淺表器官超聲檢查（超聲檢查課件）

超聲檢查技術(shù)淺表器官超聲檢查甲狀腺超聲檢查第一節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握正常甲狀腺掃查方法和聲像圖表現(xiàn)。熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)癥、橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)；TI-RADS分類(lèi)方法；了解介入性超聲、彈性成像、聲學(xué)造影新技術(shù)在淺表器官的臨床應(yīng)用。30％～50％的人在峽部上緣有錐狀葉

。

成人甲狀腺每葉長(zhǎng)約3～6cm、寬約2～3cm、厚約1～2cm。峽部通常長(zhǎng)約1.6cm，寬2.2mm，厚2.0mm。一、甲狀腺的解剖概要甲狀腺位于氣管的前方，喉的兩側(cè)，平第5、6、7頸椎。皮膚、皮下組織、淺筋膜、頸筋膜淺層舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌）以及胸鎖乳突肌氣管前筋膜甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨氣管咽下縮肌食管甲狀腺上、下動(dòng)脈喉返神經(jīng)甲狀腺上動(dòng)脈自頸外動(dòng)脈。甲狀腺下動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈的分支甲狀頸干。甲狀腺上靜脈匯入頸內(nèi)靜脈或面靜脈。甲狀腺中靜脈流入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈匯入頭臂靜脈頸部淋巴結(jié)分區(qū)Ⅰ：頦下和頜下淋巴結(jié)Ⅱ：頸深上群Ⅲ：頸深中群Ⅳ：頸深下群Ⅴ：頸后枕三角群Ⅵ：喉前頸部器官群Ⅶ：前上縱隔群ⅡⅠⅢⅣⅤⅥ體位：病人仰臥，頸下或肩下墊枕以充分暴露頸部，檢查一側(cè)頸部時(shí)囑病人將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。檢查順序及注意事項(xiàng)：一般用橫切，移動(dòng)、側(cè)動(dòng)探頭以全面掃查，同時(shí)可配合使用斜切和縱切；頦下和下頜下淋巴結(jié)掃查時(shí)，向上側(cè)動(dòng)探頭應(yīng)盡量使聲束朝顱骨方向傾斜以顯示被下頜體掩蓋的一些下頜下淋巴結(jié)；顯示頸內(nèi)靜脈淋巴鏈時(shí)，需評(píng)估任何一處的淋巴結(jié)與頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間的關(guān)系。（一）探測(cè)儀器中、高檔彩色多普勒超聲診斷儀。

一般采用高頻線(xiàn)陣探頭，頻率為7-12MHz。儀器：探頭：二、探測(cè)方法和探測(cè)途徑（二）檢查前準(zhǔn)備及體位應(yīng)盡可能了解受檢者的相關(guān)病史，實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)資料，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)體格檢查。檢查前準(zhǔn)備：（三）掃查方法

將探頭置于頸前正中、甲狀軟骨下方，在相當(dāng)于第5-7頸椎水平，從上向下滑行掃查，直至甲狀腺下極消失為止。

可沿甲狀腺側(cè)葉的長(zhǎng)徑掃查，由外向內(nèi)或由內(nèi)向外作一系列的滑行縱行掃查。1.橫切掃查：2.縱切掃查：

盡可能使側(cè)葉甲狀腺完全顯示，同時(shí)掃查過(guò)程中應(yīng)盡可能使探頭與皮膚垂直，使聲束與甲狀腺包膜等界面垂直，使顯像更清楚。

利用胸鎖乳突肌作為透聲窗掃查側(cè)葉甲狀腺，減少頸部肌群（胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌和胸骨甲狀肌等）反射回聲失落或折射的影響。3.特殊掃查方式：探頭擠壓實(shí)驗(yàn)，吞咽實(shí)驗(yàn)，鼓氣實(shí)驗(yàn)，飲水實(shí)驗(yàn)。（三）掃查方法

灰階：觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)的形態(tài)、內(nèi)部回聲、包膜情況等，測(cè)量甲狀腺大小。

彩色多普勒血流成像（CDFI）模式：觀察甲狀腺的內(nèi)部血流分布。

脈沖多普勒超聲（PW）：一般情況下不需要作；但是對(duì)于甲亢者，檢測(cè)甲狀腺上、下動(dòng)脈的血流參數(shù)，比如收縮期最大血流峰速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）等。甲狀腺實(shí)質(zhì)的檢查（三）掃查方法

灰階：明確結(jié)節(jié)的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、成分、邊界、有無(wú)聲暈、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化及鈣化的類(lèi)型、后方回聲等。

彩色多普勒血流成像（CDFI）模式：觀察甲狀腺腫塊血流豐富程度及分布情況。甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查結(jié)節(jié)定義為占位性病變并且應(yīng)在兩個(gè)不同切面觀察到。1.成分：①實(shí)性、基本實(shí)性：≥90%實(shí)性組織②海綿樣回聲：≥50的微小囊腔③囊實(shí)性：囊性為主囊性＞50%；實(shí)性為主≥50%④囊性、基本囊性：純凈無(wú)回聲，5%惡變，囊性為主的結(jié)節(jié)，內(nèi)有血管的實(shí)性部分，或偏心實(shí)性部分且有微小鈣化灶，應(yīng)考慮惡變。囊性2.回聲類(lèi)型：①無(wú)回聲：結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)任何回聲。②極低回聲：結(jié)節(jié)回聲低于相鄰頸前肌群。③低回聲：比正常甲狀腺組織回聲低。④等回聲：結(jié)節(jié)回聲相當(dāng)于周?chē)＜谞钕俳M織回聲。⑤高回聲：結(jié)節(jié)回聲高于周?chē)＜谞钕俳M織回聲。等回聲3.形狀：①平行（水平位）：病變的長(zhǎng)軸平行與皮膚（高寬比＜1）。②垂直（直立位）：病灶長(zhǎng)軸垂直于皮膚生長(zhǎng)（高寬比＞1）。4.邊緣：①光整：不間斷清晰的曲線(xiàn)，通常形成一個(gè)圓形或者橢圓形。②分葉：結(jié)節(jié)邊緣形成齒輪狀，突入相鄰組織。③不規(guī)則：邊緣呈成角、鋸齒狀。④浸潤(rùn)性：結(jié)節(jié)與周邊組織分界不清，甚至可延申到甲狀腺外。分葉狀5.鈣化：①大鈣化：直徑＞0.1cm，可引起后方聲影。②大“彗星尾征”：出現(xiàn)在囊性成分腫，直徑＞0.1cm，為濃縮膠質(zhì)。③針尖樣回聲：直徑≤0.1cm，強(qiáng)回聲點(diǎn)占據(jù)整個(gè)聲束，無(wú)聲影。④環(huán)形鈣化：結(jié)節(jié)周?chē)?jiàn)完整或不完整的高回聲包繞。環(huán)形鈣化膠質(zhì)小體（彗星尾征）（一）正常甲狀腺聲像圖1．甲狀腺包膜：包繞甲狀腺的薄層高回聲帶，光滑，整齊，境界清晰，外周明顯，而近氣管側(cè)不明顯。三、正常甲狀腺聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值2．甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲：呈細(xì)而密集的點(diǎn)狀回聲，分布均勻，呈中等回聲（略高于頸前肌群的回聲，而低于輪廓線(xiàn)回聲）。

如果甲狀腺內(nèi)部回聲低于頸前肌群回聲，則認(rèn)為甲狀腺內(nèi)回聲減低；

如接近或高于甲狀腺輪廓線(xiàn)回聲，則認(rèn)為甲狀腺內(nèi)部回聲增高。

（二）正常甲狀腺彩色多普勒血流圖甲狀腺為血供豐富的器官，但內(nèi)部血流速度較慢，低動(dòng)脈表現(xiàn)為閃爍的明亮的彩色血流信號(hào)，而靜脈彩較為暗淡，并且不具搏動(dòng)感。

（三）甲狀腺超聲測(cè)量下列數(shù)據(jù)作為參考：側(cè)葉前后徑和左右徑為20mm，上下徑為40-60mm；峽部厚度為5mm；甲狀腺上、下動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）約22-33cm/s，舒張期最低流速（EDV）約12-22cm/s，阻力指數(shù)（RI）約0.55-0.66。（四）探測(cè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)（１）甲狀腺的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲有無(wú)增強(qiáng)或減低、血流信號(hào)有無(wú)增多或減少等。（２）甲狀腺內(nèi)部是否有局灶性病變，局灶性病變的數(shù)目、位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲（有無(wú)鈣化尤為重要）、血流情況等。甲狀腺的探測(cè)甲狀腺測(cè)量手法正確；注意甲狀腺錐狀葉的辨認(rèn)；觀察甲狀腺內(nèi)部血流信號(hào)時(shí)，彩色速度標(biāo)尺及增益等的調(diào)節(jié)；甲狀腺血流頻譜探查的必要性。注意事項(xiàng)

心動(dòng)過(guò)速神經(jīng)過(guò)敏體重減輕突眼……

簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫，指甲狀腺腫大，伴有甲狀腺激素分泌過(guò)多的狀態(tài)。流行病學(xué)：

好發(fā)于20-40歲女性，女性發(fā)病率是男性的4-6倍。臨床表現(xiàn)：四、甲狀腺功能亢進(jìn)癥超聲表現(xiàn)大?。?/p>

甲狀腺多呈均勻性腫大型，體積可為正常的2-3倍，嚴(yán)重的可壓迫頸動(dòng)脈鞘；部分老年人也可不腫大。邊緣：

甲狀腺邊緣往往相對(duì)不規(guī)則，可呈分葉狀，包膜欠平滑。內(nèi)部回聲：

甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲正常或稍低，部分病例還可伴有細(xì)線(xiàn)狀、線(xiàn)狀中高回聲。超聲表現(xiàn)實(shí)質(zhì)血流：彩色多普勒顯示甲狀腺周邊和實(shí)質(zhì)內(nèi)布滿(mǎn)彌漫的點(diǎn)狀和分枝狀血流信號(hào)，呈“甲狀腺火?！闭?；如果血流信號(hào)增多的分布范圍較局限則呈“海島”征。甲狀腺上動(dòng)脈：

增粗，一般大于2mm；

頻譜多普勒表現(xiàn)為低阻高速動(dòng)脈頻譜，血流峰值可達(dá)50－120cm／s?！盎鸷Ｕ鳌?/p>

鑒別診斷

案例分析患者，女，30歲，因頸部增粗，消瘦、煩熱、心悸、易生氣入院。查體：甲狀腺腫大，突眼，肢體震顫，心率110次/分，律齊。心肺（一），腹平軟，未觸及明顯腫塊。余正常，甲狀腺如圖：?jiǎn)栴}：1.你認(rèn)為最可能的診斷是什么？2.該病由哪些超聲表現(xiàn)？3.超聲檢查的時(shí)候應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？探測(cè)要點(diǎn)輕放于皮膚上，并保持與皮膚垂直；橫切時(shí)探頭水平狀態(tài)，縱切時(shí)探頭應(yīng)與甲狀腺長(zhǎng)軸一致。脈沖多普勒測(cè)量甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，注意聲束-血流夾角的調(diào)節(jié)。起病隱匿，多無(wú)自覺(jué)癥狀頸部不適（甲狀腺腫大）甲亢（初期激素釋放過(guò)量）甲減（后期濾泡破壞）流行病學(xué)：

好發(fā)于好發(fā)于30～50年齡段青中年女性，男女比例約1:20～1:8不等。臨床表現(xiàn)：又稱(chēng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是甲狀腺最常見(jiàn)的慢性炎癥疾病，并以廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，公認(rèn)的自身免疫性疾病的典型模式。五、橋本氏甲狀腺炎超聲表現(xiàn)大小：

不同程度彌漫性非均勻性腺體腫大，多為前后徑增大。病程后期可表現(xiàn)為甲狀腺縮小，由于逐步的實(shí)質(zhì)纖維化而出現(xiàn)回聲不均。

邊緣：

中早期表面光滑，形態(tài)飽滿(mǎn)，隨著疾病的進(jìn)展，表面變的毛糙、凹凸不平。內(nèi)部回聲：以低回聲改變?yōu)橹鳎杀憩F(xiàn)為彌漫型或局限性回聲減低；隨著疾病的進(jìn)展，實(shí)質(zhì)回聲變得很不均勻，腺體內(nèi)出現(xiàn)廣泛分布條狀高回聲分隔，呈不規(guī)則網(wǎng)格樣改變；部分表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)形成，呈結(jié)節(jié)性甲狀腺腫改變。病程發(fā)展過(guò)程中各型圖像互相轉(zhuǎn)化，各型難以截然區(qū)分

彌漫型

（腺體彌漫性腫大）

局限型（“地圖樣”改變）

結(jié)節(jié)形成型（大小不等結(jié)節(jié)樣回聲）

分型：

根據(jù)甲狀腺內(nèi)低回聲的范圍、分布以及結(jié)節(jié)形成狀況內(nèi)部回聲：（彌漫型）彌漫型是橋本甲狀腺炎最常見(jiàn)的類(lèi)型，以腺體彌漫性腫大伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的低回聲圖像為主?；译A超聲顯示甲狀腺回聲彌漫性減低，低于頸前肌群回聲

甲狀腺內(nèi)多發(fā)線(xiàn)狀高回聲（纖維組織增生）內(nèi)部回聲（局限型）甲狀腺局限性不均勻低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，呈“地圖樣”，回聲水平低于胸鎖乳突肌的回聲水平，余甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲水平正常。甲狀腺中下極回聲明顯低于胸鎖乳突肌的回聲水平，邊界相對(duì)清晰，其余部分回聲正常。甲腺體內(nèi)局灶性淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。內(nèi)部回聲（結(jié)節(jié)形成型）結(jié)節(jié)可呈單結(jié)節(jié)，但更多表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)，雙側(cè)甲狀腺可布滿(mǎn)多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲區(qū)，以低回聲多見(jiàn)，結(jié)節(jié)可伴鈣化或囊性變。超聲顯示甲狀腺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)，伴囊性變或鈣化。超聲顯示甲狀腺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)，呈低回聲或高回聲或中等回聲。彩色多普勒：實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)表現(xiàn)各異，多呈輕度或中等程度增多，部分患者血供呈明顯增多，也可以是正常范圍，無(wú)特異性，若甲狀腺伴有明顯纖維化，則血供可減少。鑒別診斷

Graves病探測(cè)要點(diǎn)

橋本甲狀腺炎超聲可表現(xiàn)為正常大小、甲狀腺腫大或體積縮小，回聲可無(wú)明顯變化、彌漫性減低、增粗減低，伴或不伴結(jié)節(jié)形成，表現(xiàn)多樣。需結(jié)合患者臨床生化指標(biāo)TPOAb與TGAb

抗體滴度的變化。

當(dāng)HT的病人出現(xiàn)甲狀腺迅速腫大，超聲上表現(xiàn)為極低回聲腫塊伴不均勻回聲結(jié)構(gòu)時(shí)需警惕淋巴瘤的可能?？梢岳眉谞钕倭馨土鰳O低回聲區(qū)后方回聲增強(qiáng)，且有“增益調(diào)不大感”進(jìn)行鑒別。

兩側(cè)葉不對(duì)稱(chēng)腫大，觸診甲狀腺表面可凹凸不平，有結(jié)節(jié)感。結(jié)節(jié)活動(dòng)度好，可隨吞咽上下活動(dòng)。一般無(wú)疼痛，結(jié)節(jié)內(nèi)出血?jiǎng)t可出現(xiàn)疼痛。由于體內(nèi)甲狀腺激素分泌相對(duì)不足，致使垂體TSH分泌增多，導(dǎo)致甲狀腺反復(fù)增生，最終形成結(jié)節(jié)。一般不伴有明顯的甲狀腺功能改變。流行病學(xué)：在流行地區(qū)，女性發(fā)病率高于男性，約為男性的3～5倍。

臨床表現(xiàn)：六、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫早期可以是彌漫性增生性甲狀腺腫。晚期結(jié)節(jié)形成，甲狀腺呈不對(duì)稱(chēng)腫大，表面凸凹不平，結(jié)節(jié)數(shù)目及大小不等。單發(fā)型：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)，形態(tài)較規(guī)則，圓形或者橢圓形，邊界清晰，結(jié)節(jié)外的甲狀腺組織回聲分布尚均勻，CDFI周邊或者內(nèi)部有少許血流信號(hào)。多發(fā)型：甲狀腺不同程度的不規(guī)則非對(duì)稱(chēng)性腫大，腺體出現(xiàn)兩個(gè)以上的結(jié)節(jié)，形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰，多呈低回聲，可以相互融合。超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)：內(nèi)部回聲：

內(nèi)部回聲的強(qiáng)弱、均勻程度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)與其病理改變的不同階段有聯(lián)系。

病變發(fā)展程度不一時(shí)，則表現(xiàn)為由低回聲、無(wú)回聲及強(qiáng)回聲共同形成的混合性回聲。

內(nèi)部回聲：

結(jié)甲的鈣化表現(xiàn)為典型的弧線(xiàn)狀，環(huán)狀或斑塊狀，較粗糙。鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌臨床特征病程長(zhǎng)，癥狀不明顯，或有頸部壓迫感無(wú)明顯癥狀，或捫及結(jié)節(jié)，或伴甲亢不明顯或頸部壓迫感，聲音嘶啞結(jié)節(jié)數(shù)目多結(jié)節(jié)為主單結(jié)節(jié)為主單結(jié)節(jié)為主結(jié)節(jié)邊界欠清晰清晰聲暈厚而光滑不清，不規(guī)則縱橫比小于1小于1大于1結(jié)節(jié)回聲高回聲、中等回聲、低回聲或混合回聲低回聲多見(jiàn)，稍高回聲等回聲，混合回聲低回聲不均勻，可伴沙粒樣鈣化后方回聲無(wú)明顯變化無(wú)明顯變化回聲衰減內(nèi)部血流無(wú)明顯變化環(huán)繞血管，內(nèi)部血流紊亂的血管結(jié)節(jié)間甲狀腺組織回聲均粗，分布不均勻回聲多正?；芈暥嗾ｎi部淋巴結(jié)不腫大不腫大早期有腫大內(nèi)科治療后隨訪(fǎng)變化不大無(wú)變化有進(jìn)展

包括乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌，其中乳頭狀腺癌最多見(jiàn)，約占甲狀腺癌的60－70％。流行病學(xué)：

甲狀腺癌約占所有惡性腫瘤的1～3%，是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，占甲狀腺腫瘤的4.8～30%，兒童甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中癌可達(dá)50%。臨床表現(xiàn)：七、甲狀腺癌超聲表現(xiàn)

以單發(fā)性為多（亦可伴腺瘤，伴喬本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫即良、惡性共存）。

形態(tài)不規(guī)則，邊界欠規(guī)整，境界模糊，呈蟹足樣向周?chē)M織浸潤(rùn)。多無(wú)包膜回聲和暈環(huán)，但濾泡狀癌可有厚而不規(guī)則包膜，一些乳頭狀癌可見(jiàn)厚薄不均、外形不整、且不完整的暈環(huán)，不過(guò)其暈環(huán)。

乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌以實(shí)質(zhì)不均質(zhì)低回聲為主，濾泡狀癌大多呈質(zhì)地均勻的高回聲或等回聲。

病灶內(nèi)點(diǎn)狀鈣化（微鈣化）是超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的高度可靠的特征，極少數(shù)髓樣癌也可有這種特征性鈣化。部分癌腫聲衰減較大，后方可出現(xiàn)淡聲影。未分化癌常早期侵犯甲狀腺包膜和浸潤(rùn)毗鄰結(jié)構(gòu)。二維超聲表現(xiàn)邊緣：

邊界欠規(guī)整，境界模糊，呈蟹足樣向周?chē)M織浸潤(rùn)，多無(wú)包膜回聲和暈環(huán)。甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)部回聲：

乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌以實(shí)質(zhì)不均質(zhì)低回聲為主，濾泡狀癌大多呈質(zhì)地均勻的高回聲或等回聲。中等回聲內(nèi)部回聲：部分甲狀腺癌可見(jiàn)片狀無(wú)回聲及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（微鈣化）或團(tuán)狀強(qiáng)回聲（粗鈣化）。其中病灶內(nèi)點(diǎn)狀鈣化（微鈣化）是超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的高度可靠的特征。小片狀囊性無(wú)回聲區(qū)周?chē)Y(jié)構(gòu)：

乳頭狀癌較少浸潤(rùn)周?chē)M織，其主要擴(kuò)散途徑是經(jīng)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)與其原發(fā)腫瘤相似，內(nèi)有微鈣化、囊性變和高血供，血供排列混亂。

包膜外蔓延是濾泡狀癌的特征。

未分化癌常早期侵犯甲狀腺包膜和浸潤(rùn)毗鄰結(jié)構(gòu)。后期腫瘤還可同側(cè)頸內(nèi)靜脈栓塞以及頸動(dòng)脈、氣管受累。彩色多普勒：甲狀腺癌內(nèi)部的血流可多可少，但是總體來(lái)說(shuō)，其血流分布混亂，排列不規(guī)則。鑒別診斷鑒別診斷思維導(dǎo)圖思考題1.甲狀腺超聲掃查要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。2.簡(jiǎn)述甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤的超聲鑒別要點(diǎn)。超聲檢查技術(shù)淺表器官超聲檢查淺表淋巴結(jié)超聲檢查第三節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉正常淺表淋巴結(jié)掃查方法及聲像圖表現(xiàn)。掌握異常淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)；了解介入性超聲、彈性成像、聲學(xué)造影新技術(shù)在淺表器官的臨床應(yīng)用。案例分析患者，女，55歲，雙側(cè)腋窩、雙頸部淋巴結(jié)腫大兩年，無(wú)壓痛。超聲檢查可見(jiàn)雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝及腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較大位于右側(cè)腋窩，大小約6.2cm×2.6cm，與周?chē)M織分界尚清，形態(tài)不規(guī)則，部分融合成串，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不規(guī)則，其中部分淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚，部分淋巴結(jié)門(mén)消失，CDFI可見(jiàn)放射狀或者點(diǎn)狀血流信號(hào)。根據(jù)聲像圖特點(diǎn)給出初步診斷及診斷依據(jù)。概述

淋巴結(jié)是體內(nèi)重要的防衛(wèi)器官，分布于全身各處，常聚集成群，位于淋巴管匯入靜脈的途中，與淋巴管相通連。

淋巴結(jié)的分布：四肢的近端、頸部、腋下、腹股溝、盆腔、縱隔、胸系膜和肺門(mén)處較。淋巴結(jié)腫大原因：全身性或局部感染、結(jié)核病、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等。（一）淋巴結(jié)的構(gòu)造淋巴結(jié)形態(tài)呈豆形，大小不一，小者直徑只有1mm，大者長(zhǎng)徑可達(dá)30mm以上。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)包括

：

被膜皮質(zhì)髓質(zhì)血管神經(jīng)淋巴管（輸入淋巴管、輸出淋巴管等）一、解剖概要淋巴結(jié)表面的致密結(jié)締組織伸入結(jié)內(nèi)形成網(wǎng)狀支架，稱(chēng)為小梁。皮質(zhì)：位于被膜下面，為淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)的周?chē)糠?，由密集的淋巴小結(jié)、彌散淋巴組織和皮質(zhì)淋巴竇組成。髓質(zhì)：髓質(zhì)在皮質(zhì)的深部，為淋巴結(jié)的中心部分，由致密淋巴組織構(gòu)成的髓索和髓竇組成。髓索由密集得淋巴細(xì)胞組成，在髓索的周?chē)辛馨透]圍繞，將髓索與小梁分開(kāi)，位于髓質(zhì)部髓索之間的為髓竇。

淋巴結(jié)的一側(cè)向內(nèi)凹陷，該處結(jié)締組織較多，有血管、神經(jīng)穿入，并有淋巴輸出管穿出，稱(chēng)為淋巴結(jié)門(mén)。淋巴結(jié)血管：

正常淋巴結(jié)由一支或兩支淋巴門(mén)動(dòng)脈供血，管徑平均0.14mm，其在淋巴門(mén)分出微動(dòng)脈，通過(guò)淋巴結(jié)髓質(zhì)，

并在其內(nèi)分支。通過(guò)小梁到達(dá)皮

質(zhì)的微動(dòng)脈較少。一些分支最后

到達(dá)包膜下皮質(zhì)的毛細(xì)動(dòng)脈弓。

靜脈血流始于副皮質(zhì)區(qū)的后微靜脈，這些微靜脈組成較大的微靜脈，向心性匯入淋巴門(mén)的靜脈主干。動(dòng)脈和靜脈通常相互平行。（一）掃查儀器中、高檔彩色多普勒超聲儀。使用7.5～12MHz線(xiàn)陣探頭。

二、掃查方法和探測(cè)途徑頸部淋巴結(jié)分區(qū)Ⅰ：頦下和頜下淋巴結(jié)Ⅱ：頸深上群Ⅲ：頸深中群Ⅳ：頸深下群Ⅴ：頸后枕三角群Ⅵ：喉前頸部器官群Ⅶ：前上縱隔群ⅡⅠⅢⅣⅤⅥ（二）檢查體位及掃查方法頸部淋巴結(jié)的檢查：體位：病人仰臥，頸下或肩下墊枕以充分暴露頸部，檢查一側(cè)頸部時(shí)囑病人將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。檢查順序及注意事項(xiàng)：一般用橫切，移動(dòng)、側(cè)動(dòng)探頭以全面掃查，同時(shí)可配合使用斜切和縱切；頦下和下頜下淋巴結(jié)掃查時(shí)，向上側(cè)動(dòng)探頭應(yīng)盡量使聲束朝顱骨方向傾斜以顯示被下頜體掩蓋的一些下頜下淋巴結(jié)；顯示頸內(nèi)靜脈淋巴鏈時(shí)，需評(píng)估任何一處的淋巴結(jié)與頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間的關(guān)系。沿腋部血管作橫切掃查，然后接近鎖骨下血管在胸大肌前尋找淋巴結(jié)。胸小肌被用于不同平面的定位，通常將在胸小肌外側(cè)定為第一平面，胸小肌后面為第二平面，胸小肌內(nèi)側(cè)為第三平面。腋窩淋巴結(jié)的檢查：腹股溝區(qū)淋巴結(jié)的檢查：（一）正常淋巴結(jié)聲像圖淋巴結(jié)的外形呈長(zhǎng)條狀或卵圓形，其超聲形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似腎臟，呈“靶樣”結(jié)構(gòu)。而正常的下頜下淋巴結(jié)及腮腺淋巴結(jié)趨向于呈圓形。淋巴結(jié)包膜呈中高回聲，邊緣皮質(zhì)呈低回聲，主要為實(shí)質(zhì)性組織，皮質(zhì)大部分呈向心性寬闊型，小部分呈狹窄型。

淋巴結(jié)中央高回聲為淋巴門(mén)，淋巴門(mén)回聲隨淋巴結(jié)部位及年齡的不同，其大小有所變化。三、正常淋巴結(jié)聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值（二）正常淋巴結(jié)彩色多普勒血流圖

彩色多普勒超聲，正常淋巴結(jié)血流信號(hào)呈稀疏點(diǎn)狀或者條狀分布，部分門(mén)部及髓質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)靜脈放射狀分布。（三）淋巴結(jié)超聲測(cè)量淋巴結(jié)大?。毫馨徒Y(jié)超聲測(cè)量一般在長(zhǎng)軸上測(cè)量其長(zhǎng)徑，最大短軸水平測(cè)量其短徑。正常淋巴結(jié)的大小變化很大，其短徑約在2～5mm之間，長(zhǎng)徑可達(dá)30mm以上。

是聲像圖鑒別腫大淋巴結(jié)的主要指標(biāo)，良性淋巴結(jié)多趨向于梭形、長(zhǎng)橢圓形、長(zhǎng)卵圓形，L／T≥2?？v橫比(L/T)淋巴結(jié)血流參數(shù)：目前普遍認(rèn)為淋巴結(jié)血流速度測(cè)量的臨床意義不大。淋巴結(jié)血流的搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）在淋巴結(jié)疾病鑒別診斷中有一定價(jià)值。正常淋巴結(jié)的PI小于1.6，RI小于0.8。在頸部，頦下淋巴結(jié)的RI和PI稍高。（四）探測(cè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)（１）灰階超聲觀察淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、邊緣、邊界、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化或液化等。（２）彩色多普勒超聲觀察其血流分布，脈沖多普勒測(cè)量其血流參數(shù)，最大血流峰速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)等。淋巴結(jié)的探測(cè)

位于甲狀腺下極尾部和深面的淋巴結(jié)檢查?？勺魍萄试囼?yàn)，應(yīng)用這種聲像圖的動(dòng)態(tài)觀察法有助于淋巴結(jié)的檢出及鑒別診斷。淋巴結(jié)分布比較廣泛，要全身多部位仔細(xì)掃查，測(cè)量時(shí)注意取其最大切面。

（一）灰階超聲評(píng)估指標(biāo)

1．解剖區(qū)域

：主要用于頸部淋巴結(jié)的評(píng)估。正常頸部淋巴結(jié)常見(jiàn)于下頜下、腮腺、上頸部和頸后三角區(qū)域，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴瘤和結(jié)核性淋巴結(jié)在頸部的分布見(jiàn)表。四、淋巴結(jié)的超聲評(píng)估指標(biāo)

2．淋巴結(jié)大小

：淋巴結(jié)縱切面的縱、橫徑線(xiàn)。

在同一切面測(cè)量淋巴結(jié)的最大縱徑L和橫徑T。橫徑的長(zhǎng)短較縱徑有價(jià)值。

3．縱橫比(L/T)：也稱(chēng)圓形指數(shù)，在同一切面上淋巴結(jié)的縱徑(L)除以橫徑(T)。它是聲像圖鑒別腫大淋巴結(jié)的主要指標(biāo)，也是目前唯一有這種能力的影像學(xué)方法。

良性淋巴結(jié)多趨向于梭形、長(zhǎng)橢圓形、長(zhǎng)卵圓形，L／T≥2。

5．淋巴結(jié)門(mén)：寬闊型，淋巴結(jié)門(mén)的形態(tài)與淋巴結(jié)一致，在長(zhǎng)軸切面上呈橢圓形。狹窄型，淋巴結(jié)門(mén)呈裂縫樣改變。缺失型，淋巴結(jié)中心的高回聲帶消失。與淋巴結(jié)皮質(zhì)同為超聲形態(tài)學(xué)指標(biāo)，是淋巴結(jié)鑒別診斷的重要線(xiàn)索。淋巴結(jié)門(mén)可分為三種類(lèi)型：

6．淋巴結(jié)皮質(zhì)：

狹窄型，長(zhǎng)軸切面上，最寬處的皮質(zhì)厚度小于淋巴門(mén)直徑的1/2。

向心性寬闊型，皮質(zhì)厚度大于淋巴門(mén)直徑的1/2。

偏心性寬闊型，當(dāng)皮質(zhì)局限性增厚至少100％，即最厚處皮質(zhì)至少是最薄處的兩倍時(shí)。

在淋巴門(mén)回聲可見(jiàn)的基礎(chǔ)上，皮質(zhì)也可分為三種類(lèi)型：

7．內(nèi)部回聲：一般與毗鄰肌肉相比較而定義淋巴結(jié)回聲水平?；芈晱?qiáng)度有增強(qiáng)和減弱之分，而分布情況則有回聲均勻和不均勻之分，不均勻又分灶性液性無(wú)回聲區(qū)和強(qiáng)回聲點(diǎn)兩類(lèi)。正常淋巴結(jié)、反應(yīng)性淋巴結(jié)、淋巴瘤和結(jié)核性淋巴結(jié)與毗鄰肌肉相比較呈顯著的低回聲。

8．輔助特征

：

有助于評(píng)估頸部淋巴結(jié)病的輔助特征是毗鄰軟組織水腫和淋巴結(jié)相互融合。

淋巴結(jié)周?chē)浗M織水腫表現(xiàn)為彌漫的低回聲區(qū)，筋膜回聲缺失。異常淋巴結(jié)相互融合，其間為異常的軟組織。

9．與鄰近血管的關(guān)系

：

血管有無(wú)受壓，血管壁是否完整，淋巴結(jié)與血管接觸的長(zhǎng)度，包繞血管的度數(shù)。并用超聲觸診及吞咽試驗(yàn)來(lái)判斷血管的侵潤(rùn)程度。淋巴結(jié)腫大往往對(duì)周?chē)苡兴绊?，?dāng)腫大的淋巴結(jié)壓迫血管時(shí)，可造成血管變形，動(dòng)脈波動(dòng)減弱。間接征象為淋巴結(jié)與血管接觸的長(zhǎng)度>3.5cm或淋巴結(jié)包繞血管>180°（二）多普勒超聲評(píng)估指標(biāo)

1．淋巴結(jié)血流形式：淋巴門(mén)型血供―血流信號(hào)沿淋巴門(mén)分布。中央型血供―血流信號(hào)位于淋巴結(jié)中央。邊緣型血供―血流信號(hào)位于淋巴結(jié)邊緣。混合型血供―同時(shí)顯示上述三種血流類(lèi)型的兩種或三種。

2．血管阻力：

盡管目前尚有一些爭(zhēng)議，但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為RI和PI值對(duì)淋巴結(jié)疾病的鑒別有一定意義。

3．血流速度：

普遍共識(shí)是對(duì)于診斷和鑒別診斷的價(jià)值不大。測(cè)量淋巴結(jié)內(nèi)血管阻力在方法上和血管取樣上存在爭(zhēng)議，建議在三個(gè)或三個(gè)以上不同的部位取樣。（一）超聲表現(xiàn)1．淋巴結(jié)反應(yīng)性增生灰階：淋巴結(jié)形態(tài)與正常淋巴結(jié)相似，呈長(zhǎng)圓形、橢圓形，均勻性腫大。

多種疾病可以引超淋巴結(jié)異常，最常見(jiàn)的淋巴結(jié)異常有淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大等。彩色多普勒：急性反應(yīng)性淋巴結(jié)的血流信號(hào)一般較為豐富，而慢性淋巴結(jié)炎，血流信號(hào)一般較少。五、異常淋巴結(jié)超聲探測(cè)

受累的淋巴結(jié)通常為多個(gè)，常常累及整個(gè)解剖區(qū)域及相鄰解剖區(qū)域。

形態(tài)通常呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界不銳利。

內(nèi)部通常呈低回聲，有時(shí)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)、團(tuán)狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，部分淋巴結(jié)髓質(zhì)破壞，淋巴門(mén)消失。部分結(jié)核性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)融合和毗鄰軟組織水腫?；译A超聲表現(xiàn)2．結(jié)核性淋巴結(jié)炎

形態(tài)：

通常呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界不銳利。輔助特征：部分結(jié)核性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)融合和毗鄰軟組織水腫。部分淋巴結(jié)髓質(zhì)破壞，淋巴門(mén)消失通常呈低回聲，有時(shí)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)、團(tuán)狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。其中斑塊狀高回聲區(qū)是由于凝固壞死所致，它常合并有囊性改變。部分淋巴結(jié)內(nèi)的囊性壞死，后方伴有回聲增強(qiáng)。淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)粗大鈣化內(nèi)部回聲：彩色多普勒：

結(jié)核性淋巴結(jié)炎有多種血流模式，但淋巴門(mén)血管多數(shù)偏心移位較為特征，結(jié)核性淋巴結(jié)炎通常為低阻力血供。淋巴門(mén)型血流血流阻力指數(shù)偏低受累的淋巴結(jié)通常為多個(gè)，常常累及整個(gè)解剖區(qū)域及相鄰解剖區(qū)域，其中頸部淋巴結(jié)最易被淋巴瘤所累及。淋巴結(jié)腫大，形態(tài)趨向于圓形，縱橫比小于２，邊界銳利。絕大多數(shù)淋巴瘤淋巴結(jié)的淋巴門(mén)消失，早期可見(jiàn)淋巴門(mén)回聲，但多呈不規(guī)則偏心狹窄型。皮質(zhì)明顯增厚，不均勻低回聲，以向心性增寬型和偏心性增寬型為主。淋巴瘤的淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)微小高回聲結(jié)節(jié)灶，少數(shù)淋巴瘤結(jié)內(nèi)見(jiàn)囊性壞死和鈣化。灰階超聲表現(xiàn)3．淋巴瘤

形態(tài)：

淋巴結(jié)腫大，形態(tài)趨向于圓形，縱橫比小于２，邊界銳利。淋巴門(mén)：

絕大多數(shù)淋巴瘤淋巴結(jié)的淋巴門(mén)消失，早期可見(jiàn)淋巴門(mén)回聲，但多呈不規(guī)則偏心狹窄型。鑒別診斷

皮質(zhì)呈不規(guī)則增厚，如果淋巴門(mén)回聲可見(jiàn)，則可發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)以向心性增寬型和偏心性增寬型為主，其中偏心性增寬型為惡性巴結(jié)所特有。白血病淋巴結(jié)（皮質(zhì)呈偏心性增寬型）皮質(zhì)：

淋巴瘤的淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)微小高回聲結(jié)節(jié)灶。少數(shù)淋巴瘤結(jié)內(nèi)見(jiàn)囊性壞死和鈣化。中央壞死可導(dǎo)致淋巴門(mén)回聲消失。新型探頭可顯示淋巴瘤內(nèi)的微小結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲：彩色多普勒：彩色多普勒顯示惡性淋巴瘤血流信號(hào)較豐富。其血流分布既有惡性淋巴結(jié)病變的特征，又和良性病變相類(lèi)似，可以表現(xiàn)多種類(lèi)型的血流模式。未探及明顯血流

淋巴結(jié)腫大，外形趨向于圓形或不規(guī)則型，長(zhǎng)徑常達(dá)10mm或以上，縱橫比（L/T）＜２。一般邊界銳利，如有包膜外浸潤(rùn)，則與周?chē)M織無(wú)明確分界，也可造成軟組織水腫。皮質(zhì)回聲較正常強(qiáng)，但與鄰近肌肉回聲相比仍為低回聲（甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例外，表現(xiàn)高回聲）。其內(nèi)部回聲常不均，可出現(xiàn)鈣化或液性壞死。大多數(shù)移性淋巴結(jié)高回聲淋巴門(mén)消失，淋巴門(mén)回聲存在主要見(jiàn)于轉(zhuǎn)移的早期。如有多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)一般不相互融合?；译A超聲表現(xiàn)4．轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大

形態(tài)：趨向于圓形或不規(guī)則型，長(zhǎng)徑常達(dá)10mm或以上，縱橫比（L/T）＜２。輔助特征：

如有多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)一般不相互融合。一般邊界銳利，如有包膜外浸潤(rùn)，則與周?chē)M織無(wú)明確分界，也可造成軟組織水腫。淋巴門(mén)：

大多數(shù)移性淋巴結(jié)高回聲淋巴門(mén)消失。淋巴門(mén)回聲存在主要見(jiàn)于轉(zhuǎn)移的早期，但此時(shí)的淋巴結(jié)門(mén)多呈狹窄型，偏心，結(jié)構(gòu)紊亂，形態(tài)不規(guī)則。淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失淋巴門(mén)存在，呈狹窄型皮質(zhì)：皮質(zhì)回聲較正常強(qiáng)，但與鄰近肌肉回聲相比仍為低回聲。然而甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是個(gè)例外，72％與肌肉相比其表現(xiàn)為高回聲。

甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移趨向于呈高回聲，內(nèi)部可見(jiàn)與原發(fā)癌相似的鈣化。結(jié)內(nèi)出現(xiàn)液性壞死常提示鱗癌或甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移。彩色多普勒：

彩色多普勒超聲檢查轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般具有四種血管模式的至少一種，頻譜多普勒檢測(cè)顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流阻力比良性淋巴結(jié)高。（三）探測(cè)要點(diǎn)以淋巴結(jié)長(zhǎng)徑測(cè)值判斷淋巴結(jié)是否腫大不科學(xué)。有些淋巴結(jié)長(zhǎng)徑很長(zhǎng)，比如腋下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)等，長(zhǎng)徑有時(shí)可達(dá)30mm以上，但他們的形態(tài)仍正常，所以仍屬正常淋巴結(jié)。相反有些淋巴結(jié)只有3－5mm，但形態(tài)呈類(lèi)圓形，卻要考慮異常淋巴結(jié)（大多數(shù)為惡性）。當(dāng)懷疑為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時(shí)，需對(duì)引流區(qū)域器官進(jìn)行探查。對(duì)于頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)腫大，尤其對(duì)于這些部位符合轉(zhuǎn)移性特征的淋巴結(jié)，需要檢查其相應(yīng)的原發(fā)器官（甲狀狀腺、乳腺等），確定是否有原發(fā)灶。鑒別診斷思維導(dǎo)圖思考題1、簡(jiǎn)述淋巴結(jié)的超聲評(píng)估指標(biāo)。超聲檢查技術(shù)淺表器官—乳腺超聲教學(xué)目標(biāo)1、熟悉正常乳腺聲像圖特征2、了解乳腺增生癥的超聲表現(xiàn)4、了解乳腺腫塊的鑒別診斷3、掌握乳腺囊腫、乳腺纖維瘤、乳腺癌的超聲表現(xiàn)乳腺：（一）乳腺的構(gòu)造

成人的乳腺有15－20個(gè)乳管系統(tǒng)，每一個(gè)系統(tǒng)組成一個(gè)乳腺葉，每一個(gè)乳腺葉由15-20個(gè)乳腺小葉構(gòu)成，腺葉之間具豐富脂肪的結(jié)締組織，稱(chēng)為葉間結(jié)締組織。一、解剖概要A.導(dǎo)管B.乳腺小葉C.輸乳竇D.乳頭E.脂肪F.胸大肌

由乳頭皮膚開(kāi)口部起始向四周輻射，近開(kāi)口處有２－３個(gè)皮脂腺，在乳管的開(kāi)口部有擴(kuò)大的乳竇，繼之為較窄的短管，而后為膨大的乳管壺腹，其后為大乳管，再分支為中小乳管，最后為末端乳管而與腺泡相通。乳管系統(tǒng)：（二）乳腺的位置和毗鄰關(guān)系

乳房的范圍一般在第2～6肋之間，內(nèi)起胸骨旁，外達(dá)腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)。乳房?jī)?nèi)側(cè)2/3位于胸大肌表面，外側(cè)1/3超過(guò)胸大肌腋緣而位于前鋸肌表面。

（三）乳腺血管解剖從胸骨方向來(lái)的，胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支，約占乳房供血量的60%；從胸部外上方來(lái)的，腋動(dòng)脈，胸肩峰動(dòng)脈，肩胛下動(dòng)脈，約占乳房供血量的30%。從外下方來(lái)的，3～7肋間動(dòng)脈的前支，外側(cè)支，只供應(yīng)乳腺外下1/4的血液。乳腺動(dòng)脈

：乳腺靜脈

：乳腺的靜脈分淺深兩組。淺組皮下靜脈位于淺筋膜淺層，分橫走型和縱走型兩種。（四）乳腺的淋巴引流

方向：向內(nèi)側(cè)匯集到胸廓內(nèi)淋巴結(jié)；向上匯集到鎖骨上下的淋巴結(jié)群；向外側(cè)匯集到腋窩淋巴結(jié)群及肩胛下群；向深部流向胸肌群。

乳腺任何部位的淋巴液均可引流到腋窩淋巴結(jié)。乳房?jī)?nèi)的淋巴回流：（一）探測(cè)儀器中、高檔彩色多普勒超聲診斷儀。對(duì)于腺體較為豐滿(mǎn)的乳腺，可選用7.5～10MHz的探頭。對(duì)薄的乳腺可選用13～20MHz的探頭。二、探測(cè)方法和探測(cè)途徑（二）掃查體位檢查體位：患者仰臥，上舉手臂，充分暴露乳腺和腋窩。如腫塊位于乳腺的外側(cè)象限可稍向健側(cè)側(cè)臥，而內(nèi)側(cè)象限病變的檢查可偏向患側(cè)。

先健側(cè)后患側(cè)，掃查應(yīng)從乳頭向四周作放射性進(jìn)行（以便更好地顯示乳腺管樹(shù)），包括乳腺的４個(gè)象限（外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下）、乳頭－乳暈復(fù)合區(qū)、腋下延伸部這６個(gè)部分以及附屬的淋巴結(jié)。（三）掃查方法

從健側(cè)開(kāi)始，然側(cè)是病側(cè)檢查，必要時(shí)左右側(cè)進(jìn)行對(duì)照。

縱、橫、斜切可以多個(gè)切面顯示乳腺小葉及腫塊的立體結(jié)構(gòu)。

對(duì)乳頭后區(qū)域更應(yīng)注意作適當(dāng)?shù)男鼻小?/p>

擠壓探頭可增加探頭與皮膚的接觸，減少所檢查區(qū)的厚度以便顯示較深部位的病變和消除假性聲影，它還可以探測(cè)病變形態(tài)的改變。

注意乳腺內(nèi)脂肪與腫塊的鑒別

。如囊腫可被壓扁，其有回聲的內(nèi)容物還可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)的回聲，而非浸潤(rùn)的纖維腺瘤可被擠開(kāi)。

必要時(shí)可添加耦合劑，使探頭懸空，減少“乳頭下聲影”。（四）乳腺超聲的觀察內(nèi)容乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管是否擴(kuò)張。乳腺腺體內(nèi)是否有局限性病變。腫塊的二維超聲表現(xiàn)，包括位置、大小及病灶特點(diǎn)。腫塊內(nèi)部及周邊是否有血流信號(hào)。乳腺淋巴引流區(qū)是否有腫大淋巴結(jié)。Cooper韌帶走形、結(jié)構(gòu)是否有改變。（五）病變的定位、描述術(shù)語(yǔ)1.解剖層次定位多數(shù)乳房病變來(lái)自腺體層，少數(shù)來(lái)自于皮膚、皮下脂肪層或者胸壁。2.象限定位3.時(shí)鐘定位法以乳頭為中心，以12時(shí)制鐘點(diǎn)和病變距乳頭的距離描述病灶的位置。4.乳房?jī)?nèi)中外帶以乳頭為中心。內(nèi)帶直徑3cm內(nèi)，中帶3~6cm，外帶＞6cm.（五）病變的定位、描述術(shù)語(yǔ)超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)應(yīng)注意從以下方面進(jìn)行描述：形狀

橢圓形、卵形圓形、球形、球狀或不規(guī)則形。方位

腫塊長(zhǎng)軸與皮膚平行、腫塊長(zhǎng)軸與皮膚不平行。邊緣

光整（病灶的全部邊緣明確或銳利，病灶和周?chē)M織有突變）

不光整（病灶的任何部分呈模糊、成角、微小分葉或針狀）?；芈暷Ｊ?/p>

無(wú)回聲、高回聲、囊實(shí)性復(fù)合回聲、低回聲、等回聲、不均勻回聲。后方回聲特征

后方回聲無(wú)改變、增強(qiáng)、聲影、混合性。BI-RADS分類(lèi)以及處理建議評(píng)估處理方法惡性可能0類(lèi)：評(píng)估未完成（需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查）更多影像學(xué)檢查N/A1類(lèi)：陰性常規(guī)篩查惡性可能基本上0%2級(jí)：良性常規(guī)篩查惡性可能基本上0%3級(jí)：可能良性短期隨訪(fǎng)（6個(gè)月）或繼續(xù)監(jiān)控>0%，但≤2%4級(jí)：可疑惡性組織病理學(xué)診斷惡性可能>2%，但＜95%4A：低度可疑惡性惡性可能>2%，但≤10%4B：中度可疑惡性惡性可能＞10%，但≤50%4C：高度可疑惡性惡性可能>50%，但<95%5級(jí)：高度提示惡性組織病理學(xué)診斷≥95%6級(jí)：活檢證實(shí)的惡性當(dāng)臨床上合適時(shí)，手術(shù)切除N/A（一）正常乳腺聲像圖三、正常乳腺

聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值1.皮膚層2.皮下脂肪層3.乳腺組織層4.乳腺后間隙5.胸肌6.胸膜7.Cooper韌帶

乳頭

乳頭呈邊界清楚的外凸圓形結(jié)節(jié)，其后方有條狀無(wú)回聲區(qū)，即“乳頭下聲影”。

乳暈區(qū)包括輸乳管竇和主乳管，從輸乳管竇到腺外乳管的整個(gè)乳腺管系統(tǒng)極易顯示，主導(dǎo)管表現(xiàn)為無(wú)回聲帶，其內(nèi)徑逐漸增加，輸乳竇是主乳管的最粗部分，恰好位于乳頭后方。脂肪組織是乳腺的正常成分，它為于皮下層、乳腺內(nèi)和乳腺后區(qū)域。脂肪組織：

乳腺脂肪無(wú)論位于何處，其回聲強(qiáng)度總是低于乳腺實(shí)質(zhì)，呈低回聲。

皮下脂肪內(nèi)可見(jiàn)呈細(xì)回聲帶的懸韌帶（Cooper’sLigament）穿過(guò)，該帶狀回聲通常是斜行抵達(dá)皮膚表面。

皮下脂肪層的深面即為乳腺組織，乳腺組織呈三角型，尖端指向乳頭，底向胸壁。腺體組織：

乳腺的超聲表現(xiàn)形式隨年齡而異，取決于其內(nèi)部的脂肪、纖維和腺組織的多少。纖維組織呈高回聲，腺體呈相對(duì)低的回聲。

在年輕女性中，由于乳腺內(nèi)脂肪的較少，因此纖維組織的高回聲與乳腺管的低回聲共同表現(xiàn)為一種特殊的條紋結(jié)構(gòu)。

胸肌：位于脂肪之后；超聲可見(jiàn)肌肉紋理回聲，確定了這些肌肉可以保證整個(gè)乳腺已被檢查。其它組織：肋骨：根據(jù)它們的位置和形態(tài)較易識(shí)別；其表現(xiàn)隨掃查的平面不同變化較大。肋軟骨短軸切面表現(xiàn)為橢圓型的低回聲。

乳腺的血供是來(lái)自于肋間、乳內(nèi)、乳外、肩胛下動(dòng)脈。乳腺血管：

乳腺內(nèi)血管偶爾被見(jiàn)到，呈管狀結(jié)構(gòu)，位于淺表的靜脈常平行于皮膚，如稍施加壓力，即可消失，深部的靜脈有時(shí)可表現(xiàn)為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。（二）乳腺超聲測(cè)量乳腺測(cè)量一般以外上象限乳腺組織厚度為標(biāo)識(shí)。成年婦女的乳房大小差異較大，個(gè)體之間無(wú)可比性。對(duì)于同一個(gè)體的乳房，生理情況下因受內(nèi)分泌影響，如青春期、性成熟期、妊娠期、哺乳期及老年期，其厚度有所不同。性成熟期（四）探測(cè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)（１）乳腺外上象限腺體組織的厚度、回聲水平、腺體結(jié)構(gòu)排列情況，以及乳腺內(nèi)血流信號(hào)的分布狀況。（２）乳腺內(nèi)部是否有局灶性病變，局灶性病變的數(shù)目、位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲（有無(wú)鈣化尤為重要）、血流情況等。乳腺的探測(cè)全面、仔細(xì)、按一定的順序掃查，以防遺漏病變，尤其對(duì)于乳腺較大的患者。探頭一定要輕放，動(dòng)作要輕柔，避免引起患者的不適及影響超聲圖像。有時(shí)為了鑒別診斷，對(duì)局部乳腺加壓試也有助于病變的診斷。注意事項(xiàng)案例分析患者，女，45歲，左乳捫及腫物來(lái)診，外院超聲檢查，提示左乳腫物性質(zhì)待定。我院查體：左乳外上象限可觸及腫物，移動(dòng)性差。超聲如圖：請(qǐng)結(jié)合臨床及聲像圖特點(diǎn)做出初步診斷并給出診斷依據(jù)。病灶描述：左側(cè)乳腺2點(diǎn)鐘方向可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.52×1.73cm，距乳頭1.6cm，距體表0.6cm，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比＞1，邊緣呈小分葉狀，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部可見(jiàn)散在細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲斑，結(jié)節(jié)后方回聲衰減，CDFI：可見(jiàn)一粗大的血流信號(hào)傳入內(nèi)部，PW：85cm/s，RI：0.72.

乳腺小葉增生，是乳腺的一種增生性疾病，一般認(rèn)為與內(nèi)分泌功能紊亂相關(guān)，以“乳房脹痛、酸痛，以月經(jīng)期前癥狀最明顯”為主要表現(xiàn)。多見(jiàn)30～50歲婦女。病理分型：

單純性增生癥乳腺囊性增生癥腺性增生癥四、乳腺增生癥單純性增生癥：

灰階：乳腺組織和腺體間的纖維組織增厚、增粗、結(jié)構(gòu)紊亂，輪廓不清，境界模糊。典型表現(xiàn)：乳腺組織呈“斑馬狀”、管狀暗條回聲，末梢導(dǎo)管橫切時(shí)則呈小囊狀擴(kuò)張。囊性增生癥：乳腺內(nèi)散在分布多個(gè)囊性無(wú)回聲，囊腫之間的乳腺組織回聲可增強(qiáng)，形成“豹斑征”，同時(shí)可見(jiàn)多條邊界較清晰的暗帶，呈“疊瓦狀”排列。腺性增生癥：

以腺體增生為主

乳腺體增厚，回聲強(qiáng)弱不一，單個(gè)或多個(gè)低回聲團(tuán)塊。結(jié)節(jié)一般不超過(guò)2cm，內(nèi)部回升均勻或欠均勻，無(wú)包膜，邊界不清。鑒別診斷一般無(wú)明顯臨床癥狀，表現(xiàn)為單個(gè)或數(shù)個(gè)囊性無(wú)回聲，邊界清楚、光滑，形態(tài)多為圓形或橢圓形。

乳腺單純性囊腫：乳腺囊性增生：常有經(jīng)前疼痛、酸脹等小葉增生的癥狀，其囊性無(wú)回聲區(qū)較多、大小不等、形態(tài)可不規(guī)則。

乳腺囊性增生：鑒別診斷若不能鑒別時(shí)可以進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或密切隨訪(fǎng)觀察。探測(cè)要點(diǎn)對(duì)于某些囊性病變，可以探頭加壓，以期與其它病變的鑒別。

對(duì)于腋下疼痛明顯的患者，同時(shí)要注意腋下的超聲掃查，以檢出腋下副乳增生的可能。

乳腺增生癥可合并腺瘤或乳腺癌，因此需全面掃查整個(gè)乳腺，明確有無(wú)局灶性病變，注意其與腺性乳腺小葉增生相鑒別。病因：雌激素水平失衡、高脂飲食、肥胖、遺傳等因素。病理：上皮組織和結(jié)締組織增生引起的良性腫瘤。臨床：25-35歲女性多見(jiàn)，乳房無(wú)痛性腫塊，常單發(fā)，常位于外上象限，邊界光滑，活動(dòng)度大。乳腺疾病中最常見(jiàn)的良性腫塊。五、纖維腺瘤形態(tài)：呈