深部真菌感染高危因素及診治的介紹課件

深部真菌感染

高危因素及診治的介紹深部真菌感染高危因素及診治的介紹TableofContents

真菌分類(lèi)及流行病學(xué)1

危險(xiǎn)因素3

診斷4

治療5

發(fā)病機(jī)制2深部真菌感染高危因素及診治的介紹真菌分類(lèi)：(導(dǎo)致人類(lèi)發(fā)病)根據(jù)侵犯人體部位，可將真菌分為兩大類(lèi)

淺部真菌----主要侵犯皮膚表層角質(zhì)層、毛發(fā)、和指甲。

深部真菌----侵犯皮膚角質(zhì)層以下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官，在一定條件下可播散引起全身感染。深部真菌感染高危因素及診治的介紹致病性真菌：組織胞漿菌、球孢子菌、類(lèi)球孢子菌、皮炎芽生菌、著色真菌、足分支菌、孢子絲菌等。條件致病性真菌：念珠菌屬、隱球菌、曲菌、毛霉菌、放線菌、奴卡菌屬等。（毒力低，對(duì)正常人群不致病，誘發(fā)因素存在——人體內(nèi)、外界的真菌可引起感染）在免疫功能受損的病人中，由致病性真菌所致的感染常為致命性的。在深部真菌病中，條件致病性真菌占重要地位根據(jù)致病性分為：深部真菌感染高危因素及診治的介紹按病原菌生長(zhǎng)形態(tài)特性分類(lèi)霉菌組（molds）：菌落形態(tài)可產(chǎn)生分枝的絲狀菌絲，曲菌（Aspergillus）、毛霉菌（mucoraceae）即屬于此類(lèi)。酵母菌（yeasts）：?jiǎn)渭?xì)胞真菌，呈圓形或卵圓形，隱球菌屬（cryptococcus），其中又以新型隱球菌最具有臨床意義。類(lèi)酵母樣菌（yeast-likefungi）：在組織內(nèi)菌絲為主，培養(yǎng)基上產(chǎn)生類(lèi)似葡萄球菌的菌落。念珠菌屬（Candida），其中以白念最多見(jiàn)，其次有熱帶念珠菌，克柔念珠菌等雙相樣菌（dimorphicfungi）：37度試管或組織上生長(zhǎng)，呈酵母菌樣，22度培養(yǎng)呈菌絲體生長(zhǎng)。

組織胞漿菌(Histoplasma)、球孢子菌、類(lèi)球孢子菌、皮炎芽生菌等屬于此群。深部真菌感染高危因素及診治的介紹流行病學(xué)致病性真菌：多呈地區(qū)性流行——南北美洲。條件致病性真菌：外界環(huán)境（空氣、塵埃，土壤）

人體（皮膚，口咽，消化道，陰道）

醫(yī)院（醫(yī)療器械，未加熱食品：餅干、冷凍湯、果汁、蔬菜、水果、水及乳制品）

條件致病菌感染——呈上升趨勢(shì)，為繼發(fā)性感染（呼吸道、皮膚、消化道粘膜損傷）深部真菌感染高危因素及診治的介紹真菌是院內(nèi)感染常見(jiàn)微生物院內(nèi)感染的——8～15%最常見(jiàn)的病原菌——念珠菌、曲霉白色念珠菌——40%～60%曲霉——5.9%～12%深部真菌感染高危因素及診治的介紹院內(nèi)常見(jiàn)真菌感染的特點(diǎn)念珠菌：占真菌感染的80%，

白色念珠菌（46%）

光滑念珠菌（19%）(頑固性真菌)

熱帶念珠菌（13%）（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌（11%）（部分耐氟康唑）其它：（11%）克柔念珠菌（耐氟康唑）葡萄芽念珠菌（耐AmB）

早期——侵犯粘膜局部（口炎、咽炎、食道炎）嚴(yán)重——侵襲性感染，菌血癥播散，侵犯內(nèi)眼,視力下降深部真菌感染高危因素及診治的介紹念珠菌侵入途徑和感染部位C.Parapsilosis近平滑C.Tropicalis熱帶C.Albicans白念C.Krusei克柔C.Glabrata光滑真菌侵入途徑外傷、燒傷接觸、吸入常駐真菌條件致病醫(yī)源性侵入深部真菌感染高危因素及診治的介紹

隱球菌：引發(fā)腦膜炎、腦膜腦炎多見(jiàn)于AIDS患者。曲霉菌：一般初期多感染在肺—

以后播散至全身.毛霉菌：侵犯血管造成損害—

組織壞死傾向。深部真菌感染高危因素及診治的介紹病死率念珠菌感染——30%～60%念珠菌血癥——40%～75%曲霉——5.9%～12%光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其它念珠菌曲霉感染發(fā)生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因深部真菌感染高危因素及診治的介紹TableofContents

真菌分類(lèi)及流行病學(xué)1

危險(xiǎn)因素3

診斷4

治療5

發(fā)病機(jī)制2深部真菌感染高危因素及診治的介紹發(fā)病機(jī)制

致病性真菌：進(jìn)入人體——原發(fā)感染（如肺）

免疫防御功能正常，不出現(xiàn)臨床癥狀——隱性感染

真菌量多，免疫功能低下，出現(xiàn)感染：敗血癥、心內(nèi)膜炎、

尿路、中樞、骨關(guān)節(jié)、皮下軟組織等

條件致病性真菌：不致病，誘發(fā)因素作用——引起感染

內(nèi)源性真菌——常播散致各個(gè)臟器

外源性途徑——感染部位較局限

發(fā)病因素有三個(gè)方面深部真菌感染高危因素及診治的介紹菌體方面：如白色念珠菌細(xì)胞壁含甘露糖，能增強(qiáng)白念菌的粘附力，從而引起感染；其次它在組織內(nèi)常呈菌絲體，不易被吞噬，也增強(qiáng)了致病力。新型隱球菌在體外無(wú)莢膜，但在人體內(nèi)很快形成莢膜，莢膜多糖保護(hù)菌體不受吞噬作用的破壞，并使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生機(jī)械性損傷。皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有對(duì)抗白細(xì)胞吞噬作用等。深部真菌感染高危因素及診治的介紹機(jī)體方面：中性粒細(xì)胞的功能和細(xì)胞免疫低下的基礎(chǔ)病患如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDS等。過(guò)敏反應(yīng)也為另一發(fā)病因素，多數(shù)真菌的病原的抗原經(jīng)皮內(nèi)注射后可有明顯的局部反應(yīng)或全身反應(yīng)，如球孢子菌病的結(jié)節(jié)紅斑和胸腔積液可能為過(guò)敏反應(yīng)的一種表現(xiàn)。深部真菌感染高危因素及診治的介紹與其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。ICU患者往往帶有多種體腔和血管內(nèi)的插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多的皮膚、粘膜等解剖生理屏障損害因此使得正常定植于體表皮膚和體腔粘膜表面的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無(wú)菌的深部組織和血液。深部真菌感染高危因素及診治的介紹TableofContents

真菌分類(lèi)及流行病學(xué)1

危險(xiǎn)因素3

診斷4

治療5

發(fā)病機(jī)制2深部真菌感染高危因素及診治的介紹危險(xiǎn)因素一、免疫抑制性治療：

免疫抑制劑、皮質(zhì)類(lèi)激素、惡性腫瘤病人、器官移植、化療、放療二、免疫抑制性疾?。?/p>

中性粒細(xì)胞減少(毛霉菌感染率高)、

HIV（+）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)減少與持續(xù)時(shí)間是真菌侵入的主要因素，中性粒細(xì)胞減少，吞噬作用下降是宿主導(dǎo)致真菌感染的重要部分。AIDS患者在抗病毒治療的同時(shí)真菌感染的發(fā)病率是20-25%AIDS患者主要感染的真菌：85-90%

念珠菌，0-15%

隱球菌，1-6%

曲霉菌。深部真菌感染高危因素及診治的介紹三、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素抗生素使用≥7天；聯(lián)合使用三種或三種以上抗生素。導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，念珠菌大量繁殖。導(dǎo)致宿主粒細(xì)胞吞噬功能下降四、侵入性監(jiān)測(cè)和治療手段的廣泛應(yīng)用：

體內(nèi)留置導(dǎo)管——中心靜脈插管、TPN、氣管插管、放置尿管、機(jī)械通氣，氣管切開(kāi)。破壞皮膚屏障的保護(hù)作用；損傷血管內(nèi)皮，增加念珠菌的附著機(jī)會(huì)。營(yíng)養(yǎng)液輸入會(huì)促進(jìn)念珠菌生長(zhǎng)。幾乎所有與內(nèi)置管有關(guān)的真菌感染均由念珠菌引起。深部真菌感染高危因素及診治的介紹五、創(chuàng)傷、腹部手術(shù)、嚴(yán)重頭部外傷、心臟手術(shù)(人工心臟瓣膜換瓣)、胃腸道手術(shù)、二度或三度燒傷（或燒傷面積〉50%）腹部大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷可以降低機(jī)體免疫功能.破壞胃腸道粘膜屏障，使真菌容易侵入血循環(huán)系統(tǒng)和器官。破壞腸道運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致腸道內(nèi)念珠菌大量繁殖，增加念珠菌血癥的發(fā)病機(jī)會(huì)。深部真菌感染高危因素及診治的介紹六、長(zhǎng)期住ICU的危重病人病情危重且復(fù)雜，機(jī)體免疫功能下降，多種因素可導(dǎo)致真菌感染。ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)。七、免疫功能低下患者：糖尿病、新生兒、

糖尿病：多型核細(xì)胞及吞噬細(xì)胞的吞噬功能降低,免疫功能下降，導(dǎo)致條件致病性真菌感染。腎衰、血液透析、營(yíng)養(yǎng)不良、多次輸血、腹瀉.年齡〉40歲。深部真菌感染高危因素及診治的介紹主要高危因素多部位念珠菌定植長(zhǎng)時(shí)間激素治療多器官功能衰竭COPD血液惡性腫瘤患者廣譜抗生素的使用外科手術(shù)糖尿病中心靜脈插管Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205–16曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU多部位念珠菌定植廣譜抗生素的使用外科手術(shù)糖尿病中心靜脈插管?chē)?yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU深部真菌感染高危因素及診治的介紹侵襲性念珠菌病和曲菌發(fā)病高危因素念珠菌病處理臨床實(shí)踐指南IDSA2009最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有：

使用廣譜抗生素

使用中心靜脈導(dǎo)管

外周靜脈高營(yíng)養(yǎng)

ICU患者接受腎臟替代治療

粒細(xì)胞缺乏

置入人造裝置

接受免疫抑制劑治療念珠菌定植嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病既往手術(shù)（特別是腸道）入住ICU天數(shù)深部真菌感染高危因素及診治的介紹侵襲性念珠菌病危險(xiǎn)因素的臨床認(rèn)知與評(píng)估很重要危險(xiǎn)因素（*為獨(dú)立危險(xiǎn)因素）在感染中可能的作用廣譜抗生素的應(yīng)用*促進(jìn)真菌定植腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制老年免疫抑制化療*免疫抑制惡性腫瘤免疫抑制以往念珠菌定植*穿透粘膜感染胃酸抑制*定植和移位留置導(dǎo)管*直接接觸血管腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)*直接接觸血管、高血脂中性粒細(xì)胞＜500/mm3*免疫抑制外科手術(shù)（胃腸道）*感染路徑、直接接觸血管機(jī)械通氣感染路徑腎功能衰竭/透析*免疫抑制/免疫抑制營(yíng)養(yǎng)不良免疫抑制住院時(shí)間/ICU時(shí)間病原真菌暴露疾病的嚴(yán)重程度免疫抑制、侵入性操作大多數(shù)危險(xiǎn)因素單個(gè)來(lái)看對(duì)確定真菌感染幫助不大將其作為一個(gè)連續(xù)整體來(lái)看非常重要當(dāng)同時(shí)存在≥2種危險(xiǎn)因素時(shí)，感染的可能性成指數(shù)增加深部真菌感染高危因素及診治的介紹TableofContents

真菌分類(lèi)及流行病學(xué)1

危險(xiǎn)因素3

診斷4

治療5

發(fā)病機(jī)制2深部真菌感染高危因素及診治的介紹真菌感染的診斷

定殖（colonization）和侵入性感染（invasiveinfectio定殖：真菌寄生于人體淺表部位（粘膜、皮膚）。如：鵝口瘡、食道炎、陰道炎、甲溝炎、龜頭炎、尿布疹、慢性粘膜、皮膚的真菌感染.侵襲性感染：在血及無(wú)菌部位培養(yǎng)陽(yáng)性或在體液中發(fā)現(xiàn)菌絲如：導(dǎo)管及管尖培養(yǎng)陽(yáng)性、腦脊液、無(wú)菌部位空腔穿刺液、眼、心內(nèi)膜、骨、關(guān)節(jié)、皮膚、肝脾組織中、痰液及尿液中有菌絲或培養(yǎng)陽(yáng)性。深部真菌感染高危因素及診治的介紹

念珠菌血癥：至少?gòu)囊粋€(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本中分離 出念珠菌屬中的任何致病菌種。念珠 菌血液傳播的標(biāo)志，患者可能有/沒(méi) 有出現(xiàn)播散性感染。播散性念珠菌?。涸诙鄠€(gè)非鄰近器官均發(fā)生念珠菌感染，意味著病原菌通過(guò)血液擴(kuò)散。在多種組織和器官上有微小膿腫形成。

即使在具有免疫功能的宿主，播散性念珠菌病也是一種難以治療的嚴(yán)重感染。深部真菌感染高危因素及診治的介紹

侵襲性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI)系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長(zhǎng)繁殖引致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過(guò)程。對(duì)于重癥患者侵襲性真菌感染的定義尚無(wú)統(tǒng)一定論，危險(xiǎn)（宿主）因素，臨床特征以及微生物檢查構(gòu)成了此定義的基礎(chǔ)。深部真菌感染高危因素及診治的介紹

IFI診斷要點(diǎn)

三種核心因素宿主危險(xiǎn)因素臨床特征微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果分級(jí)診斷Proven-----確診Probable---臨床診斷Possible-----擬診IFI診斷模式深部真菌感染高危因素及診治的介紹

診斷的核心因素之一：臨床特征（表現(xiàn)）宿主危險(xiǎn)因素微生物學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查深部真菌感染高危因素及診治的介紹

美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院深部真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)（分值越高危險(xiǎn)性越大）5分：使用廣譜抗生素＞4d、胃腸道手術(shù)、中心靜脈置管、入住ICU≥4d、抗生素治療4d后體溫仍＞38℃、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、入院48h內(nèi)血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性、血中發(fā)現(xiàn)病原菌、血培養(yǎng)4次中2次以上陽(yáng)性。深部真菌感染高危因素及診治的介紹

3分：低血壓、糖尿病、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用人工呼吸機(jī)＞2d、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、粒細(xì)胞減少＜1000/mm3、多次入住ICU、創(chuàng)傷、實(shí)體腫瘤、血培養(yǎng)4次中1~2次陽(yáng)性、WBC＞10000、入院≥2d血培養(yǎng)多次陽(yáng)性。1分：周?chē)o脈插管、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、被污染的血培養(yǎng)陽(yáng)性、痰中發(fā)現(xiàn)真菌寄殖。深部真菌感染高危因素及診治的介紹

診斷的核心因素之二：宿主危險(xiǎn)因素臨床特征（表現(xiàn)）微生物學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查主要特征次要特征深部真菌感染高危因素及診治的介紹主要特征存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。

如：侵襲性肺曲霉感染（IPA）的影像學(xué)特征包括：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影；

光暈征（Halosign）；

新月形空氣征(air-crescentsign)；實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等。是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類(lèi)、病程所處的階段、機(jī)體的免疫狀態(tài)，ICU中大部分無(wú)免疫功能抑制的患者可無(wú)上述典型的影像學(xué)表現(xiàn)。深部真菌感染高危因素及診治的介紹圖1圖3圖2深部真菌感染高危因素及診治的介紹次要特征滿足可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少一項(xiàng)支持感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（常規(guī)或生化檢查）三項(xiàng)中的兩項(xiàng)。

如：呼吸系統(tǒng)：近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、肺內(nèi)濕羅音）；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤(rùn)影。深部真菌感染高危因素及診治的介紹

腹腔：具有彌漫性/局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如：腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無(wú)全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常。深部真菌感染高危因素及診治的介紹 泌尿系統(tǒng)：具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無(wú)全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常(男性WBC>5個(gè)/HP,女性>10個(gè)/HP）；對(duì)于留置尿管超過(guò)7天的患者，當(dāng)有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團(tuán)塊樣物漂浮或沉于尿袋時(shí)也應(yīng)考慮。深部真菌感染高危因素及診治的介紹中樞神經(jīng)系統(tǒng)：具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如：精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，而未見(jiàn)病原體及惡性細(xì)胞。血源性：當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染。深部真菌感染高危因素及診治的介紹侵襲性肺念珠菌病原發(fā)性：吸入為主，主要以支氣管樹(shù)感染為主，肺實(shí)質(zhì)感染很少見(jiàn)繼發(fā)性：血性途徑為主，主要侵犯肺實(shí)質(zhì)和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主體痰檢出率高，意義不大血檢出率低，有意義深部真菌感染高危因素及診治的介紹侵襲性肺念珠菌病臨床表現(xiàn)較典型的臨床表現(xiàn)：痰呈膠凍狀、粘稠、可抽出長(zhǎng)絲，偶帶血絲。較典型的X線表現(xiàn)：支氣管肺炎型——X線特點(diǎn)：密度高、界限相對(duì)清、沿支氣管分布深部真菌感染高危因素及診治的介紹念珠菌感染的不典型臨床表現(xiàn)各種抗菌治療無(wú)效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡,食道炎,

陰道炎(危重病人)非典型的肺部侵潤(rùn)原因不明的肝功能障礙不明原因的精神或神志障礙眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎干咳、血痰發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛深部真菌感染高危因素及診治的介紹深部真菌感染高危因素及診治的介紹癥狀發(fā)熱特點(diǎn)

廣譜抗菌素應(yīng)用過(guò)程中體溫正?；蛳陆岛笥稚邚V譜抗菌素的應(yīng)用加重了患者毒血癥狀廣譜抗菌素的應(yīng)用不能有效控制的毒血癥狀深部真菌感染高危因素及診治的介紹出血?dú)獾莱鲅橄瓨影l(fā)作；尿道出血，尿渾濁，多泡沫，存放后表面有膜狀物；消化道出血，嘔血、黑便；引流管內(nèi)出血。腹瀉不明原因的腹瀉，往往不伴有腹痛深部真菌感染高危因素及診治的介紹口腔潰瘍，有白膜或口臭;黑毛舌;肛周白班；念珠菌疹：密集分布于軀干和四肢腹側(cè)的水皰疹，尤多見(jiàn)于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明狀，直徑約0.5～2mm，不融合，可反復(fù)出現(xiàn)，念珠菌感染控制后皮疹即脫屑、消退；具有早期診斷價(jià)值，特別是對(duì)念珠菌血癥具有很高的診斷價(jià)值（發(fā)生率在40％左右）；發(fā)熱伴視力異常，眼科檢查為內(nèi)眼炎，占念珠菌血癥9%~15%。深部真菌感染高危因素及診治的介紹

診斷的核心因素之三：宿主危險(xiǎn)因素微生物學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查臨床特征（表現(xiàn)）深部真菌感染高危因素及診治的介紹

診斷真菌感染的臨床診斷難度大，臨床表現(xiàn)不明顯，沒(méi)有特異性發(fā)熱——80%白細(xì)胞升高——50%一般不立即出現(xiàn)危重病情或感染性休克深部真菌感染高危因素及診治的介紹真菌涂片、培養(yǎng)—敏感性？特異性？時(shí)間早期、快速、敏感、特異、采樣方便所有標(biāo)本應(yīng)為新鮮、合格標(biāo)本標(biāo)本?深部真菌感染高危因素及診治的介紹真菌標(biāo)本直接涂片的診斷價(jià)值診斷陽(yáng)性率高

BALF培養(yǎng)陽(yáng)性率40%，涂片64%，涂片+培養(yǎng)67%

（AnnInternMed1997，29：535；RespirMed1992，86：243）快速：1～2h可以報(bào)告結(jié)果有助于鑒別感染類(lèi)型

有隔菌絲，45℃分枝：曲霉菌屬無(wú)隔寬大菌絲：

結(jié)合菌綱關(guān)節(jié)孢子：

毛孢子菌屬、地霉菌等深部真菌感染高危因素及診治的介紹真菌標(biāo)本直接涂片的局限性陰性結(jié)果不能排除真菌感染敏感性低于培養(yǎng)法

（隨標(biāo)本類(lèi)型、數(shù)量、采集時(shí)間和質(zhì)量而不同）有假陽(yáng)性結(jié)果（誤認(rèn)）酵母型和二相型真菌在組織內(nèi)常為孢子深部真菌感染高危因素及診治的介紹

真菌培養(yǎng)陽(yáng)性：定植？感染？陰性：沒(méi)有培養(yǎng)到？沒(méi)有感染？深部真菌感染高危因素及診治的介紹血培養(yǎng)時(shí)須注意血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性是確診的依據(jù)，但須注意：

如果培養(yǎng)結(jié)果為曲霉或青霉生長(zhǎng)時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行判斷（除馬爾尼菲青霉外）。

需要謹(jǐn)慎排除標(biāo)本污染的可能深部真菌感染高危因素及診治的介紹深部真菌感染的臨床檢測(cè)1.直接方法：是組織或滲出物中可分離培養(yǎng)出致病真菌特點(diǎn)：耗時(shí)長(zhǎng),并由于大量廣譜抗生素的廣泛使用，其培養(yǎng)陽(yáng)性率也是很低。2.輔助方法：臨床表現(xiàn)，免疫學(xué)，病理學(xué)，影像學(xué)檢查等。特點(diǎn)：觀察期不確定，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，特征性不明顯并對(duì)醫(yī)師的專業(yè)水平要求高。傳統(tǒng)檢查直接涂片：顯微鏡檢查真菌培養(yǎng)

組織病理＋真菌培養(yǎng)是“金標(biāo)準(zhǔn)”真菌藥敏試驗(yàn)血清學(xué)分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷方法深部真菌感染高危因素及診治的介紹非傳統(tǒng)檢查1.G實(shí)驗(yàn)：檢測(cè)(1-3)-β-D-葡聚糖的含量，酵母菌、絲狀真菌細(xì)胞壁成分判斷是否有真菌感染，耗時(shí)短，靈敏度高（67～100%），特異性強(qiáng)（90%）。國(guó)外國(guó)內(nèi)

陰性＜60pg/mL＜109臨床觀察期60-79pg/mL10-20陽(yáng)性≧80pg/mL＞20標(biāo)本：血液、BAL、CSF運(yùn)用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者深部真菌病和真菌血癥的診斷深部真菌感染高危因素及診治的介紹有效治療能降低血漿水平判斷病情和治療反應(yīng)假陽(yáng)性見(jiàn)于：輸注白蛋白或球蛋白、血液透析、輸注抗腫瘤的多糖類(lèi)藥物、外科手術(shù)后早期、標(biāo)本接觸某些紗布等G試驗(yàn)并未在兒科和實(shí)體器官移植患者進(jìn)行評(píng)價(jià)

其缺點(diǎn)是不能確定具體真菌類(lèi)型不能用于檢測(cè)隱球菌和接合菌感染深部真菌感染高危因素及診治的介紹2.GM實(shí)驗(yàn)：

曲霉屬半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)。曲霉細(xì)胞壁上一種多聚糖抗原標(biāo)本：血清、CSF、胸水、BALFFDA批準(zhǔn)：用于造血干細(xì)胞移植受者和血液系統(tǒng)惡性疾病患者侵襲性曲霉病的診斷敏感性80.7%），特異性89.2%假陽(yáng)性見(jiàn)于：新生兒或兒科患者、異體骨髓移植者、菌血癥者、自身抗體陽(yáng)性者、半合成青霉素等深部真菌感染高危因素及診治的介紹

3.真菌的抗原、抗體及代謝產(chǎn)物的血清學(xué)檢查和真菌核酸檢測(cè)（PCR技術(shù)）用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，已成為這一領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。隱球菌莢膜抗原乳膠凝集實(shí)驗(yàn)特異性接近100%，敏感性約為95%與菌體計(jì)數(shù)具有平行性對(duì)于預(yù)后判斷有幫助深部真菌感染高危因素及診治的介紹

深部真菌感染高危因素及診治的介紹掃枝狀臘腸形橫隔孢子深部真菌感染高危因素及診治的介紹非培養(yǎng)方法診斷技術(shù)新進(jìn)展

菌體成分或代謝產(chǎn)物檢測(cè)：

半乳甘露聚糖抗原(GalactomannanAntigen,GM)(1,3)-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）陽(yáng)性率84.4%，特異性87.5%。D-阿拉伯醣醇(D-arabinitol)烯醇化酶抗原(Enlase)甘露聚糖抗原(Mannan)念珠菌熱敏抗原隱球菌莢膜多糖抗原組織胞漿菌抗原分子生物學(xué)方法實(shí)時(shí)(real-time)PCR及其相關(guān)技術(shù)其它色譜等分析化學(xué)方法斑點(diǎn)印跡法檢測(cè)烯醇化酶（Enlase）陽(yáng)性率71.5%,

特異性100%深部真菌感染高危因素及診治的介紹微生物學(xué)依據(jù)血液、胸腹水等無(wú)菌體液隱球菌抗原陽(yáng)性；血液、胸腹水等無(wú)菌體液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診）；未留置尿管情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性或尿檢見(jiàn)念珠菌管型；直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性（念珠菌尿>105CFU/ml）；更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性（念珠菌尿>105CFU/ml）；深部真菌感染高危因素及診治的介紹微生物學(xué)依據(jù)氣道分泌物（包括經(jīng)口、氣管插管、BAL、PSB等手段獲取的標(biāo)本）直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；經(jīng)胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；經(jīng)腦室引流管留取的標(biāo)本直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或培養(yǎng)陽(yáng)性；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性。深部真菌感染高危因素及診治的介紹診斷IFI的三個(gè)級(jí)別宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－深部真菌感染高危因素及診治的介紹TableofContents

真菌分類(lèi)及流行病學(xué)1

危險(xiǎn)因素3

診斷4

治療5

發(fā)病機(jī)制2深部真菌感染高危因素及診治的介紹抗真菌藥物治療治療策略深部真菌感染高危因素及診治的介紹破壞膜功能（與細(xì)胞膜固醇結(jié)合）多烯類(lèi):

AmphotericinB AmBlipidformulations

(ABLC,ABCD,LAmB) Nystatin Liposomalnystatin影響麥角固醇合成（與細(xì)胞色素P450酶有特異性） 三唑類(lèi)：

Fluconazole Itraconazole Voriconazole Ravuconazole Posaconazole

破壞細(xì)胞壁完整性（抑制1-3-D葡聚糖合成酶）棘白菌素類(lèi): Caspofungin Micafungin Anidulafungin核酸代謝5-fluorocytosineWalsh.Science.1994;264:371-373.(Modified).Part1抗真菌藥物分類(lèi)深部真菌感染高危因素及診治的介紹多烯類(lèi)

機(jī)制：結(jié)合真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇，膜滲透性改變——真菌死亡。

普通兩性霉素B（amphotericinB,AmB）對(duì)人體膽固醇也產(chǎn)生毒性作用。

抗菌譜廣，幾乎對(duì)所有的真菌都有較強(qiáng)的抗菌作用。

適用于各種深部真菌感染。

葡萄牙念珠菌無(wú)效，皮膚癬菌所至的淺部真菌病無(wú)效。

深部真菌感染高危因素及診治的介紹肝中濃度最高，其次是脾、腎和肺。不能穿透血腦屏障，可在腦室引流后做腦室內(nèi)注射，腦脊液反復(fù)稀釋后緩慢注入(濃度<0.3mg/ml)。鞘內(nèi)注射有一定危險(xiǎn).藥代動(dòng)力學(xué)：幾乎不被腸道吸收，靜脈給藥較為理想。血漿結(jié)合率高，可通過(guò)胎盤(pán)屏障、血漿半衰期為24小時(shí)。腎臟清除很慢。深部真菌感染高危因素及診治的介紹

普通兩性霉素B：AMB0.5-1mg/kg/d脂質(zhì)體：AMB脂質(zhì)體復(fù)合物[ABLC]5mg/kg/day

脂質(zhì)體AMB(L-AMB)3-5mg/kg/dayAMB膠態(tài)分散劑[ABCD]3-4mg/kg/day注意事項(xiàng)：傳統(tǒng)的兩性霉素B制劑具有嚴(yán)重的腎毒性，需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測(cè)。在腎功能顯著下降的情況下應(yīng)予以減量、并應(yīng)避免與其它腎毒性藥物合用。深部真菌感染高危因素及診治的介紹

人工合成抗真菌藥—酵母菌感染?？诜?、靜脈。

易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合其他抗真菌藥物。

可穿透血腦屏障，腹膜，關(guān)節(jié)，支氣管等。從腎排泄，血透析可以排除此藥2/3—3/4。

多與兩性霉素B聯(lián)合——治療系統(tǒng)性念珠菌感染，隱球菌性腦膜炎

氟胞嘧啶：

（flucytosine，fluorocytosine，5-FC）深部真菌感染高危因素及診治的介紹三唑類(lèi)機(jī)制：抑制真菌依賴細(xì)胞色素P450酶羊毛固醇14-α-去甲基酶而影響麥角固醇的生物合成

1.氟康唑（fluconazole,大扶康）

1978（輝瑞公司）作用機(jī)制：

抑制真菌細(xì)胞主要成分——麥角固醇的合成，抑制真菌過(guò)氧化酶，——真菌細(xì)胞內(nèi)的過(guò)氧化物堆積，

抗菌譜廣：酵母菌病、雙相真菌、對(duì)白念珠菌和新生隱球菌最好。

對(duì)克柔念珠菌和光滑念珠菌效果差，對(duì)曲菌沒(méi)有抗菌活性。

毒性低：對(duì)肝臟的毒性不大，可穿透血腦屏障，可透入眼球。

半衰期長(zhǎng)——30小時(shí)左右，每日用藥一次。80%

尿中排出。

口服、靜脈用藥，效價(jià)一樣。

深部真菌感染高危因素及診治的介紹

劑量：

系統(tǒng)性念珠菌?。?00mg/day嚴(yán)重者：800mg/day

隱球菌性腦膜炎：開(kāi)始800mg/day，后400mg/day。＞8周。

器官移植，粒細(xì)胞減少的血液—預(yù)防使用，50-150mg/day。

嚴(yán)重感染者：與兩性霉素B、5-FC聯(lián)合應(yīng)用。

治療劑量：小于400mg/day效果不好。

大劑量氟康唑可誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

精神紊亂，昏睡和惡夢(mèng)驚醒。深部真菌感染高危因素及診治的介紹

不良反應(yīng)：

1)偶有肝酶輕度上升，惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、皮疹。個(gè)別病例中大扶康可能引起嚴(yán)重的肝損傷，甚至是致命的。目前尚無(wú)明確的證據(jù)證明這和大膚康的每日使用劑量，應(yīng)用時(shí)間，性別，年齡有關(guān)，肝損傷一般情況下在停用藥物后可以恢復(fù)。大膚康應(yīng)用期間要監(jiān)測(cè)肝功能，臨床上考慮肝功能改變，伴有的臨床癥狀和體征與大膚康使用有關(guān)，就應(yīng)停用。有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者慎用此藥。深部真菌感染高危因素及診治的介紹2)長(zhǎng)期用藥或有腎功能不全者用藥。

肌酐清除率＞40ml/min正常用量。

肌酐清除率：21-40ml/min48小時(shí)一次或每日劑量減半。

肌酐清除率：10-20ml/min3日給藥一次或每日給藥1/3量。

血透析或腹膜透析可清除此藥，每透析一次可以給藥一次。深部真菌感染高危因素及診治的介紹

2.伏立康唑：PO和IV劑

具廣譜抗真菌作用，包括所有念珠菌屬及曲霉菌、新型隱球菌、組織胞漿菌、球囊酵母菌等適用于

侵襲性曲霉病

氟康唑耐藥的嚴(yán)重的侵襲性念珠菌感染（包括克柔念珠菌和光滑念珠菌）

新型隱球菌病由足放線菌屬種和鐮刀菌屬種引起的嚴(yán)重真菌感染

免疫缺陷患者中進(jìn)行性的、可能威脅生命的真菌感染

深部真菌感染高危因素及診治的介紹劑量：IV，負(fù)荷量6mg/kg，Q12H，連用2次，繼以4mg/kgQ12H(腎功能損害時(shí)注意)

常規(guī)口服：200mgQ12H副反應(yīng):暫時(shí)的視覺(jué)障礙（主要以閃光幻視為特征）；肝毒性；皮疹；幻視及其他

深部真菌感染高危因素及診治的介紹

3.伊曲康唑：（itraconazole）廣譜三唑類(lèi)，口服效果好；

抗菌譜廣：白念珠菌、其他念珠菌、新生隱球菌、青霉和曲霉以及雙相型真菌、耐藥克柔念珠菌、光滑念珠菌。

分布廣，在肝內(nèi)代謝，從膽