患者授權(quán)代表協(xié)議

患者授權(quán)代表協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方（授權(quán)方）：甲方地址：聯(lián)系方式：乙方（被授權(quán)方）：乙方地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方為患者（姓名：__________，性別：__________，年齡：__________，身份證號(hào)碼：__________，病歷號(hào)：__________），因疾病等原因?qū)е聼o法自主表達(dá)意愿，為確保甲方在醫(yī)療過程中的權(quán)益得到充分保障，甲方授權(quán)乙方作為其授權(quán)代表，代為處理甲方在醫(yī)療過程中的相關(guān)事宜。一、授權(quán)范圍1.乙方有權(quán)代表甲方參加醫(yī)療活動(dòng)，包括但不限于門診、住院、手術(shù)、檢查、治療等。2.乙方有權(quán)代表甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，了解甲方的病情、治療方案及費(fèi)用等情況。3.乙方有權(quán)代表甲方簽署醫(yī)療文件，包括但不限于知情同意書、手術(shù)同意書、病危通知書等。4.乙方有權(quán)代表甲方處理與醫(yī)療相關(guān)的保險(xiǎn)理賠事宜。5.乙方有權(quán)代表甲方行使其他與醫(yī)療相關(guān)的權(quán)益。二、授權(quán)期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年，自有效期截止之日起，本協(xié)議自動(dòng)失效。三、授權(quán)條件1.乙方應(yīng)當(dāng)是甲方的近親屬，包括但不限于父母、配偶、子女等。2.乙方應(yīng)當(dāng)具備完全民事行為能力。3.乙方應(yīng)當(dāng)誠實(shí)守信，忠實(shí)履行本協(xié)議約定的職責(zé)。四、乙方義務(wù)1.乙方應(yīng)當(dāng)忠實(shí)履行本協(xié)議約定的授權(quán)范圍，不得超越授權(quán)范圍行事。2.乙方應(yīng)當(dāng)妥善保管甲方的醫(yī)療資料，確保甲方的隱私權(quán)得到充分保障。3.乙方應(yīng)當(dāng)定期向甲方報(bào)告醫(yī)療事宜的處理情況，如有重大事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)告知甲方。4.乙方不得利用甲方授權(quán)代表身份從事與醫(yī)療無關(guān)的活動(dòng)。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（授權(quán)方）：乙方（被授權(quán)方）：簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方身份證明文件3.甲方病歷資料4.授權(quán)委托書5.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)6.保險(xiǎn)理賠文件7.補(bǔ)充協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方超越授權(quán)范圍行事2.乙方未妥善保管甲方醫(yī)療資料3.乙方未忠實(shí)履行報(bào)告義務(wù)4.乙方利用授權(quán)代表身份從事與醫(yī)療無關(guān)的活動(dòng)5.其他違反本協(xié)議約定的行為三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指甲方，即患者或其法定代理人。2.被授權(quán)方：指乙方，即患者的授權(quán)代表。3.授權(quán)范圍：指本協(xié)議約定的乙方代表甲方處理醫(yī)療事宜的權(quán)限。4.授權(quán)期限：指本協(xié)議的有效期限。5.近親屬：指甲方的父母、配偶、子女等。6.完全民事行為能力：指具備獨(dú)立進(jìn)行民事法律行為的資格。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方超越授權(quán)范圍行事。解決辦法：及時(shí)與乙方溝通，要求其返還超出授權(quán)范圍的權(quán)益，必要時(shí)可尋求法律途徑。2.問題：乙方未妥善保管甲方醫(yī)療資料。解決辦法：要求乙方立即改正，并確保醫(yī)療資料的安全，必要時(shí)可尋求法律途徑。3.問題：乙方未忠實(shí)履行報(bào)告義務(wù)。解決辦法：要求乙方定期報(bào)告醫(yī)療事宜處理情況，如有重大事項(xiàng)，及時(shí)告知甲方。4.問題：乙方利用授權(quán)代表身份從事與醫(yī)療無關(guān)的活動(dòng)。解決辦法：要求乙方立即停止此類活動(dòng)，并可尋求法律途徑追究其責(zé)任。5.問題：其他違反本協(xié)議約定的行為。解決辦法：根據(jù)具體情況，及時(shí)與乙方溝通，要求其糾正違約行為，必要時(shí)可尋求法律途徑。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.患者因病無法自主表達(dá)意愿時(shí)，需要授權(quán)他人代為處理醫(yī)療事宜。2.患者親屬需要代為簽署醫(yī)療文件，如知情同意書、手術(shù)