中日友好醫(yī)院ICU工作手冊(cè)

前言ICU的患者病情重，病情復(fù)雜，病情變化快，往往同時(shí)接受很多監(jiān)測(cè)與治療。對(duì)于一名剛剛進(jìn)入ICU的低年資輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師，或?qū)M(jìn)入一個(gè)工作環(huán)境、理念、習(xí)慣均與之前的ICU差別很大的進(jìn)修醫(yī)師而言，如何按照ICU的基本工作程序和臨床思緒盡快進(jìn)入臨床工作狀態(tài)，并對(duì)常用的監(jiān)測(cè)技術(shù)、藥物、生命支持手段有一個(gè)全面、快速的掌握，是這些醫(yī)師必須所面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。時(shí)間過(guò)得不久，當(dāng)他們熟悉了這一切或剛剛有些感覺時(shí)，又該離開這個(gè)ICU去別的地方輪轉(zhuǎn)或打道回府了！2023年我成為北京朝陽(yáng)醫(yī)院RICU的主治醫(yī)師時(shí)，除了負(fù)責(zé)平常臨床工作外，還要負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)與教學(xué)工作。但當(dāng)我每半年就要同時(shí)管理幾十名流動(dòng)性很強(qiáng)的醫(yī)生時(shí)，我感覺很累，天天要花大量的時(shí)間去告訴他們?nèi)绾伍_化驗(yàn)單、如何貼化驗(yàn)單……死亡病例應(yīng)當(dāng)如何處置，當(dāng)談及一些具體的診治思緒與技術(shù)手段時(shí)，更要日復(fù)一日地講……而每月都有一批新人來(lái)報(bào)到!這種情況到2023年4月在搬進(jìn)新病房樓的RICU時(shí)問(wèn)題就更突出了，由于床位由以前的6張?jiān)鲩L(zhǎng)到16張，除了醫(yī)生更多之外，還增長(zhǎng)了一大批進(jìn)修的呼吸治療師?，F(xiàn)在看來(lái)，這里面其實(shí)涉及到很多管理問(wèn)題：從入ICU換衣服開始，到接診病人，寫病歷，開醫(yī)囑，請(qǐng)會(huì)診……把病人轉(zhuǎn)出ICU，其間涉及太多的細(xì)節(jié)，光靠說(shuō)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。于是，我組織本院的幾位醫(yī)師與呼吸治療師（RT）一起撰寫了“北京朝陽(yáng)醫(yī)院RICU醫(yī)師工作手冊(cè)”，這是一本僅僅64頁(yè)，以64開印刷的小冊(cè)子。事實(shí)證明，這一舉措大大地提高了臨床效率與教學(xué)和管理水平。這本被大家戲稱為RICU“寶典”的小冊(cè)子最初印刷了500本，之后又不知被復(fù)印了多少冊(cè)！當(dāng)然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多問(wèn)題，但由于種種因素，未再修訂。2023年4月，我調(diào)至衛(wèi)計(jì)委中日和諧醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科工作。這是一個(gè)48張床的大型綜合ICU，盡管醫(yī)院從管理的角度分為東西兩區(qū)，但在教學(xué)與科研上，仍實(shí)行一體化管理、協(xié)作。與之前我工作的ICU相比，這里的病人更多，病種更雜，醫(yī)護(hù)人員也更多，如何實(shí)現(xiàn)臨床與教學(xué)的規(guī)范化管理，顯得更為復(fù)雜，也更重要。為此，我們組織全科所有的高年資醫(yī)生，按照“老寶典”的思緒，撰寫了這本“中日和諧醫(yī)院ICU醫(yī)生工作手冊(cè)”。與“老寶典”相比，“新寶典”有了很大的變化：增長(zhǎng)了很多新的內(nèi)容，特別是評(píng)分系統(tǒng)，有關(guān)循環(huán)與AKI的診治常規(guī)，程序化鎮(zhèn)靜，院感防控，醫(yī)療安全不良事件，DNR與臨終關(guān)懷等；對(duì)之前部分陳舊的內(nèi)容進(jìn)行了更新；對(duì)部分錯(cuò)誤的地方進(jìn)行了修正；內(nèi)容更加詳實(shí)；篇幅增長(zhǎng)了3倍。在撰寫過(guò)程中，全科齊動(dòng)員：李剛（中日ICU發(fā)展史），吳麗娟（營(yíng)養(yǎng)支持治療操作規(guī)程,院感防控），尹培剛（程序化鎮(zhèn)靜方案，DNR與臨終關(guān)懷），黃絮（ICU工作程序與ICU常見疾病診治常規(guī)的呼吸部分，CPR，ICU常用泵入藥物，膀胱壓測(cè)定，醫(yī)療安全不良事件），易麗（ICU評(píng)分系統(tǒng)），段軍（急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥，急性左心衰，心律失常,PiCCO股動(dòng)脈置管技術(shù),肺動(dòng)脈導(dǎo)管置管技術(shù),心臟超聲等），王書鵬（呼吸治療部分章節(jié)），李敏（呼吸治療部分章節(jié)），宋韓明（ICU工作程序部分章節(jié)，連續(xù)腎臟替代治療），顧思超（ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)，重度顱腦損傷診治常規(guī)），馮瑩瑩（免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)，SepsisandSepticShock

初期液體復(fù)蘇及BUNDLE，失血性休克診療常規(guī)，中心靜脈置管技術(shù)等），李濤（ICU常用抗感染藥物，急性重癥胰腺炎診治常規(guī)）。由于專業(yè)水平有限，書中一定有很多錯(cuò)誤、漏掉之處，盼請(qǐng)各位同行批評(píng)指正。我們希望每年能在新春來(lái)臨之際，根據(jù)大家的反饋意見與學(xué)科進(jìn)展，對(duì)“寶典”進(jìn)行更新，作為新春禮物送給各位同行，為大家新年的工作帶來(lái)一點(diǎn)新的氣象。如是，便是對(duì)我們最大的鼓勵(lì)與褒獎(jiǎng)。

詹慶元2023年1月4日第一章中日ICU發(fā)展史1984年我院建院開放時(shí)，在病房主樓（A棟）4層西側(cè)（A4西）專門設(shè)立了ICU病區(qū)。當(dāng)時(shí)該病區(qū)設(shè)有ICU床位12張，其中開放式床位4張，8張為單間，此外有5張單間CCU床位，病區(qū)總計(jì)17張床位。1990年之前該病區(qū)的床位使用及分布并未按原計(jì)劃全歸ICU和CCU。1990年起在規(guī)劃中的12張床中開辟了7張床屬ICU，此外5張床供腎內(nèi)科透析病人用，余5張床歸CCU。當(dāng)時(shí)ICU有了1名醫(yī)師尹培剛，擔(dān)任ICU的日間醫(yī)療工作，并由手麻科主任賈乃光兼任主任，與轉(zhuǎn)入ICU病人的?？漆t(yī)師共管；病區(qū)的護(hù)士配備也不夠，許峰技師此期間調(diào)入ICU，護(hù)士長(zhǎng)是王蘭茹。年收治病人幾十人次，是一種開放式管理模式，為我院ICU的初始狀態(tài)。自1992年起有了較大的變化，ICU床位也擴(kuò)至12張，此外5張仍屬CCU。ICU醫(yī)生陸續(xù)有了吳麗娟、周順利、趙擎宇、李剛、徐宏玲、朱謙、吳昆、黃勇等，王一冰為副主任主持工作，仍有賈乃光兼任主任；護(hù)士也有所增長(zhǎng)，王蘭茹仍任護(hù)士長(zhǎng)。已基本改為封閉式管理模式。年收治病人增至200-300人次。1995年起，閆麗娥擔(dān)任ICU護(hù)士長(zhǎng)。1996年，ICU主任由原心外科主任醫(yī)師李廣仁擔(dān)任，手麻科不再兼管，1999年陳德生醫(yī)生調(diào)入ICU。年收治病人達(dá)300-400人次。2023年，尹培剛出任副主任主持工作，醫(yī)護(hù)人員也有了新的變化，年收治病人仍在300-400人次，學(xué)科規(guī)范化有了進(jìn)一步的發(fā)展。2023年下半年尹副主任出國(guó)學(xué)習(xí)半年，期間李剛副主任醫(yī)師代理科內(nèi)工作。該同志2023年調(diào)任急診科副主任兼管急診ICU（EICU）及觀測(cè)病房。這期間又有呼吸治療師專業(yè)畢業(yè)生張哲及內(nèi)科畢業(yè)生宮曉謙加入ICU醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。以上2023期間，我院ICU從小到大，已具一定規(guī)模，為以后的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)，救治了不少危重病人，特別是經(jīng)歷了長(zhǎng)城6飯店塌方事件傷員救治，臺(tái)灣蔣孝慈先生及日本索尼公司總裁等VIP重癥病人的成功救治，擴(kuò)大了我院ICU的影響。2023年4月SARS肆虐我國(guó)，當(dāng)時(shí)ICU的尹培剛副主任、張哲醫(yī)生及外康病區(qū)的4名護(hù)士不顧個(gè)人安危，敢于奉獻(xiàn)，在工作中不幸感染SARS病毒，來(lái)我院就診的SARS病人也越來(lái)越多，形勢(shì)嚴(yán)峻。國(guó)家高度重視，我院也積極行動(dòng)起來(lái)，組建了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急隊(duì)伍，開辟了急診觀測(cè)病房（24張床）為收治SARS患者的病區(qū)，并任命李剛為該病區(qū)主任，帶領(lǐng)數(shù)名醫(yī)生和原病區(qū)護(hù)士開展了抗擊SARS工作。隨著SARS病人的增多及重癥病例的出現(xiàn)和增長(zhǎng)，李剛主任又轉(zhuǎn)任專門收治重癥SARS病人的EICU工作（與當(dāng)時(shí)手麻科副主任李成輝定期輪換負(fù)責(zé)），后又隨國(guó)務(wù)院非典防控督察組去山西太原市督察那里的非典防控工作。返京后我院已被指定為專門收治重癥SARS病人的定點(diǎn)醫(yī)院之一（另一家醫(yī)院為北京市宣武醫(yī)院），李剛再次接任了EICU的SARS病區(qū)工作。之后的5月8日我院對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了大幅改建，在主樓開辟了7個(gè)SARS病區(qū)。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)任副院長(zhǎng)許樹強(qiáng)直接指揮下，李剛主任與急診SARS病區(qū)團(tuán)隊(duì)及主樓病區(qū)的同事們一起，把急診的SARS病人所有安全轉(zhuǎn)移到了主樓相關(guān)病區(qū)，之后又和第一任重癥SARS病區(qū)（即當(dāng)時(shí)的A4西ICU病區(qū)）的心外科主任劉鵬、手麻科副主任李成輝交替負(fù)責(zé)那里的工作。在抗擊SARS工作的最后階段，又與呼吸科林江濤主任共同負(fù)責(zé)了主樓1層?xùn)|側(cè)（A1東）病區(qū)的1位重癥SARS病人，直至我院抗SARS工作結(jié)束。歷時(shí)4月余，5次在重癥SARS病區(qū)工作，6次隔離休整。SARS后就又投入到我院一方面恢復(fù)的急診科工作中去，直至11月被調(diào)入ICU任主任。2023年我院圓滿結(jié)束了抗擊重癥SARS定點(diǎn)醫(yī)院的工作，受到了國(guó)家及北京市政府的高度評(píng)價(jià)。醫(yī)院通過(guò)大規(guī)模改造面貌一新。ICU病房也通過(guò)重新裝修，恢復(fù)了正常醫(yī)療工作，但床位數(shù)減至10張，醫(yī)生減員明顯，護(hù)士也因支援別科工作致ICU人員明顯局限性。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視ICU的復(fù)診工作，由時(shí)任醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)的林鵬同志及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)調(diào)集了部分其他科的醫(yī)護(hù)人員支援ICU的工作，使其得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。ICU也積極行動(dòng)了起來(lái)，在之后的醫(yī)院新領(lǐng)導(dǎo)班子的大力支持下克服人員的局限性，整章建制，使ICU的工作更加規(guī)范化，醫(yī)療質(zhì)量和水平也有了新的提高。在科主任帶領(lǐng)下，由吳麗娟與周順利醫(yī)生定期輪流負(fù)責(zé)病房的平常醫(yī)療工作，此后的2023年及2023年又陸續(xù)招進(jìn)了易麗、黃絮、段軍醫(yī)生等年輕骨干力量。此時(shí)護(hù)士長(zhǎng)為左選琴，副護(hù)士長(zhǎng)為申艷玲，帶領(lǐng)幾位護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理工作?？浦魅芜€向醫(yī)院提出了旨在多收病人的ICU“零收入”政策及多學(xué)科聯(lián)合查房的建議，得到了醫(yī)院的認(rèn)可，并曾在一段時(shí)間內(nèi)得到了實(shí)行。年收治病人逐漸增至500-600人次，成功救治了一些VIP病人，工作得到了院內(nèi)及業(yè)內(nèi)同行的肯定。2023年及2023年又招進(jìn)了畢業(yè)新生王書鵬、李敏，護(hù)理隊(duì)伍也進(jìn)一步擴(kuò)大，工作更加規(guī)范化。尹培剛副主任又重返工作崗位，協(xié)助主任工作。此期間醫(yī)院步入快速發(fā)展階段，門急診及住院病人大幅增長(zhǎng)，醫(yī)教研工作快速進(jìn)步，還給科室下達(dá)了目的責(zé)任書，并開始接受上級(jí)部門的各種評(píng)審。ICU緊跟醫(yī)院快速發(fā)展的步伐，進(jìn)一步完善和健全了各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)，并成立了核心小組、科委會(huì)及質(zhì)控、院感防控、醫(yī)療護(hù)理安全等若干小組，工作分工進(jìn)一步細(xì)化，使ICU的工作有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，收治病人經(jīng)常飽和，因床位有限，經(jīng)常有些重癥病人收不進(jìn)ICU的情況發(fā)生，我們就派出科住院總甚至上級(jí)醫(yī)師乃至主任去幫助各?？平鉀Q那里的病人。教學(xué)更加規(guī)范化，科研項(xiàng)目及論文數(shù)量逐年增多。特別值得一提的是2023年，ICU在當(dāng)年的抗震救災(zāi)及北京奧運(yùn)醫(yī)療保障工作中表現(xiàn)突出。先后派出了兩批次醫(yī)護(hù)人員去地震災(zāi)區(qū)支援那里的醫(yī)療工作，還成功救治了一位重癥殘奧運(yùn)動(dòng)員病人。在后來(lái)的2023年的甲流防控工作中，成功救治了數(shù)名重癥甲流患者。以上工作均受到了醫(yī)院或衛(wèi)生部的表彰。2023年衛(wèi)生部委托中國(guó)醫(yī)院管理協(xié)會(huì)及重癥醫(yī)學(xué)會(huì)在北京地區(qū)開展了重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入評(píng)審，我院ICU在醫(yī)院的大力支持下，順利通過(guò)答辯，并成為了首批為數(shù)不多的準(zhǔn)入的重癥醫(yī)學(xué)科之一，更加受到了醫(yī)院的重視與支持。之前科主任李剛已兼任中國(guó)病生理學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)委員、北京重癥醫(yī)學(xué)會(huì)委員、北醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)系副主任委員，《中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志》編委，還兼任了當(dāng)年成立的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)師分會(huì)首批全國(guó)委員，及隨后2023年成立的北京重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心的首批委員，及2023年新出版的《中華麻醉大查房雜志》編委。隨著醫(yī)院把診治疑難危急重癥疾病作為我院的辦院方向之一的確立，和醫(yī)院的快速發(fā)展及綜合實(shí)力的不斷提高，也是爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，院領(lǐng)導(dǎo)十分重視我院重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，不斷擴(kuò)展重癥醫(yī)學(xué)科床位，在2023年使ICU床位擴(kuò)展到了18張（現(xiàn)A4東病區(qū)，另有RICU8張，KICU4張，共計(jì)30張），今年又開辟了30張（A4西）。并將重癥醫(yī)學(xué)科分布為東病區(qū)及西病區(qū)兩個(gè)部分，共計(jì)48張床，東病區(qū)重要收治內(nèi)科病人（MICU），西病區(qū)重要收治外科病人（SICU），迎來(lái)了我院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展的嶄新階段。人力資源方面2023年及2023年招收進(jìn)了宋韓明、李濤、顧思超3位畢業(yè)生及醫(yī)師。醫(yī)院體諒和支持重癥醫(yī)學(xué)科的工作，為科主任配置了1名科秘書潘君，同時(shí)尚有正在及開始在各科輪轉(zhuǎn)的兩批共11名畢業(yè)生；護(hù)士隊(duì)伍也有了大幅增長(zhǎng)。今年4月又有北京朝陽(yáng)醫(yī)院RICU的詹慶元主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師調(diào)來(lái)我科，他還兼任中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)常委、副秘書長(zhǎng)，北京重癥醫(yī)學(xué)會(huì)委員。我科現(xiàn)共有醫(yī)師24名、護(hù)士110名，按重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南的人力資源配置，還在計(jì)劃招收醫(yī)護(hù)人員；設(shè)備也有了新的增長(zhǎng)，一些關(guān)鍵診療設(shè)備也在申報(bào)購(gòu)入。現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)科主任李剛，副主任詹慶元、尹培剛、吳麗娟。西病區(qū)主任李剛、副主任尹培剛，主治醫(yī)師陳德生、段軍，住院醫(yī)師王書鵬、宋韓明、李濤、吳小靜；東病區(qū)副主任詹慶元（主持工作）、吳麗娟，主治醫(yī)師黃絮、易麗，住院醫(yī)師顧思超、馮瑩瑩。西病區(qū)副護(hù)士長(zhǎng)王建（主持工作），東病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)申艷玲（自2023年升為原ICU護(hù)士長(zhǎng)）；西病區(qū)護(hù)理骨干有黃虹、張曉麗、翟立、王靜、劉寶、保晶、胡瀟等；東病區(qū)護(hù)理骨干有楊靜、高思、王珊珊、姚彩霞、金丹、崔昊、鄭金花、左文青等。重癥醫(yī)學(xué)科自去年擴(kuò)床以來(lái)收治病人760余人次，預(yù)計(jì)今年將超過(guò)1000人次，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療護(hù)理安全也得到了保障，科室建設(shè)更加規(guī)范，制度齊全，診療護(hù)理常規(guī)正在原有的基礎(chǔ)上修改完善，使其更具先進(jìn)性及可操作性。學(xué)科建設(shè)有了新的更大的進(jìn)步，現(xiàn)已獲得2項(xiàng)國(guó)家級(jí)繼教項(xiàng)目，還正在申報(bào)2項(xiàng)省部級(jí)繼教項(xiàng)目?？蒲蟹矫嬲撐臄?shù)逐年增多，現(xiàn)已獲得1項(xiàng)省部級(jí)科研課題，2項(xiàng)省部級(jí)課題及2項(xiàng)國(guó)家級(jí)課題也正在申報(bào)中。我院的重癥醫(yī)學(xué)科歷經(jīng)20數(shù)年發(fā)展至今天的規(guī)模和影響，是在醫(yī)院的對(duì)的領(lǐng)導(dǎo)支持下，在各職能處室及兄弟專科的信任幫助下取得的，也是歷屆ICU人辛勤工作、不懈努力的結(jié)果?，F(xiàn)在的重癥醫(yī)學(xué)科大團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)、工作努力、學(xué)習(xí)科研氛圍濃厚，正在以飽滿的熱情迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及在不久的將來(lái)爭(zhēng)創(chuàng)衛(wèi)生部重點(diǎn)?？啤５诙翴CU工作程序ICU布局及床位分布中日和諧醫(yī)院ICU為綜合ICU。目前分為東西病區(qū)，東病區(qū)床位18張，以收治內(nèi)科危重癥病人為主，西病區(qū)開放30張，以收治外科危重癥病人為主?？偞参?8張。進(jìn)入ICU時(shí)的注意事項(xiàng)1.

為保持ICU清潔，防止院內(nèi)感染，進(jìn)入監(jiān)護(hù)室前須在更衣處穿上統(tǒng)一拖鞋。2.

進(jìn)入病房應(yīng)戴口罩，口罩應(yīng)每日更換。每檢查一個(gè)病人前、后均應(yīng)正規(guī)洗手，以避免交叉感染。3.

對(duì)于需要隔離的病人，除需戴口罩外，還需穿隔離衣后方可進(jìn)入病房。4.

應(yīng)使用各病床獨(dú)立配備的聽診器，不得使用自己的聽診器。5.

為避免手機(jī)輻射干擾醫(yī)療儀器正常工作，請(qǐng)您切勿于監(jiān)護(hù)室內(nèi)接打手機(jī)。6.

注意保持查房室和休息室的整潔。在ICU輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修的人員，可與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，領(lǐng)取衣柜鑰匙。休息室內(nèi)物品擺放整齊，鞋子請(qǐng)放在衣柜內(nèi)；離開ICU時(shí)應(yīng)及時(shí)清理自己的物品，并歸還衣柜鑰匙。檢查患者的注意事項(xiàng)檢查患者前請(qǐng)穿好白大衣，ICU專用鞋，戴好口罩，洗手/手消毒。注意保護(hù)患者隱私，檢查完畢再次手消毒/洗手。ICU的人員編制及組織管理1.

ICU平常工作由主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)。2.

主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)主任醫(yī)師查房，查房時(shí)間為東病區(qū)每周一～周五上午，西病區(qū)為周一上午主任查房，周二、周四上午主任醫(yī)師查房，3.

主治醫(yī)師：東區(qū)主治醫(yī)師天天參與查房，西區(qū)主治醫(yī)師周三、周五上午查房。在主任醫(yī)師指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)ICU的平常臨床、科研和教學(xué)工作,負(fù)責(zé)24小時(shí)住院醫(yī)師的教學(xué)與管理，同時(shí)負(fù)責(zé)與護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。4.

住院總醫(yī)師：負(fù)責(zé)其他科室的會(huì)診工作及病人的分派。兩名住院總隔日值24小時(shí)班。5.

住院醫(yī)師：在主治醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)具體病人的平常診療工作。6.

值班：東西病區(qū)天天各有一名住院/進(jìn)修醫(yī)師值夜班，院總1名，二線1～2名。夜班前一天為白班。白班及夜班值班醫(yī)師嚴(yán)禁無(wú)端離開病區(qū)。白班職責(zé)：●

白班醫(yī)師除負(fù)責(zé)自己的病人外也負(fù)責(zé)病區(qū)上下班醫(yī)師的病人；●

收治新病人；●

參與查房，認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見；●

書寫病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄；●

與夜班醫(yī)生具體交班，并在白班查房時(shí)與夜班醫(yī)生配合報(bào)告病情。夜班職責(zé)：●

參與白夜班交接，查看病人；●

書寫病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄；●

熟悉患者病情變化，次日查房時(shí)報(bào)告病情。接受及轉(zhuǎn)出病人的程序(一)ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)1.

急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，通過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)也許得到康復(fù)者；2.

存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，通過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效的治療也許減少死亡風(fēng)險(xiǎn)者；3.

在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，通過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療也許恢復(fù)到本來(lái)狀態(tài)者；4.

慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處者，一般不屬于ICU的收治范圍。接受及轉(zhuǎn)出病人的程序——新收病人程序1.

與轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師交接班后，完畢詢問(wèn)病史、查體、閱片、做心電圖等，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，錄入電腦醫(yī)囑，盡快將醫(yī)囑單交給主管護(hù)士執(zhí)行。注意：病人接入病房后，在問(wèn)診、查體過(guò)程中，讓患者家屬暫離開病房，以免影響醫(yī)療工作的正常進(jìn)行，向家屬詢問(wèn)病情時(shí)也應(yīng)讓家屬離開病房。2.

了解病情后，向患者家屬交待病情，簽署病危/重告知單、各項(xiàng)知情批準(zhǔn)書、自費(fèi)協(xié)議書等；假如患者具有民事行為能力，需簽署委托書，由被委托人簽署“病危告知”及各種知情批準(zhǔn)書；假如患者不具有民事行為能力，由其直系親屬代簽，并需注明與患者關(guān)系。3.

完畢病歷書寫。收治新病人或轉(zhuǎn)入病人需完畢項(xiàng)目列表：（1）8小時(shí)內(nèi)完畢：初次病程記錄/轉(zhuǎn)入記錄（2）24小時(shí)內(nèi)完畢：入院記錄/轉(zhuǎn)入記錄（3）如有搶救，則搶救后6小時(shí)內(nèi)完畢搶救記錄（4）簽署授權(quán)委托書（清醒病人簽署）（5）病危/病重告知書（6）根據(jù)需要簽署以下知情批準(zhǔn)書：●

自費(fèi)藥品知情批準(zhǔn)書●

氣管插管及機(jī)械通氣知情批準(zhǔn)書●

氣管切開知情批準(zhǔn)書●

纖維支氣管鏡檢查及治療知情批準(zhǔn)書●

深靜脈穿刺知情批準(zhǔn)書●

PICCO知情批準(zhǔn)書●

Swan-Ganz導(dǎo)管知情批準(zhǔn)書●

CRRT知情批準(zhǔn)書●

胸腔穿刺或閉式引流知情批準(zhǔn)書●

腹腔穿刺知情批準(zhǔn)書●

骨髓穿刺/活檢知情批準(zhǔn)書●

腰椎穿刺知情批準(zhǔn)書●

胃鏡/腸鏡檢查/治療知情批準(zhǔn)書●

高值耗材（單價(jià)超過(guò)500元的一次性醫(yī)療器械，如容量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、抗感染中心靜脈導(dǎo)管等）三聯(lián)單●

主管醫(yī)師認(rèn)為需要簽署的其他知情批準(zhǔn)書接受及轉(zhuǎn)出病人的程序——ICU的轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)1.

原發(fā)病得到控制，脫離機(jī)械通氣及血管活性藥物（或使用小劑量血管活性藥物，如多巴胺小于5μg/kg/min），生命體征平穩(wěn)，呼吸循環(huán)狀況恢復(fù)至正常水平或本次發(fā)病前水平，不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者；2.

家屬放棄治療或自動(dòng)出院者。接受及轉(zhuǎn)出病人的程序——轉(zhuǎn)出病人程序1.

上級(jí)醫(yī)師查房指示患者可轉(zhuǎn)普通病房后，有首診科室的患者由住院總醫(yī)師聯(lián)系首診科室，無(wú)首診科室者由上級(jí)醫(yī)師查房決定轉(zhuǎn)入科室并聯(lián)系，聯(lián)系失敗者由醫(yī)務(wù)處幫助協(xié)調(diào)。2.

擬定轉(zhuǎn)入科室及轉(zhuǎn)科時(shí)間后，與患者家屬聯(lián)系，向家屬談轉(zhuǎn)普通病房事宜，涉及目前病情、轉(zhuǎn)出相關(guān)情況等。3.

告知主管護(hù)士、主班護(hù)士擬轉(zhuǎn)科一事，以便護(hù)士做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。4.

整理病歷資料，完畢以下項(xiàng)目：●

轉(zhuǎn)出記錄●

填寫APACHEⅡ評(píng)分●

仔細(xì)清點(diǎn)和整理病歷資料●

當(dāng)班醫(yī)生須隨同病人轉(zhuǎn)至病房，并與病房主管醫(yī)生當(dāng)面交接班●

患者自帶的病歷資料及影像資料交還患者接受及轉(zhuǎn)出病人的程序——死亡病人解決程序1.

死前明確是否進(jìn)行積極搶救，放棄者須簽署放棄治療知情批準(zhǔn)書。2.

死后即刻完畢如下內(nèi)容：（1）

行床旁心電圖，明確死亡時(shí)間，規(guī)定心電圖時(shí)間、病程記錄/搶救記錄時(shí)間、死亡醫(yī)囑時(shí)間、特護(hù)記錄時(shí)間、體溫單時(shí)間和首頁(yè)的出院時(shí)間一致。（2）

協(xié)助護(hù)士進(jìn)行尸體解決，拔除各種導(dǎo)管，保持尸體相對(duì)美觀整潔。（3）

補(bǔ)錄搶救及死亡醫(yī)囑，規(guī)定各種藥物和治療的時(shí)間與實(shí)際時(shí)間一致。（4）

與患者家屬簽尸檢批準(zhǔn)書，家屬批準(zhǔn)或不批準(zhǔn)均需簽字，拒絕簽字者需在病程中特殊說(shuō)明并備案，必要時(shí)留取錄音或錄像證據(jù)。（5）

視情況簡(jiǎn)樸慰問(wèn)家屬，填寫尸體牌（2份）和尸體處置單（1份），告知太平間，整理完畢后跟隨尸體車到病房門口，向死者及家屬鞠躬15°，目送尸體進(jìn)入電梯。3.

死后1周內(nèi)完畢如下內(nèi)容：（1）

死前搶救者，死亡6小時(shí)內(nèi)完畢搶救記錄。（2）

死亡24小時(shí)內(nèi)完畢死亡記錄和診斷證明書，住院24小時(shí)內(nèi)死亡者，入院24小時(shí)內(nèi)完畢入院死亡記錄。（3）

與家屬約時(shí)間，讓家屬帶患者的身份證和戶口本到病房，填寫死亡證明五聯(lián)單，不得漏項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)，簽字并蓋章，確認(rèn)不欠費(fèi)后帶領(lǐng)家屬到住院處蓋章，將后三聯(lián)交給家屬。（4）

死亡1周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，主管醫(yī)師書寫死亡討論記錄。（5）

死亡1周內(nèi)完畢所有病歷，送交病案室；如患者于月底死亡，則病歷須在當(dāng)月送交病案室，供其完畢月度數(shù)據(jù)記錄，若此時(shí)距離患者死亡尚局限性1周，尚未進(jìn)行死亡討論，可于病案室登記完畢后借回，繼續(xù)完畢病歷書寫。上級(jí)醫(yī)師查房及交接班程序——上級(jí)醫(yī)師查房程序1.

每日8am由ICU主任醫(yī)師或主治醫(yī)師進(jìn)行晨查房。2.

為避免交叉感染，晨查房時(shí)只允許交接班大夫及上級(jí)醫(yī)師進(jìn)入床旁，其別人員請(qǐng)于病房外等候。3.

交班大夫在晨查房前應(yīng)整理好患者病歷資料（涉及影像資料等），查房時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告前一日患者病情總結(jié)，從主訴、癥狀、體征、24小時(shí)儀器監(jiān)測(cè)情況、重要實(shí)驗(yàn)室檢查、目前重要治療及治療反映等方面報(bào)告病情的動(dòng)態(tài)變化，并提出對(duì)下一步診療的建議。若為新收入病人，則需要報(bào)告病例。4.

主管醫(yī)師當(dāng)天完畢查房記錄，簽字并請(qǐng)查房醫(yī)師簽字確認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師查房及交接班程序——交接班程序

1.早交班：夜班一線于

8am之前完畢交班記錄并簽字，夜班二線確認(rèn)并簽字；8am交班，二線醫(yī)師簡(jiǎn)要報(bào)告夜班新收病人的情況及原有病人的病情變化。2.

晚交班：白班一線于

8am之前完畢交班記錄并簽字，白班二線確認(rèn)并簽字；4pm交班，各主管醫(yī)師向夜班一、二線醫(yī)師交代所有病人具體介紹患者目前病情的重要特點(diǎn)、儀器監(jiān)測(cè)情況、出入量、重要治療、上級(jí)醫(yī)師查房意見等，接班醫(yī)生除復(fù)習(xí)患者病歷、護(hù)理記錄單、影像學(xué)資料外，還須對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的問(wèn)診和體格檢查，特別注意接班后仔細(xì)檢查核對(duì)醫(yī)囑，必要時(shí)進(jìn)行增減修改。搶救注意事項(xiàng)

1.

患者需要行氣管插管時(shí)應(yīng)及時(shí)與麻醉科聯(lián)系，插管全程必須有二線在場(chǎng)。2.

患者進(jìn)行搶救時(shí)病房中只留下上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，其別人員無(wú)事不得入內(nèi)，以免干擾搶救。3.

搶救結(jié)束后6小時(shí)以內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄，搶救記錄需說(shuō)明病情、搶救的重要通過(guò)和措施，搶救的結(jié)果、重要參與人員和家屬的意愿，其中敘述搶救過(guò)程時(shí)，需要精確到分鐘。4.

及時(shí)補(bǔ)錄搶救醫(yī)囑，注意時(shí)間與實(shí)際使用時(shí)間一致。5.

及時(shí)與家屬溝通、交代病情，完畢各種簽字；保持現(xiàn)場(chǎng)莊嚴(yán)厲穆，嚴(yán)禁嬉笑打鬧或談?wù)撆c搶救無(wú)關(guān)的話題。其他注意事項(xiàng)

1.

家屬須穿鞋套和探視服進(jìn)入病房，原則上不得進(jìn)入其他病人房間和治療室，探視之外的時(shí)間應(yīng)在等候區(qū)等候。2.

標(biāo)本由專人送出病房，放在專門的容器內(nèi)運(yùn)送。3.

注意節(jié)約各種醫(yī)療用品，避免浪費(fèi)，不可將醫(yī)療用紙作它用。4.

勿用病房工作電話接打私人電話。5.

當(dāng)班醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)到崗，嚴(yán)禁脫崗、漏班，值班時(shí)原則上不允許離崗去聽課。6.

配合護(hù)士進(jìn)行各種治療及護(hù)理工作。7.

嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾。醫(yī)用垃圾（涉及廢棄的治療用品、口罩、帽子、手套、鞋套等）置入黃色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋，用后將蓋子蓋好。8.

休息室空間有限，注意及時(shí)清理。每日晨交班前將夜班用過(guò)的被單、被套收拾整齊。第三章ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)與醫(yī)囑有關(guān)的注意事項(xiàng)1.

醫(yī)囑系統(tǒng)重要指本院HIS工作系統(tǒng)，重要為開立長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑，涉及臨床用藥、輸血醫(yī)囑、各種化驗(yàn)、檢查，原則上所有臨床工作應(yīng)體現(xiàn)在HIS系統(tǒng)中。2.

對(duì)于轉(zhuǎn)入及新入病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師或值班醫(yī)師，在相關(guān)醫(yī)師指導(dǎo)下開立醫(yī)囑。3.

除搶救及緊急解決外，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑由醫(yī)生口述、護(hù)士復(fù)述確認(rèn)后方可執(zhí)行，搶救后須將口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)錄入電腦醫(yī)囑上，并保證補(bǔ)錄醫(yī)囑時(shí)間與用藥時(shí)間相附。4.

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人，應(yīng)注意各類藥品適應(yīng)癥，若為超過(guò)適應(yīng)癥用藥，請(qǐng)務(wù)必將醫(yī)保內(nèi)用藥選項(xiàng)去除，同時(shí)與家屬簽訂自費(fèi)藥品知情批準(zhǔn)書。5.

長(zhǎng)期醫(yī)囑：涉及藥物、治療、病情、膳食、護(hù)理常規(guī)、描述醫(yī)囑（不收費(fèi)部分）:5.1長(zhǎng)期用藥：涉及所有長(zhǎng)期口服藥物、靜脈輸注藥物，涉及：具體藥物劑量、輸注方式（點(diǎn)滴、泵入等）、用藥頻度，中藥及胰島素應(yīng)為囑托長(zhǎng)囑。附：QD：9am

Q12h：9am\9pm

Q8h：9am\5pm\1am

Q6h:9am\3pm\9pm\3am5.2若目前開立長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)間在用藥頻度之后，應(yīng)臨時(shí)開立一次。如：每日一次用藥若開立時(shí)間大于9am，應(yīng)臨時(shí)開立一次，保證今日用藥，否則默認(rèn)明日開始用藥。5.3治療：常用的涉及輸液泵、營(yíng)養(yǎng)泵、微量泵、測(cè)血糖、呼吸機(jī)、監(jiān)測(cè)、引流，除引流頻度為QD外，其他治療頻度均為1小時(shí)x24小時(shí)連續(xù)。6.

臨時(shí)醫(yī)囑：涉及所有的臨時(shí)用藥及治療、補(bǔ)錄醫(yī)囑、各種輔助檢查，以及出院、轉(zhuǎn)科、輸血醫(yī)囑等。7.

輸血醫(yī)囑：涉及開立輸血申請(qǐng)單、取血單及輸血相關(guān)用藥，輸血前應(yīng)與輸血科聯(lián)系（5488）。8.

轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)在接到主班護(hù)士告知后開立，同時(shí)停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑，并打印停止時(shí)間。9.

死亡病人錄入臨床死亡時(shí)間必須與宣布臨床死亡時(shí)間一致，所用搶救藥品應(yīng)按實(shí)際搶救時(shí)間錄入，同類藥品若非同時(shí)使用，不得一次錄入。ICU檢查項(xiàng)目（血?dú)?、指尖血糖?.

目前本科室可自行檢查項(xiàng)目為血?dú)?乳酸+離子及指尖血糖。2.

指尖血糖監(jiān)測(cè)頻度可根據(jù)患者病情調(diào)整，常用頻度為4-6小時(shí)一次，調(diào)整胰島素后應(yīng)常規(guī)1-2小時(shí)后復(fù)查?；?yàn)、預(yù)約檢查及會(huì)診注意事項(xiàng)1.

每平常規(guī)送檢時(shí)間為上午8時(shí)至下午16時(shí)，其余時(shí)間均送急診化驗(yàn)室。2.

相關(guān)病原學(xué)培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡量下午16時(shí)前留取及送檢。3.

本院T-SPOT

為周一、周三送檢。4.

床旁胸片、B超檢查，均應(yīng)向相關(guān)科室提交申請(qǐng)單，若需急查應(yīng)與相關(guān)科室電話溝通。5.

需外出行CT等檢查的病人，應(yīng)提前與檢查科室預(yù)約時(shí)間，并提前告知家屬，簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)知情批準(zhǔn)書，征得家屬批準(zhǔn)后，應(yīng)準(zhǔn)備必要搶救藥品及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、鋼瓶、氧氣袋、指尖血氧飽和度檢測(cè)儀、吸痰管、搶救藥品等），由主管醫(yī)師及護(hù)士共同陪同下前往檢查。具體流程見下圖

6.

部分病人需請(qǐng)專科協(xié)助診治，應(yīng)盡也許完善專科檢查，并于病例系統(tǒng)中提交會(huì)診申請(qǐng)。應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，若緊急會(huì)診應(yīng)立即電話聯(lián)系相關(guān)科室，告知會(huì)診醫(yī)師目前情況（普通會(huì)診：48小時(shí)以內(nèi)，緊急會(huì)診：30分鐘以內(nèi)）；會(huì)診完畢后應(yīng)將會(huì)診意見向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并參考會(huì)診意見完善檢查或調(diào)整治療。送外院化驗(yàn)流程（PCP、GM、病毒、毒物等）ICU病歷書寫具體規(guī)定1.

除非特殊說(shuō)明，所有病人至少天天記一次病程，病情重大變化或治療重要更改需隨時(shí)記錄。2.

杜絕誤寫或不認(rèn)真情況，如“經(jīng)口氣管插管”寫成“井口氣管插管”；昏迷病人寫“查體合作，腹部無(wú)壓痛”等。3.

急診病人和外科急診術(shù)后入ICU，規(guī)定手術(shù)外科相關(guān)醫(yī)師書寫大病歷及首程。入院診斷要全，重要診斷要明確。首程病例特點(diǎn)部分嚴(yán)禁復(fù)制大病歷。鑒別診斷2-4個(gè)，應(yīng)緊緊圍繞患者的重要問(wèn)題進(jìn)行鑒別。4.

有創(chuàng)操作（涉及氣管插管、中心靜脈置管、PICCO股動(dòng)脈置管、氣管切開術(shù)、胸穿、腹穿等）必須簽署知情批準(zhǔn)書，上級(jí)醫(yī)生署名。病人或家屬署名并簽署時(shí)間（如為家屬署名，則清醒病人需一方面簽署授權(quán)書，署名家屬與被授權(quán)家屬應(yīng)為同一人）。操作后及時(shí)單獨(dú)記錄相關(guān)操作病程，涉及操作時(shí)間、名稱、過(guò)程、病人反映、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明。特別注意病程中寫明“操作者：某某住院醫(yī)師/主治醫(yī)生”并操作醫(yī)師署名。5.

輸血前查術(shù)前檢查，輸血知情批準(zhǔn)書，署名規(guī)定同“4”。輸血記錄完整，最后注明輸血護(hù)士某某。6.

轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、上級(jí)醫(yī)生查房記錄勿所有復(fù)制粘貼！轉(zhuǎn)入/入院、轉(zhuǎn)出記錄診療計(jì)劃/轉(zhuǎn)出注意事項(xiàng)要明確，有針對(duì)性。盡量不要書寫“完善相關(guān)檢查、抗炎補(bǔ)液、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等。7.

轉(zhuǎn)入當(dāng)天需要書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄。新入（入院或轉(zhuǎn)入）病人家屬需簽署病重/病危告知書并粘貼于病歷中。8.

查房記錄書寫順序：病人前一天的病情變化以系統(tǒng)為線索，按神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)、消化、代謝、感染相關(guān)的順序報(bào)告并書寫病程，查房意見體現(xiàn)ICU特色，如神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷病人應(yīng)有GCS評(píng)分；呼吸系統(tǒng)：呼吸機(jī)的設(shè)立變化，VAP的防治；循環(huán)系統(tǒng)：前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷評(píng)價(jià)，組織灌注的指標(biāo)分析；消化系統(tǒng)：EN/PN的實(shí)行，EN不耐受的表現(xiàn)/防止，肝功能異常的分析；代謝及腎臟：血糖、腎功能、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂的分析/目的；感染：感染的有無(wú)，感染部位，致病微生物的發(fā)現(xiàn)，是否為多重耐藥菌（MDRO），如何經(jīng)驗(yàn)及目的抗感染治療，如何防止。9.

病程中應(yīng)記錄陽(yáng)性癥狀、體征及輔查，上級(jí)醫(yī)師查房意見要體現(xiàn)對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的分析及治療方案。如“腎功能肌酐較前一天明顯上升，則查房應(yīng)分析腎功能惡化的因素，如何解決”。10.

住ICU超過(guò)30天的病人寫階段小結(jié)。注意：不以管床醫(yī)師更換作為30天的節(jié)點(diǎn)，以上次階段小結(jié)的時(shí)間計(jì)算。超過(guò)30天不能轉(zhuǎn)出ICU的因素要認(rèn)真填寫。11.

病危、VIP、糾紛病人的病程記錄要特別及時(shí)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。12.

搶救記錄在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，時(shí)間記錄到分鐘！用藥具體到藥名、用藥時(shí)間和劑量。參與搶救人員（涉及醫(yī)生和護(hù)士）按級(jí)別書寫姓名及職稱。13.

放棄搶救的應(yīng)簽署放棄治療批準(zhǔn)書，病程中記錄具體。14.

有會(huì)診的病人當(dāng)天將會(huì)診意見記錄入病程中并執(zhí)行相關(guān)意見。15.

所有病人轉(zhuǎn)出前需要主管上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)病程記錄并簽字。所有死亡或出院病歷必須由病房主管醫(yī)師復(fù)核。特別是病歷首頁(yè)！16.

所有死亡病例流程詳見死亡病人解決程序。17.

化驗(yàn)單按順序粘貼，最佳分門別類粘貼。正常用藍(lán)筆，異常用紅筆，眉頭填寫日期及項(xiàng)目。18.

每月2次疑難病例討論，內(nèi)容涉及討論時(shí)間、討論地點(diǎn)、參與人員（所有醫(yī)師無(wú)端不得缺席，一定涉及護(hù)士長(zhǎng)）、主持人，應(yīng)書寫每位醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)的發(fā)言，最后主持人總結(jié)發(fā)言。19.

危急值一定記錄在病程和交接班本上！20.

壓瘡一定記錄在病程中！ICU住院病歷排列順序1.

感染病人應(yīng)于病歷夾中粘貼目前感染病原學(xué)檢查結(jié)果2.

感染監(jiān)測(cè)表3.

住院志4.

初次病程記錄及其后相關(guān)病程5.

術(shù)前討論記錄、術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄6.

術(shù)后初次病程記錄及其后相關(guān)病程7.

會(huì)診記錄8.

疑難病例討論記錄9.

各種檢查單（X線、B超、CT、超聲心動(dòng)、心電圖、病理報(bào)告單等），各類準(zhǔn)時(shí)間順序排列10.化驗(yàn)粘貼單11.麻醉恢復(fù)記錄單及其他相關(guān)收費(fèi)單12.各種知情批準(zhǔn)文獻(xiàn)、病重告知單13.平常護(hù)理記錄單、轉(zhuǎn)科交接單、手術(shù)護(hù)理記錄單等14.外院檢查資料15.我院門診、急診病歷資料，整理后裝入病歷口袋第四章ICU評(píng)分系統(tǒng)APACHEII評(píng)分（急性生理和慢性健康II評(píng)分）A.

急性生理學(xué)評(píng)分（APS）:如下表所示B．年齡評(píng)分：年齡≤44

45-54

55-64

65-74

≥75評(píng)分

0

2

3

5

6C．慢性健康狀況評(píng)分：假如患者有嚴(yán)重的器官系統(tǒng)功能不全病史或免疫克制，應(yīng)如下評(píng)分：①非手術(shù)或急診手術(shù)后患者—5分；②擇期術(shù)后患者—2分。定義：器官功能不全和免疫功能克制狀態(tài)必須在本次入院前即有明顯表現(xiàn)，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

●

肝臟：活檢證實(shí)肝硬變，明確的門脈高壓，既往由門脈高壓導(dǎo)致的上消化道出血；或既往發(fā)生過(guò)肝臟功能衰竭/肝性腦病/昏迷。

●

心血管系統(tǒng)：紐約心臟協(xié)會(huì)心功能第四級(jí)。

●

呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重活動(dòng)受限，如不能上樓或從事家務(wù)勞動(dòng)；或明確的慢性缺氧、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（＞40mmHg），或呼吸機(jī)依賴。

●

腎臟：接受長(zhǎng)期透析治療。

●

免疫功能克制：患者接受的治療能克制對(duì)感染的耐受性，如免疫克制治療、化療、放療、長(zhǎng)期或最近大劑量類固醇治療，或患有足以克制對(duì)感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。APACHEII評(píng)分總分=A+B+C意義：APACHEII評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)測(cè)住院死亡率越高。GCS評(píng)分（Glasgow昏迷評(píng)分）GCS評(píng)分

=

①+②+③氣管插管/切開患者GCS評(píng)分=①+③+ETT意義：GCS評(píng)分越低，昏迷限度越重，致殘率和死亡率越高。Ramsay鎮(zhèn)靜限度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)意義：1～3分，為清醒狀態(tài)；4～6分，為睡眠狀態(tài)。臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜時(shí)控制在2～4之間。譫妄評(píng)估量表（CAM-ICU）ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法(CAM-ICU)是一種有效和可靠地的譫妄監(jiān)測(cè)工具。第一步，評(píng)估鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Richmond

躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表，

RASS）

如RASS得分-3～+4，進(jìn)行下一步評(píng)估譫妄評(píng)估：注：特性1+2+3或1+2+4為陽(yáng)性，即說(shuō)明患者存在譫妄。Murray肺損傷評(píng)分注：X線胸片以心臟為中心，將肺野分為4個(gè)象限；順應(yīng)性的測(cè)定必須在自主呼吸基本消失（鎮(zhèn)靜/肌松狀態(tài)下）、定容控制通氣時(shí)進(jìn)行?？傇u(píng)分=各參數(shù)評(píng)分之和/所采用參數(shù)數(shù)目之和，最高分為4分，最低分為0分；意義：總評(píng)分0為無(wú)肺損傷，0.25-2.5分有輕微-中度肺損傷，2.5分以上為嚴(yán)重肺損傷。SOFA評(píng)分SOFA(SequentialOrganFailureAssessment)用于評(píng)估6個(gè)重要臟器的功能（涉及：心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，腎臟，肝臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)）。評(píng)分為入ICU當(dāng)天及之后天天進(jìn)行，由于SOFA評(píng)分每日進(jìn)行并隨著患者臟器功能情況有所變化，故可用于評(píng)估患者對(duì)治療的反映，并可以預(yù)測(cè)患者在ICU的最后結(jié)局。

急性胰腺炎R(shí)ANSON評(píng)分涉及入院時(shí)參數(shù)（5個(gè)）和入院后第一個(gè)24小時(shí)（6個(gè)）參數(shù)。RANSON≥3分，即可診斷為重癥胰腺炎。急性腎損傷KDIGO分級(jí)KDIGO（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes）組織2023年3月發(fā)布了《急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》，提出的AKI定義為①48小時(shí)內(nèi)SCr上升≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)，或②7天內(nèi)SCr≥1.5倍基線值，或③連續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/（kg﹒h）。KDIGO指南還提出了相應(yīng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在SCr和尿量的分級(jí)結(jié)果不一致的情況下，應(yīng)采用較嚴(yán)重的等級(jí)。臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）第五章ICU部分常用藥物ICU常用抗感染藥物常用抗感染藥物每次藥事會(huì)及醫(yī)保政策改變后均有變動(dòng)，醫(yī)囑開立時(shí)，輸入藥品保存前通過(guò)鍵盤“↑↓”可查看價(jià)格及醫(yī)保適應(yīng)癥，抗生素分級(jí)使用，注意開立醫(yī)師的抗生素權(quán)限。常用抗菌素溶液配制注意事項(xiàng)（HIS系統(tǒng)中，右鍵點(diǎn)擊藥物，通過(guò)合理用藥查看藥物說(shuō)明書）1.

阿奇霉素：可溶于5%葡萄糖或生理鹽水。每次滴注時(shí)間不小于60分鐘，滴注濃度不得高于2.0mg/ml。建議一方面靜脈給藥500mgqd，1-2日，繼以口服250-500mgqd，總療程7-10日。（肝功能損害者慎用）2.

福德：每0.3g以50-100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成小于6mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過(guò)20mg。與紅霉素、氯霉素有拮抗作用，不宜合用。3.

拜復(fù)樂(lè)：中國(guó)人0.4g推薦輸注時(shí)間為90分鐘（國(guó)外0.4g推薦輸注時(shí)間大于60分鐘）。（明確或可疑癲癇者慎用，肝功能嚴(yán)重?fù)p害者不推薦使用）4.

穩(wěn)可信：配制方法為0.5g溶于10ml注射用水，再以至少100ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴時(shí)間在60分鐘以上。（監(jiān)測(cè)血藥濃度）5.

萬(wàn)迅：每次劑量（0.4-0.8g）至少用200ml5%葡萄糖注射液或生理鹽水溶解后緩慢滴注，滴注時(shí)間宜在1小時(shí)以上。6.

他格適：替考拉寧和氨基糖苷類溶液混和是不相容的，因此注射前不能混合。（曾有引起血小板減少的報(bào)告）7.

斯皮仁諾：?jiǎn)蝿┝枯斪r(shí)間應(yīng)在1小時(shí)(

包裝中附有0.9%氯化鈉溶液50ml和伊曲康唑注射液25ml，0.25g；以1ml/hr的速度輸注1小時(shí)后停止)。8.

兩性霉素B：開始靜脈滴注時(shí)，先試以1mg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日增長(zhǎng)5-10mg，當(dāng)增至一次0.6-0.7mg/Kg時(shí)即可暫停增長(zhǎng)劑量，此為一般治療量。成人最高一日劑量不超過(guò)1mg/Kg。用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀），滴注液的藥物濃度不超過(guò)10mg/100ml，避光緩慢靜滴，每次滴注時(shí)間需16小時(shí)以上。為減少不良反映，給藥前建議給予地塞米松2-5mg，靜滴過(guò)程中或靜滴后需要嚴(yán)密檢測(cè)不良反映。9.

安浮特克：粉劑藥品以無(wú)菌注射用水稀釋（50mg/10ml），然后用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀）,

避光緩慢靜滴，每次滴注時(shí)間需16小時(shí)以上。藥液稀釋后須存于2-8℃，并于24小時(shí)內(nèi)使用，嚴(yán)禁冷凍。溶好的溶液不能與生理鹽水或電解質(zhì)混合，因此不要用過(guò)濾器，并且預(yù)先要用5%葡萄糖沖洗輸液管。建議輸注時(shí)避光。10.科賽斯：溶解粉末狀藥物時(shí)，將儲(chǔ)存于冰箱中的本品藥瓶置于室溫下，在無(wú)菌條件下加入10.5ml無(wú)菌注射用水。配制成供病人輸注用溶液的稀釋劑為：生理鹽水或乳酸林格氏液70mg/250ml，如需要每日劑量為50mg或35mg。可將輸注液的容積減少到100ml。輸注液須在大約1小時(shí)內(nèi)經(jīng)靜脈緩慢地輸注。本品瓶裝凍干粉末應(yīng)儲(chǔ)存于2至8℃。11.威凡：靜脈滴注前先以注射用水稀釋成10mg/ml，再以生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成2-5mg/ml。靜脈滴注速度不超過(guò)3mg/kg/hr，稀釋后每瓶滴注時(shí)間須1-2小時(shí)以上。***對(duì)于腎功能不全的患者均須根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量，具體方案參照所需用藥品的說(shuō)明書。CRRT時(shí)常用藥物劑量的調(diào)整正在接受CRRT支持治療的危重癥患者的藥代動(dòng)力學(xué)非常復(fù)雜，很多參數(shù)會(huì)影響抗菌藥物的清除，重要涉及藥物理化性質(zhì)因素、患者因素和機(jī)械因素。藥物因素重要涉及：①藥物的蛋白結(jié)合率，蛋白結(jié)合率越高，藥物越容易與血清蛋白結(jié)合，越不容易透過(guò)CRRT清除，而蛋白結(jié)合率越低，游離藥物濃度越高，越容易清除；②藥物的分布容積，分布容積越大，藥物與組織結(jié)合能力越大，越難以被清除?；颊咭蛩刂匾退幬锏睦砘再|(zhì)相關(guān)，如低蛋白血癥時(shí)，血清蛋白水平下降，藥物結(jié)合能力下降，也許出現(xiàn)游離藥物比例增長(zhǎng)，藥物容易經(jīng)CRRT清除；感染中毒癥（Sepsis）時(shí)，藥物通透性增長(zhǎng)，客觀上增長(zhǎng)了藥物的組織結(jié)合能力、增長(zhǎng)了藥物分布容積，藥物不容易清除。機(jī)械因素涉及：①CRRT時(shí)血液和置換液流量，流量越大，濾器跨膜壓越大，藥物清除效率越高；②濾器膜孔徑的大小，孔徑越大，藥物清除效率越高，與傳統(tǒng)濾器相比，現(xiàn)在生物合成膜濾器的孔徑更大，可以更快地清除、更大分子量的藥物。綜合考慮上述因素，結(jié)合文獻(xiàn)，現(xiàn)將常規(guī)CRRT條件下（CVVH），常用抗菌藥物的劑量調(diào)整建議列表如下，供參考。需要指出的是，CRRT是抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)非常復(fù)雜，影響因素眾多，條件允許，監(jiān)測(cè)血藥濃度將更有助于藥物的規(guī)范、有效的應(yīng)用。ICU常用泵入藥物第六章ICU常見疾病診治常規(guī)術(shù)后（麻醉恢復(fù)）患者解決常規(guī)

1.

術(shù)后患者返ICU接受程序(1)如有氣管插管，接ICU呼吸機(jī)，建議模式SIMV+PS，建議參數(shù)FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O(2)監(jiān)測(cè)生命體征(3)與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情況。2.

術(shù)后患者開醫(yī)囑注意事項(xiàng)(1)原則上術(shù)中平穩(wěn)的，液體總量1000-2023ml左右，術(shù)后當(dāng)天不給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。(2)當(dāng)天急查血常規(guī)、肝腎功、DIC、心梗五項(xiàng)、血?dú)夥治?、床旁胸片及ECG。次日晨查血常規(guī)、腎功、血?dú)夥治觥Ｈ缬泄谛牟「呶Ｒ蛩?，也要查心梗五?xiàng)。ECG注意有無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管位置。(3)術(shù)后抗生素使用：I類切口，使用一、二代頭孢類抗生素防止用藥，原則上嚴(yán)禁聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為防止用藥。不建議使用氨基糖苷類作為手術(shù)防止用藥。24h停用。Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)），胃腸道手術(shù)可使用二、三代頭孢類抗生素，防止用藥時(shí)限應(yīng)控制在48小時(shí)之內(nèi)。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無(wú)并發(fā)感染者應(yīng)在術(shù)后96～120小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物。凡用藥時(shí)間超過(guò)規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明理由。(4)術(shù)后抗凝：下肢手術(shù)患者術(shù)后24小時(shí)如無(wú)禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜脈血栓形成。3.

與外科醫(yī)生溝通：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)引流管情況，如出現(xiàn)引流忽然增多>100ml/h或顏色新鮮或生命體征波動(dòng)（心率快、血壓低），應(yīng)第一時(shí)間告知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時(shí)手術(shù)部位超聲除外出血。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診治常規(guī)（一）定義1.

有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后1周內(nèi)發(fā)病。2.

胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤(rùn)影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。3.

呼吸衰竭不能完全專心力衰竭和液體負(fù)荷過(guò)重解釋。假如臨床沒(méi)有危險(xiǎn)因素，需要用客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖）來(lái)評(píng)價(jià)心源性肺水腫。4.

低氧血癥：根據(jù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）確立ARDS診斷、并將其按嚴(yán)重限度分為輕度、中度和重度3種。所在地海拔超過(guò)1000米時(shí)，需對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正，校正后的PaO2/FiO2＝（PaO2/FiO2）×（所在地大氣壓值/760）。輕度：200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg（PEEP≥5cmH2O）中度：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg（PEEP≥5cmH2O）重度：

PaO2/FiO2≤100mmHg

（PEEP≥5cmH2O）（二）ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷（三）治療常規(guī)1.

原發(fā)病的治療是ARDS患者治療基礎(chǔ)，應(yīng)盡快尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是ARDS的常見因素，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并發(fā)感染，所以除非有明確的其他因素，所有患者都應(yīng)懷疑感染的也許。治療上宜選擇廣譜抗生素。條件允許，在與家屬充足溝告知情批準(zhǔn)后，應(yīng)積極進(jìn)行床旁支氣管鏡、CT等檢查，協(xié)助明確病因、判斷病情。2.

糾正缺氧采用有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。3.

機(jī)械通氣一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。輕度和部分中度ARDS患者可試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV），無(wú)效或病情加重時(shí)盡快氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。目前，ARDS的機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，重要措施涉及給予合適水平的呼氣末正壓（PEEP）和小潮氣量。1.PEEP的調(diào)節(jié)應(yīng)注意：①保證足夠的血容量以代償回心血量的局限性；同時(shí)不能過(guò)量，以免加重肺水腫。②從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增長(zhǎng)至合適的水平，爭(zhēng)取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平為8～18cmH2O。2.小潮氣量，初始設(shè)立可6ml/kg抱負(fù)體重，根據(jù)平臺(tái)壓具體調(diào)整潮氣量，通常約6～8ml/kg，旨在將吸氣平臺(tái)壓控制在30～35cmH2O以下。如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺(tái)壓可適當(dāng)放寬。為保證小潮氣量，可允許一定限度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH7.20～7.30）。ARDS患者選擇通氣模式尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式涉及雙相氣道正壓通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法（recruitmentmaneuver）、俯臥位通氣、ECMO等以進(jìn)一步改善氧合。4.

液體管理在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，宜輕度負(fù)平衡。5.

其他治療糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治療價(jià)值尚不擬定。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者診治常規(guī)（一）AECOPD四階梯療法1.

誘因的解決：涉及感染、心衰、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、水電解質(zhì)紊亂、過(guò)敏等。2.

呼吸支持：涉及普通氧療、無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)通氣。3.

右心功能不全的解決：在控制感染及保證有效呼吸支持的前提下，右心功能往往會(huì)明顯改善。對(duì)于有明顯心功能不全的患者，可考慮使用利尿、擴(kuò)血管等治療。4.

營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥的解決。（二）無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）指征1.

對(duì)AECOPD患者應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)注意意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。2.

對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜初期應(yīng)用NPPV。3.

對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。4.

對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀測(cè)的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。5.

對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。6.

對(duì)AECOPD實(shí)行NIPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及通過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的初期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。7.

在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)猓?-4小時(shí)仍無(wú)改善，則考慮改換其他治療方法。（三）AECOPD患者有創(chuàng)正壓通氣指征1.

危及生命的低氧血癥（PaO2＜50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）；2.

PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重酸中毒（動(dòng)脈血pH值≤7.20）；3.

嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；4.

嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸克制（如呼吸頻率＜8次/分）；5.

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；6.

氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失；7.

無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。（四）有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣的切換點(diǎn)把握（肺部感染控制窗“PIC窗”）AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素3-7天后，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、X線胸片上支氣管-肺感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗”，出現(xiàn)PIC窗后若不及時(shí)拔管，則有也許隨插管時(shí)間延長(zhǎng)并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）；此時(shí)痰液引流問(wèn)題已不突出，但呼吸機(jī)疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行NPPV，可改善預(yù)后。重癥哮喘患者的解決原則

1.解除支氣管痙攣：可應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物等治療；2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，推薦劑量甲強(qiáng)龍80-160mg分次靜脈給藥或等量琥珀酸氫考。3.如哮喘發(fā)作誘由于感染則應(yīng)積極控制感染。4.注意并發(fā)癥及合并癥的解決：脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、氣胸、肺栓塞、心衰、腎衰等。5.呼吸支持：5.1氧療：吸氧濃度一般不超過(guò)40%，維持SpO2大于90%即可；5.2機(jī)械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作通過(guò)上述藥物及吸氧治療，臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征重要涉及：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg，等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計(jì)PaCO2開始超過(guò)患者基礎(chǔ)PaCO2值時(shí)，應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。假如需要過(guò)高的氣道峰壓和平臺(tái)壓才干維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。初始通氣參數(shù)設(shè)立如下：肺栓塞關(guān)鍵詞：高凝呼吸困難胸痛休克初期死亡率高醫(yī)學(xué)緊急事件抗凝溶栓

rt-PA

肝素華法令

APTT常見就診因素：患者常因突發(fā)呼吸困難，咳嗽、胸痛及咯血等癥狀就診，部分患者可出現(xiàn)休克，煩躁不安、暈厥甚至猝死?！驹\療流程】【診療流程注釋】注1.11.

詢問(wèn)病史采集①

應(yīng)詢問(wèn)是否有基礎(chǔ)疾病，肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是肺栓塞最常見的類型，為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。②

其他少見病因可有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和減壓病導(dǎo)致空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。③

ICU患者屬于典型的高危人群，深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率為26%-32%，其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周，只有50%病人生前獲得對(duì)的診斷。CVC（中心靜脈置管）-相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天。ICU患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率高,但是VTE的診斷率低。2.

癥狀呼吸困難及氣促最常見，胸痛（深呼吸或咳嗽時(shí)加重），咯血，煩躁不安驚恐甚至瀕死感，咳嗽，暈厥，腹痛。ICU患者常見表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)顯示指尖氧飽和度下降，心率加快，心輸出量猝然減少，血壓下降、CVP及右房壓增高等。負(fù)壓抽吸可見血性痰。當(dāng)嚴(yán)重低血壓時(shí)，可出現(xiàn)呼吸心跳驟停。3.

體格檢查呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸急促和呼吸頻率增快（常大于20次/分）是肺栓塞常見的體征，采用機(jī)械通氣患者常不易發(fā)現(xiàn)。發(fā)紺。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增長(zhǎng)超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑。肺部聽診可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，偶可聞及肺野血管雜音。循環(huán)系統(tǒng)癥狀可見血壓變化甚至休克、心動(dòng)過(guò)速等；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，P2>A2；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)。少數(shù)患者可伴發(fā)熱。

注1.21.

血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧、低CO2血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥。部分患者血?dú)夥治隹烧?，不能?jù)此排除肺栓塞診斷。2.

心電圖常沒(méi)有特異性表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀測(cè)對(duì)診斷意義更大。最常見的改變是V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較故意義的改變是SIQⅢTⅢ型。其他改變還涉及電軸右偏、新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波和低電壓等。3.

D二聚體經(jīng)常升高，對(duì)急性PTE診斷敏感度高，特異性低。重要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。4.

胸片：該檢查特異性不高，常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、透過(guò)度增長(zhǎng)，肺血流分布不均。偶見的征象涉及肺浸潤(rùn)或肺梗死陰影。

注1.3新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重，胸痛或沒(méi)有此外明顯因素的低血壓休克暈厥伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢不對(duì)稱腫脹或疼痛者，合并有單個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者可擬診肺栓塞。

注1.4擬診肺栓塞的患者應(yīng)根據(jù)病情迅速完畢以下相關(guān)檢查以明確診斷。1.

肺螺旋CT動(dòng)脈造影和磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，是確診方法之一。直接征象是肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，間接征象涉及肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少及消失，但對(duì)亞段肺栓塞診斷有限。MRPA合用于段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷，特別合用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏患者。2.

核素肺通氣、灌注掃描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。3.

超聲心動(dòng)圖：嚴(yán)重患者可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度減少，右心室和或右心房擴(kuò)大，室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度加快，肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)等，若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓或肺動(dòng)脈近端血栓。4.

腦利鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)：排除基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在右心功能不全的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療策略選擇。BNP>90pg/ml或NT-proBNP>500pg/ml提醒存在明確的右心功能不全。5.

肌鈣蛋白：排除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在心肌損傷的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療策略選擇。肌鈣蛋白I>0.4ng/ml或肌鈣蛋白T>0.1ng/ml提醒存在心肌損傷。6.

肺動(dòng)脈造影：是肺栓塞的診斷經(jīng)典方法，但有創(chuàng)且耗時(shí)長(zhǎng)，目前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道征得血流阻斷。間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。7.

靜脈加壓超聲（CUS）：重要用于診斷DVT。單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷。

注1.51.

Dutch臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表（2023年專家共識(shí)推薦）對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。

>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑2.

對(duì)確診肺栓塞患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，2023年AHA肺栓塞指南根據(jù)病理生理進(jìn)行危險(xiǎn)分層：①

大面積肺栓塞(高危):大面積肺栓塞:急性肺栓塞伴有連續(xù)低血壓(收縮壓＜90mmHg連續(xù)15min以上，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動(dòng)過(guò)緩(心率<40次/min伴有休克)等。②

次大面積肺栓塞(中危):急性肺栓塞不伴有全身性低血壓(收縮壓≥90mmHg)；而合并右室功能障礙或心肌損傷。右室功能障礙見下述情況之一者:(1)右室擴(kuò)張，心臟超聲心動(dòng)圖提醒心尖四腔面顯示右室內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比值>0.9或右室收縮功能障礙;(2)右心室擴(kuò)張，CT示右室與左室內(nèi)徑比值>0.9；(3)腦利鈉肽>90pg/ml，或N末端腦鈉肽前體>500pg/ml;(4)心電圖改變，新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低T波倒置。心肌損傷是指下述情況之一者:(1)肌鈣蛋白I>0.4ng/ml;(2)肌鈣蛋白T>0.1ng/ml。③

低危肺栓塞:排除大面積、次大面積肺栓塞，無(wú)臨床預(yù)后不良指標(biāo)者。3.

根據(jù)急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層制定治療策略肺栓塞死亡危險(xiǎn)休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療

注1.6一般解決：1.

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)夥治鲎兓?.

使患者安靜、保暖、吸氧;保持大便通暢，防止用力。3.

適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦急恐驚癥狀。4.

有胸痛癥狀者給予止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因。5.

為防止肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸克制作用，推薦在建立機(jī)械通氣后使用。

注1.7呼吸循環(huán)支持治療：1.

呼吸支持：①

經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧②

嚴(yán)重呼吸衰竭者可給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或氣管插管機(jī)械通氣（呼吸末正壓可減少靜脈回心血量，加重右心衰），避免氣管切開以免溶栓或抗凝時(shí)出現(xiàn)局部大出血。2.

循環(huán)支持：①

對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降,但血壓正常者，可予以多巴酚丁胺和多巴胺。②

若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，連續(xù)靜脈滴注維持。③

液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500mL之內(nèi)。過(guò)多液體會(huì)加重右室擴(kuò)大，減少心排出量。注1.8溶栓和抗凝治療1.

抗凝治療：高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開始抗凝治療。急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是防止致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。①

常用抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)；口服抗凝藥：華法林。②

普通肝素應(yīng)用指征：腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）;高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.5倍）。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥。根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案③

對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。依諾肝素1.0mg/kg每12h一次或1.5mg/kg天天一次;亭扎肝素175U/kg天天一次。使用低分子肝素一般情況下無(wú)需監(jiān)測(cè)。但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來(lái)調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。④

選擇性Ⅹa因子克制劑：磺達(dá)肝葵鈉無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。天天皮下注射1次，使用劑量為5mg(體重<50kg)；7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。⑤

口服抗凝藥抗凝治療：最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素或低分子肝素重疊使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。抗凝治療的時(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長(zhǎng)期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長(zhǎng)期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長(zhǎng)期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月，部分病例也需長(zhǎng)期抗凝治療。2.

溶栓治療:存在心源性休克及/或連續(xù)低血壓的高危大面積肺栓塞者，無(wú)絕對(duì)禁忌癥者溶栓是一線治療。部分中?；颊邫?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)可考慮溶栓。低危者不考慮溶栓。①
溶栓時(shí)間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。②

溶栓適應(yīng)癥：二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；不管肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀(涉及呼吸頻率增長(zhǎng)，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。③

溶栓絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥：絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100

×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；（16）年齡>75歲。④

溶栓藥物及溶栓方案：我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)，或快速給藥方案：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)；2023年專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:

UK20230IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA：50-100mg靜點(diǎn)2小時(shí)或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）。盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相稱，但rt-PA可以更快發(fā)揮作用，減少初期死亡率，減輕血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留而導(dǎo)致的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以減少遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。⑤

溶栓注意事項(xiàng):溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)猓曅膭?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比。備血，向家屬交待病情，簽署知情批準(zhǔn)書。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊規(guī)定，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀測(cè)有無(wú)不良反映，如無(wú)則繼續(xù)1h泵入此外的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，APTT，嚴(yán)密觀測(cè)患者的生命體征⑥
溶栓療效觀測(cè)指標(biāo)：癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升；心電圖提醒急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變；胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善；超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。3.

大塊肺栓塞溶栓治療策略:①

一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；②

開始靜脈輸注肝素以便達(dá)成目的APTT值至少80秒；③

控制液體的入量在500-1000ml；避免過(guò)多液體攝入加重右心衰；④

小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；⑤

迅速評(píng)價(jià)患者有無(wú)溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于也許發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；⑥

假如溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安頓下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；⑦

不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，由于濾器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓也許導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；⑧

成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具有快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略。4.

肺栓塞特例：①

妊娠肺栓塞：推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用維生素K拮抗劑抗凝，但妊娠結(jié)束后可使用維生素K拮抗劑；抗凝治療需連續(xù)至妊娠結(jié)束后3個(gè)月。溶栓藥物都不通過(guò)胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8％左右，通常是陰道出血。注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無(wú)法立即進(jìn)行時(shí)可謹(jǐn)慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。②

腫瘤肺栓塞：低分子肝素治療至少3-6個(gè)月，并應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。③

右心血栓：是肺栓塞復(fù)發(fā)的高危因素，假如不治療，死亡率高達(dá)80-100%。心臟超聲可確診右心血栓存在。治療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，兩者效果比較缺少實(shí)驗(yàn)證據(jù)。單獨(dú)抗凝治療效果差。

注1.9

手術(shù)或介入治療只限于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危肺栓塞者1.

肺動(dòng)脈取栓術(shù)合用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、重要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。肺動(dòng)脈取栓術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。2.

經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)：對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高?；颊?，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無(wú)效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓。3.

腔靜脈濾器-適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充足抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)；廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)；伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病；濾器只能防止肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療。免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)SepsisandSepticShock初期液體復(fù)蘇及BUNDLE1.初期復(fù)蘇1.1推薦對(duì)感染導(dǎo)致組織低灌注（2023指南中定義為在開始輸液后仍存在低血壓者及血乳酸濃度≥4mmol/L）的患者進(jìn)行規(guī)范的定量液體復(fù)蘇(protocolizedquantitativeresuscitation)。一旦擬定存在組織低灌注即開始此規(guī)范化治療。第一個(gè)6h液體復(fù)蘇目的（1C）：A.CVP8-12mmHgB.MAP≥65mmHgC.尿量≥0.5mL·kg·h-1D.上腔靜脈血氧飽和度(ScvO2)達(dá)成70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)達(dá)成65%。2.建議對(duì)血乳酸濃度升高、存在組織低灌注的患者評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果的指標(biāo)為血乳酸濃度降至正常（2C）。2.嚴(yán)重膿毒血癥的液體治療2.1對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克首選晶體液作為復(fù)蘇液體（1B）。2.2對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）。2.3對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者需要大量晶體液時(shí)可選用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）。2.4對(duì)膿毒血癥導(dǎo)致組織低灌注、懷疑存在低血容量的患者進(jìn)行初期液體沖擊應(yīng)當(dāng)至少達(dá)成30mL/kg的晶體液（一部分可等量替換為白