健康險篇試題附有答案

健康險篇試題[復制]您的姓名：[填空題]*_________________________________一、單選題（31題）1、應收保費是指由（

）進行投保，保險人承保的正式保單，未在保單生效前或雙方約定的期限內繳清的保險費。[單選題]*A、被保險人B、投保人(正確答案)C、出單人D、以上都是2、允許發(fā)生合理應收保費的幾種情況（

）[單選題]*A、按照雙方合同約定簽訂分期付款協(xié)議的業(yè)務B、經書面授權業(yè)務虧損預批改產生的應收C、結算批改產生的應收D、以上都是(正確答案)3、單筆簽單保費超過（）萬元人民幣的保單，經投保人申請，方可與之簽訂分期付款協(xié)議。[單選題]*A、100B、300C、500(正確答案)D、8004、政府類健康保險業(yè)務分期付款最后期限最多為（）期，首期繳費比例不低于總保費的（

）%,且最后一期保費繳納時間最長應不超過保單截止日期。[單選題]*A、1；20B、2；25C、3；20D、4；25(正確答案)5、符合報補條件的參?；颊邔⒋蟛〉柔t(yī)療保險補償材料遞交至公司服務大廳或聯(lián)合辦公網店，工作人員受理案件并出具（

）[單選題]*A、材料簽收單(正確答案)B、被保險人身份證明C、結算單D、銀行賬號6、理算人員對收取材料的就診及費用真實性進行核實，確認符合報補條件后，參照當地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保及大病保險等保障待遇實施方案中列明的（

），對患者的合規(guī)費用進行審核剔除。[單選題]*A、理賠清單B、匯總清單C、負面清單(正確答案)D、以上都是7、在現場集中評審工作結束后，應做好病歷清點工作，并據實填寫（

）作為費用支付依據。[單選題]*A、《醫(yī)療費用檢查登記表》B、《醫(yī)療費用匯總表》C、《醫(yī)保病歷評審費用支付表》(正確答案)D、《醫(yī)保病歷抽查清單》8、原則上，未決賠案的跟蹤周期不得超過（）天，每月至少進行（）次全面系統(tǒng)性的跟蹤，并形成積壓未決賠案清理報告，于次月（）日之前報上級管理部門。[單選題]*A、10；1；3B、30；1；5(正確答案)C、10；1；5D、30；1；39、在理賠服務時效中，案件情形復雜的，應當在（

）日之內做出核定。[單選題]*A、10B、15C、20D、30(正確答案)10、對于重大、疑難或其他案情復雜的醫(yī)療保險索賠案件，調查崗位人員應在（

）個工作日內完成案件調查及補充調查作業(yè)，并形成調查報告。[單選題]*A、1B、3C、5D、7(正確答案)11、做出核賠結論后，應當及時通知申請人確認，申請人無異議并提供本人銀行賬號后，應當在（

）日內完成支付。[單選題]*A、10(正確答案)B、15C、20D、2512、即時結報理賠檔案案卷歸檔單證包括（

）[單選題]*A、醫(yī)保中心確認蓋章的業(yè)務賠付明細表B、定點醫(yī)藥機構的賠付情況材料C、醫(yī)保中心墊付的賠付情況材料D、以上都是(正確答案)13、下列哪項屬于醫(yī)療稽核規(guī)范流程稽核內容？（

）[單選題]*A、參保人員身份B、住院病種C、檢查項目是否合理D、以上都是(正確答案)14、現場查勘筆錄是調查人員對查勘過程和一切與事故有關的客觀的文字記錄材料。需要注意哪幾項（

）[單選題]*A、注意記錄的完整性和準確性B、查勘人員與被詢問人簽名C、筆錄的內容要客觀，不能將分析推斷記入筆錄D、以上都是(正確答案)15、在現場集中評審中，發(fā)起機構制定現場集中評審工作方案，并確定（

）[單選題]*A、評審內容B、評審類型C、評審級別(正確答案)D、評審清單16、定點醫(yī)療機構對于病歷評審結果有疑義的，評審發(fā)起機構應及時安排組織專家進行（

）。[單選題]*A、討論B、復審(正確答案)C、調查D、管理17、以下屬于病歷評審內容的是（

）[單選題]*A、參保人基本信息核查B、保險責任核查C、評審診療項目D、以上都是(正確答案)18、醫(yī)保條線員工每年接受醫(yī)療保險培訓累計應不少于（

）小時，并計入培訓檔案。[單選題]*A、20B、30C、40(正確答案)D、5019、承保檔案的基本資料包括（

）[單選題]*A、投保單B、投保單位身份證明材料C、項目協(xié)議及合同D、以上都是(正確答案)20、分公司醫(yī)療保險部應定期組織積壓未決賠案抽查，原則上每年不低于（

）次。公司將加強未決賠案管理的考核，密切監(jiān)控立案率、注銷率、注銷回復率等關鍵指標。[單選題]*A、1B、2(正確答案)C、3D、421、在病歷評審中，臨床不合理用藥主要表現有（

）[單選題]*A、重復給藥B、合并用藥不恰當C、用藥不對癥D、以上都是(正確答案)22、哪類機構不得作為一方主體簽訂合同？（

）[單選題]*A、縣級以下機構(正確答案)B、縣支公司C、中支公司D、縣級及以下機構23、分公司建立三道防線的合規(guī)管理框架：（）作為合規(guī)管理第一道防線，（）作為合規(guī)管理第二道防線，（）作為合規(guī)管理第三道防線。（）[單選題]*A、各部門和各分支機構；合規(guī)管理部門和合規(guī)崗位；內部審計部門(正確答案)B、各部門和各分支機構；內部審計部門；合規(guī)管理部門和合規(guī)崗位C、內部審計部門；合規(guī)管理部門和合規(guī)崗位；各部門和各分支機構D、內部審計部門；各部門和各分支機構；合規(guī)管理部門和合規(guī)崗位24、支公司自檢工作中，農業(yè)保險、商業(yè)險業(yè)管條線應于（）前完成上季度的自檢。[單選題]*A、每季度首月20日B、每季度首月30日(正確答案)C、每季度次月10日D、每季度次月20日25、辦公行政、人力資源、財務管理、合規(guī)風控、客戶服務、健康保險、商業(yè)險理賠條線應于每季度（）前完成上季度的自檢。[單選題]*A、首月10日(正確答案)B、首月15日C、首月20日D、首月25日26、每季度的自檢完成后應將（）上傳操作應用系統(tǒng)。[單選題]*A、自檢表（電子版）B、自檢表（簽字版）(正確答案)C、問題清單D、檢查清單27、中支公司檢查評價工作中，農業(yè)保險、商業(yè)險業(yè)務管理條線（）前完成上一季度檢查評價工作以及資料上傳。[單選題]*A、每季度次月10日B、每季度次月15日C、每季度次月20日(正確答案)D、每季度次月25日28、辦公行政、人力資源、財務管理、合規(guī)風控、客戶服務、健康保險、商業(yè)險理賠條線（）前完成上一季度檢查評價工作以及資料上傳。[單選題]*A、每季度首月10日B、每季度首月15日C、每季度首月20日D、每季度首月25日(正確答案)29、中支各條線完成檢查評價后以下哪一項不需上傳的至操作應用系統(tǒng)。（）[單選題]*A、簽字版評分表B、檢查清單C、問題清單D、檢查底稿(正確答案)30、每季度中支公司檢查評價工作結束后，檢查評價分析表應由（）部門上傳至操作應用系統(tǒng)[單選題]*A、綜合部B、客戶服務部(正確答案)C、業(yè)務部門D、所有部門31、各級機構的項目推動執(zhí)行人在系統(tǒng)進行填報數據時，應確保數據的真實性。支公司自檢發(fā)現問題應按計劃及時整改并將（）在系統(tǒng)中進行動態(tài)更新。[單選題]*A、整改完成情況(正確答案)B、整改責任人C、整改完成時間D、責任人工號二、判斷題（22題）1、縣級單位的負責人是所在單位應收保費管理的直接責任人。[判斷題]*對(正確答案)錯2、承保資料應及時歸檔，落實專人妥善保管，保單信息和客戶資料必須保密，在規(guī)定的保管期限內不得自行銷毀。[判斷題]*對(正確答案)錯3、在案件理算中，處方總金額與就診信息中的總金額不一樣也可以進行理算。[判斷題]*對錯(正確答案)4、非即時結報中，巡查調查任務沒有結束也可以將理算結果提交。[判斷題]*對錯(正確答案)5、在快速理賠中，對同一人的多次就診記錄日期進行校驗，如果存在日期交叉住院系統(tǒng)提示，并不允許保存。[判斷題]*對(正確答案)錯6、項目賠付金額即將超賠，尚未到協(xié)議約定結算時間的，機構在積極爭取增加保費無果的情況下，可與醫(yī)保管理部門協(xié)商提前結算，以規(guī)避超賠風險。[判斷題]*對(正確答案)錯7、如若出現被保險人對原本拒賠案件重新提出索賠，或提高賠付金額和賠付項目，且被保險人理由成立，是可以進行重開賠案操作的。[判斷題]*對(正確答案)錯8、在進行客戶回訪時，在履行賠付義務后15日內，回訪崗位人員應通過電話、短信等多種形式對參保人進行回訪，并記錄回訪情況。[判斷題]*對(正確答案)錯9、對抽取的醫(yī)保病歷按科室進行整理分類并準確填寫城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用檢查登記表中的基礎信息與對應病歷配套放置。[判斷題]*對(正確答案)錯10、醫(yī)療保險理賠檔案采用電子檔案或紙質與電子檔案相結合方式，不需采取“一案一檔”方式保存。[判斷題]*對錯(正確答案)11、即時結報理賠檔案案卷歸檔單證不包括醫(yī)保結算單。[判斷題]*對錯(正確答案)12、與稽核案件有直接利害關系的工作人員，可以直接進行。[判斷題]*對錯(正確答案)13、待查委托對象可為公估公司或其他單位代查勘。[判斷題]*對(正確答案)錯14、每次調查結束后，調查人員應撰寫調查報告，調查報告必須真實、完整、可以加入主管推測判斷，并附有相關證明材料。[判斷題]*對(正確答案)錯15、縣級醫(yī)療保險業(yè)務的單位負責人，對其所分管的醫(yī)療保險業(yè)務的應收保費管路，負有直接領導責任。[判斷題]*對(正確答案)錯16、在快速理賠中，對同一人多次的就診記錄日期進行校驗，如果存在日期交叉的住院系統(tǒng)提示，是可以允許保存的。[判斷題]*對錯(正確答案)17、各機構應充分結合額理賠人員在日常案件審核和調查巡查工作中發(fā)現的醫(yī)療機構違規(guī)行為，對重點關注的醫(yī)療機構及臨床科室出院病歷進行針對性抽取，切記盲目隨機抽取。[判斷題]*對(正確答案)錯18、對有存在轉院情況的案件，調查人員無需去往患者上一家治療過的醫(yī)院進行調查、取證。[判斷題]*對錯(正確答案)19、縣支機構醫(yī)保崗位員工參加上級中支醫(yī)保部門舉辦的培訓，落實轉培訓等工作。[判斷題]*對(正確答案)錯20、反洗錢是指為了預防通過各種方式掩飾、隱瞞毒品犯罪、走私犯罪、黑社會性質犯罪、恐怖活動犯罪、貪污賄賂犯罪、破壞金融管理秩序犯罪、金融詐騙犯罪等犯罪所得及其收益的來源和性質的洗錢活動，而采取有關措施的行為。[判斷題]*對(正