腦血管病課件

腦血管病

CerebrovascularDiseases

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)精神病學(xué)教研室李宏增腦血管病1概述腦血管?。褐赣啥喾N病因?qū)е履X部血液循環(huán)障礙和腦功能缺失的一組疾病總稱。

腦血管病1流行病學(xué)特點高發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率腦血管病腦血管病1流行病學(xué)調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一目前我國第一位致殘和致死原因年新發(fā)近200萬;年死亡約150萬存活的患者數(shù)600～700萬年治療費用100億元，加上各種間接損失，接近200億元近70%的留有不同程度的偏癱、失語和癡呆腦血管病1中國腦血管病的發(fā)病情況

-7城市和21省農(nóng)村流行病學(xué)調(diào)查

腦血管病1人群分布特征地域分布差異

我國北高南低美國東南部>中西部加拿大東北部>西部日本東北部>西南部腦血管病1年齡、性別差異我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右比西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查： 1.5:1腦血管病1疾病類型分布我國

缺血性 55.3-68.1%

出血性 34.1-40.7%

未分類 2.2%歐美 腦梗塞 65-80%

腦出血 5-16.7%腦血管病1危險因素不可改變的因素

年齡、性別、種族可以改變的因素

高血壓、血脂、糖尿病、心臟病 避孕藥物、體重指數(shù)（BMI） 吸煙、飲酒

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他因素（HCY、PAI-1等）腦血管病1基本要素：血管壁、血流動力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素病理生理腦血管病1腦血管病的基本病理生理

血管因素血液流變學(xué)因素血流動力學(xué)因素缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風(fēng)TIA腦梗塞動脈硬化動脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦血管病1腦部血液供應(yīng)及特征腦血管病1頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦血管病1主要通過頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈供應(yīng)大腦半球前3/5腦血管病1主要通過頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈供應(yīng)大腦半球前3/5腦血管病1椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦血管病1主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液腦血管病1主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液腦血管病1腦底動脈環(huán)(Willis)：由前交通動脈，大腦前動脈起始段，頸內(nèi)動脈末端，后交通動脈，大腦后動脈起始段腦血管病1血液供應(yīng)特征腦的正常血液和能量供應(yīng)平均腦重1400g、占體重 2.5-3%腦血流量：800-1200ml/min是全身的15-20%氧耗量：45ml/min，65L/24h占全身的25%糖耗量：4-8g/h，115g/24h腦血管病120ml/100g/min半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾04060缺血血流減少血流正常腦組織對血流的依賴性腦血管病12.腦的能量代謝特點腦的血供豐富，代謝旺盛腦對血流量、氧和糖供應(yīng)的依賴性腦對缺血、缺氧極其敏感，腦血供降低至正常50%以下，腦細(xì)胞功能只能維持幾分種，不及時糾正，即可產(chǎn)生腦缺血、缺氧性損害腦血管病13.腦組織對缺血、缺氧的耐受性差阻斷腦血流30秒，腦代謝發(fā)生改變阻斷腦血流1分鐘，神經(jīng)元功能活動停止阻斷腦血流5分鐘，出現(xiàn)腦梗死腦血管病1腦血管疾病分類缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

腦梗死：動脈粥樣硬化性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性:腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管病1出血性腦血管病

HemorrhagicCerebralvascularDiseases

腦血管病1腦血管病1腦出血

CerebralHemorrhage腦血管病1腦出血原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙主要病因：高血壓動脈硬化少見病因：血管異常、腫瘤、血液病等主要部位：基底節(jié)、腦干、小腦、腦葉大腦中動脈分支-豆紋動脈與主干呈直角分出，承受壓力較大供應(yīng)深部腦組織的穿透支腦血管病1臨床特征發(fā)病率為60～80/10萬，占急性腦血管病的30%發(fā)病年齡：50-70歲，男>女起病狀態(tài)：激動或活動中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出！腦血管病1發(fā)病機(jī)理◆小動脈病變：內(nèi)膜玻璃樣變和脂肪玻璃變◆微小動脈瘤：多位于大動脈的第一分支上，呈囊狀或棱形，好發(fā)于大腦半球深部

當(dāng)具備上述病理改變，一旦在情緒激動、體力過度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時，血管就會破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。腦血管病1病理◆新鮮出血灶：

壞死層：中心是血液或血凝塊出血層：周圍是壞死腦組織，含有點、片狀出血海綿層：再外周為明顯水腫、淤血的腦組織并形成占位效應(yīng)◆恢復(fù)期：血腫和被破壞的腦組織逐漸被吸收，小者形成膠質(zhì)疤痕，大者形成一中間含有黃色液體的囊腔腦血管病1臨床表現(xiàn)全腦癥狀：1.意識障礙：重者多在半小時內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)2.頭痛與嘔吐：病灶側(cè)為重；嘔吐多為噴射性胃內(nèi)容物3.去腦強(qiáng)直與抽搐：出血破入腦室和影響腦干上部功能,可出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直或去腦強(qiáng)直發(fā)作。少數(shù)可出現(xiàn)癲癇4.呼吸與血壓：呼吸較快，重者呼吸深而慢，惡化時轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則。出血早期血壓多突然升高

腦血管病15.體溫：出血后即高熱，丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損害；橋腦出血和腦室出血均可引起高熱。始終低熱者為出血后的吸收熱。6.瞳孔：早期瞳孔可時大時小，若瞳孔逐漸散大，對光反應(yīng)消失，是小腦幕切跡疝或深昏迷的征象；若兩側(cè)瞳孔縮小或呈針尖樣，提示橋腦出血。7.腦膜刺激征：腦出血已破入腦室或腦蛛網(wǎng)膜下腔。倘有頸項僵直或強(qiáng)迫頭位而Kernig征不明顯時，應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓引起枕骨大孔疝可能腦血管病1基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見的出血部位，約占80%典型的表現(xiàn)：病變對側(cè)肢體的運動和感覺障礙病變對側(cè)同向偏盲如病變偏內(nèi)側(cè)，意識障礙和顱高壓重可引起天幕裂孔疝引起應(yīng)激性潰瘍腦血管病1“三偏”癥狀對側(cè)偏癱（上運動神經(jīng)元性癱瘓）癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）對側(cè)偏身感覺障礙癱瘓側(cè)偏身的感覺減退對側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）腦血管病11、血腫對局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對周圍腦組織的占位作用CT：腦內(nèi)高密度灶腦血管病1“天幕裂孔疝”由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔壓迫上腦干（中腦）典型表現(xiàn)：病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失病變對側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時雙側(cè)癱瘓意識障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）腦血管病1病因：多非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者淀粉樣變性癥狀：視出血部位不同而異腦葉出血腦血管病1橋腦出血既往報道死亡率極高典型表現(xiàn)：深昏迷、針尖樣瞳孔中樞性高熱、四肢癱瘓橋腦出血表現(xiàn)：凝視癱瘓肢體交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害腦血管病1小腦出血急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)進(jìn)展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識障礙可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡腦血管病1“枕骨大孔疝”由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干（延髓），影響生命體征典型表現(xiàn)：四肢癱瘓、深昏迷突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡腦血管病11腦脊液：顱內(nèi)壓多增高，可呈血性，陽性率為60%。腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝

2頭顱CT：可顯示出血部位、血腫大小和形狀、腦室有無受壓和積血，出血周圍腦組織水腫等

出血量=CT最大面積長軸（cm）×CT最大面積短軸（cm）×層面數(shù)

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0.53MRI:分期輔助檢查腦血管病1腦出血的診斷要點①大多數(shù)發(fā)生在50歲以上高血壓病患者②常在情緒激動或體力活動時突然發(fā)?、鄄∏檫M(jìn)展迅速，具有典型的全腦癥狀或和局限性神經(jīng)體征④腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性⑤頭顱CT掃描可確診腦血管病1一般治療臥床休息2～4周保持呼吸道通暢吸氧：Po2<60mmHg或Pco2>50mmHg應(yīng)給予吸氧鼻飼：昏迷或吞咽困難在發(fā)病2～3天鼻飼對癥治療：適量鎮(zhèn)靜藥預(yù)防感染：吸痰，膀胱沖洗，酌情用抗菌素觀察病情：昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

腦血管病1一般治療血壓控制不急于降壓，降顱壓后，再決定是否降血壓血壓≥200/110mmHg時，降顱壓的同時可平穩(wěn)降血壓，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右血壓170～200/100～110mmHg，暫時可不用降壓藥，先脫水降顱壓，必要時再用降壓藥降壓幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降壓腦血管病1控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓1首選20％甘露醇：125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般應(yīng)用5～7天2速尿：20～40mg靜注，6～8小時1次，與甘露醇交替使用3白蛋白：10-20g，靜脈滴注，每日1次4甘油果糖：250～500ml靜脈滴注，每日1～2次，溶血作用較多，不推薦使用腦血管病1手術(shù)治療①基底節(jié)出血：中等量出血（殼核≥30ml，丘腦≥15ml）可選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)；大量出血或腦疝形成，需行去骨片減壓血腫清除術(shù)②小腦出血：出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水③腦葉出血：血腫較大危及生命或由血管畸形引起④腦室出血：重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療腦血管病11、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患2、血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定3、血液病、出血傾向4、出血破入腦室系統(tǒng)5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干外科手術(shù)禁忌腦血管病1問題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）對于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物對于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時，應(yīng)及時使用止血藥物對于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時使用止血藥物腦血管病1

促進(jìn)癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。1.防止血壓過高和情緒激動，避免再次出血2.功能鍛煉：及時進(jìn)行癱瘓肢體的被動活動和按摩。對語言障礙，要練習(xí)發(fā)音及講話3.藥物治療：可選用促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)等中藥方劑4.理療、體療及針灸等恢復(fù)期治療腦血管病1蛛網(wǎng)膜下腔出血

SubarachnoidalHemorrhage腦血管病1蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分類：自發(fā)性SAH外傷性SAH-多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH-腦實質(zhì)出血破入主要病因：動脈瘤-占SAH的80%先天性動脈瘤： 90%動脈硬化性動脈瘤： 7%感染性動脈瘤： 1%動靜脈畸形（AVM）-次之，額頂區(qū)多見腦血管病1SAH病理SAH后，顱內(nèi)壓增高血凝塊和圍繞血管壁的纖維索牽引，繼發(fā)腦血管痙攣積血或凝血塊沉積于顱底，可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成腦血管病1SAH臨床特征年發(fā)病率為5～20/10萬發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計）起病誘因：活動用力或激動病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出*短暫意識障礙（一過性）！腦血管病1SAH臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一過性意識障礙腦膜刺激征：頸項強(qiáng)直、Kernig’s征動眼神經(jīng)麻痹（后交通或小腦上動脈）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿C.S.F呈均勻血性（三管實驗）急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血腦血管病1一般采用Hunt-Hess分級法對動脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級

分級標(biāo)準(zhǔn)

0級未破裂動脈瘤Ⅰ級無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)SAH臨床分級腦血管病1SAH的危險性SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：81%發(fā)生在1月內(nèi)，死亡率成倍增長腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天-1月發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙）：急性非交通性腦積水：SAH后1周內(nèi)發(fā)生正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，腦血管病1實驗室輔助檢查CT：早期有價值，24小時后開始轉(zhuǎn)陰腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險MRI：幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血DSA\CTA：檢查病因的主要手段TCD：能作為檢查血管痙攣手段腦血管病1診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)最佳無創(chuàng)篩選手段MRACTADSA腦血管病1外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)腦血管病1SAH治療（一）一般處理及對癥治療1保持生命體征穩(wěn)定：氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)功能2降低顱內(nèi)壓3糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂4對癥治療：鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，抗癲癇5加強(qiáng)護(hù)理：臥床，鼻飼，預(yù)防感染腦血管病1SAH治療（二）防治再出血1安靜休息：絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2調(diào)控血壓：平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可用短效降壓藥3抗纖溶藥物：6-氨基己酸，12～24g/d，靜滴1g/h，使用2～3周（初次6g，30m）4外科手術(shù)：動脈瘤性SAH，Hunt分級≤Ⅲ級時，早期手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞腦血管病1SAH治療（三）防治腦動脈痙攣及腦缺血1維持正常血壓和血容量2早期用尼莫地平：10～20mg/d，VD,10～14天3CSF置換術(shù)：早期用（病后1～3天）。注意有誘發(fā)再出血及腦疝的危險。（四）防治腦積水1藥物治療：輕度先給醋氮酰胺等藥物減少CSF2腦室穿刺CSF外引流術(shù)3CSF分流術(shù)：內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者腦血管病1蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救診斷動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”早期血管造影72小時左右擇期血管造影3-4周后治療手段發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療發(fā)現(xiàn)動脈瘤腦血管病1介入栓塞動脈瘤治療過程腦血管病1SAH預(yù)后病因、出血部位、出血量有無再出血有無其它并發(fā)癥顱內(nèi)動脈瘤：首次病死率約30%，存活者近1/3要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升AVM：急性期病死率約為10%，復(fù)發(fā)<25%腦血管病1危害很大

??！致死率高腦血管病1臨床特征輔助檢查出血性中風(fēng)的鑒別腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因 高血壓動脈硬化 動脈瘤、AVM發(fā)病年齡 中老年50歲 青壯年起病狀態(tài) 活動、激動時 活動、激動時進(jìn)展情況 急（小時、分） 急（突然、分）局灶癥狀 明顯 不明顯**高顱壓表現(xiàn) 多有，加重 有，頭痛突出TIA病史 少有 多無頭顱CT 高密度影 高密度影*頭顱MRI T1高信號 T1高信號*DSA 血管破裂 血管瘤、畸形CSF 少見異常 血性CSF腦血管病1腦中風(fēng)的并發(fā)癥并發(fā)癥是導(dǎo)致病人死亡的主要原因腦梗死和腦出血：肺部感染：最主要的致死因素尿路感染肝、腎功能障礙、水和電解質(zhì)平衡紊亂褥瘡和關(guān)節(jié)攣縮：護(hù)理的關(guān)鍵深靜脈血栓形成蛛網(wǎng)膜下腔出血：急性腦積水再出血和腦血管痙攣腦血管病1缺血性腦血管病

IschemicCerebralvascularDiseases短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞腦血管病1腦梗塞CerebralInfarction腦血管病1血栓脫落堵塞血管腦血管病1腦血栓形成

CerebralThrombosis發(fā)病率最高，約占全部中風(fēng)的70-80%常見病因：動脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見腦動脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）次之結(jié)締組織病、真性紅細(xì)胞增多癥少見發(fā)生在顱底動脈環(huán)、基底動脈、頸動脈分叉處腦血管病1病理梗塞后6小時以內(nèi)，肉眼見不到明顯病變8-48小時，出現(xiàn)明顯的腦腫脹，腦溝變窄，腦回扁平，腦灰白質(zhì)界線不清7～14天腦組織軟化、壞死，開始液化壞死組織被吞噬和清除，膠質(zhì)增生形成疤痕，大的軟化灶形成囊腔。此修復(fù)有時需要幾個月甚至1～2年腦血管病1病理生理中心壞死區(qū)：局部腦缺血后其中心部位的腦細(xì)胞在5-8分鐘內(nèi)既可發(fā)生不可逆性的壞死。缺血半暗帶：周邊區(qū)即為缺血“半暗區(qū)”中包含了大量休眠的腦細(xì)胞。位于“半暗區(qū)”內(nèi)的腦組織既可發(fā)展為壞死，也可以在及時恢復(fù)血流后保持該腦組織形態(tài)學(xué)的完整性，并且有可能恢復(fù)腦的功能。腦血管病1治療目標(biāo)缺血半暗帶

Penumbra腦血管病1缺血半暗帶缺血半暗帶腦血管病1臨床特征發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%～80%發(fā)病年齡：多高齡，60歲以上，但腦動脈炎則好發(fā)于任何年齡起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況：數(shù)小時

2-3日前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)多數(shù)無意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀腦血管病1臨床表現(xiàn)取決于病變動脈供應(yīng)的區(qū)域頸內(nèi)動脈系統(tǒng)一側(cè)半球受累：對側(cè)中樞性偏癱、感覺障礙、失語（優(yōu)勢半球病變）椎-基動脈系統(tǒng)腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)腦血管病11完全前循環(huán)梗死（TACI）：三聯(lián)征，高級神經(jīng)活動障礙；同向偏盲；對側(cè)較嚴(yán)重的運動和（或）感覺障礙。多為MCA近段主干閉塞2部分前循環(huán)梗死（PACI）：三聯(lián)征中的兩個，或只高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。多是MCA遠(yuǎn)段主干或ACA及分支閉塞3后循環(huán)梗死（POCI）：同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙；雙側(cè)感覺運動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙4腔隙性梗死（LACI）牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）腦血管病11.頸內(nèi)動脈：三偏征和精神癥狀為多見，尚有失語、失用和失認(rèn)，黑蒙交叉性麻痹等。2.大腦中動脈：最常見。主干閉塞時有三偏征，失語。中央動脈閉塞時可有對側(cè)面、舌肌無力，上肢單癱或不完全性偏癱；主側(cè)受累時可有失語和失用。3.大腦前動脈：近端阻塞時可無癥狀；周圍支受累時，癱瘓以下肢為重，可排尿障礙；深穿支阻塞，影響內(nèi)囊前支，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。顱主要動脈閉塞的表現(xiàn)腦血管病1基底節(jié)梗塞腦血管病1椎一基底動脈系統(tǒng)1.小腦后下動脈（Wallenberg）綜合征：延髓背外側(cè)部梗塞，眩暈、眼震，病灶側(cè)球麻痹，共濟(jì)失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對側(cè)軀體感覺減退或消失。2.小腦前下動脈：與上基本相同，無球麻痹，有病灶側(cè)耳鳴、耳聾。腦血管病13.基底動脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。迅速危及病人生命，個別為閉鎖綜合征。4.大腦后動脈：枕頂葉綜合征:以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，還可有體象障礙、失認(rèn)、失用。丘腦綜合征：深穿支梗塞，偏身感覺障礙及感覺異常以及錐體外系癥狀。腦血管病15.基底動脈橋腦分支：①橋腦旁正中綜合征(Foville綜合征)：病灶側(cè)外展不能，眼球向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)偏癱。②橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征）：病灶側(cè)周圍性面癱及外直肌麻痹，病灶對側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。腦血管病1輔助檢查血液流變學(xué)：血小板聚集、血粘度增高腦脊液檢查：大多正常腦血管功能檢查：經(jīng)顱多譜勒超（TCD）、腦循環(huán)動力學(xué)檢查（CVA）腦血流和代謝檢查：SPECT、PET神經(jīng)影像檢查：CT、MRI、DSAMRI新技術(shù):f-MRI、MRS、DWI、PWI腦血管病1神經(jīng)影像檢查時間的重要性發(fā)病在6小時內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）腦血管病1神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用:

超早期（<3-6小時）評價缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）腦血管病1MRI-T2MRI-DWIMRA腦血管病148小時：

CT顯示明顯病灶120小時：

CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶腦血管病18小時：

MRIT2相無明顯病變96小時：

MRIT2相明顯的梗塞灶8小時：

MRI彌散相明顯的梗塞灶腦血管病1尋找腦血管異常的檢查手段-1頸動脈的超聲波檢查腦血管病1尋找腦血管異常的檢查手段-2經(jīng)顱多譜勒超聲波檢查腦血管病1尋找腦血管異常的檢查手段-3血管造影技術(shù)（DSA、CTA、MRA）腦血管病1缺血性腦血管病治療原則提高缺血區(qū)血液灌注增加氧的供應(yīng)和利用降低腦代謝防止并發(fā)癥防治中風(fēng)復(fù)發(fā)腦血管病1時間就是大腦！腦血管病1臨床治療恢復(fù)腦血流、改善腦循環(huán)超早期溶栓治療（rt-PA、UK）早期抗凝降纖治療（低分子肝素、降纖酶）傳統(tǒng)擴(kuò)容稀釋治療（低分子右旋糖酐*）神經(jīng)保護(hù)治療鈣離子拮抗劑、自由基清除劑等腦水腫治療：脫水藥物的應(yīng)用防治并發(fā)癥：導(dǎo)致腦梗塞死亡的主要原因*預(yù)防中風(fēng)再發(fā)：抗血小板聚集治療腦血管病1病人一般情況的控制血壓控制急性腦梗塞血壓增高不必急于使用降壓藥>220/120mmHg緩慢降血壓,避免降壓過速、過低溶栓治療前后，如收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg應(yīng)及時降血壓治療血糖控制急性期避免應(yīng)用高糖液體（無氧代謝產(chǎn)生乳酸）有糖尿病，應(yīng)使用胰島素對抗液體的糖份急性卒中血糖增高將血糖控制在8.3mmol/L腦血管病1急性腦梗死的搶救循證醫(yī)學(xué)證實有效的治療依次為卒中組織化治療（卒中單元）溶栓治療（rt-PA）抗血小板聚集（阿司匹林類）抗凝治療（肝素類藥物）溶栓治療，國內(nèi)外公認(rèn)的搶救治療手段腦血管病1溶栓治療顯著減少了死亡及嚴(yán)重殘疾，大大改善了生存者的生活質(zhì)量。藥物選擇：組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶(UK)治療途徑：動脈溶栓、靜脈溶栓選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時間窗”（挽救缺血半暗區(qū)）發(fā)病后3-6小時以內(nèi)、CT陰性掌握適應(yīng)癥和禁忌癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥腦血管病11適應(yīng)證

6h以內(nèi)；體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）；CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變2禁忌證

3溶栓藥物治療方法：首選rtPA①尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min

②rtPA：0.9mg/kg(最大90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完4溶栓治療注意事項溶栓治療腦血管病1rt-PA溶栓治療前rt-PA溶栓治療后溶栓治療的利-弊腦血管病1溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓6-8%動脈溶栓9-12%機(jī)會難得必須在3或6小時內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高38%腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血腦血管病1分水嶺梗塞*治療注意提高腦灌注壓腦血管病1MRADSA血管狹窄腦血管病1頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）血管內(nèi)支架置入術(shù)（CAS）多中心前瞻性隨機(jī)對照研究(SAPPHIRE):頸動脈狹窄伴有高風(fēng)險因素（糖尿病、重要臟器疾?。┲Ъ苤萌胄g(shù)優(yōu)于內(nèi)膜剝脫術(shù)血管狹窄的外科治療腦血管病1血管內(nèi)支架置入術(shù)腦血管病1腦脊液多正常DSA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞的部位和程度頭顱CT，在24-48小時可等密度，其后病灶處可見到低密度區(qū)MRI檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（PET），測定腦血流量，腦局部葡萄糖代謝及氧代謝，若減低或停止、提示存在梗塞實驗室檢查腦血管病1發(fā)病年齡多較高多有動脈硬化及高血壓病史病前可有TIA

多在安靜狀態(tài)下發(fā)病癥狀多在幾小時或更長時間內(nèi)逐漸加重意識清楚但神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯

CT早期多正常，24-48小時后出現(xiàn)低密度灶診斷要點腦血管病1腦栓塞

CerebralEmbolism栓子通過頸/椎動脈，阻塞腦動脈，導(dǎo)致供血區(qū)組織缺血壞死（腦梗塞），引起局灶性神經(jīng)功能缺失栓子來源：心源性-心臟?。L(fēng)濕性心瓣膜?。?0-80%，房顫病人約45%心外源性-大動脈動脈粥樣硬化斑塊、癌栓、骨折后脂肪栓或空氣栓等腦血管病1臨床特征發(fā)病年齡：視原發(fā)疾病而定起病狀態(tài)：不定進(jìn)展情況：起病急驟（最快、最突然）局灶癥狀：明顯，多在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)多數(shù)無意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀但是臨床表現(xiàn)較重腦血管病1腦栓塞的治療原則同腦血栓形成治療問題：溶栓治療，目前比較謹(jǐn)慎，因為腦栓塞的病人容易引起顱內(nèi)出血抗凝治療可能有益于腦栓塞，至少能減少其它部位栓塞的可能性防治復(fù)發(fā)：注意積極治療原發(fā)病腦血管病1臨床特征輔助檢查缺血性中風(fēng)的鑒別腦血栓形成 腦栓塞常見病因 動脈粥樣硬化 心臟病、瓣膜病發(fā)病年齡 多高齡>60歲 年齡偏青（青壯年）起病狀態(tài) 安靜、休息時 不定進(jìn)展情況 較緩（小時、日） 最急、最突然局灶癥狀 明顯 明顯高顱壓表現(xiàn) 多無或輕 多輕或可有TIA病史 多有 多無頭顱CT 低密度影 低密度頭顱MRI T1低信號T2高信號 T1低信號T2高信號DSA 血管阻塞 血管阻塞CSF 多正常 多正常腦血管病1短暫性腦缺血發(fā)作

TransientIschemicAttack由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶

腦血管病1TIA臨床特點好發(fā)中年以后，男：女=2：1局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀突然發(fā)生消失數(shù)分鐘數(shù)十分鐘24小時緩解、不遺留癥狀和體征、反復(fù)發(fā)作一次TIA