中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的置管與維護(hù)課件

中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)

EICU

中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)定義應(yīng)用指征穿刺部位的選擇中心靜脈導(dǎo)管置管的護(hù)理配合中心靜脈插管急性并發(fā)癥及處理留置期間并發(fā)癥及處理日常維護(hù)與使用中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)一、定義

中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入到上、下腔靜脈并保留?？蔀楦鞣N治療提供直接便利的靜脈通路，同時(shí)也可利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)二、應(yīng)用指征1、適應(yīng)征⑴中心靜脈壓測(cè)定⑵大量、快速擴(kuò)容⑶2周—1個(gè)月以內(nèi)輸液治療⑷藥物治療①輸入刺激性藥物②輸入高滲或粘稠的液體(如TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露醇）中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)③ＰＨ值與人體相差大的藥物（斯皮仁諾、兩性霉素）④使用血管活性藥物⑸外周靜脈穿刺困難⑹介入治療通路中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)２、禁忌證⑴同側(cè)頸內(nèi)置管和起搏導(dǎo)線置管⑵穿刺部位靜脈血栓⑶同側(cè)動(dòng)靜脈造瘺管⑷穿刺區(qū)域的感染、蜂窩組織炎⑸上腔靜脈壓迫綜合征中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)相對(duì)禁忌證⑴凝血功能障礙⑵躁動(dòng)不安時(shí)⑶下肢畸形、關(guān)節(jié)功能障礙⑷胸廓畸形、鎖骨骨折有明顯的畸形愈合中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)三、穿刺部位的選擇穿刺部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈血管較粗，易于定位和穿刺到腔靜脈的距離短而且直（右側(cè)）并發(fā)癥發(fā)生率低離頸動(dòng)脈近敷料不易固定穿刺點(diǎn)易被污染鎖骨下靜脈大血管，流速高敷料易固定對(duì)病人限制少感染可能性小與肺尖近，易造成氣胸靠近鎖骨下動(dòng)脈止血困難股靜脈血管較粗，易于定位和穿刺急救時(shí)有優(yōu)勢(shì)限制病人運(yùn)動(dòng)，易形成血栓和感染可能穿入股動(dòng)脈敷料不易固定頸外靜脈容易定位，靜脈暴露明顯穿刺點(diǎn)易被污染敷料不易固定送管困難中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)注：選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈，右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，且右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)操作前的用物準(zhǔn)備

治療車、深靜脈穿刺包（按照醫(yī)生要求）、利多卡因一支、肝素液、20ml注射器、大的治療巾、口罩、帽子、一次性隔離衣操作前病人準(zhǔn)備1、跟病人做好解釋工作，緩解病人的緊張情緒。2、根據(jù)醫(yī)生要求擺好體位3、做好病人的約束。操作中的配合

倒碘伏協(xié)助抽取利多卡因做好病人安撫工作

四、中心靜脈導(dǎo)管置入的護(hù)理配合中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)操作后的觀察和記錄導(dǎo)管型號(hào)及品牌、穿刺血管及部位置管的日期時(shí)間、置入導(dǎo)管長(zhǎng)度寫在深靜脈置管標(biāo)識(shí)上貼在導(dǎo)管末端。導(dǎo)管放置過(guò)程導(dǎo)管放置時(shí)出現(xiàn)的任何異常情況穿刺局部滲血情況輸液狀況中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)五、中心靜脈插管急性并發(fā)癥及處理1、空氣栓塞臨床表現(xiàn)：

空氣進(jìn)入血管，能引起氣體栓塞，但要視進(jìn)入氣體量的多少而定。如空氣量少，可分散到肺泡毛細(xì)血管，與血紅蛋白結(jié)合或彌散至肺泡，隨呼吸排出體外，因而不造成損害。但進(jìn)入空氣量大且比較迅速，則由于心臟的搏動(dòng)，將空氣和心腔內(nèi)的血液攪拌形成大量泡沫，當(dāng)心臟收縮時(shí)不被排出或阻塞肺動(dòng)脈可導(dǎo)致猝死。一般迅速進(jìn)入血循環(huán)的空氣在１００毫升左右時(shí)，即可導(dǎo)致心力衰竭，表現(xiàn)為胸部感到異常不適、咳嗽、胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難、紫紺，有瀕死感中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)空氣栓塞的處理：⑴立即讓病人取左側(cè)臥位和頭低腳高位⑵給予高流量氧氣吸入⑶立即通知醫(yī)生⑷嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理⑸給予心理支持，解除緊張情緒。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)２、穿刺誤入動(dòng)脈原因：頸內(nèi)靜脈穿刺易損傷頸內(nèi)動(dòng)脈；鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈。處理：立即退出穿刺針，手指按壓穿刺部位至少5—10分鐘，然后檢查出血情況。如患者凝血困難，延長(zhǎng)按壓時(shí)間。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)3、出血、血腫原因：⑴反復(fù)多次穿刺損傷血管壁；⑵穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，術(shù)后壓迫止血困難；⑶穿刺針太粗，穿刺后壓迫時(shí)間不夠或壓迫點(diǎn)發(fā)生移位，股靜脈穿刺術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)，術(shù)后劇烈咳嗽、打噴嚏致局部壓力增高等導(dǎo)致皮下血腫形成。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)出血、血腫處理：⑴立即停止操作，拔出針頭，加壓按壓；⑵盡早處理。小血腫一般不需特殊處理，多可在數(shù)日后逐漸自行吸收，或于24小時(shí)后給予熱敷、理療促進(jìn)血腫吸收。較大血腫24小時(shí)內(nèi)給予冷敷，24小時(shí)后給予熱敷、理療；⑶血腫較大出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑予以止血、冷敷、抗感染、制動(dòng)等治療，并嚴(yán)密觀察血腫情況及生命體征的變化；⑷穿刺部位按壓時(shí)間超過(guò)5分鐘以上還出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血現(xiàn)象，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，查找原因。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)4、心包填塞臨床表現(xiàn)：留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部疼痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變小、心動(dòng)過(guò)速、心音低遠(yuǎn)、中心靜脈壓上升，則提示有心包填塞的可能。處理：⑴立即給予半坐臥位、前傾坐位；⑵吸氧；⑶控制輸液速度；⑷心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化；⑸報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好心包穿刺或心包切開(kāi)。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)5、氣胸臨床表現(xiàn)：頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)均有損傷胸膜和肺尖的可能，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失、扣診鼓音。處理：⑴吸氧；⑵半臥位休息；⑶協(xié)助X線檢查；⑷肺壓縮＞25%，應(yīng)立即準(zhǔn)備胸穿或胸腔閉式引流；⑸嚴(yán)密觀察病情變化、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)6、心律失常原因：

頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，通常由導(dǎo)絲或?qū)Ч艽碳ご笱鼙诨蛐姆勘谒?。處理：放入?dǎo)絲或?qū)Ч軙r(shí)注意深度，一般右側(cè)不超過(guò)15㎝，左側(cè)不超過(guò)17㎝，發(fā)生心律失常立即將導(dǎo)絲或?qū)Ч芡馔顺錾僭S。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)六、留置期間并發(fā)癥及處理1、導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)：

穿刺局部皮膚發(fā)紅，有滲出物；病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至休克；導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。處理：立即拔管；遵醫(yī)囑使用抗生素。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)導(dǎo)管相關(guān)性感染重在預(yù)防：①嚴(yán)格無(wú)菌操作；②應(yīng)盡可能減少所使用的中心靜脈導(dǎo)管端口或管腔；③一般導(dǎo)管留置時(shí)間為2周，抗感染導(dǎo)管留置時(shí)間為1個(gè)月（或根據(jù)廠家建議）。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)2、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成臨床表現(xiàn)：

疼痛、腫脹、膚色及皮溫有差異，B超報(bào)告血栓形成。處理：不要擅自處理，應(yīng)立即請(qǐng)血管外科會(huì)診，進(jìn)行相應(yīng)處理后再考慮拔管。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)3、導(dǎo)管堵塞原因：血栓栓塞、纖維蛋白鞘形成。

分為：導(dǎo)管因素、藥物因素、血栓性因素、疾病因素臨床表現(xiàn)：給藥時(shí)感覺(jué)有阻力；輸液速度減慢或停止；無(wú)法抽到回血；無(wú)法沖管；穿刺口有液體滲出。

中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)預(yù)防措施：⑴觀察導(dǎo)管的通暢情況⑵保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管折疊、扭曲，受壓。對(duì)于比較煩躁的病人，應(yīng)向病人及其家屬解釋留置深靜脈導(dǎo)管的重要性，必要時(shí)予以約束上肢，防治其自行拔管。

中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)（3）沖管方式采用脈沖式?jīng)_管封管過(guò)程中封管液在管腔內(nèi)形成渦流，可以徹底沖走管腔內(nèi)壁附著的藥液，尤其是白蛋白，脂肪乳等大分子液體，從而降低了靜脈留置針堵塞的機(jī)會(huì)。（4）封管液臨床上用小劑量的肝素預(yù)防靜脈血栓形成，采用正壓封管療效滿意。靜脈留置肝素封管液對(duì)出凝血機(jī)制正常的患者是安全的。用肝素封管可吸附血管內(nèi)皮表面電荷，維持良好的血液循環(huán)，降低血液粘滯性，加速血流速度，增加抗凝作用，減少局部靜脈血栓形成，使血管通暢。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)⑸及時(shí)沖管合理安排補(bǔ)液順序

在輸注有配伍禁忌的藥物之間要用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管；輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，因其濃度高、輸注時(shí)間長(zhǎng)極易引起導(dǎo)管堵塞，故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水20mL，使沖管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁，減少營(yíng)養(yǎng)液在導(dǎo)管內(nèi)的殘留，防止其黏附管壁發(fā)生堵管。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)

血栓因素導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞處理：不能強(qiáng)行沖管，可用尿激酶5000單位／毫升溶栓。方法：在導(dǎo)管末端接三通→三通一端接20ml空針筒，另一端接溶栓藥液針筒→關(guān)閉藥液端，使空針筒與導(dǎo)管相通→用力回抽，使CVC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓→保持負(fù)壓狀態(tài)，三通關(guān)閉空針筒端，使溶栓藥液與導(dǎo)管相通→關(guān)閉三通各端→保留數(shù)分鐘后旋轉(zhuǎn)三通，使空針筒與導(dǎo)管相通，回抽如見(jiàn)3--5ml回血，棄去→20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后肝素液正壓封管。如回抽仍不通暢，重復(fù)前面的動(dòng)作。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)4、導(dǎo)管滑出處理：

立即拔除導(dǎo)管，絕對(duì)禁止回送導(dǎo)管，用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)。預(yù)防：最好采用縫合的方法固定導(dǎo)管；穿刺、更換敷料后一定要將導(dǎo)管體外部分牢固固定；必要時(shí)對(duì)病人采取相應(yīng)的約束。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)5、液胸臨床表現(xiàn)：

置管時(shí)將導(dǎo)管送入胸腔時(shí)，或在術(shù)后數(shù)日頭頸頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)，引起導(dǎo)管移位，穿出靜脈壁同時(shí)穿破胸膜而輸液進(jìn)入胸腔。輸液通暢但無(wú)回血，從此路給藥無(wú)效，測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓，出現(xiàn)胸水，呼吸困難隨輸液加重。處理：⑴開(kāi)放另一靜脈通路，維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定；⑵給氧；⑶胸腔穿刺，解除對(duì)肺的壓迫使肺復(fù)張中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)七、日常維護(hù)與使用第一步更換敷料⑴評(píng)估：每天對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行視診和觸診，了解有無(wú)觸痛及感染征象；⑵常規(guī)至少每星期更換兩次無(wú)菌透明敷料，如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損或被揭開(kāi)，需立即更換。（3）更換敷料時(shí)，脫出的導(dǎo)管不應(yīng)被重新送入；⑸在敷料的標(biāo)簽紙上標(biāo)注：更換敷料日期、時(shí)間、導(dǎo)管刻度。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)方法：對(duì)著穿刺點(diǎn)

180°平行揭除四周松脫拉伸中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)1、左手持紗布覆蓋在延長(zhǎng)管上提起導(dǎo)管2、右手持酒精棉棒，避開(kāi)穿刺點(diǎn)，順和逆時(shí)時(shí)針去脂、消毒待干。3、取碘伏棉棒一根以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針消毒皮膚。4、取第二根碘伏棉棒消毒導(dǎo)管。5、取第三、四根碘伏棉棒再次消毒消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚。6、待干，脫手套。7、注意事項(xiàng)：摩擦、螺旋、自然風(fēng)干中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)1、待干10-15秒2、基本以穿刺點(diǎn)為中心3、無(wú)張力貼膜4、合理選擇敷料中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)

第二步:更換輸液接頭要點(diǎn)：1、酒精棉片摩擦消毒接口15次（30秒）2、針頭一般插入肝素帽3、肝素帽銜接緊密中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)

第三步:脈沖導(dǎo)管、正壓封管要點(diǎn)：1、脈沖前抽回血并迅速?zèng)_洗2、脈沖導(dǎo)管、正壓封管手法正確中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)

第四步:肝素帽保護(hù)要點(diǎn)：1、肝素帽或正壓接口無(wú)菌保護(hù)2、注明換藥使信息：穿刺時(shí)間、刻度、換藥時(shí)間3、膠布高舉平臺(tái)固定防壓瘡4、屈肘檢查是否打折中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)操作注意事項(xiàng)

嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程，以防感染。1、動(dòng)作輕柔。2、敷料采用10*12cm范圍，完全覆蓋體外導(dǎo)管，以免引起感染。3、發(fā)現(xiàn)污染、患者出汗多及敷料卷邊時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。4、導(dǎo)管有阻力時(shí)不可強(qiáng)行推注。5、導(dǎo)管擺放部位合理、流暢，避免打折。6、禁止使用小于10ml的注射器，沖管、給藥要采用脈沖式正壓封管，以防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管引起堵塞。7、滴注高濃度和粘滯性液體后即可生理鹽水脈沖導(dǎo)管，不能用重力滴注代替沖管，防止堵塞。