重癥醫(yī)學(xué)理論與技能課件

1重癥醫(yī)學(xué)理論與技能重癥醫(yī)學(xué)理論與技能2是衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中新增加的診療科目。重癥醫(yī)學(xué)科的主要業(yè)務(wù)范圍為：急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征。

釋義重癥醫(yī)學(xué)理論與技能3重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對(duì)危重患者及時(shí)提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治。重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性重癥患者救治為重點(diǎn)，獨(dú)立設(shè)置，床位向全院開(kāi)放。

釋義重癥醫(yī)學(xué)理論與技能4重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。

重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上基本條件重癥醫(yī)學(xué)理論與技能5

重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。

三級(jí)綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過(guò)85%時(shí)，應(yīng)該適度擴(kuò)大規(guī)模。重癥醫(yī)學(xué)科每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。

基本條件重癥醫(yī)學(xué)理論與技能基本條件

醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超、血液凈化儀、X線攝片等影像學(xué)，以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫(kù)）等。6重癥醫(yī)學(xué)理論與技能基本設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi)。每個(gè)床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；每個(gè)電路插座都應(yīng)在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。7重癥醫(yī)學(xué)理論與技能基本設(shè)備應(yīng)配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少配備1臺(tái)便攜式監(jiān)護(hù)儀。三級(jí)綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科原則上應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少應(yīng)有1臺(tái)便攜式呼吸機(jī)。8重癥醫(yī)學(xué)理論與技能基本設(shè)備每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺(tái)以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。其他必配設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。三級(jí)醫(yī)院必須配置血液凈化裝置、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備。9重癥醫(yī)學(xué)理論與技能基本技能要求經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，要對(duì)臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評(píng)估方法常用評(píng)分系統(tǒng)：APACHEⅡ、Rammsay鎮(zhèn)靜、Glasgow昏迷評(píng)分具備獨(dú)立完成監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力10重癥醫(yī)學(xué)理論與技能APACHEⅡ評(píng)分APACHEⅡ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評(píng)分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0~6分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分11重癥醫(yī)學(xué)理論與技能APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用評(píng)估病情，有利于制定治療方案用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制危重疾病評(píng)價(jià)與入住ICU時(shí)間危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用用危重疾病評(píng)分控制組間的可比性科研需要通過(guò)APACHE－Ⅱ評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測(cè)、治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人預(yù)測(cè)預(yù)后12重癥醫(yī)學(xué)理論與技能Rammsay鎮(zhèn)靜評(píng)分臨床狀態(tài)ClinicalStatusScore焦慮，激動(dòng)或不安1合作，服從及安靜2入睡，僅對(duì)命令反應(yīng)3入睡，對(duì)輕度搖晃或大的聲音刺激反應(yīng)4入睡，對(duì)傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)5入睡，對(duì)上述刺激無(wú)反應(yīng)613重癥醫(yī)學(xué)理論與技能Rammsay鎮(zhèn)靜評(píng)分解釋?1:鎮(zhèn)靜不足?2-4:恰當(dāng)?5或

6:鎮(zhèn)靜過(guò)度14重癥醫(yī)學(xué)理論與技能Glasgow昏迷評(píng)分15指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（Eyeopening）自動(dòng)睜眼4呼吸睜眼3

刺痛激睜眼2不能睜眼1重癥醫(yī)學(xué)理論與技能Glasgow昏迷評(píng)分16指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語(yǔ)言回答（Verbalresponse）回答切題5答非所問(wèn)

4用詞錯(cuò)亂

3只能發(fā)音2不能發(fā)音1重癥醫(yī)學(xué)理論與技能Glasgow昏迷評(píng)分17指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（Mortorresponse）按指示運(yùn)動(dòng)6對(duì)疼痛能定位

5對(duì)疼痛能逃避

4刺激后雙上支屈曲3刺激后四肢強(qiáng)直2對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)1重癥醫(yī)學(xué)理論與技能需要掌握的基本技能休克呼吸功能衰竭心功能不全嚴(yán)重心律失常急性腎功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴(yán)重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合癥免疫功能紊亂18重癥醫(yī)學(xué)理論與技能基本監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)人工氣道建立與管理機(jī)械通氣技術(shù)深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)持續(xù)血液凈化纖維支氣管鏡等技術(shù)19重癥醫(yī)學(xué)理論與技能20急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)或接近原來(lái)狀態(tài)的患者。其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。

收治范圍重癥醫(yī)學(xué)理論與技能21

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。收治范圍重癥醫(yī)學(xué)理論與技能轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)總論急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專(zhuān)科進(jìn)一步診斷治療；病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。22重癥醫(yī)學(xué)理論與技能23心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心功能不全急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重心律失常高血壓危象急性腎功能不全大出血

收治標(biāo)準(zhǔn)總論重癥醫(yī)學(xué)理論與技能24危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)患者圍手術(shù)期管理急性中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)多器官功能障礙綜合征(MODS)其他

電擊傷、溺水、自縊、中暑、妊娠中毒癥、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)、甲狀機(jī)能亢進(jìn)危象、甲狀腺機(jī)能減退危象、腎上腺危象、非酮癥性昏迷等需入ICU監(jiān)護(hù)治療。

收治標(biāo)準(zhǔn)總論重癥醫(yī)學(xué)理論與技能25具有以下體征之一心率<40次/分鐘或>150次/分鐘；收縮壓<80mmHg，原為高血壓者收縮壓<90mmHg，或者從原有水平降30%以上；平均動(dòng)脈血壓<60mmHg；舒張壓>120mmHg;呼吸>35次/分鐘。

體征及輔助檢查指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)理論與技能26

實(shí)驗(yàn)室有以下指標(biāo)者：血清鈉<110mmol/L或>170mmol/L;血清鉀<2mmol/L或>7mmol/L;PaO2<50mmHg(<6.67kPa);pH<7.1或>7.7;血糖>800mg/dl(44.4mmol/L);血清鈣>15mg/dl(3.75mmol/L);藥物或其他化學(xué)物質(zhì)血液濃度達(dá)中毒水平并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動(dòng)力學(xué)方面的臨床危險(xiǎn)

體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)理論與技能27

超聲或CT成像1.腦出血，同時(shí)伴隨意識(shí)障礙或呼吸、血壓不穩(wěn)定者；2.內(nèi)臟破裂（膀胱、肝病性食管靜脈曲張、子宮）同時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤ECG1.心肌梗死伴有心率失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或急性充血性心臟功能衰竭2.心室纖顫或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速3.完全性心臟阻滯伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)理論與技能28其他1.各種多臟器功能衰竭/休克/昏迷2.復(fù)合性外傷伴出血/患者昏迷且瞳孔大小不等者3.中度以上中毒的搶救和觀察4.高危病人術(shù)后/大中型手術(shù)后5.燒傷總面積超過(guò)體表面積50%，III度燒傷面積超過(guò)10%6.消化道大出血、重癥胰腺炎、肝昏迷7.甲狀腺危象、糖尿病危象

體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)理論與技能29

8.氣道阻塞和呼吸衰竭使用氣管插管或氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者9.嚴(yán)重感染/敗血癥10.癲癇持續(xù)狀態(tài)11.心包填塞12.其他需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的疾病

體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)理論與技能30

收治標(biāo)準(zhǔn)

?SBP＜90mmHg

?尿量＜30ml/h

?需要應(yīng)用升血壓藥

?需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

心臟重癥醫(yī)學(xué)理論與技能31轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)休克癥狀

不需要有創(chuàng)監(jiān)測(cè)

心律穩(wěn)定并無(wú)致死性心律失常

SBP＞90mmHgHR＞45次/分RR＞12次/分x12小時(shí)無(wú)發(fā)熱

心臟重癥醫(yī)學(xué)理論與技能32

收治標(biāo)準(zhǔn)

活動(dòng)性出血

BP＜90/60mmHg尿量＜30ml/h

需要應(yīng)用升血壓藥物

需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

血液重癥醫(yī)學(xué)理論與技能33轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

明確出血部位并且控制出血達(dá)24小時(shí)

BP＞90/60mmHgx24小時(shí)

靜脈升壓藥不持續(xù)應(yīng)用x24小時(shí)

不需血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

Hb≥10g/dl

血液重癥醫(yī)學(xué)理論與技能34

收治標(biāo)準(zhǔn)

急性呼吸困難伴呼吸暫?；騊co2＞60mmHgPH＜7.35急性CHFPco2＞60mmHg需要輔助通氣急性肺栓塞手術(shù)后肺部合并癥不能有效排出氣道分泌物氣胸

急性呼吸窘迫

重癥醫(yī)學(xué)理論與技能35轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

自主通氣、氧飽和度＞92%x24小時(shí)呼吸功能穩(wěn)定x24小時(shí)不伴有機(jī)械輔助通氣

(ABG’s正常范圍或代償正常范圍)肺部分泌物通過(guò)普通護(hù)理單位和呼吸治療可以控制穩(wěn)定抗凝治療,并且PT及PTT處于可接受的范圍終末及即將發(fā)生終末狀態(tài)無(wú)主要心律失常、無(wú)致死性心律失常可終止監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)出ICU進(jìn)行輔助機(jī)械通氣(家庭呼吸機(jī))

急性呼吸窘迫

重癥醫(yī)學(xué)理論與技能36

收治標(biāo)準(zhǔn)

體溫過(guò)高/體溫過(guò)低酮癥酸中毒嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂K＜2.5mmol/L或＞5.5mmol/L；Ca＜7.5mg/dl或＞11mg/dl；PO4＜1.5或＞5.5；Na＜120mmol/L或＞150mmol/L損傷的LOC(ImpairedLOC)

內(nèi)分泌系統(tǒng)重癥醫(yī)學(xué)理論與技能37轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

體溫處于可按受范圍正常電解質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)功能完整x24小時(shí)(無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷)x24

內(nèi)分泌系統(tǒng)

重癥醫(yī)學(xué)理論與技能38收治標(biāo)準(zhǔn)

?

胸痛?

心律失常?

EKG/心肌酶改變?

需要溶栓治療?

需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?

需要主動(dòng)脈內(nèi)泵反博?

生命體征不穩(wěn)定

急性心肌梗塞

重癥醫(yī)學(xué)理論與技能39轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?胸痛消失x24小時(shí),并且被診斷非心源性胸痛?尿量在25-30ml/h?可行性遠(yuǎn)距離遙測(cè)?生命體征穩(wěn)定并無(wú)致死性改變達(dá)24小時(shí)?無(wú)危脅生命(致死性)心律失?；騻鲗?dǎo)障礙達(dá)24小時(shí)?心肌酶有所改善?無(wú)進(jìn)展性EKG改變?溶栓治療已不持續(xù)x24小時(shí)?血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已不持續(xù)?IABP已不連續(xù)x24小時(shí)

急性心肌梗塞重癥醫(yī)學(xué)理論與技能40

收治標(biāo)準(zhǔn)

?氣道梗阻?需要輔助通氣?需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?在術(shù)前及術(shù)后期間,需要護(hù)士密切觀察?活動(dòng)性出血或休克?生命體征或者神經(jīng)系統(tǒng)功能處于變動(dòng)或超出可接受參數(shù)之處

多系統(tǒng)損傷

重癥醫(yī)學(xué)理論與技能41轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?

呼吸不需要機(jī)械通氣輔助達(dá)24小時(shí)

(ABG’s處于正?；虼鷥斦７秶畠?nèi)?

血液動(dòng)力學(xué)不需持續(xù)監(jiān)測(cè)?

生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)功能及腎功能處于可接受的范圍內(nèi)?

BUN及肌酐有所改善或無(wú)明顯改變x24小?

無(wú)發(fā)熱?

DNR

多系統(tǒng)損傷

重癥醫(yī)學(xué)理論與技能42

收治標(biāo)準(zhǔn)

明確的惡性心律失常

心律失常（致死性心律失常）

重癥醫(yī)學(xué)理論與技能43轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?遙測(cè)技術(shù)可以應(yīng)用?生命體征穩(wěn)定x24小時(shí)?酶無(wú)明顯變化(陰性)x36小時(shí)?無(wú)發(fā)熱

心律失常（致死性心律失常）

重癥醫(yī)學(xué)理論與技能44收治標(biāo)準(zhǔn)

?

持續(xù)驚厥需要持續(xù)性監(jiān)護(hù)護(hù)理?

氣道梗阻需要輔助通氣?

需要心臟監(jiān)護(hù)?

生命體征不穩(wěn)定?

明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

癲癇持續(xù)狀態(tài)

重癥醫(yī)學(xué)理論與技能45轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?無(wú)