宮頸環(huán)扎指南專家解讀

宮頸環(huán)扎最新指南專家解讀背景對于宮頸機能不全，目前還沒有明確的臨床診斷標準，通常用于宮頸生理結(jié)構(gòu)畸形，孕期不能維持宮頸閉合狀態(tài)的孕婦。最新研究表明，宮頸完整性受多種因素影響，這些因素不僅與宮頸的固有結(jié)構(gòu)有關(guān)，還與推動宮頸過早擴張和消失的過程有關(guān)。宮頸環(huán)扎術(shù)有100多年歷史，1902年首次對孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的女性進行了宮頸環(huán)扎術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)仍然是目前用于減少孕中期流產(chǎn)和早產(chǎn)的預(yù)防性干預(yù)措施之一。雖然宮頸環(huán)扎術(shù)可以為宮頸提供一定程度的結(jié)構(gòu)支撐，但它在維持宮頸長度和宮頸粘液栓作為上行感染的機械屏障作用可能更為重要。背景目前宮頸環(huán)扎術(shù)缺乏最佳環(huán)扎技術(shù)、縫線放置的最佳時機、環(huán)扎前羊膜穿刺術(shù)的作用、環(huán)扎術(shù)后的管理等方面的共識?；诖耍局改系哪康氖腔仡櫸墨I，尋找相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，旨在為減少早產(chǎn)發(fā)生提供臨床參考。背景幾個術(shù)語定義：1、預(yù)防性宮頸環(huán)扎：以病史為指征，通常11-14周環(huán)扎，適用于無癥狀孕婦的預(yù)防措施；2、治療性環(huán)扎：以超聲為指征，通常14-24周陰道超聲評估（排空膀胱），適用于陰道檢查未暴露胎膜的無癥狀孕婦；3、緊急性宮頸環(huán)扎：以體格檢查為指征，可在27+6周前進行，適用于陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎膜外露于宮頸外口的搶救措施。RCOG指南推薦1、不同指征下的宮頸環(huán)扎（一）以病史為指征(預(yù)防性宮頸環(huán)扎)推薦1建議對有3次或3次以上早產(chǎn)史的單胎孕婦進行宮頸環(huán)扎術(shù)。（1+B）推薦2若既往少于3次孕中期流產(chǎn)和/或早產(chǎn)史，且無其他危險因素，不建議行宮頸環(huán)扎術(shù)。（1+B）RCOG指南推薦推薦3不建議對多胎妊娠進行以病史或超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)。（1++B）推薦4目前尚無證據(jù)表明既往妊娠丟失的具體原因是否會有助于決定本次妊娠進行預(yù)防性宮頸環(huán)扎（如宮頸無痛性擴張、胎膜破裂、宮頸手術(shù)史）。（最佳推薦）RCOG指南推薦（二）以超聲為指征(治療性宮頸環(huán)扎)推薦1

妊娠中晚期行超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度短，且無其他早產(chǎn)高危因素的單胎孕婦，不建議進行宮頸環(huán)扎術(shù)。（1++B）推薦2

既往有1次及以上孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)病史的單胎孕婦，若孕24周前行超聲提示宮頸長度≤25mm，建議行宮頸環(huán)扎術(shù)。（1++B）推薦3既往有孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史但未進行宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，建議本次妊娠超聲檢測，可從此次宮頸環(huán)扎術(shù)中獲益。（2++B）RCOG指南推薦推薦4

超聲若提示宮頸呈漏斗狀，但宮頸閉合長度﹥25mm，不建議進行宮頸環(huán)扎術(shù)。（2++C）目前沒有研究表明宮頸呈漏斗狀與增加早產(chǎn)風(fēng)險有關(guān)，因此僅超聲顯示宮頸呈漏斗狀，不建議進行環(huán)扎。推薦5

RCOG首次劃分的中危及高危孕婦，基于英國早產(chǎn)兒臨床網(wǎng)絡(luò)（UKPCN）的專家共識推薦經(jīng)陰道超聲監(jiān)測時間(1)

高危：﹤12周（初次篩查），16-24周每2-4周進行（二次篩查）；(2)

中危：至少在18-22周內(nèi)進行一次。RCOG指南推薦RCOG首次劃分的中危及高危孕婦（新增部分）(1)

高危：?既往有孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史（孕16-34周）；?既往胎膜早破(﹤34周)；?既往接受宮頸環(huán)扎術(shù)、宮頸切除術(shù)；?子宮畸形、宮腔粘連。RCOG指南推薦(2)

中危：?既往中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)史；?宮頸廣泛切除術(shù)（如切除深度＞1cm的環(huán)形切除、多次宮頸手術(shù)或?qū)m頸錐切術(shù)）。RCOG指南推薦（三）以體格檢查為指征(緊急性宮頸環(huán)扎)推薦1與期待治療/臥床休息比較，緊急環(huán)扎術(shù)可能延長分娩孕周約34天（CI:18-50天），可能與﹤孕34周早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險下降2倍有關(guān)，然而，只有有限的數(shù)據(jù)支持緊急環(huán)扎術(shù)降低新生兒死亡率或發(fā)病率。（2-B）推薦2是否采用緊急環(huán)扎術(shù)，應(yīng)個體化，在充分尊重夫妻意見基礎(chǔ)上，需平衡延長孕周和減少新生而不良結(jié)局，高年資產(chǎn)科醫(yī)生的幫助。（2+D）推薦3宮頸擴張＞4cm或胎膜脫垂超過宮頸外口可能與宮頸環(huán)扎術(shù)失敗有關(guān)。（3D）RCOG指南推薦2、圍手術(shù)期管理術(shù)前評估：（1）針對緊急環(huán)扎術(shù)：推薦1沒有證據(jù)支持在超聲指征和緊急環(huán)扎術(shù)前常規(guī)進行羊膜腔穿刺術(shù)。（最佳實踐）推薦2若疑羊膜腔內(nèi)感染，可進行穿刺術(shù)決定是否進行緊急環(huán)扎術(shù)，因為感染與不良預(yù)后有關(guān)。（3D）RCOG指南推薦推薦3孕婦的WBC和CRP可用于發(fā)現(xiàn)絨毛膜炎，但應(yīng)基于臨床情況，在無臨床癥狀的情況下，個體化進行緊急環(huán)扎。（2-D）推薦4緊急環(huán)扎術(shù)前羊膜腔穿刺可能不會增加﹤28周早產(chǎn)發(fā)生危險，但會有其他風(fēng)險。（2+D）RCOG指南推薦（2）針對非緊急環(huán)扎術(shù)：推薦1可增加宮頸撕裂或損傷風(fēng)險。（1+B）推薦2環(huán)扎線的縫合不增加孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險。（1+B）推薦3不增加PPROM、絨毛膜炎、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險。（1+B）推薦4作為日間手術(shù)是安全的。（2+C）RCOG指南推薦術(shù)中評估:推薦1沒有證據(jù)支持圍手術(shù)期常規(guī)使用宮縮抑制劑。（最佳實踐）推薦2是否使用預(yù)防抗生素應(yīng)由手術(shù)團隊決定。（1-C）推薦3分娩發(fā)動時或延后拆除縫線，與母兒敗血癥風(fēng)險增加有關(guān)。（1-C）推薦4經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)可選擇高位或低位，但應(yīng)盡可能高位環(huán)扎。（2+C）推薦5沒有證據(jù)支持環(huán)扎2圈優(yōu)于1圈。（1+B）RCOG指南推薦術(shù)后評估推薦1不建議環(huán)扎術(shù)后常規(guī)使用孕激素。（最佳實踐）推薦2沒有證據(jù)支持孕激素和/或?qū)m頸托的臨床療效優(yōu)于宮頸環(huán)扎術(shù)。（1-C）新增部分推薦3不建議接受環(huán)扎術(shù)的孕婦臥床休息，但應(yīng)考慮到臨床實際情況和臥床休息可能對孕婦及其家庭造成的潛在不利影響，以及醫(yī)療系統(tǒng)成本的增加。（最佳實踐）RCOG指南推薦推薦4不建議術(shù)后對宮頸進行常規(guī)的超聲檢測(1)

在以超聲為指征的環(huán)扎術(shù)中，術(shù)后超聲監(jiān)測可能在個別病例中有用，以便及時給與糖皮質(zhì)激素或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運。（3D）(2)

在以病史為指征的環(huán)扎術(shù)中，術(shù)后超聲監(jiān)測可能孕孕﹤35周的妊娠丟失有關(guān)。（3D）推薦5通常在孕36+1周-37周去除經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)縫線，若為計劃行剖宮產(chǎn)，可在手術(shù)中進行。（最佳實踐）RCOG指南推薦推薦6對于已確定為早產(chǎn)的孕婦，應(yīng)拆除縫線，以減少對宮頸的潛在創(chuàng)傷。（最佳實踐）推薦7若孕婦﹤23周和34周后的胎膜早破48小時，為減少母兒敗血癥發(fā)生風(fēng)險，建議及時拆除縫線。（1-C）推薦8而當(dāng)孕婦24-34周時胎膜早破，若無感染或早產(chǎn)征兆，建議延遲拆除縫線48小時，以便宮內(nèi)轉(zhuǎn)運。（最佳實踐）RCOG指南推薦3、經(jīng)腹和經(jīng)陰道環(huán)扎要點：推薦1若經(jīng)陰道進行環(huán)扎術(shù)失敗，可考慮經(jīng)腹部。（1+A）推薦2經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)可以在孕前（可能更有效）或孕早期進行，且不影響生育率。（最佳實踐）RCOG指南推薦推薦3腹腔鏡和開腹環(huán)扎術(shù)的療效相似，但經(jīng)腹腔鏡的并發(fā)癥較少。（2+C）推薦4在高年資產(chǎn)科醫(yī)生及團隊協(xié)助下，當(dāng)經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)后出現(xiàn)稽留流產(chǎn)或死胎，可通過宮頸擴張或吸刮術(shù)終止妊娠（≤孕18周）。（最佳實踐）推薦5常通過陰道后穹隆切開環(huán)扎縫線，必要時剖宮取胚或剖宮產(chǎn)。RCOG指南推薦4、其他指南比較ACOG推薦宮頸環(huán)扎的指征：→既往自發(fā)性早產(chǎn)且宮頸管長度小于25mm的單胎妊娠（尤其是已預(yù)防性使用黃體酮類藥物者）→既往無自發(fā)性早產(chǎn)但宮頸管長度小于10mm的單胎妊娠（證據(jù)不充分）→妊娠16-24周檢查發(fā)現(xiàn)宮口擴張者RCOG指南推薦雙胎妊娠宮頸環(huán)扎術(shù)推薦：RCOG指南推薦華西二院在歐洲婦產(chǎn)科雜志發(fā)表了一篇文章《McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防雙胎自發(fā)性早產(chǎn)——最新系統(tǒng)評價和meta分析》，研究目的是評價宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防雙胎早產(chǎn)的安全性及有效性，結(jié)果顯示宮頸管長度小于15mm，雙胎實施宮頸環(huán)扎，可降低﹤32周、﹤34周、﹤37周的早產(chǎn)率，包括PPROM的發(fā)生率，降低NICU的入住率以及新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率：5分鐘窒息率、RDS、NEC、IVH、敗血癥。宮頸環(huán)扎術(shù)不能降低總體﹤37周、﹤34周和﹤32周早產(chǎn)率，但當(dāng)宮頸長度﹤15mm時，宮頸環(huán)扎術(shù)與雙胎自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險減少明顯相關(guān)?？偨Y(jié)★

有3次及以上早產(chǎn)史的單胎孕婦應(yīng)建議進行宮頻環(huán)扎（B）★對于既往有孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，可超聲監(jiān)