腦梗死的診斷和治療

腦梗死的診斷和治療[xx

人民醫(yī)院血管外科]2

腦梗死的治療腦梗死的診斷目錄1腦梗死●

腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦zu織的缺血性壞死或軟化●

血管壁病變、血液成分病變和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因?！?/p>

腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%—80%?！衲X梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、

病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，

實(shí)施個(gè)體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。

腦梗死介紹

xx人民醫(yī)院血管外科

腦梗死的診斷-臨床特點(diǎn)

xx人民醫(yī)院血管外科臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小

和部位，主要為局灶性神經(jīng)功

能缺損的癥狀和體征，如偏癱、

偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失

調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)

態(tài)起病者以心源性腦梗死多

見，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)

到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)

行性加重或波動(dòng)。1、

血液檢查血小板、凝血功能、血糖等2、

影像學(xué)檢查腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷zu織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度；對(duì)臨床診斷和治療至關(guān)重要。腦梗死的診斷-輔助檢查

xx人民醫(yī)院血管外科標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列(T1、T2和質(zhì)子相)對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50%以下的患者出現(xiàn)異常，彌散加權(quán)成像(DWI)

可以早期顯示缺血zu織的大小、部位，

甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%～100%,特異性達(dá)到95%～100%。灌注加權(quán)成像(PWI)

是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦zu織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?。頭顱CT

平掃是最常用的檢查。但是對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段(發(fā)病6小時(shí)內(nèi)),CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。其優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，檢查費(fèi)用低，可以到床邊檢查，對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測(cè)，對(duì)

預(yù)后判斷有參考意義。MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。

最近有—些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血。磁共振(MRI經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)輔助檢查-影像學(xué)診斷xx人民醫(yī)院血管外科雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影(DSA)

檢查。在開展血管內(nèi)治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、

判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無創(chuàng)的檢杏，對(duì)判斷受累血管、

治療效果有一定的幫助。PET

最先證實(shí)了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧—15—PET

可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部zu織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分?jǐn)?shù)(OEF)增加，氧代謝相

對(duì)保留。PET

顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價(jià)值，但PET的費(fèi)用和操作問題限制

了其臨床的應(yīng)用。通過吸入氙氣可定量檢測(cè)腦血流量。灌注CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦zu織的分布，顯示腦血流量的分布。兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦

缺血后zu織的可逆性或不可逆性。這兩種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是檢查比較快，用普通CT

就可以完成，患者不需要再次搬動(dòng)。但處是還需要更多的研究以確定這些方法的

臨床價(jià)值。是一種微創(chuàng)檢測(cè)相對(duì)腦血流量的方法。有助于區(qū)分可逆缺血的zu織，預(yù)測(cè)預(yù)后

和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，但影響因素較多、有時(shí)同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶。輔助檢查-影像學(xué)診斷

xx人民醫(yī)院血管外科單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)氙加強(qiáng)CT正電子發(fā)射斷層掃描(PET)血管影像表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等);同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與

下肢)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙。多為McA

近段主干，

少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACT

局限。提示是McA

遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或AcA

及分支閉塞引起的中、小梗死。4、

腔隙性梗死(LAcI)2

、

部

分

前

循

環(huán)

梗

死(PACI)腦梗死的診斷-臨床分型標(biāo)準(zhǔn)

xx人民醫(yī)院血管外科1、完全前循環(huán)梗死(TACI):3、后循環(huán)梗死(PoCI)表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。治療·

腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療?！?/p>

在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。·

通常按病程可分為急性期(1個(gè)月),恢復(fù)期(2—6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙

性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療(一)內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控。(二)抗腦水腫、降顱高壓。(三)改善腦血循環(huán)腦梗死是缺血所敵，恢復(fù)或改善缺血zu織的灌注成

為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。

腦梗死的治療

xx人民醫(yī)院血管外科確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS

7—22)。開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時(shí)之內(nèi)。體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)既往3個(gè)月內(nèi)沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)，1周

內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動(dòng)脈穿刺。血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg,舒張壓小于110mmHg)。沒有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5;48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療者APTT

必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3。血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。CT

沒有明顯梗死征象?；颊呋蚣覍倌軌蚶斫馊芩ㄖ委煹暮锰幒惋L(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。梗死zu

織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善zu織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的zu

織，避免zu

織形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓拴

塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：腦梗死的治療-溶栓治療

xx人民醫(yī)院血管外科溶栓治療的指征：沒有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5;48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療者APTT

必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3。血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。CT

沒有明顯梗死征象?；颊呋蚣覍倌軌蚶斫馊芩ㄖ委煹暮锰幒惋L(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS

7—22)。開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時(shí)之內(nèi)。體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)既往3個(gè)月內(nèi)沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)，1周

內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動(dòng)脈穿刺。梗死zu

織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善zu織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的zu織，避免zu

織形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓拴

塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：腦梗死的治療-溶栓治療

xx人民醫(yī)院血管外科血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg,110mmHg)。溶栓治療的指征：舒張壓小于使用方法適應(yīng)證禁忌證發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，150萬單·

年齡小于75歲；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出位，30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。

·cT

排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能

血性腦梗死及既往有上述病史者；缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；體溫39℃以上，有意識(shí)障礙；有·神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、纖溶禁忌者；全身狀況欠佳?；杳缘葒?yán)重意識(shí)障礙；

00907·

血壓控制在180/100mmHg以下；排除TIA。尿激酶我國(guó)有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果腦梗死的治療-溶栓治療

xx人民醫(yī)院血管外科靜脈溶栓：靜脈點(diǎn)滴劑量為0.9mg/kg

(最大劑量為90mg),

總量10%推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完患者收到加強(qiáng)病房或者卒中單元監(jiān)測(cè)。靜脈點(diǎn)滴rtPA過程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA,急診復(fù)查頭顱CT前2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測(cè)血壓，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)血壓，此后每小時(shí)測(cè)血壓，直至

24小時(shí)腦梗死的治療-溶栓治療

xx人民醫(yī)院血管外科靜脈溶栓：重

組zu

織纖溶酶元激活物(rtPA)

溶栓治療方案123456)要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg

或者舒張壓≥105mmHg,檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個(gè)范圍內(nèi)，或者低于這個(gè)范圍。7

如收縮壓在180～230mmHg,1~2分鐘內(nèi)靜脈推注10mg

labetalol,必要時(shí)，每10—20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵

入，劑量為2—8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴8

舒張壓大于140mmHg,開姑使用硝普鈉，0.5mg/kg/min9

不要太早放置鼻留管、導(dǎo)尿管或者動(dòng)脈插管腦梗死的治療-溶栓治療

xx人民醫(yī)院血管外科重組zu

織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案靜脈溶栓：溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素主要有：1、第一次頭顱cT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。2、就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS>22分。3、年齡大于75歲。4、治療時(shí)血壓大于185/110mmHg。5、早期合并使用抗凝藥腦梗死的治療-溶栓治療

xx人民醫(yī)院血管外科靜脈溶栓：靜脈鏈激酶溶栓治療，有3個(gè)研究因?yàn)橹委熎陂g患者的結(jié)果不好或者死亡率增加而終止。但是這些研究使用的劑量為150萬單位，入組的標(biāo)準(zhǔn)為6小時(shí)以內(nèi)，治

療觀察的患者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究。有報(bào)道使用reteplase,anistreplase,葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大樣本的研究，所以至盡尚無定論。腦梗死的治療-溶栓治療

xx人民醫(yī)院血管外科靜脈溶栓：其他溶栓治療藥物有一個(gè)前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的Ⅱ期臨床

研究觀察了動(dòng)脈內(nèi)給重組尿激酶原(r一proUK)加肝素治療的效果。血管再通率明顯提高，但是顱內(nèi)出血增加。另一個(gè)隨機(jī)對(duì)照多中心研究觀察了大腦中動(dòng)脈堵塞患者動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的效果，使用的

也是r—proUK,同時(shí)加用肝素。90天時(shí)Rankin

評(píng)分0—2的患者在r-ProUK治療組

為40%,對(duì)照組25%,統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義(P

=0.043)(I級(jí))。r—prouK治療血管再通達(dá)

66%,對(duì)照組18%(P<0.001)。24小時(shí)顱內(nèi)出血伴有臨床癥狀加重患者，在r—proUX

治療組中為10%,

對(duì)照組為2%(P=0.06)

。

兩組的死亡率沒有顯著差別。有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓，再給動(dòng)脈溶栓，可以加快給藥的時(shí)間

窗，增加血管再通率，也比較安全動(dòng)脈溶栓是治療急性腦梗死的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結(jié)論。動(dòng)脈內(nèi)溶栓使用的藥物有rtPA

、尿激酶、鏈激酶和r-proUK。國(guó)外使用較

多的是rtPA,

在我國(guó)使用最多的是尿

激

酶。*總之，動(dòng)脈溶栓效果尚未得到公認(rèn)。但是，確實(shí)是溶栓的另一

條途徑。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉

塞，尤其是基底動(dòng)脈閉塞的患者。腦梗死的治療-溶栓治療

xx人民醫(yī)院血管外科動(dòng)脈溶栓：01在急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶

或rtPA

進(jìn)行溶栓治療，但

應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥，

3～6小時(shí)內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。02發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，局

部接觸性溶栓血管再通率

高。對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形

成，溶栓的時(shí)間窗可以適

當(dāng)放寬。腦梗死的治療-1.1溶栓治療

xx人民醫(yī)院血管外科03超過時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加

治療效果，反而增加出血

并發(fā)癥，建議不要使用。建議：近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl

以下時(shí)增加了出血傾向。國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)

病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對(duì)急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶

活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。有研究觀察了ancrod

治療3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者的纖維蛋白原控制在100mg/dl,

結(jié)果預(yù)后好。另一項(xiàng)歐洲的試驗(yàn)(6小時(shí)以內(nèi)未得到同樣的結(jié)果。腦梗死的治療-降纖治療

xx人民醫(yī)院血管外科(2)巴曲酶：(3)Ancrod:(1)降纖酶：腦梗死早期(特別是12小

時(shí)以內(nèi))可選用降纖治療；

高纖維蛋白原血癥患者更

應(yīng)積極降纖維治療腦梗死的治療-降纖治療建議；01應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌

證。xx人民醫(yī)院血管外科02雖然普通肝素在國(guó)外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。(2)低分子肝0素(LowMolecularWeight,LMW國(guó)外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支

循環(huán)。但對(duì)急性期抗凝治療多年來一直存在爭(zhēng)議。美

國(guó)

的TOAST

試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可

能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。腦梗死的治療-抗凝治療

xx人民醫(yī)院血管外科(1)晉通肝素(unfactionated

heparin,UFH)注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個(gè)月時(shí)死亡率降低，但另3個(gè)臨床試驗(yàn)沒有同樣的結(jié)果。(3)類肝素03超下列情況無禁忌證時(shí)，可考慮選擇

性使用抗凝劑：容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗死(如人

工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁

血栓、左心房血栓形成等)患者。缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺

乏、活性蛋白c

抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；癥狀性

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素

或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈

血栓形成和肺栓塞建議；01在一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)

立即使用抗凝劑。02發(fā)溶栓治療的患者，不推薦在24小

時(shí)內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用

低分子肝素。腦梗死的治療-抗凝治療xx人民醫(yī)院血管外科兩個(gè)大型研究結(jié)果(IST、cAs