11.28顳下頜關(guān)節(jié)疾病

第十章

顳下頜關(guān)節(jié)疾病2014.11顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類國外分類國內(nèi)分類國外分類Schwartz（1956）Bell（1986）Debont&B.stegenga（1993）美國口頜面疼痛學(xué)會(huì)分類（1993）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國華盛頓大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院）Schwartz（1956）咀嚼肌紊亂病顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性疾病BELL（1986）咀嚼肌紊亂（肌痙攣、僵直）關(guān)節(jié)盤干擾性紊亂（彈響，脫位）炎癥性疾?。ɑぱ?，高尿酸血癥）慢性下頜運(yùn)動(dòng)困難（關(guān)節(jié)囊纖維化，強(qiáng)直）關(guān)節(jié)生長性疾?。òl(fā)育異常、腫瘤）DE

BONT&B.STEGENGA

1993顳下頜關(guān)節(jié)本身疾病1）非炎癥疾?。ü钦?，強(qiáng)直）2）生長發(fā)育性疾?。[瘤）3）炎癥（關(guān)節(jié)炎）4）結(jié)締組織?。⊿LE）5）其他非顳下頜關(guān)節(jié)疾?。阂鼓パ?、肌痙攣，增生物美國口頜面疼痛學(xué)會(huì)一、顳下頜關(guān)節(jié)病：1）先天或發(fā)育性疾病2）關(guān)節(jié)盤紊亂疾病3）顳下頜關(guān)節(jié)脫位4）炎癥5）骨關(guān)節(jié)炎6）關(guān)節(jié)強(qiáng)直7）骨折美國口頜面疼痛學(xué)會(huì)二、咀嚼肌疾病1）肌筋膜痛2）肌炎3）肌痙攣4）未分類的局限性肌痛5）肌纖維性攣縮6）新生物華盛頓大學(xué)牙學(xué)院雙軸診斷I：軀體疾病：關(guān)節(jié)盤移位，關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)病II：疼痛及精神心理狀況國內(nèi)分類顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的分類張震康（1973）馬緒臣（1997）馬緒臣（2005）顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病腫瘤關(guān)節(jié)強(qiáng)直外傷脫位感染發(fā)育異常系統(tǒng)性疾病其他顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病1973

肌肉功能紊亂(亢進(jìn)-痙攣)結(jié)構(gòu)紊亂(關(guān)節(jié)盤移位,附著松弛)器質(zhì)病變(關(guān)節(jié)盤穿孔,破裂,髁狀突破壞)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病1997

咀嚼肌紊亂病(痙攣,肌筋膜痛)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂(關(guān)節(jié)盤移位,關(guān)節(jié)囊松弛,擴(kuò)張)關(guān)節(jié)炎癥(滑膜炎)骨關(guān)節(jié)病顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病2005

軀體疾病評估咀嚼肌紊亂疾病結(jié)構(gòu)紊亂炎性疾病骨關(guān)節(jié)病顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病2005疼痛相關(guān)疼痛及功能喪失精神心理狀況顳下頜關(guān)節(jié)疾病包括顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病顳下頜關(guān)節(jié)脫位顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直第一節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)解剖硬組織關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)髁狀突軟組織1.關(guān)節(jié)盤2.關(guān)節(jié)囊3.關(guān)節(jié)韌帶4.血管和神經(jīng)特點(diǎn)介于關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)與髁突之間，中部薄而周緣厚，上下周緣均覆以滑膜。由前向后分為五部:前帶、中間帶、后帶、雙板區(qū)。顳下頜關(guān)節(jié)解剖(temporomandibularjoint,TMJ)關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)盤－卵圓形前帶：前后方向排列的膠原和彈力f構(gòu)成。前帶前方有顳前附著和下頜前附著；其與翼外肌上頭肌腱、關(guān)節(jié)囊融合合稱關(guān)節(jié)盤的前伸部前帶前伸部顳前附著下頜前附著關(guān)節(jié)盤中間帶：最薄處，位關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和髁突的前斜面，前后方向排列的膠原和彈力f構(gòu)成，但無血管分布，有關(guān)節(jié)癥狀者，血管分布也增加。是關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)，也是關(guān)節(jié)盤穿孔

破裂的好發(fā)部位中間帶關(guān)節(jié)盤－后帶、雙板區(qū)后帶：最厚處，位髁突橫嵴和關(guān)節(jié)窩頂間，其后緣位于髁突橫嵴上方，若后緣移于橫嵴前，為前移位彈響癥。雙板區(qū)：上層止于鼓鱗裂－

顳后附著，下層止于髁突后斜面后端

－下頜后附著，兩層間疏松結(jié)締組織是關(guān)節(jié)盤最好發(fā)穿孔破裂部位，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的主要部位之一。后帶雙板區(qū)顳后附著下頜后附著關(guān)節(jié)盤的附著顳前附著：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面下頜前附著：髁突前斜面顳后附著:巖鱗裂

和鼓鱗裂下頜后附著：髁突后斜面顳前附著下頜前附著顳后附著下頜后附著關(guān)節(jié)盤的附著關(guān)節(jié)盤的髁突內(nèi)、外極附著：

通過關(guān)節(jié)盤的內(nèi)、外側(cè)韌帶，將關(guān)節(jié)盤和髁突連接成盤－髁突復(fù)合體。有利髁突在盤下靈活轉(zhuǎn)動(dòng)。關(guān)節(jié)盤周緣的附著關(guān)節(jié)盤外側(cè)韌帶關(guān)節(jié)盤內(nèi)側(cè)韌帶正常情況下，關(guān)節(jié)盤的中間帶位關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和髁突的前斜面。后帶位髁突橫嵴和關(guān)節(jié)窩頂間，其后緣位于髁突橫嵴上方，若后緣移于橫嵴前，為前移位彈響癥。后帶中間帶關(guān)節(jié)盤的功能使上下關(guān)節(jié)面吻合：關(guān)節(jié)盤與顳骨關(guān)節(jié)面和髁突關(guān)節(jié)面分別形成盤－髁關(guān)節(jié)和盤－頜關(guān)節(jié)。改變顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)功的軸向：髁突的橫軸、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)對額平面有一定的傾斜度，可使髁突向外偏轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)盤承受側(cè)方移位力，翼外肌收縮防止移位。吸收拉力頜壓力：前后運(yùn)動(dòng)中經(jīng)受前后拉力，咀嚼時(shí)對抗垂直壓力。保持關(guān)節(jié)盤與髁突平衡：雙板區(qū)中的彈力纖維與翼外肌上頭相互平衡，一旦破壞致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和彈響。營養(yǎng)、潤滑和感覺功能:滑液和神經(jīng)末梢。關(guān)節(jié)盤的特點(diǎn)和生物力學(xué)效應(yīng)1.由纖維軟骨組成，抗壓碎力2.關(guān)節(jié)盤大于髁突，既靈活又穩(wěn)定3.關(guān)節(jié)盤呈雙凹形，可協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活而穩(wěn)定4.能調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)滑動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)間隙的變化，有利關(guān)節(jié)穩(wěn)定5.下頜做鉸鏈運(yùn)動(dòng)時(shí)，使兩側(cè)髁突順利地做轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)6.盤的前后方結(jié)構(gòu)能保持關(guān)節(jié)盤和髁突在靜止或運(yùn)動(dòng)時(shí)保持平衡關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔由纖維結(jié)締組織組成，外層為纖維層，內(nèi)層滑膜層。上前方附著于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂之前；上后方附著于鼓鱗裂；前內(nèi)方與翼外肌上頭融合；內(nèi)、外側(cè)附于關(guān)節(jié)窩邊緣；下方止于髁狀突頸部。囊外側(cè)被顳下頜韌帶加強(qiáng)，顳下頜韌帶關(guān)節(jié)韌帶顳下頜韌帶－外側(cè)韌帶，分淺

、深層淺層起于顴弓向后止于頸部后緣和外側(cè)深層起于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)向后于髁狀突和關(guān)節(jié)盤外側(cè)防止髁突向外側(cè)脫位淺層深層顳下頜韌帶蝶下頜韌帶：起于蝶棘，止于下頜小舌。外側(cè)有翼外肌、耳顳神經(jīng)、頜內(nèi)血管、下牙槽神經(jīng)通過，內(nèi)側(cè)有翼內(nèi)肌相鄰。懸吊功能莖突下頜韌帶：起于莖突，止于下頜角和下頜支后緣。防止下頜過度向前移位。關(guān)節(jié)韌帶蝶下頜韌帶莖突下頜韌帶咀嚼肌咬肌翼內(nèi)肌翼外肌顳肌舌骨上肌群顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)開閉口運(yùn)動(dòng)前后運(yùn)動(dòng)側(cè)向運(yùn)動(dòng)開閉口運(yùn)動(dòng)前后運(yùn)動(dòng)1.前伸運(yùn)動(dòng)：活動(dòng)發(fā)生在關(guān)節(jié)上腔，覆牙合時(shí)，下頜先做小開頜運(yùn)動(dòng)，打開閉鎖，然后滑動(dòng)。2.后退運(yùn)動(dòng)：循前伸運(yùn)動(dòng)的相反方向。側(cè)方運(yùn)動(dòng)1.工作側(cè)：髁頭轉(zhuǎn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)軸心為髁狀突—下頜支后緣的垂直軸。2.非工作側(cè)：髁頭沿關(guān)節(jié)后斜面向前下內(nèi)做滑動(dòng)。第二節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibulardisordersTMD)

一.概述發(fā)病情況：青中年20~30歲，性別差異不大。1997年第二屆全國顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征研討會(huì)在北京召開，國內(nèi)專家經(jīng)過討論，認(rèn)為為了便于國際交流，正式更名為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。咀嚼肌紊亂病結(jié)構(gòu)紊亂病二.病因

病因不清，目前學(xué)說很多。目前認(rèn)為是多種因素共同作用所致，可能的因素有：精神因素：咬頜因素：如咬頜紊亂，第三磨牙錯(cuò)位，早接觸等。免疫因素：關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過重：解剖因素：髁突小、關(guān)節(jié)過活動(dòng)度過大易發(fā)生脫位等。其他因素：寒冷不良姿勢等。三.臨床表現(xiàn)TMD的發(fā)展一般分為三個(gè)階段功能變化階段—

早期 結(jié)構(gòu)變化階段—

中期關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段—

晚期

TMD病程長，一般幾年或十幾年，并反復(fù)發(fā)作。但此病有自限性，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，預(yù)后良好。臨床上三大癥狀：1.下頜運(yùn)動(dòng)異常開口度異常：正常3.5~4.2厘米，平均3.7厘米。開口型異常：正?！?，異常。2.疼痛：開口運(yùn)動(dòng)和咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群疼痛彈響音。3.彈響：正常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無彈響及雜音。

彈響音異常時(shí)可有

破碎音

摩擦音四．診斷依據(jù)1.病史及查體2.關(guān)節(jié)放射線平片或斷層片

—

關(guān)節(jié)間隙改變3.關(guān)節(jié)造影主要是上腔造影

—

顯示關(guān)節(jié)盤移位，穿孔。4.關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查-直觀可發(fā)現(xiàn)早期病變5.MRI五

.臨床分類分型（一）嚼肌紊亂疾病：咀嚼肌處持續(xù)性疼痛，開口困難。（二）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾?。嚎蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位：彈響，疼痛。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位：無彈響，急性期開口受限，慢性期緩解。（三）炎性疾病類（四）骨關(guān)節(jié)病類六.防治原則1.以保守治療為主，以對癥治療和消除致病因素的綜合治療。如理療，熱敷，鎮(zhèn)痛，消炎為主，配合調(diào)頜，關(guān)節(jié)腔沖洗，封閉等。2.治療關(guān)節(jié)局部癥狀的同時(shí)應(yīng)改進(jìn)全身狀況和病人的精神狀態(tài)，配合心理治療。3.應(yīng)對病人進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)教育，宣傳（健康處方）。4.遵循一個(gè)合理的，合乎邏輯的治療程序。5.治療程序應(yīng)先用可逆性保守治療。如服藥，理療，封閉，頜板等。然后用不可逆的保守治療如調(diào)頜，正畸等。最后用關(guān)節(jié)鏡外科或行各種手術(shù)治療，但應(yīng)根據(jù)其具體情況決定治療方案。第三節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)脫位概念：分類：

1.按部位分：

單側(cè)脫位

雙側(cè)脫位2按性質(zhì)分：

急性脫位

復(fù)發(fā)性脫位

陳舊性脫位3按髁狀突脫出的方向位置分：

前方脫位

后方脫位

上方脫位

側(cè)方脫位一.急性前脫位病因：

1.大張口時(shí)，咀嚼肌紊亂或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂。

2.解剖因素，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過低或關(guān)節(jié)前斜面過陡。

3.外力。臨床表現(xiàn)：1.下頜運(yùn)動(dòng)失常，呈開口狀，流涎，語音不清，前牙呈反合，開合。2.下頜前伸，面頰變平，臉形相應(yīng)變長3.耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓的下方可能觸及脫位的髁狀突。

因暴力所致的髁狀突脫位應(yīng)與髁狀突頸部骨折相鑒別。治

療：

1.原則：應(yīng)及時(shí)復(fù)位，限制下頜的運(yùn)動(dòng)。

2.復(fù)位方法：手法復(fù)位（口內(nèi)復(fù)位法和口外復(fù)位法），如有咀嚼肌的痙攣，關(guān)節(jié)局部水腫疼痛或病人不能配合，可用局部熱敷，神經(jīng)封閉后再復(fù)位。

3.限制下頜的運(yùn)動(dòng)：顱頜繃帶固定下頜運(yùn)動(dòng)20天左右。開口度不宜超過1cm。

（二）復(fù)發(fā)性脫位（又稱習(xí)慣性脫位）病因：

1.急性前脫位后未給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

2.長期的關(guān)節(jié)囊松脫，翼外肌功能亢進(jìn)，各附著韌帶松脫。

3.老年人，肌張力失常，韌帶松弛，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)低平。臨床表現(xiàn)：

同急性前脫位，常表現(xiàn)為幾個(gè)月一次或一個(gè)月幾次甚至一天幾次。治

療：

單純復(fù)位后限制下頜運(yùn)動(dòng)已不能達(dá)到治療的目的，應(yīng)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硬化劑或手術(shù)治療。（三）陳舊性脫位病

因：

急性前脫位或復(fù)發(fā)性脫位未能復(fù)位時(shí)間達(dá)數(shù)周以上（一般為兩周）。臨床表現(xiàn)：少見，其臨床癥狀同前脫位。只是下頜可做一定程度的開口運(yùn)動(dòng)（形成假關(guān)節(jié)）。治

療：

手法復(fù)位相當(dāng)困難，一般應(yīng)以手法復(fù)位為主，必要時(shí)應(yīng)切除髁狀突。第四節(jié).顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直

一.概念：分類：1.關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直或稱真性關(guān)節(jié)強(qiáng)直

—

關(guān)節(jié)強(qiáng)直2.關(guān)節(jié)外強(qiáng)直或稱假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直

—

頜攣縮二.病因：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：

1.炎癥，中耳炎，骨髓炎，關(guān)節(jié)周圍炎等

2.血源性化膿性關(guān)節(jié)炎

3.外傷（目前多見）

4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（少見）關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：1.壞疽性口炎（走馬疳）以前多見。2.損傷（骨折，火器傷等）目前多見。3.顏面部重度燒傷。4.口腔內(nèi)手術(shù)處理不當(dāng)，形成瘢痕。5.放射治療后，局部軟組織廣泛纖維變性。關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：1.開口困難（其程度因強(qiáng)直的性質(zhì)而不同）。2.面下部發(fā)育障礙畸形（小頜畸形和偏頜畸形）3.頜關(guān)系紊亂4.髁狀突活動(dòng)減弱或消失5.x-ray檢查：平片上可見有三種類型：

第一種類型是正常關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)消失，關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)窩及髁狀突骨質(zhì)有不規(guī)則破壞，多為纖維性強(qiáng)直。

第二種類型是關(guān)節(jié)間隙消失，髁狀突和關(guān)節(jié)窩融合成很大的致密團(tuán)塊，呈球狀。

第三種類型是致密的骨性團(tuán)塊可波及下頜切跡，使正常喙突，顴弓，下頜切跡影像消失。臨床表現(xiàn)和診斷：關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：

1.開口困難，其程度因關(guān)節(jié)外瘢痕粘連的程度而有所不同。

2.口腔或面部瘢痕攣縮或缺損畸形。

3.髁狀突活動(dòng)減弱或消失。

4.x-ray檢查：髁狀突和關(guān)節(jié)間隙清楚可見，有時(shí)可見上頜與下頜支之間的頜間間隙變窄，密度增高，骨性頜間攣縮?；旌闲躁P(guān)節(jié)強(qiáng)直：即關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直同時(shí)存在。

五.治療：

關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的治療一般都須采用外科手術(shù)，手術(shù)前必須清楚以下幾個(gè)問題：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直or關(guān)節(jié)外強(qiáng)直or混合性強(qiáng)直纖維性強(qiáng)直or骨性強(qiáng)直單側(cè)強(qiáng)直or雙側(cè)強(qiáng)直哪一側(cè)強(qiáng)直病變部位和范圍麻醉方式的選擇、能否插管（一）關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直術(shù)式：髁狀突切除術(shù)—

適用于纖維性強(qiáng)直病例關(guān)節(jié)成形術(shù)—

適用于骨性強(qiáng)直病例1.截開的部位：應(yīng)盡可能在下頜升支的高位形成。有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)。常選擇的截開部位有兩種：髁狀突頸部截開形成假關(guān)節(jié)—

適用于骨粘連范圍小且局限于髁突，下頜切跡尚存的病例。下頜切跡以下，下頜孔以上的部位截開

—

適用于骨粘連范圍大，下頜切跡變得狹小或已消失的病例。如果粘連范圍更廣，截骨部位可在向下。手術(shù)原則：2.骨斷面處理：盡可能修整成較小的圓形骨突，形成點(diǎn)于面的接觸，利于下頜運(yùn)動(dòng)，又可減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。3.保持截開的間隙：兩種意見。廣泛切除截開骨質(zhì)1cm以上，避免再發(fā)。截開間隙保持在0.5~1.0cm之間，在間隙內(nèi)將組織（如：大腿闊筋膜、帶蒂顳筋膜、游離真皮脂肪、肋軟骨等）或替代品（如：鈦、不銹鋼、高分子材料等）置入。4.雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的處理：最好一次