護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求完整版課件

●00臨床護(hù)理文書(shū)

書(shū)寫(xiě)規(guī)范主

講

：XXX001護(hù)理文書(shū)概念及重要性00

護(hù)理記錄單的定義及要點(diǎn)002

書(shū)寫(xiě)目的與基本要求006目前存在的問(wèn)題003

體溫單記錄要點(diǎn)文書(shū)與醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)囑單的定義及要點(diǎn)目錄contents護(hù)理文書(shū)概念及重要性護(hù)理文書(shū)概念護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)。它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、治療和

護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，

管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科

研的重要資料。體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄病室護(hù)理交班報(bào)告等護(hù)理文書(shū)的重要性2臨床護(hù)理、教

學(xué)、科研的第

一手資料1醫(yī)生調(diào)整治

療方案的重

要依據(jù)3醫(yī)療事故鑒定

的重要證據(jù)代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)

量和管理水平護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平病

歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量書(shū)寫(xiě)目的與基本要求減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)負(fù)擔(dān)。護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提

供直接護(hù)理服務(wù)。密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理文書(shū)的目的應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)(我院規(guī)定用藍(lán)黑墨水)中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文按規(guī)定書(shū)寫(xiě)署名要簽全名，以明確責(zé)任。如有帶教學(xué)生，

署名方式：老師姓名/學(xué)生姓書(shū)寫(xiě)基本要求文字基本要求應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰端正，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)

句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切，內(nèi)容

簡(jiǎn)明扼要。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，然后更正，簽署全名，

嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡。完整客觀準(zhǔn)確及時(shí)真實(shí)墨水要求規(guī)范體溫單記錄要點(diǎn)眉欄包括姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)日期欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)重要項(xiàng)目體溫、脈搏、呼吸血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。體溫單是放在住院病歷第一頁(yè)的重要資料。主要由護(hù)士填寫(xiě)，用于記錄病人影生命體征及其它情況。是反映病人住院期間的生命體征和一般情況的綜合資料，必須逐日按時(shí)填寫(xiě)、繪制。體溫單記錄內(nèi)容住院住院手術(shù)后日期天數(shù)天數(shù)首頁(yè)第1日及跨年度第1日自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連需填寫(xiě)年

-

月

-

日(如20XX-03-26)。每頁(yè)體至出院。續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天

內(nèi)進(jìn)行2次手術(shù)，則將第1溫單的第1日及跨月需填次手術(shù)天數(shù)作為分母，第寫(xiě)月-日(如03-26),其2次手術(shù)天數(shù)作為分子填余只填寫(xiě)日期。寫(xiě)。體溫單記錄內(nèi)容紅筆在40~42℃之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、出院、死亡等內(nèi)容，在書(shū)寫(xiě)后劃一豎線(不超過(guò)兩格)其下用中文書(shū)寫(xiě)時(shí)間(具體到分鐘),手術(shù)可不寫(xiě)時(shí)間。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫單記錄內(nèi)容藍(lán)“×”表示腋溫藍(lán)“?！北硎究跍?/p>

藍(lán)

“o”

表示肛溫體溫標(biāo)記體溫標(biāo)記一般病人每日測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸新入院病人每日測(cè)量2次，連續(xù)3天腋溫37.1℃~38.5℃每日測(cè)4次腋溫≥38.6℃每4小時(shí)至少測(cè)1次待體溫正常3天后改為每日測(cè)1次●患者體溫不升，低于35℃者，

用藍(lán)黑墨水在35℃線下，頂

格豎寫(xiě)“不升”;●患者外出，在35℃以下相應(yīng)

格內(nèi)，用藍(lán)黑墨水豎寫(xiě)“患

者不在”,不與下次測(cè)量的體溫、脈搏相連。40℃-39℃-38℃-

37℃-36℃-35℃體溫單記錄內(nèi)容脈搏以紅

“o”

表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏短絀者，心率用“o”表示，兩次心

率之間也用紅直線相連。脈搏短細(xì)者，心率

與脈搏曲線之間用紅直線相連。以數(shù)字表示，用紅筆先上后下交錯(cuò)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)，第1次記錄在上方。體溫單記錄內(nèi)容呼吸的繪制心率與脈搏大便的標(biāo)記患者無(wú)大便，以

“O”

表示；灌腸后大便以

“E”

表示，分子記錄大便次數(shù)尿的標(biāo)記尿失禁用“※”表示留置尿管用“C”表示，(如尿量/C)。單位為次/日或ml/

日。1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；1-2/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)；單位為次/日。體溫單記錄內(nèi)容醫(yī)囑單的定義

及要點(diǎn)00包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體

位、藥物(名稱(chēng)、劑量、

濃度、用法等),各種檢

查，治療，術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)

師簽名，護(hù)士簽名等。醫(yī)囑單的定義及分類(lèi)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：有效期在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS):醫(yī)囑開(kāi)出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。定義：醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)

以?xún)?nèi)，一般只執(zhí)行一次。

要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。有效期在24小時(shí)以

上，醫(yī)生注明停止

時(shí)間后失效。醫(yī)囑的內(nèi)容分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑

和臨時(shí)備用醫(yī)囑醫(yī)囑種類(lèi)臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)囑單打印后由責(zé)任醫(yī)生用藍(lán)黑墨水簽全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。■所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開(kāi)具，提交護(hù)士站后有效?！鲈诰o急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍，兩人查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤，方可執(zhí)行，

事后仍須醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑執(zhí)行記錄書(shū)寫(xiě)要求輸血及血液制品須兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均在簽名欄內(nèi)簽名。醫(yī)囑執(zhí)行記錄書(shū)寫(xiě)要求1各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必

須先處置，待觀察到結(jié)果后

再輸入試驗(yàn)結(jié)果并執(zhí)行。從中心藥房領(lǐng)藥后將醫(yī)囑執(zhí)行單與所領(lǐng)的藥物認(rèn)真核對(duì)，如有誤差應(yīng)及時(shí)與計(jì)

算機(jī)醫(yī)囑核查。過(guò)敏試驗(yàn)

醫(yī)囑皮試須雙簽名，不能再

同一時(shí)間內(nèi)記錄兩種藥

物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果。試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者應(yīng)

通知醫(yī)生。人護(hù)理記錄單的定義及要點(diǎn)00護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察，采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、

客觀、實(shí)時(shí)的記錄。護(hù)理記錄單病情觀察，護(hù)理措施以及護(hù)理效果。患者病情變化及其處理、護(hù)理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。概念內(nèi)容護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求單

位：升/分(L/min)記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等·

清醒·

嗜睡·意識(shí)模糊

·

昏睡·淺昏迷

·深昏迷

·譫妄等意識(shí)吸氧注：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填裝寫(xiě)數(shù)據(jù)單位包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃

管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。護(hù)理記錄單準(zhǔn)確記錄出入量包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。入量單位毫升(ml)出量單位毫升(ml)管路護(hù)理根據(jù)患者情況選擇填寫(xiě)

相應(yīng)置管名稱(chēng)，如靜脈

留置、導(dǎo)尿管等。管路

正常用“

√”表示，并在

病情觀察欄內(nèi)寫(xiě)明具體

情況，護(hù)理措施及效果。皮膚情況根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異

常情況選擇填寫(xiě)，如壓

瘡、出血點(diǎn)、破損、水

腫等。在病情觀察欄內(nèi)

描述皮膚破損面積、深

度等。護(hù)理記錄單下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(07:00-19:00)液體出入量次晨7時(shí)總結(jié)24小時(shí)(07:00-07:00)液體出入量護(hù)理記錄單注意在項(xiàng)目欄中寫(xiě)“24小時(shí)總結(jié)”,然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。在項(xiàng)目欄中寫(xiě)“12小時(shí)小結(jié)”護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)的專(zhuān)科特點(diǎn)?；颊咚劳鰰r(shí)必須準(zhǔn)確記錄死亡的時(shí)間，并與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑單、體溫單記錄一致。首次護(hù)理記錄，應(yīng)有生命體征；護(hù)理記錄單滿(mǎn)頁(yè)打印，當(dāng)班護(hù)士及時(shí)手工簽署全名。詳細(xì)記錄患者生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果，

一級(jí)患者每4小時(shí)記錄一次，病危每2小時(shí)記錄一次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。護(hù)理記錄單要點(diǎn)你，你所記的!

記，你所做的!沒(méi)有記錄

就等于沒(méi)有做目前存在的問(wèn)題體溫單患者入院當(dāng)天缺大小便次數(shù)、輸液量；翻頁(yè)缺血壓、體重、身高。醫(yī)囑單長(zhǎng)期、臨時(shí)文字醫(yī)囑及停止醫(yī)囑沒(méi)有審核執(zhí)行。護(hù)理記錄單在記錄中有些護(hù)士對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，描述不準(zhǔn)確，有些對(duì)文字斟酌欠嚴(yán)謹(jǐn)。病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面。目前存在的問(wèn)題

采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。6

手工簽名不及時(shí)，漏簽名，存在錯(cuò)別字和同音字，漏項(xiàng)(如診斷)。

出院病歷未及時(shí)打印體溫單及護(hù)理記錄單。

患者信息登記不認(rèn)真(如住院號(hào)錯(cuò)誤、無(wú)身份證、出生日期錯(cuò)誤等)。

入院評(píng)估單填寫(xiě)內(nèi)容不完整，存在漏項(xiàng)。目前存在的問(wèn)題文書(shū)與