門靜脈高壓綜合介入治療的臨床應用體會

關于門靜脈高壓綜合介入治療的臨床應用體會一.定義門靜脈高壓癥是門靜脈系統(tǒng)血流受阻、血液淤滯、壓力增高的一種病理狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進；食道下段、胃底靜脈曲張，嘔血、黑便和腹水等癥狀。

第2頁,共65頁，星期六，2024年，5月門脈壓力>2.35KPa（24cmH2O）正常門脈壓力1.27~2.35KPa(13~24cmH2O)

正常門脈平均壓力1.76KPa(18cmH2O)正常肝靜脈壓力0.49~0.88KPa(5~9cmH2O)第3頁,共65頁，星期六，2024年，5月二.病因

（一）肝前性：

1、門脈血栓

2、門脈腫瘤壓迫：胰頭癌胰腺假性囊腫

3、先天性畸形：門脈海綿樣變

第4頁,共65頁，星期六，2024年，5月

（二）肝臟疾?。?/p>

1、乙肝后肝硬化：占90%以上我國乙肝發(fā)病率10~20%

2、酒精性肝硬化：歐美多見

3、血吸蟲病：長江中下游地區(qū)

4、肝臟先天性疾病：糖原累積癥等第5頁,共65頁，星期六，2024年，5月

（三）肝后性：

1、BuddChiarisyndrome

2、嚴重右心衰竭第6頁,共65頁，星期六，2024年，5月肝前性病因肝臟疾病門脈血流淤滯肝后性病因第7頁,共65頁，星期六，2024年，5月一、門靜脈系統(tǒng)解剖概要

Anatomyofportalveinsystem

1.

脾靜脈血流約占門靜脈血流的20-30%。

2.

門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細血管網之間。

3.門靜脈內無靜脈瓣，血

液可發(fā)生逆流。

4.門靜脈系與腔靜脈系之

間存在有四個交通支。

了解內容第8頁,共65頁，星期六，2024年，5月1.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交通支→

奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈

第9頁,共65頁，星期六，2024年，5月2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下端肛管交通支

→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈

第10頁,共65頁，星期六，2024年，5月3.臍旁靜脈→前腹壁交通支

→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹下深靜脈→下腔靜脈

第11頁,共65頁，星期六，2024年，5月4.腸系膜上、下靜脈分支→腹膜后交通支→

下腔靜脈

第12頁,共65頁，星期六，2024年，5月

四病理

1肝硬化----肝小葉結構改建----假小葉

2血吸蟲卵沉積----小葉前門靜脈阻塞

3肝靜脈回流障礙----

BuddChiarisyndrome

4門靜脈阻塞----門脈血栓,門脈壓迫

第13頁,共65頁，星期六，2024年，5月

病理分型:

肝前型:肝外門靜脈阻塞肝內型:竇前型血吸蟲病竇內型肝炎竇后型肝炎肝后型:肝靜脈回流障礙第14頁,共65頁，星期六，2024年，5月五病理生理：

1脾腫大,脾亢:

脾臟瘀血及組織增生脾腫大

脾網狀內皮系統(tǒng)功能亢進脾亢

2

交通支擴張:

胃底食道下段靜脈曲張

繼發(fā)性痔第15頁,共65頁，星期六，2024年，5月3腹水：

⑴白蛋白合成減少，使血漿膠滲

壓降低；

⑵淋巴回流受阻而從肝表面溢出；

⑶門靜脈系毛細血管床濾過壓增加;

⑷繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增

多，引起水鈉潴留。

第16頁,共65頁，星期六，2024年，5月六、

臨床表現(xiàn)：

多見于30－50歲中年男性，病情發(fā)展慢，大多病人有肝炎或血吸蟲病史。

主要臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾亢、嘔血和腹水。

臨床及病理生理聯(lián)系？第17頁,共65頁，星期六，2024年，5月

１、脾腫大和脾功能亢進：

脾腫大后可在左肋下捫及，程度不一，大者可達臍下，血吸蟲病引起者常為巨脾.

脾亢:白細胞<3x109/L

血小板<70-80x109

貧血第18頁,共65頁，星期六，2024年，5月

２、嘔血及黑便：

食道胃底曲張靜脈一旦破裂，即可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為大量嘔血，血色較鮮紅，隨后出現(xiàn)柏油樣便，可引起休克和貧血。

食道胃底靜脈曲張發(fā)生率40%

其中50~60%可并發(fā)大出血第19頁,共65頁，星期六，2024年，5月

３、腹水：

是肝功能損害的表現(xiàn)，腹水較多時有腹脹，腹部移動性濁音陽性，大出血后常加重肝臟損害，使腹水加重。第20頁,共65頁，星期六，2024年，5月第21頁,共65頁，星期六，2024年，5月

４、其它表現(xiàn)：

⑴慢性肝病表現(xiàn)；

⑵臍周靜脈曲張；

⑶痔核發(fā)生或加重；

⑷腹水并感染；

⑸肝性腦??；

(6)門脈高壓性胃粘膜病變。

第22頁,共65頁，星期六，2024年，5月蜘蛛痣第23頁,共65頁，星期六，2024年，5月蜘蛛痣第24頁,共65頁，星期六，2024年，5月肝掌第25頁,共65頁，星期六，2024年，5月

七、

診斷：

1病史（肝炎,血吸蟲病等）

2臨床表現(xiàn):

脾大脾亢

嘔血,黑便

腹水

第26頁,共65頁，星期六，2024年，5月

輔助檢查

⑴實驗室檢查：

血常規(guī)：WBC﹤3×109/L

PLC﹤70~80×109/L

RBC、Hb、及紅細胞壓積出血監(jiān)測

肝功能：血清白蛋白、膽紅素、GPT等。

凝血功能：PT延長，可反映肝功能障礙程度。

肝功能Child分級脾亢第27頁,共65頁，星期六，2024年，5月⑵影像學檢查：

①Ｘ線食管胃鋇劑造影:可顯示靜脈曲張；

②胃鏡:可見食管胃底靜脈曲張及出血部位；

③Ｂ超:可顯示肝、脾大小、門靜脈直徑、腹水等。第28頁,共65頁，星期六，2024年，5月第29頁,共65頁，星期六，2024年，5月

八、鑒別診斷：

鑒別上消化道大出血

1、胃十二腸潰瘍出血:有上消潰瘍病史

2、應激性潰瘍出血:創(chuàng)傷,休克,感染

3、胃癌出血：有相應胃病癥狀

4、膽道出血：有膽道疾病癥狀第30頁,共65頁，星期六，2024年，5月

九、治療:

針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥

第31頁,共65頁，星期六，2024年，5月

(一)內科治療：

1

防治休克：監(jiān)測Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比積、輸液輸血、補充、維持血容量。第32頁,共65頁，星期六，2024年，5月

2

滴注血管加壓素

0.20~0.4u/min,出血停止后減至0.1u/min.

使內臟血管收縮，減少門靜脈血流，暫時降低門靜脈壓(壓力下降35%).第33頁,共65頁，星期六，2024年，5月

3

局部血管硬化或栓塞：

經內窺鏡---曲張靜脈硬化

劑注射或套扎

經皮肝穿刺---胃冠狀靜脈

注入栓塞劑

第34頁,共65頁，星期六，2024年，5月4

三腔二囊管壓迫止血：

a.插管

b.胃囊充氣150—200ml

250~500g重力牽引

c.向食管囊充氣100~150ml

d.每12—24小時排氣觀察

一般需３－５天方可止血。第35頁,共65頁，星期六，2024年，5月

5局部低溫及藥物止血：

經胃管注入10℃左右含去甲腎上腺素的冷鹽水反復沖洗?；?0%孟氏液（硫酸高鐵）、三七粉等。

第36頁,共65頁，星期六，2024年，5月6

經頸靜脈肝內門體分流術(TIPSS)：

介入放射方法，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經藥物和內鏡治療無效，肝功能失代償（ChildC級）不宜行急診手術的病人。第37頁,共65頁，星期六，2024年，5月第38頁,共65頁，星期六，2024年，5月

(二)手術治療：

原則：急診控制出血或預防再出血.

1、

門體分流術：

目的:使門脈系血流直接進入

體循環(huán),降低門脈壓力.

術式:

門－腔靜脈吻合、

腸系膜上－下腔靜脈吻合、

脾－腎靜脈吻合.第39頁,共65頁，星期六，2024年，5月門體分流術優(yōu)缺點優(yōu)點:(1)降壓較迅速;(2)止血效果較好;(3)腹水控制較好.缺點:(1)肝性腦病;(2)分流吻合口阻塞;(3)再出血.第40頁,共65頁，星期六，2024年，5月

2.

門－奇靜脈斷流術：

目的:阻斷胃底食道靜脈與奇

靜脈間的反常血流以止血。

術式:賁門周圍血管離端術第41頁,共65頁，星期六，2024年，5月第42頁,共65頁，星期六，2024年，5月第43頁,共65頁，星期六，2024年，5月門－奇靜脈斷流術優(yōu)缺點優(yōu)點:(1)止血效果明確;(2)門脈壓力增高,增加肝臟灌流;(3)很少肝性腦病發(fā)生;(4)切除脾臟,控制脾亢;(5)手術創(chuàng)傷較小.缺點:(1)再出血;(2)腹水可能加重.第44頁,共65頁，星期六，2024年，5月

3.

肝移植術：治療終末期肝病的理想方法。

4.

脾切除術:減少門靜脈血流量(約40%,巨脾時)，緩解脾亢所致WBC、PC減少。

5.

腹水內轉流術：治療頑固性腹水

第45頁,共65頁，星期六，2024年，5月介入治療病例第46頁,共65頁，星期六，2024年，5月門脈高壓上消化道出血（一）檢查日期2011年03月01日姓名楊某某性別男

年齡46歲住院號

271430科室肝病二區(qū)床號

47床臨床印象：

上消化道出血、肝硬化合并門靜脈高壓；脾功能亢進。造影及治療方法：經皮穿脾穿刺門脈造影+胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術聯(lián)合脾動脈IADSA+栓塞術第47頁,共65頁，星期六，2024年，5月造影及治療經過：（一）經左腋中線第10肋間處穿刺進針，在超聲引導下將穿刺針緩慢指向距脾門區(qū)1.0cm處的門靜脈一級屬支，退出針芯，并回抽可見暗黑色血液流出，注入對比劑造影確認為脾門靜脈后引入導絲，退穿刺針，引入擴張管進行預擴張，引入超硬導絲后交換成5F動脈鞘組，后引入豬尾巴導管并分別在脾靜脈及門靜脈處造影。退出豬尾巴導管，交換5FCobra導管至門靜脈分支之胃冠狀靜脈近端處，先用10cm×15mm彈簧圈2枚，8cm×12mm彈簧圈2枚進行栓塞，后將導管頭越過彈簧圈超選至胃冠狀靜脈更深處，用泡沫硬化劑（聚桂醇注射液20ml+80ml空氣制成）對胃冠狀靜脈和食道、胃底靜脈進行栓塞，稍退出導管至彈簧圈近端，加用5cm×10mm彈簧圈4枚繼續(xù)進行栓塞。第48頁,共65頁，星期六，2024年，5月造影及治療經過：（二）胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術后即行腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻下經右側股動脈穿刺插入5F動脈鞘，在導絲指引下引入5F-Cobra導管并將導管頭端選擇性置于脾動脈開口內注入對比劑行脾動脈IADSA。后將導管頭端超選至脾動脈更深處，并用海藻酸鈉顆粒（KMG）0.9g對脾臟進行部分栓塞（主要為外帶），最后造影復查了解脾栓塞情況，滿意后拔管，穿刺點壓迫止血、加壓包扎。術中予地塞米松10mg+胃復安30mg推注預防嘔吐，術中予甲硝唑100ml+頭孢呋辛鈉1.5g稀釋液灌注脾臟預防感染，予杜冷丁50mg肌注止痛，予阿托品及多巴胺提高心率和血壓。手術經過順利，患者安返病房。第49頁,共65頁，星期六，2024年，5月術前MR檢查：食道周圍靜脈曲張和巨脾第50頁,共65頁，星期六，2024年，5月術前MR檢查：食道周圍靜脈曲張和巨脾第51頁,共65頁，星期六，2024年，5月B超引導下穿刺脾靜脈行門靜脈造影第52頁,共65頁，星期六，2024年，5月超選胃底食道冠狀靜脈造影第53頁,共65頁，星期六，2024年，5月用10cm×15mm，8cm×12mm彈簧圈各2枚進行栓塞，后將導管頭越過彈簧圈超選至更深處，用泡沫硬化劑（聚桂醇注射液20ml+80ml空氣制成）進行硬化栓塞，加用5cm×10mm彈簧圈4枚繼續(xù)進行栓塞。第54頁,共65頁，星期六，2024年，5月用海藻酸鈉顆粒（KMG）0.9g對脾臟進行部分栓塞（面積約65%）第55頁,共65頁，星期六，2024年，5月術后一個月CT復查第56頁,共65頁，星期六，2024年，5月門脈高壓上消化道出血（二）檢查日期2012年06月19日姓名陳某某性別男

年齡50歲住院號

320549科室肝病一區(qū)床號

66床臨床印象：

肝硬化合并門靜脈高壓、食道胃底靜脈曲張反復出血；脾切除術后。造影及治療方法：經頸靜脈穿刺門-體靜脈分流術（TIPS）第57頁,共65頁，星期六，2024年，5月造影及治療經過：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5ml局麻下經右頸內靜脈穿刺，使用Seldinger技術穿刺，置入5F鞘組，后置換成9F長鞘并送