化濁運脾,佐以清熱。代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

陽黃23分證論治3.膽腑郁熱證證候:身目發(fā)黃,黃色鮮明,上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背,身熱不退,或寒熱往來,口苦咽干,嘔吐呃逆,尿黃赤,大便秘,苔黃厚，舌紅,脈弦滑數(shù)。病因病機(jī):濕熱、砂石或蛔蟲郁滯膽道，膽腑郁熱，膽汁不循常道。以黃疸色鮮明，或大便灰白與膽腑郁熱象并見為審證要點。治法：疏肝泄熱,利膽退黃。代表方：大柴胡湯加減。陽黃23分證論治4.疫毒熾盛證(急黃)證候:發(fā)病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,皮膚瘙癢,高熱口渴,脅痛腹?jié)M,神昏譫語,煩燥抽搐,或見衄血、便血,或肌膚瘀斑,或腹水，舌質(zhì)紅絳,苔黃而燥,脈弦滑或洪數(shù)。病因病機(jī):熱毒熾盛,深入營血,內(nèi)陷心肝。以黃疸急起，迅速加深如金，并伴見營血分證為審證要點。治法：清熱解毒,涼血開竅。代表方：《千金》犀角散加味。陽黃23分證論治1.寒濕阻遏證證候:身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,脘腹痞脹,納谷減少,大便不實,神疲畏寒,口淡不渴,舌脈：舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。病因病機(jī):中陽不振,寒濕滯留,肝膽失于疏泄。以黃疸色晦暗與寒濕困脾并見為審證要點。治法：溫中化濕,健脾和胃。代表方：茵陳術(shù)附湯加味。陰黃23分證論治2.脾虛血虧